Вроджена гіперплазія кори наднирникових залоз у новонародженого (клінічний випадок)

Размещено на http://www.allbest.ru/

ВРОДЖЕНА ГІПЕРПЛАЗІЯ КОРИ НАДНИРНИКОВИХ ЗАЛОЗ У НОВОНАРОДЖЕНОГО (КЛІНІЧНИЙ ВИПАДОК)

Н.М. Крецу, Л.В. Колюбакіна, Т.М. Крецу, Л.Ф. Балицька

Вищий державний навчальний заклад України «Буковинський державний медичний університет» (м.Чернівці, Україна)

Резюме

Вроджена гіперплазія кори надниркових залоз об'єднує групу моногенних захворювань з аутосомно-рецесивним типом успадкування, в основі яких лежать дефекти ферментів або транспортних білків, які беруть участь в процесах наднирникового стероїдогенезу. Дане захворювання перебігає під різноманітними клінічними масками, що призводить до розвитку тяжкого ексикозу з електролітними порушеннями і без замісної терапії може завершуватись летальністю, що вимагає від лікарів настороженості і достатньої кваліфікації при наданні допомоги новонародженим.

У статті наведені клінічно-параклінічні особливості перебігу солевтратної форми вродженої гіперплазія кори надниркових залоз у новонародженої дитини.

Ключові слова: новонароджений; солевтратна форма; вроджена гіперплазія кори надниркових залоз.

Одним із метаболічних захворювань, яке може бути причиною критичної ситуації в неонатальному періоді, є вроджена гіперплазія кори надниркових залоз (ВГКНЗ) (адреногенітальний синдром). Ця проблема є потенційно небезпечною для новонароджених через відсутність тотального скринінгу на дану патологію. Вроджена гіперплазія кори надниркових залоз об'єднує групу моногенних захворювань з аутосомно-рецесивним типом успадкування, в основі яких полягають дефекти ферментів або транспортних білків, які беруть участь в процесах наднирникового стероїдогенезу [1]. У 90-95 % випадків трапляється недостатність ферменту 21-гідроксилази. Інші спадкові дефекти ферментів діагностуються рідше. Зниження активності 21-гідроксилази супроводжується порушенням синтезу кортизолу та альдостерону із накопиченням проміжних продуктів стероїдогенезу [2].

Перші клінічні праці, присвячені вродженій гіперплазії кори надниркових залоз з'явилися наприкінці XIX сторіччя. Італійський анатом Luigi De Crecchio у 1865 році описав пацієнта чоловічої статі, який помер внаслідок "адинамії та блювання", але під час розтину у нього було виявлено жіночі статеві залози. Наприкінці XIX - початку XX сторіччя встановлено взаємозв'язок між жіночим псевдогермафродитизмом, передчасним статевим розвитком у хлопчиків із гіперплазією надниркових залоз. Термін "адреногенітальний синдром" (АГС) вперше запропонував A. Gallais у 1912 році. Ера патогенетичного лікування хвороби розпочалась у середині XX сторіччя: у 1949 році P. HencM E. Kendall отримали Нобелівську премію за синтез кортикостероїдних гормонів. F. Bartteri L. Wilkins першими зв'язали ВГКНЗ із дефіцитом ферментів, що забезпечують синтез кортизолу [3].

Залежно від проявів захворювання розрізняють 3 клінічні форми вродженої гіперплазії кори надниркових залоз [1]:

1. Проста вірильна форма

- вроджена (класична) - активність - 21-гідро-ксилази менше 5 %;

- пізня (пубертатна, некласична) - активність 21-гідроксилази менше 20-30 %.

2. Солевтратна або сільвтрачаюча форма - активність 21-гідроксилази менше 1 %.

3. Гіпертензійна форма (дефект 1ір - гідроксилази чи 17а - гідроксилази):

- вроджена (класична);

- пізня (некласична).

Унаслідок різного ступеню зниження активності 21-гідроксилази клінічні прояви захворювання вирізняються поліморфізмом.

У новонароджених дівчаток при простій вірильній формі виникають різною мірою явища вірилізації зовнішніх статевих органів -- від помірної гіпертрофії клітору до несправжнього жіночого гермафродитизму: формування пенісовидного клітора та повне зрощення великих соромітних губ (стадія 1 за Прадером), а у хлопчиків відмічається макрогенітосомія. У подальшому в них спостерігаються ознаки хибного передчасного за ізосексуальним типом статевого розвитку. При стресових ситуаціях, захворюваннях можливий розвиток гострої наднирникової недостатності.

При солевтратній формі захворювання клінічні прояви при народжені не відрізняються від проявів простої форми ВГКНЗ. Клінічні маркери маніфестують з 1-4 тижня життя ознаками гострої наднирникової недостатності або ознаками порушення водно-електролітного обміну: відмічаються зригування, блювання, діарея, неспокій дитини, біль у животі. Надалі розвивається зневоднення до появи ознак тяжкого ексикозу й значної втрати маси тіла та наростають симптоми гострої недостатності кори надниркових залоз: знижується артеріальний тиск, порушується мікроциркуляція (мармуровість і ціаноз шкіри), виражена адинамія, серцево-судинний колапс, кардіогенний шок. Притаманні електролітні порушення: спочатку відмічаються й прогресують ознаки гіперкаліємії (тахікардія, іноді брадикардія, порушення серцевого ритму), а черездекілька днів розвиваються ознаки гіпонатріємії й гіпернатріурії. При огляді звертає на себе увагу неправильна будова зовнішніх статевих органів у дівчаток -- ознаки вірилізації (за Прадером 1-5го ступеня), а в хлопчиків -- макрогенітосомія, пігментація зовнішніх статевих органів. Часто у таких хворих трапляється гіперпігментація шкіри. Диференційна діагностика у хлопчиків проводиться з гострою кишковою інфекцією, сепсисом, піло- ростенозом. У дівчат вірилізація статевих органів підтверджує наявність даного захворювання [2,4].

Наводимо власний клінічний випадок спостереження за новонародженою дитиною з вродженою гіперплазією кори наднирникових залоз.

Мати з немовлям у віці 17 днів звернулось на приймальний покій КМУ «Обласна дитяча клінічна лікарня» м.Чернівці зі скаргами на кволість дитини, відмову від годування, одноразовий розріджений стілець із зеленуватим відтінком. Дані скарги з'явились напередодні вночі.

З анамнезу життя відомо, що дівчинка народилася від ІІ вагітності (І -- закінчилася у 2016 р. самовільним викиднем у 5 тижнів), яка перебігала на фоні хронічного холециститу, хронічного гастродуоденіту (стадія ремісії), ВСД за гіпотонічним типом у матері. Вік матері 30 років, батька - 31 рік. Пологи перші, фізіологічні, у терміні 40 тижнів. Маса тіла дитини при народженні -- 3200 грам. У пологовому будинку з перших хвилин новонароджена знаходилась на спільному перебуванні з мамою. Дитина консультована генетиком з приводу вірилізації зовнішніх статевих органів. На 3-тю добу життя дитині набрана кров на каріотип та з вагою тіла 2960 г вона була виписана за місцем проживання під нагляд дільничного лікаря.

При огляді на приймальному покої стан дитини близький до важкого за рахунок проявів ексикозу ІІ ступеня. Вага при поступленні 2920 грам. Дитина гіподинамічна. На огляд реагує кволо. Плач тихий. Фізіологічні рефлекси періоду новонародженості пригнічені, тонус м'язів знижений. Велике тім'ячко 2,5х2,5 см, дещо запавше, не пульсує. Шкірні покриви чисті, бліді, тургор тканин знижений. Підшкірно-жировий шар витончений на всьому протязі. Зі сторони внутрішніх органів патології не виявлено. У ділянці зовнішніх статевих органів відмічалась гіперпігментація та гіпертрофія клітора (3-4 ступінь вірилізації за Прадером). Testis відсутні.

Для подальшого дообстеження і лікування дитина була госпіталізована у відділення інтенсивної терапії новонароджених, де проводилась інфузійна терапія з метою корекції ознак зневоднення. Після стабілізації стану немовля переведене у відділення патології новонароджених.

Під час перебування у відділенні проведені загальноклінічні, біохімічні та інструментальні методи дослідження. Так, в загальному аналізі крові рівень гемоглобіну становив 176 г/л, еритроцитів - 5,5 Г/л, КП - 0,96, тромбоцитів - 482 Г/л, лейкоцитів - 14,9 Г/л, паличкоядерних нейтрофілів - 13 %, сегментоядерних нейтрофілів - 48%, еозинофілів - 1%, лімфоцитів - 28%, моноцитів - 9%, мієлоцит - 1 %. У загальному аналізі сечі та в копрограмі - без патологічних змін. Дані іонограми в динаміці наведені в табл.1.

Таблиця 1 Вміст окремих електролітів у сироватці крові дитини ( ммоль/л)

Рівень глюкози при поступленні та в динаміці становив 4,0 ммоль/л.

Результати інструментальних методів обстеження: ЕКГ: ритм синусовий, правильний, ЧСС -- 150 уд/хв, ЕВС - відхилена вправо. Ознаки помірного перевантаження міокарду правого шлуночка. Ознаки порушення реполяризації міокарду; ЕхоКГ: ознаки відкритого овального отвору (3,0 мм), додаткової хорди лівого шлуночка; Нейросонографія: без видимих патологічних змін; УЗД внутрішніх органів: без видимих патологічних змін. Біля сечового міхура візуалізується тіло матки розмірами 19*10*12 мм, яєчники ехографічно не візуалізуються, визначається дилятована вагіна з рідким вмістом в просторі.

Одержано результати каріотипування: каріотип 46, ХХ. Рекомендовано повторити на предмет мозаїцизму.

Консультація невролога: синдром пригнічення ЦНС; окуліста: без видимих патологічних змін. Консультація генетика, ендокринолога, гінеколога: адреногенітальний синдром?

Для верифікації діагнозу адреногенітальний синдром дитині визначено рівень у сироватці крові 17-оксипрогестерону, який становив 286,1 нг/мл (при нормі 1,63-15,63 нг/мл) та тестостерону вільного, показник якого сягав 170 пмоль/л при нормі 11,5-27,8 пмоль/л.

Проведене лікування: інфузійна терапія для відновлення порушень водно-електролітного обміну та замісна терапія солу-кортефом з подальшою заміною на кортеф та кортінефф. Після проведеного лікування та початку замісної гормональної терапії стан дитини покращився, купувались ознаки ексикозу, зменшилася неврологічна симптоматика: дитина стала більш активною, покращився м'язовий тонус та смоктальний рефлекс. Динаміка у вазі позитивна (за час перебування у відділенні прибавка у вазі становила 780 грам). У ділянці зовнішніх статевих органів гіперпігментація дещо зменшилась.

У динаміці при проведені параклінічних досліджень на фоні замісної терапії рівень 17-окси- прогестерону значно зменшився (до 38,1 нг/мл), вміст вільного тестостерону (1,6 пмоль/л) та адренокортикотропного гормону (10 пг/мл) знаходились в межах фізіологічної норми.

Таким чином, даний клінічний випадок є свідченням пізньої діагностики солевтратної форми вродженої гіперплазії кори надниркових залоз і свідчить про необхідність ранньої діагностики та своєчасної замісної терапії стероїдами.

Дане захворювання перебігає під різноманітними клінічними масками і без замісної терапії може завершуватись летальністю, що вимагає від лікарів настороженості й достатньої кваліфікації при наданні допомоги новонародженим.

Джерела фінансування. Стаття опублікована без будь-якої фінансової підтримки.

Конфлікт інтересів. Автори декларують відсутність конфлікту інтересів.

наднирниковий стероїдогенез адреногенітальний білок

Література

1. Павлишин ГА, Фурдела ВБ, Філюк АП, Гарбуз ЮА, Качор ЛА, Король ЗВ. Вроджена дисфункція кори надниркових залоз у практиці неонатолога. Неонатологія, хірургія та перинатальна медицина. 2012;1:116-9.

2. Шабалов НП. Неонатология: учебн. пособие. Т 2. Москва: МЕДпресс-информ; 2004. 369с.

3. Зелінська НБ, Погадаєва НЛ, Глоба ЄВ, Ніфонтова ЛВ, Орлова ТО. Проблеми неонатального скринінгу на вроджену гіперплазію кори надниркових залоз. Клінічна ендокринологія та ендокринна хірургія. 2013;2:71-7.

4. Пішак ВП, Ризничук МО. Адреногенітальний синдром: молекулярні механізми розвитку. Міжнародний ендокринологічний журнал. 2017;2:195-200.

Размещено на Allbest.ru