Внутрішньошлуночкові крововиливи у новонароджених: причини, ускладнення та методи профілактики

Размещено на http://www.allbest.ru

Размещено на http://www.allbest.ru

Внутрішньошлуночкові крововиливи у новонароджених: причини, ускладнення та методи профілактики

М.Т. Клим, Н.В. Кіпа, Т.С. Сищенко, В.М. Любченко

Вступ. Внутрішньошлуночкові крововиливи (ВШК) займають провідне місце в структурі перинатальних уражень нервової системи у новонароджених дітей, особливо передчасно народжених. Знання чинників ризику та патогенетичних механізмів розвитку ВШК, своєчасна профілактика, рання діагностика і лікування ускладнень дозволить значно знизити рівень малюкової смертності та важких віддалених неврологічних наслідків.

Мета та завдання дослідження. Провести ретроспективний аналіз медичної документації у дітей, які мали ВШК, для визначення основних факторів ризику, ускладнень для покращення надання медичної допомоги даній групі хворих.

Матеріал та методи дослідження. В основу даної роботи покладено аналіз 148 історій хвороби дітей, які мали ВШК різного ступеню за даними нейросонографії та комп'ютерної томографії головного мозку і знаходились на лікуванні на базі Чернігівської обласної дитячої лікарні за період 2015-2018 рік.

Результати дослідження. У статті представлені результати аналізу захворюваності новонароджених дітей з ВШК за період 2015-2018 рік на базі КЛПЗ «Чернігівська обласна дитяча лікарня». Визначені основні фактори ризику. На перший план виступають: асфіксія в пологах, гестаційний вік (недоношені діти складали 72,3 %), проведення штучної вентиляції легень з жорсткими параметрами, інфікування матері, гостра гіпоксія в пологах, тромбоцитопенія. Доведено достовірний зв'язок між терміном гестації і частотою виникнення ВШК. Серед всіх дітей, які мали ВШК, переважають діти з терміном гестації 29-32 тижні, третина з яких потребувало проведення штучної вентиляції легень з жорсткими параметрами, але значно менший відсоток отримали препарати сурфактанту в порівнянні з групою 22-28 тижнів гестації. Це свідчить про недостатнє використання препаратів сурфактанту з профілактичною та лікувальною метою в даній групі. Частіше всього зустрічаються ВШКІ-ІІ ступенів. І ступень - це переважна більшість доношених дітей, ВШКIVступеню відмічалось лише у дітей з терміном гестації до 32 тижнів. Діти даної групи мають досить тривалий термін перебування у відділеннях інтенсивної терапії.

Окремо розглядались ускладнення та їх основні методи лікування. Постгеморагічна неоклюзійна гідроцефалія відмічалась переважно у дітей з терміном гестації 22-28 тижнів і доношених з терміном 37-42 тижні, після ВШКІІІ ступеню (52,6 %), жодна дитина не потребувала хірургічного втручання і летальність складала 10,5 %. Оклюзійна гідроцефалія - це переважна більшість дітей з терміном гестації 29-32 тижні (57,1%), після ВШК ІІІ ступеню (71,4 %), всі мали асфіксію при народженні, менінгіт і вентрикуліт, 71,4 % з них потребували хірургічного втручання, відмічалась досить висока летальність (57,2 %).

Висновки. Враховуючи тривале, складне, затратне лікування, високу летальність та частоту інваліди- зації даної групи дітей, основні зусилля необхідно спрямовувати на профілактику розвитку ВШК і своєчасне хірургічне втручання з приводу ускладнень.

Ключові слова: новонароджений; недоношені; внутрішньошлуночкові крововиливи.

Внутрішньошлуночкові крововиливи (ВШК) займають чільне місце в структурі перинатальних уражень нервової системи у новонароджених дітей. Їх відносять до гіпоксично-геморагічного ушкодження центральної нервової системи (ЦНС).

ВШК мають мультифакторний генез: це перебіг вагітності та пологів, внутрішньоутробне інфікування, ускладнений перебіг раннього неонатального періоду. До основних причин виникнення ВШК у новонароджених у постнатальному періоді відносять гіпоксію та порушення гомеостазу внутрішнього середовища організму (гіперкапнія, ацидоз, гіперосмолярність, гіпоглікемія, гіпернатріємія). Наявність респіраторного дистрес-синдрому (РДС), застосування штучної вентиляції легень призводять до хвилеподібного характеру мозкового кровотоку, що є фактором ризику ВШК [4, 5]. Функціонуюча артеріальна протока, необгрунтоване введення гіперосмолярних розчинів, швидкий темп інфузії, навіть транспортування передчасно народжених дітей у спеціальних кувезах можуть сприяти виникненню ВШК [6, 12].

Останнім часом роботи науковців спрямовані на пошук генетичних детермінант ВШК у новонароджених [7, 11]. Виявлені гени - кандидати, які асоціюються зі спадковою схильністю до розвитку даної перинатальної патології. До них належать гени сімейства глутатіон-трансфераз (GSTT, GSTМ1, GSTР1); ген, що кодує синтез ангіотензин - перетворюючого ферменту (АСЕ); ген, що кодує рецептор ангіотензин 2 тип 1 (АТ2R1); ген, що кодує синтез ферменту метиленфосфатре- дуктази (MTHFR), а також, ген тумор-некротичного фактору (TNF-a) [ 3, 7, 8, 11]. Зрозуміло, що поєднаний вплив ряду зазначених факторів має більше клінічне значення, ніж наявність будь-якого одного ізольованого порушення.

Важливою ланкою в патогенезі ВШК є стан гермінального матриксу. Джерелом крововиливу у 80-90 % є судини матриксу, що оточують голівку хвостатого ядра. Ці судини мають особливу будову: тонкі стінки, відносно широкий просвіт, відсутній м'язевий шар, незрілі міжендотеліальні поєднання і базальну мембрану, а також часто відсутній контакт з периваскулярними гліальними структурами, що зменшує зовнішню підтримку судин. Наявність підвищеної фібринолітичної активності, високої швидкості кровотоку та відсутність авторегуляції є причиною надзвичайної уразливості гермінального матриксу [1, 2, 9].

За локалізацією ВШК у передчасно народжених з терміном гестації більше 28 тижнів частіше виникають в субепендимальній та паравентрикулярній зонах - над голівкою і тілом хвостатого ядра на рівні міжшлуночкового отвору. У 20 % новонароджених паралельно з наявним ВШК мають місце крововиливи у зону інфаркту мозку, тому часто в літературних джерелах, окрім терміну ВШК (IVH, intraventricular hemorrage), можна зустріти іншу назву даного геморагічного ураження - периінтравентрикулярний крововилив (ПІВК) [1, 2]. ВШК виникають і у дітей, що народилися доношеними, проте частота виникнення даної патології є меншою (1:1000). Крововиливи у таких дітей виникають частіше із хоріоїдального сплетіння, а не з субепендимального зародкового матриксу, що повністю редукується до 38-40 тижнів гестації [1, 2]. Досить часто у доношених новонароджених виникають ВШК із поширенням в паренхіму головного мозку.

Ступінь ПІВК, відповідно до класифікації Papile та співав. (1978), визначається місцем крововиливу та ступенем розширення шлуночків. ПІВК І ступеню (ВШК І ст.) локалізується у су- бепендимальних ділянках і /або гермінальному матриксі; ПІВК ІІ ст. (ВШК ІІ ст.) включає субепендимальний крововилив з мінімальним вмістом крові (10-40 %) у латеральних шлуночках і незначною вентрикулодилятацією або без неї; ПІВК ІІІ ст. (ВШК ІІІ ст.) діагностують при субепендимальних крововиливах зі значним вмістом крові (> 50 % ) у латеральних шлуночках та суттєвою вентрикулодилятацією; ПІВК IV ст. (перивентрикулярний геморагічний інфаркт) визначають при наявності ВШК ІІІ ст. та інтрапаренхіматозному венозному крововиливі.

Частота ВШК коливається у межах 13-47 %, а у випадках важкого РДС може сягати 82 %. Частота виникнення ВШК залежить від гестаційного віку і маси тіла дитини при народженні - чим вони менші, тим більший ризик виникнення крововиливу. Більше 50 % крововиливів стається антенатально і протягом перших 24 годин життя [1].

Частіше зустрічаються крововиливи І-ІІ ступенів: ПІВК І ступеню визначають у 40 % дітей, ПІВК ІІ ступеню - у 30 %, ПІВК ІІІ ступеню - у 20 %, а ПіВ к IV ступеню - у 10 %.

Серед дітей з крововиливом ІІІ-IV ст. у 50 % розвивається постгеморагічна гідроцефалія, у інших 50 % - стабільна або транзиторна вентрикуломегалія. Понад 70 % недоношених з масою тіла менше 1500 г при народженні, в яких розвинувся ВШК, мають перивентрикулярну лейкомаляцію [1].

ВШК зумовлюють високу захворюваність і смертність передчасно народжених дітей. Ці крововиливи нерідко ускладнюються розвитком постгеморагічної гідроцефалії і призводять до важких віддалених неврологічних наслідків.

Мета дослідження

Провести ретроспективний аналіз медичної документації у дітей, які мали ВШК, для визначення основних факторів ризику, ускладнень та віддалених наслідків для покращення надання медичної допомоги даної групи хворих.

Матеріали та методи дослідження

В основу даної роботи покладено аналіз 148 історій хвороби дітей, які мали ВШК різного ступеню за даними нейросонографії (НСГ) та комп'ютерної томографії (КТ) головного мозку і знаходились на лікуванні на базі Чернігівської обласної дитячої лікарні в період 2015-2018 рр.

При проведенні дослідження автори дотримувалися принципів біоетики, законодавчих норм та вимог щодо проведення клінічних/біомедичних досліджень, а саме: Гельсінської декларації (19642013), Конституції України та Цивільного кодексу України (2006), Основ законодавства України про охорону здоров'я (1992), Настанови з клінічних досліджень МОЗ України № 42- 7.0:2005 «Лікарські засоби. Належна клінічна практика» (2005), Типового положення про комісії з питань етики при лікувальних закладах, у яких проводять клінічні випробування (Наказ МОЗ України № 690 від 23.09.2009 р.).

Статистична обробка отриманих даних проводилась із використанням стандартних методів обробки результатів у пакетному редакторі Excel. Відмінності між групами оцінювали за допомогою t-критерію Стьюдента, достовірними вважались результати з рівнем значущості більше 95% (р<0,05).

Результати дослідження та їх обговорення

За період 2015-2018 рр. у відділенні інтенсивної терапії новонароджених (ВІТН) було проліковано 516 дітей, з них у 148 дітей діагностовано ВШК різного ступеню, що відповідно складає

Рис. 1. Розподіл за статтю

Розподіл за статтю - хлопчики 66 %, дівчатка 34 %. Доба транспортування і поступлення дітей до відділення: 1-3 доба - 56 % (83 дитини), 3-10 діб - 15 % (22 дитини), більше 10 діб - 29 % (43 дитини), з яких 93 % поступили з Чернігівського пологового будинку, на базі якого працює відділення інтенсивної терапії для новонароджених і є доступною високоспеціалізована допомога. Раннє транспортування дітей у відділення обумовлене відсутністю перинатального центру в Чернігівській області і недостатньою матеріально-технічною базою пологових відділень центральних районних лікарень. За даними Medscape > 50% ВШК з'являються у перші 24 години.

внутрішньошлуночковий крововилив малюковий неврологічний

Рис. 2

Досліджуючи можливі пре- та інтранатальні фактори ризику розвитку ВШК були виявлені такі причини:

1. Асфіксія у пологах - 77,7 % (важка асфіксія складала 21 %, помірна асфіксія при народженні - 56,7%).

2. Гестаційний вік - недоношені діти складали 72,3 % (107 дітей).

3. Проведення респіраторної підтримки - штучної вентиляції легень (ШВЛ) - 68,9 % (з них жорстких параметрів потребували 40,2 %).

4. Наявність інфікування у матері - 48,6 %.

5. Гостра гіпоксія у пологах (відшарування плаценти, дистрес плода) - 40,5 %.

6. Наявність внутрішньоутробної інфекції у дитини - 39,8 %.

7. Тромбоцитопенія при народженні - 38,5 %.

8. Гестоз у матері - 27,7 %.

9. Відкрита артеріальна протока (ВАП) гемо- динамічно значима - 20,9 %.

10. Пологова травма - 15,5 %.

11. Вік матері > 35 років - 14,8 %.

Таким чином, згідно нашого дослідження найбільш значимими пре- та інтранатальними факторами ризику розвитку ВШК, є:

• асфіксія у пологах (77,7 %);

• гестаційний вік - недоношені діти складали 72,3 %;

• проведення ШВЛ (68,9 %);

• наявність інфікування у матері (48,6 %);

• гостра гіпоксія у пологах (відшарування плаценти, дистрес плода) - 40,5 %;

• наявність внутрішньоутробної інфекції у дитини (39,8%);

• тромбоцитопенія при народженні (38,5%).

При розподілі за терміном гестації відмічається значна перевага недоношених дітей:

• недоношені діти складали - 72,3 % (107 дітей),

• доношені (37-42 тижні) - 27,7 % (41 дитина).

При визначенні частоти виникнення ВШК залежно від терміну гестації ми отримали наступні дані:

• 22-28 тижнів - 64 % (загальна кількість - 50 дітей, з них ВШК мали 32 дитини);

• 29-32 тижнів - 56 % (загальна кількість - 73 дитини, з них ВШК мала 41 дитина);

• 32-37 тижнів - 24,1 % (загальна кількість -141 дитина, з них ВШК мали 34 дитини);

Рис. 3. Розподіл дітей з ВШК за ступенем доношеності

* 37-42 тижнів - 16,2 % (загальна кількість - 252 дитини, з них ВШК мала 41 дитина).

Загальна кількість ВШК

Рис. 4. Частота виникнення ВШК залежно від терміну гестації

Згідно даних результатів, частота виникнення ВШК має пряму залежність від терміну гестації - чим він менший, тим більша вірогідність виникнення, але різниця між групами 22-28 тижнів та 29-32 тижнів не була суттєвою.

Аналізуючи історії хвороби недоношених дітей, які мали ВШК різних ступенів, ми отримали відповідно:

• 22-28 тижнів - 30 % (32 дитини),

• 29-32 тижнів - 38 % (41 дитина),

* 33-37 тижнів - 32 % (34 дитини).

Переважає група дітей з терміном гестації 2932 тижні.

Рис. 5. Частота виникнення ВШК у недоношених

Враховуючи не суттєву різницю між групами за терміном гестації 22-28 тижнів і 29-32 тижнів і переважну більшість ВШК у терміні 29-32 тижнів поміж всіх недоношених дітей, ми провели більш ретельні дослідження, враховуючи необхідність проведення ШВЛ, у тому числі, з жорсткими параметрами і проведення терапії препаратами сурфактанту.

Згідно табл.1, у необхідності проведення ШВЛ значно превалює група дітей з терміном гестації 22-28 тижнів, але має місце незначна різниця щодо потреби проведення ШВЛ з жорсткими параметрами між групами 22-28 тижнів і 29-32 тижнів. А відсоток дітей, які отримали препарати сурфактанту, відрізняється майже вдвічі - 68,7 % у групі дітей з терміном гестації 22-28 тижнів проти 36,5 % у групі дітей 29-32 тижнів. Це свідчить про недостатнє використання препаратів сурфактанту з профілактичною та лікувальною метою в даній групі новонароджених ВШКІІІ ступеня: 22-28 тижнів - 37,5 % (12 дітей), 29-32 тижні - 25 % (8 дітей), 33-36 тижнів - 18,7 % (6 дітей), 37-42 тижні - 18,7 % (6 дітей). Незначна перевага в групі дітей з терміном гестації 22-28 тижнів.

Табл. 1

Термін	Кількість	Діти, які знаходились	ШВЛ з жорсткими	Діти, які отримали
гестації		на ШВЛ	параметрами	сурфактант
22-28 тижнів	32	90,6%	29 дітей	40,6%	13 дітей	68,75%	22 дитини
29-32 тижні	41	68,3%	28 дітей	36,5%	15 дітей	36,5%	15 дітей
33-37 тижнів	34	58,8%	20 дітей	23,5%	8 дітей	8,8%	3дитини

При визначенні ступеню ВШК спостерігалась наступна картина: ВШК І ступеню - 33,1 % (49 ді-тей), ІІ ступеню - 41,2 % (61 дитина), ІІІ ступеню - 21,6 % (32 дитини), 4 ступеню - 4 % (6 дітей).

Більший відсоток дітей складали діти з ВШК І і ІІ ступеню.



Рис. 6

ВШК І ступеня: 22-28 тижнів - 10,2 % (5ді- тей), 29-32 тижнів - 22,4 % (11 дітей), 33-36 тиж-нів - 24,5 % (12 дітей), 37-42 тижнів - 42,8 % (21 дитина). Переважну більшість складали до-ношені діти, які мали термін гестації більше 37 тижнів.

ВШК ІІ ступеня: 22-28 тижнів - 21,3 % (13 дітей), 29-32 тижні - 29,5 % (18 дітей), 33-36 тижні - 26,2 % (16 дітей), 37-42 тижні - 22,9 % (14 дітей). Не відмічалось вірогідної різниці між групами.

Рис. 7

Рис. 8



Рис. 9. ВШК ІІІ ступеню відповідно до терміну гестації

ВШК IV ступеню: 22-28 тижнів - 50 % (3 дитини), 29-32 тижнів - 50 % (3 дитини), у групі 33-36 тижнів та 37-42 тижнів - ВШК IV ступеню відсутні. Однаковий відсоток лише в групах 2228 тижнів і 29-32 тижнів.

Рис. 10. ВШК IV ступеня відповідно до терміну гестації

Можна прослідкувати чітку залежність ступенів ВШК від терміну гестації. ВШК І ступеню характерно для доношених дітей, з терміном гестації більше 37 тижнів, IV ступеню - для дітей с терміном гестації до 32 тижнів.

Термін перебування у відділенні: до 5 діб - 18,9 % (28 дітей), 5-15 діб - 33,7 % (50 дітей), 15-30 діб - 26,3 % (39 дітей), більше місяця - 19,5 % (29 дітей).



Рис. 11

Дана група дітей мала досить тривалий термін перебування у відділеннях інтенсивної терапії.

Досліджуючи ускладнення ВШК, ми отримали наступну картину:

• вентрикулодилятація: І-ІІ ступеню - 32,4 % (48 дітей), ІІІ- IV ступеню - 2,7 % (4 дитини);

• тяжка рання анемія (перші три доби) - 21,6 % (32 дитини);

• менінгіт - 17,5 % (26 дітей);

• постгеморагічна неоклюзійна гідроцефалія -

12,8 % (19 дітей);

• лейкомаляція - 10,1 % (15 дітей);

• вентрикуліт - 7,4 % (11 дітей);

• оклюзійна гідроцефалія - 4,7 % (7 дітей).

У табл. 2 представлено характеристику груп дітей з проявами постгеморагічної неоклюзійної та оклюзійної гідроцефалії.

Сучасні методи лікування гідроцефалії включають: не хірургічні, тимчасові хірургічні, для негайного і короткочасного видалення спиномозкової рідини (імплантація підшкірних вентрикулярних резервуар-катетерів, зовнішній вентрикулярний дренаж, вентрикулосубгалеальний шунт) і постійні - вентрикулоперитонеальне шунтування, який залишається методом вибору при прогресуючий гідроцефалії. Аналізуючи наш досвід лікування ускладнень ВШК, важливим є не лише вибір методу хірургічного втручання, а й термін його застосування, - для зменшення як летальності, так і віддалених неврологічних наслідків.

Тривають нові клінічні дослідження, одним з них є - використання мезенхімальних стовбурових клітин пуповиної крові у недоношених дітей з ВШК ІІІ- ступенів, аналізуються відстрочені результати [13].

Летальність дітей з ВШК складала - 14,8 % (21 дитина).

• за терміном гестації: 22-28 тижнів - 38 % (8 дітей), 29-32 тижні - 33,3 % (7 дітей), 33-36 тижнів - 23,8 % (5 дітей), 37-42 тижні - 4,7 % (1 дитина).

• за ступенем ВШК: ВШК І ступеню - 19 % (4 дитини), ІІ ступеню - 9,5 % (2 дитини), ІІІ ступеню - 61,9 % (13 дітей), ступеню - 9,5 % (2 дитини).

Характеристика груп дітей з проявами постгеморагічної неоклюзійної та оклюзійної гідроцефалії 29-32 тижні зику у дітей були: гостра гіпоксія в пологах - 76,2 % (16 дітей), інфікування у матері - 57,1 % (12 дітей), тромбоцитопенія при народженні - 47,6 % ( 10 дітей), пізній гестоз - 38 % (8 дітей), пологова травма - 28,5 % (6 дітей);

• 90 % дітей мали асфіксію при народженні (важка - 38 %, помірна - 52 %);

• менінгіт - 23,8 % (5 дітей) та вентрикуліт - 23,8 % (5 дітей);

Табл. 2

	Постгеморагічна неоклюзійна гідроцефалія	Оклюзійна гідроцефалія
Термін гестації	незначна перевага доношених дітей з терміном гестації 37-42 тижні - 31,6 % (6 дітей), 22-28 тижнів - 26,3 % (5 дітей), 29-32 тижні - 21 % (4 дитини), 33-37 тижнів - 21 % (4 дитини)	переважна більшість дітей з терміном гестації 29-32 тижні - 57,1 % (4 дитини), 22-28 тижнів - 14,2 % (1 дитина), 33-37 тижнів - 28,5 % (2 дитини);
По ступеню ВШК	переважало ВШК ІІІ ступеня - 52,6 % (10 дітей), ВШК І ступеня - 10,5 % (2 дитини), ВШК ІІ ступеня - 26,3 % (5 дітей), ВШК IV ступеня - 14,3 % (1 дитина)	переважало ВШК ІІІ ступеня - 71,4 % (5 дітей), ВШК І ступеня - 14,3 % (1 дитина), ВШК IV ступеня - 14,3 % (1 дитина)
Перинатальні фактори ризику	серед перинатальних факторів ризику: гостра гіпоксія в пологах - 42,1 % (6 дітей), інфікування у матері - 36,8 % (7 дітей), тромбоцитопенія при народженні - 36,8 % ( 7 дітей), пологову травму мали 21 % (4 дитини)	серед перинатальних факторів ризику значний відсоток складали гостра гіпоксія в пологах - 85,7 % (6 дітей), пізній гестоз та інфікування у матері - 57,1 % (4 дитини), тромбоцитопенія при народженні - 42,8 % (3 дитини)
Наявність асфіксії	94,7 % мали асфіксію при народженні (важка - 42,1 %, помірна - 52,6 %)	100 % мали асфіксію при народженні (важка - 42,8 %, помірна - 57,2 %)
Наявність менінгіта, вентрикулі- та	менінгіт - 36,8 % (7 дітей) та вентрикуліт - 21 % (4 дитини)	100 % дітей мали менінгіт та вентрикуліт
ШВЛ	78,9 % дітей знаходились на ШВЛ	100 % дітей знаходились на ШВЛ
Зовнішній вентрикулярний дренаж	зовнішній вентрикулярний дренаж - 10,5 % (2 дитини)	зовнішній вентрикулярний дренаж - 71,4 % (5 дітей);
Вентрикулоперитоніальне шунтування	вентрикулоперитоніальне шунтування на базі нашої лікарні не проводилось, 5,2 % (1 дитина) - переведена в нейрохірургічне відділення м. Києва	вентрикулоперитоніальне шунтування на базі нашої лікарні - 42,8 % ( 3 дитини), 28,5 % (2 дитини) - переведені в нейрохірургічне відділення м. Києва
Летальність	летальність - 10,5 % (2 дитини).	летальність - 57,2 % (4 дитини).

Рис. 12. Летальність за терміном гестації

ВШКІ ступеню

¦ ВШК II ступеню ? ВШК III ступеню

¦ ВШК IV ступеню



Рис. 13. Летальність за ступенем ВШК

• ускладнення: оклюзійна гідроцефалія - 19 % (4 дитини), постгеморагічна неоклюзійна гідроцефалія - 9,5 % (2 дитини), вентрикулодилятація І-ІІ ступеня - 9,5 % (2 дитини), вентрикулодиля- тація ІІІ-ступеня - 14,2 % (3 дитини), лейкомаляція - 23,8 % (5 дітей);

• зовнішній вентрикулярний дренаж - 23,8% (5 дітей);

• вентрикулоперитоніальне шунтування на базі нашої лікарні - 9,5 % (2 дитини);

• термін перебування у відділенні до 5 діб - 47, 6 % (10 дітей), 5-15 діб - 23,8 % (5 дітей), 1530 діб - 4,7 % (1 дитина), більше місяця - 23,8 % (5 дітей). Малий термін перебування говорить про важкість стану новонародженого.

Рис. 14

Профілактичні напрямки попередження розвитку ВШК та їх ускладнень з метою зниження рівня та покращення віддалених неврологічних наслідків:

1. Планування вагітності (лікування хронічних вогнищ запалень), профілактика передчасних пологів (токолітична терапія), антенатальне застосування глюкокортикостероїдів (знижує частоту РДС), кесарів розтин у дітей з малим терміном гестації як метод дбайливого розродження.

2. Проведення комплексу реанімаційних заходів, принцип «золотої» хвилини, пізнє перетискання пуповини (мінімізує виникнення ВШК і зменшує потребу в подальших гемотрансфузіях).

3. Сучасна стратегія респіраторної підтримки, яка включає в себе замісну терапію сурфактантом (профілактичне та терапевтичне введення, особливо у дітей до 32 тижнів гестації), синхронізація з апаратом ШВЛ та раннє застосування неінвазивної дихальної підтримки - самостійного дихання з постійним позитивним тиском на видоху та високочастотної вентиляції.

Висновки:

1. Частота ВШК обернено пропорційно залежить від гестаційного віку - чим менший термін гестації, тим більша вірогідність виникнення (22-28 тижнів гестації - 64 %, 29-32 тижнів гестації - 56 %, 32-37 тижнів гестації - 24,1 %, 37-42 тижнів гестації - 16,2 %), що узгоджується і доповнює результати попередніх досліджень.

2. Введення препарату екзогенного сурфактатнту має безпосередній вплив на частоту розвитку ВШК у дітей з гестаційним віком 29-32 тижні. Незважаючи на те, що потреба у проведенні ШВЛ є значно більшою в групі дітей з терміном гестації 28 тижнів, має місце незначна різниця у ШВЛ з жорсткими параметрами між групами 22-28 тижнів і 29-32 тижні. А відсоток дітей, які отримали препарати сурфактанту, відрізняється майже вдвічі: 68,7 % у групі дітей з терміном гестації 22-28 тижнів проти 36,5 % у групі дітей 29-32 тижні. Це свідчить про недостатнє використання препаратів сурфактанту з профілактичною та лікувальною метою в даній групі.

3. Частіше зустрічаються крововиливи І-ІІ ступенів (74,3 %), що відповідає загальним статистичним даним. ВШК І ступеню - це переваж-

4. Застосування етамзилату доведено знижує ризик розвитку ВШК [10], але не поліпшує довгострокові неврологічні наслідки. У дослідженні R.W. Coen висловлюється думка, що концентрація тромбоцитів нижче 200109/л протягом перших трьох діб життя стає підгрунтям для розвитку ВШК. Якщо результати будуть підтвердженні подальшими дослідженнями, то існує можливість застосування переливання тромбоцитарної маси для покращення гемостатичної функції чи в якості активного лікування [3].

5. Застосування охоронного режиму в новонароджених, особливо недоношених дітей, та по можливості, відстрочене транспортування.

6. Своєчасне використання провідних методів хірургічного лікування гідроцефалії но доношені діти, серед ВШК ІІ-ІІІ ст. не відмічалось достовірної різниці залежно від терміну гестації, ВШК IV ступеню мали лише діти з терміном гестації до 32 тижнів (50 % - 22-28 тижнів, 50% - 29-32 тижні гестації).

4. Найбільш прогностично несприятливі ускладнення, а саме, постгеморагічна неоклюзійна та оклюзійна гідроцефалії, спостерігались переважно після ВШК III ступеню. Постгеморагічна неоклюзійна гідроцефалія превалювала у дітей з терміном гестації 22-28 тижнів і доношених з терміном 37-42 тижні (52,6 %), жодна дитина не потребувала хірургічного втручання, летальність складала 10,5 %. Оклюзійна гідроцефалія була характерною для переважної більшості дітей з терміном гестації 29-32 тижні (57,1 %), всі мали асфіксію при народженні, менінгіт і вентрикуліт, 71,4 % з них потребували хірургічного втручання, відмічалась досить висока летальність (57,2 %).

5. Летальність даної групи дітей залишається на високому рівні (14,8%), переважали діти з терміном гестації до 32 тижнів з ВШК III ст., термін перебування у відділенні складав до 5 діб, що говорить про значну важкість стану.

Література

1. Шунько ЄЄ, редактор. Неонатологія: національний підручник. Т 1. Київ; 2014. Розділ 4, Внутрішньошлуноч- кові, перивентрикулярні (нетравматичні) крововиливи у новонароджених; с. 632-43.

2. Барашнев ЮИ. Клинико-морфологическая характеристика и исходы церебральных расстройств при гипоксически-ишемических энцефалопатиях. Акушерство и гинекология. 2000;5:39-42.

3. Михалев ЕИ, Ермоленко СП, Филиппов ГП, Желев ВА, Елизарова МГ. Инструментальные исследования гемостаза у недоношенных детей с внутрижелудочковыми кровоизлияниями. Вопросы современной педиатрии. 2006;5(1):386-7.

4. Калюжка ОО. Перинатальні та гемостазіологічні аспекти внутрішньошлуночкових крововиливів у новонароджених дітей в ранньому неонатальному періоді [автореферат]. Харків: Харківська медична академія післядипломної освіти; 2006. 22 с.

5. Хромова С.К. Состояние центральной нервной системы и церебральная гемодинамика у доношенных детей первых двух лет жизни, перенесших внутрижелудочковые кровоизлияния [автореферат]. Иваново; 2004. 20с.

6. Семенков ОГ, Иова АС, Шоломов ИА. Основные причины и прогностические критерии неблагоприятных исходов у новорожденных, перенесших внутрижелудочковые кровоизлияния. Саратовский научно-медицинский журнал. 2010;6(3):658-63.

7. Горовенко НГ, Шунько ЄЄ, Россоха ЗІ, Ковальова ОМ, Похилько ВІ. Аналіз внеску поліморфних варіантів генів GSTT1, GSTM1, GSTP1 у розвиток критичних станів та органних дисфункцій у недоношених новонароджених новонароджених з низькою масою тіла. Здоровье женщины. 2010;5:176-9.

8. Горовенко НГ, Россоха ЗІ, Подольська СВ. Роль спадкових факторів у розвитку перинатальної патології новонароджених. Сучасна педіатрія. 2007;1:162-8.

9. Аль-Жайфий Нафиса Хамуд. Клинико-морфологическая характеристика перивентрикулярных поражений мозга у недоношенных детей [автореферат]. Санкт-Петербург; 1995. 23 с.

10. Володин НН, Рогаткин СО. Современные подходы к комплексной терапии перинатальных поражений ЦНС у новорожденных. Фарматека. 2004;1:72-82.

11. Miller SP, Wu YW, Lee J, Lammer EJ, Iovannisci DM, Glidden DV, et al. Candidate gene polymorphisms do not differ between newborns with stroke and normal controls. Stroke. 2006;37(11):2678-83. doi: 10.1161/01.sTr.0000244810.91105.c9

12. Hirokawa E, Morioka T, Nishio S, Inamura T, Yoshida F, Hikino S, et al. Twin-twin transfusion syndrome and intraventricular hemorrhage followed by hydrocephalus: report of two cases. No To Shinkei. 2001;53(11):1045- 9.

13. Koschnitzky JE, Keep RF, Limbrick DD Jr, McAllister JP 2nd, Morris JA, Strahle J, et al. Opportunities in posthemorrhagic hydrocephalus research: outcomes of the Hydrocephalus Association Posthemorrhagic Hydrocephalus Workshop. Fluids Barriers CNS. 2018;15(1):11. doi: 10.1186/s12987-018-0096-3

Размещено на Allbest.ru

...