Сахарный диабет: факторы риска развития и осложнения. Современные тенденции

Основная часть

Сахарный диабет 2 типа (СД2) - часто встречающееся и весьма серьёзное хроническое заболевание, развивающееся из-за множества наследственных и экзогенных факторов. Среди последних чаще всего выделяют нарушения питания (в ситуациях больных СД2 приводящие к ожирению и следующим из него эндокринным патологиям), а также сидячий образ жизни. Данное заболевание может приводить к целым комплексам из осложнений варьирующихся степеней тяжести в различных сочетаниях друг с другом. Частота возникновения данного заболевания растёт с каждым годом и превалирует в развитых странах. СД2 является наиболее распространённой формой сахарного диабета (СД), составляя от 90 до 95 процентов среди всех больных СД. (1)

Большое количество факторов риска, многие из которых все ещё требуют изучения, многообразие и тяжесть осложнений, а также низкая степень вовлечённости населения в профилактику заболевания до его манифестации делают СД2 одной из важных проблем современной медицины в целом и эндокринологии в частности.

Одна из возможных причин снижения качества жизни, а также летальных исходов у больных с СД2 - разнообразные сердечно-сосудистые осложнения. В данной статье приводятся данные последних лет по факторам риска и особенностям сердечно-сосудистых осложнений СД2, их эпидемиологии.

Факторы риска

Избыточный вес и ожирение

Частота развития СД2 растёт в четкой положительной корреляции с ростом процента людей с ожирением (ИМТ более 30 кг/кв.м), преимущественно за счёт населения развитых стран, как, например, США (с 3,2% мужчин, 6,4% женщин с ожирением в 1975г. до 10,8% и 14,9% соответственно в 2014г.). Избыточное количество жировой ткани - сам по себе важнейший фактор риска развития СД2, также он ассоциирован с множественными нарушениями метаболизма. Также абдоминальный тип ожирения считается более прогностически тяжелым по сравнению с другими в контексте развития СД2. (3)

Диета и образ жизни

Важный аспект профилактики и лечения СД2 - контроль питания путём соблюдения диеты, а также придерживание определенного образа жизни - дозированные физические нагрузки. Крупные клинические исследования показали, что изменения образа жизни снижает частоту возникновения СД2 на 58% по сравнению с контрольными группами (4), также исследования показали большую эффективность подобных методов по сравнению с фармакологическими. Так, например, применение метформина снижало частоту СД2 на 31% (период отслеживания 2,87 года у людей с высоким риском в США без диагноза «сахарный диабет») (3,4) Наибольшее количество исследований роли факторов образа жизни в развитии СД2 посвящены анализу питания пациентов - употребление в пищу продукты с меньшим гликемическим индексом, большим содержанием ненасыщенных жирных кислот, и так далее, более важно, чем количества потребляемых питательных веществ (5), что не отменяет необходимости контролировать калорийность рациона для предотвращения ожирения или даже повышения ИМТ. Предпочтительной является средиземноморская диета и подобные ей.(6)

Повышенная физическая активность (относительно изначальной) также является важным компонентом процедур по профилактике СД2 без фармакологического вмешательства. Кардиотренировки показали свою эффективность в нескольких исследованиях (в предотвращении формирования инсулинорезистентности), тогда как другие работы описывают увеличение риска СД2 у людей, проводящих большее количество времени сидя. (7,8)

Курение

Мета-анализы выявили дозозависимую связь между количеством выкуриваемых сигарет и степенью риска развития СД2, при этом степень риска у курильщиков выше на 45%. Более того, такая же связь присутствует и в ситуации с пассивным курением. Курильщики также более склонны к набору веса, а курение само по себе может индуцировать инсулинорезистентность, что и объясняет повышенный риск СД2 у курильщиков. Все это объясняет необходимость проведения пропаганды отказа от курения среди пациентов с точки зрения риска развития СД2. (9,10,11)

Употребление алкоголя

Умеренное количество потребляемого алкоголя связывают со сниженным риском СД2 (2), мета-анализ 20 когортных исследований показал, что наименьший риск СД2 был у людей, употребляющих небольшое количество алкоголя ежедневно, при этом большая эффективность (по увеличению чувствительности к инсулину) проявлялась у женщин, недели у мужчин(12), однако в условиях российских реалий мы не считаем разумным давать подобные рекомендации пациентам.

Генетический фактор и влияние окружающей среды

Хотя во многих случаях СД2 может быть предотвращён коррекцией образа жизни, существуют определенные группы людей с повышенным риском развития данного заболевания, что говорит в том числе о том, что при одинаковом образе жизни степень риска остаётся гетерогенной. Генетическая предрасположенность к СД2 доказана исследованиями. СД2 считается заболеванием с полигенной природой, которое кодируется более чем 100 локусами (в различных сочетаниях). Большая часть этих локусов влияет на риск непосредственным изменением чувствительности рецепторов к инсулину, причём, их эффект остаётся изученным в довольно малой степени. Есть предположения, что на риск оказывает большее влияние вариативность внутри самих локусов, но они не подтверждаются длительными и крупными исследованиями, хоть и остаются не опровергнутыми. (13-16)

Другие факторы риска

Важными факторами риска развития СД2 являются также: возраст (гораздо выше вероятность развития СД2 у пожилых), раса (ниже вероятность развития СД2 у европеоидов), СД2 в семейном анамнезе (считается, что это связано как с генетическим аспектом, так и с устоявшимися в семье образом жизни), низкий социально-экономический статус, гестационный СД в анамнезе, приём некоторых лекарственных средств (статины, тиазидные диуретики, бета-блокаторы), а также хронический стресс, нарушающий нейроэндокринную функцию организма и меняющий модель поведения. (4)

Осложнения сахарного диабета

Осложнения сахарного диабета часто встречаются у пациентов с диабетом 1 или 2 типа, и в то же время являются причиной высокой смертности. Хронические осложнения сахарного диабета подразделяются на микрососудистые и макрососудистые, причем первые распространены значительно больше [17]. Микрососудистые осложнения включают невропатию, нефропатию и ретинопатию, в то время как макрососудистые осложнения включают сердечно-сосудистые заболевания, инсульт и заболевания периферических артерий (ЗПА). Синдром диабетической стопы определяется как наличие язвы стопы, ассоциированной с нейропатией, ЗПА и инфекцией, и является основной причиной ампутации нижних конечностей [18]. Также, существуют и другие осложнения сахарного диабета, которые не могут быть включены в две вышеупомянутые группы, к которым относятся: стоматологические заболевания, снижение резистентности к инфекциям и осложнения родов у женщин с гестационным диабетом [19].

Микрососудистые осложнения

Показатели субклинического воспаления, такие как С-реактивный белок, коррелируют с распространенностью сахарного диабета 2 типа и метаболического синдрома [20]. Меприны - это металлопротеазы, экспрессируемые в почках проксимальными канальцами, которые, как было доказано, играют важную роль в развитии диабетической нефропатии [21]. В статье под названием “дефицит Металлопротеазы- Меприна, связанный с более высокими показателями смертности и более тяжелым диабетическим повреждением почек у мышей с диабетом 1 типа" I. Е. Бу1апёеге1а1. разработаны эксперименты по оценке последствий дефицита фермента Меприна у мышей со стрептозотоцин-индуцированным диабетом. Используя мышей с удаленным геном Мерпп ав, авторы исследовали роль фермента в развитии диабетической нефропатии (ДН). Они обнаружили, что мыши с нормальным геном меприна и тяжелым диабетом демонстрировали снижение экспрессии меприна в почках. С другой стороны, у диабетических мышей с удаленным геном наблюдались более высокие показатели смертности и большая потеря функции почек по сравнению с мышами с нормальным геном Мерпп. Как предполагают авторы, белок Меприн выполняет защитную функцию против развития ДН, что предположительно существует и у человека. Очевидно, что эти результаты очень важны и могут иметь полезные клинические последствия.

Макрососудистые осложнения

Дисфункция периферических артерий является распространенным осложнением сахарного диабета. Пациенты с диабетической стопой могут страдать от хронической ишемической боли [22]. Уменьшение боли у таких больных может значительно улучшить качество их жизни. В статье под названием “Тапентадол пролонгированного высвобождения (ПВ) уменьшает тяжелую хроническую ишемическую боль и улучшает качество жизни у пациентов с сахарным диабетом 2 типа” A. Tedeschietal. оценивали эффективность и переносимость тапентадола-ПВ, препарата, который действует одновременно как агонист рецептора ^-опиоидов и ингибитор обратного захвата норадреналина, у пациентов с сахарным диабетом 2 типа и тяжелой хронической ишемической болью. Для оценки анальгетической эффективности препарата использовали численную рейтинговую шкалу (NRS) и опросники, такие как DN4 и SF-12 HealthSurvey. Результаты этого исследования подтверждают, что тапентадол-ПВ является эффективным препаратом для лечения хронической ишемической боли у пациентов с СД-2 типа. Авторы пришли к выводу, что тапентадол-ПВ не только значительно снижает интенсивность боли, но и снимает невропатические симптомы и одновременно улучшает качество жизни пациента.

Другие осложнения

Было продемонстрировано, что пациенты с сахарным диабетом, которые испытывают эпизоды тяжелой гипогликемии, имеют более высокий риск сердечно-сосудистых заболеваний [23]. S. Ма1каш и А. Kotwal провели ретроспективное обзорное исследование с использованием электронной базы данных клиники диабета Медицинской школы Университета Массачусетса. Они включили в свое исследование только пациентов с сахарным диабетом 1 или 2 типа, получающих инсулин, и проанализировали данные самоконтроля глюкозы крови пациентов и уровни НЬА1с. В своей статье, авторы отметили, что гипогликемия встречалась чаще среди пациентов с сахарным диабетом 1 типа, хотя приблизительно 20% всех пациентов с сахарным диабетом 2 типа испытывали один или несколько эпизодов тяжелой гипогликемии. Таким образом, выявление и оценка вариабельности гликемии может быть разумной стратегией для предотвращения гипогликемии у пациентов с сахарным диабетом, получающих инсулин.

Заключение

Цель работы "Оценка диабетической кардиомиопатии методом кардиоваскулярного магнитно-резонансного Т1-картирования: корреляция с диастолической дисфункцией левого желудочка и длительностью диабета" заключалась в оценке использования кардиоваскулярного магнитнорезонансного Т1 -картирования как инструмента диагностики диабетической кардиомиопатии (ДбКМП). С помощью этой новой техники Y. Shangetal. измеряли экспансию миокардиального внеклеточного матрикса (ВКМ) и рассчитывали полученную объемную фракцию внеклеточного матрикса (ВКМ) у пациентов с ДбКМП и в здоровом контроле. Кроме того, они оценивали диастолическую функцию левого желудочка (ЛЖ) с помощью трансторакальной эхокардиографической допплерографии. Авторы показали, что у испытуемых с ДбКМП наблюдалось значительное увеличение ВКМ по сравнению со здоровыми пациентами. Кроме того, в группе ДбКМП величина ВКМ положительно коррелировала с длительностью сахарного диабета и отрицательно коррелировала с параметрами диастолической функции ЛЖ. Представленные результаты показали, что измерение синтеза внеклеточного матрикса миокарда с помощью картирования МР-Т1 может быть ценным инструментом для ранней диагностики диабетической кардиомиопатии.

В другой статье- “Дисфункция щитовидной железы у пациентов с сахарным диабетом 1 и 2 типа как игнорируемая сопутствующая патология”, M. E. Barmparietal. изучали распространенность дисфункции щитовидной железы у пациентов с СД 1 и СД 2. Авторы обнаружили, что распространенность гипотиреоза не отличалась между пациентами с СД 1 типа и СД 2 типа, в то время как узловой зоб щитовидной железы встречался более часто среди пациентов с СД 2 типа. Следует отметить, что пациенты с гипотиреоидным диабетом имели более высокие уровни HbAlc и общего холестерина по сравнению с пациентами с эутиреоидным диабетом. На основании этих данных авторы предлагают проводить скрининг на дисфункцию щитовидной железы у пациентов с диабетом 2 типа, так как этот тип чаще всего сопровождается сопутствующими заболеваниями, которые могут ухудшить контроль диабета.

сахарный диабет кардиомиопатия резонансный

Использованные источники

1. Tripathi BK, Srivastava AK. Diabetes mellitus: complications and therapeutics. Med SciMonit. 2006;12(7):RA130-147

2. McGurnaghan S, Blackbourn LAK, Mocevic E, et al. Cardiovascular disease prevalence and risk factor prevalence in Type 2 diabetes: a contemporary analysis. Diabet Med. 2019;36(6):718-725. doi:10.1111/dme.1382

3. Global aetiology and epidemiology of type 2 diabetes mellitus and its complicationsYan Zheng, Sylvia H. Ley and Frank B. Hu doi:10.1038/nrendo.2017.151 (2017)

4. Knowler, W. C. et al. Reduction in the incidence oftype 2 diabetes with lifestyle intervention ormetformin. N. Engl. J. Med. 346, 393-403 (2002)

5. Bhupathiraju, S. N. et al. Glycemic index, glycemicload, and risk of type 2 diabetes: results from 3 largeUS cohorts and an updated meta-analysis. Am. J. Clin.Nutr. 100, 218-232 (2014)

6. Salas-Salvado, J. et al. Prevention of diabetes withMediterranean diets: a subgroup analysis of arandomized trial. Ann. Intern. Med. 160, 1-10 (2014).

7. Grontved, A., Rimm, E. B., Willett, W.C., Andersen, L.B. & Hu, F. B.A prospective study ofweight training and risk of type 2 diabetes mellitus inmen. Arch. Intern. Med. 172, 1306-1312 (2012).

8. Rockette-Wagner, B. et al. The impact of lifestyleintervention on sedentary time in individuals at highrisk of diabetes. Diabetologia 58, 1198-1202(2015).

9. Willi, C., Bodenmann, P., Ghali, W.A., Faris, P.D. &Cornuz, J. Active smoking and the risk of type 2diabetes: a systematic review and meta- analysis.JAMA 298, 2654-2664 (2007)

10. Hayashino, Y. et al. A prospective study of passivesmoking and risk of diabetes in a cohort of workers:the High-Risk and Population Strategy forOccupational Health Promotion (HIPOP-OHP) study.Diabetes Care 31, 732-734 (2008)

11. GBD 2015 TobaccoCollaborators. Smokingprevalence and attributable disease burden in 195countries and territories, 1990-2015: a systematicanalysis from the Global Burden of Disease Study2015. Lancet 389, 1885-1906 (2017)

12. Baliunas, D.O. et al. Alcohol as a risk factor for type 2diabetes: a systematic review and meta-analysis.Diabetes Care 32, 2123-2132 (2009).

13. Almgren, P. et al. Heritability and familiality of type 2diabetes and related quantitative traits in the BotniaStudy. Diabetologia 54, 2811-2819 (2011).

14. Manolio, T. A. et al. Finding the missing heritability ofcomplex diseases. Nature 461, 747-753 (2009)

15. Flannick, J. &Florez, J. C. Type 2 diabetes: geneticdata sharing to advance complex disease research.Nat. Rev. Genet. 17, 535-549 (2016)

16. Exercisetraining, geneticsandtype 2 diabetesrelatedphenotypes. ActaPhysiol. 205, 456-471(2012).

17. A. D. Deshpande, M. Harris-Hayes, and M. Schootman, “Epidemiology of diabetes and diabetes-related complica- tions,” Physical Therapy, vol. 88, no. 11, pp. 1254-1264, 2008.

18. A. Tuttolomondo, C. Maida, and A. Pinto, “Diabetic foot syndrome as a possible cardiovascular marker in diabetic patients,” Journal of Diabetes Research, vol. 2015, Article ID 268390, 12 pages, 2015.

19. A. Scott, D. Chambers, E. Goyder, and A. O'Cathain, “Socio - economic inequalities in mortality, morbidity and diabetes management for adults with type 1 diabetes: a systematic review,” PLoS One, vol. 12, no. 5, article e0177210, 2017.

20. M. Mazidi, P.P. Toth, and M. Banach, “C-reactive protein is associated with prevalence of the metabolic syndrome, hyper- tension, and diabetes mellitus in US adults,” Angiology, article 331971772928, 2017.

21. J.-M.V. Niyitegeka, A.C. Bastidas, R.H. Newman, S.S. Taylor, and E. M. Ongeri, “Isoform-specific interactions between meprin metalloproteases and the catalytic subunit of protein kinase A: significance in acute and chronic kidney injury,” American Journal of Physiology-Renal Physiology, vol. 308, no. 1, pp. F56- F68, 2015.

22. J. R. W. Brownrigg, N. C. Schaper, and R. J. Hinchliffe, “Diagnosis and assessment of peripheral arterial disease in the diabetic foot,” Diabetic Medicine, vol. 32, no. 6, pp. 738- 747, 2015.

23. A. Goto, O.A. Arah, M. Goto, Y. Terauchi, and M. Noda, “Severe hypoglycaemia and cardiovascular disease: systematic review and meta-analysis with bias analysis,” BMJ, vol. 347, article f4533, 2013.

Размещено на Allbest.ru