Гемангіоми у немовлят: сучасна лікувальна тактика

Размещено на http://www.allbest.ru/

Гемангіоми у немовлят: сучасна лікувальна тактика

О.М. Горбатюк, Національна медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика

Резюме

На сьогодні в світі накопичений значний досвід лікування новонароджених і немовлят з гемангіомами. Досить перспективними і привабливими виглядають результати лікування немовлят з гемангіомами із застосуванням в-блокатора пропранолола. Проте оцінка ефективності системного лікування немовлят з гемангіомами р-блокаторами остаточно не вивчена, не визначені покази і терміни призначення препарату при ускладнених гемангіомах і гемангіомах складної анатомічної локалізації, не проаналізовані побічні ефекти застосування пропранололу. Проблема лікування гемангіом у немовлят залишається актуальною проблемою сучасної педіатрії.

Мета дослідження - оцінити власний досвід і проаналізувати терапевтичні результати застосування в-блокатора пропранолола при лікуванні проблемних і ускладнених гемангіом у немовлят.

Матеріал і методи дослідження. 33 дітей, які лікувались у хірургічній клініці кафедри дитячої хірургі НМАПО імені П.Л. Шупика з проблемними і ускладненими гемангіомами, були включені у дане дослідження. Першою лінією лікування пацієнтів була системна терапія в-блокатором пропранололом. Загальний вигляд гемангіоми і її розміри оцінювались візуально і шляхом фотографування, а також при ультразвуковому дослідженні, до застосування пропранолола і через 1, 3, 5 і 6 місяців лікування. Обстеження дітей було комплексним і включало повне клініко-лабораторне дослідження та кардіологічне обстеження з консультацією кардіолога і щоденним моніторингом загального стану дитини і серцево-судинної системи протягом 3 днів.

Середня тривалість лікування складає 6 - 8 міс. Перші ознаки регресу гемангіоми були відмічені вже через 1 міс. після лікування бета-блокатором пропранололом. У 100 % пацієнтів через 3 - 4 міс. відмічена зупинка проліферації гемангіоми і її регрес. Повний регрес відбувся у 66,67 % дітей.

1. Висока частота народження дітей з проблемними за локалізацією і розмірами та ускладненими гемангіомами диктує необхідність призначення лікування в перші місяці життя. 2. У випадках складних анатомічних локалізацій і неможливості радикального видалення гемангіоми як перша лінія лікування рекомендується системна терапія в-блокатором пропранололом у терапевтичній добовій дозі 2 мг/кг маси тіла за розробленою схемою. 3. Пропранолол є безпечним при лікуванні гемангіом у немовлят і має високу терапевтичну ефективність. Зупинка проліферації гемангіоми спостерігається у 100 % випадків, тотальна регресія процесу - у 66,67 % пацієнтів, субтотальна - у 14,28 %. 4. Побічні ефекти системної терапії в-блокатором пропранололом виявляються в перші 2 місяці лікування і за нашими даними були у 22,22 % пацієнтів (6 дітей). 5. Системна терапія проблемних гемангіом у немовлят в-блокаторами є ефективним і перспективним методом порівняно з існуючими способами видалення судинних пухлин, не викликає болісних відчуттів і не має рубцевих деформацій тканин.

Ключові слова: гемангіома; немовлята, в-блокатор пропранолол.

Вступ

На сьогодні в світі накопичений значний досвід лікування новонароджених і немовлят з гемангіомами. Проте, не дивлячись на успіхи в лікуванні даного контингенту пацієнтів, проблема лікування гемангіом у дітей раннього віку залишається актуальною і остаточно не вирішеною дотепер.

Дитячі гемангіоми відносяться до групи проліферуючих уражень і на сьогодні загально визнаним є положення про те, що гемангіоми - це вроджені доброякісні судинні пухлини [1-3]. Зустрічаються гемангіоми досить часто і складають 45,7 % всіх пухлин шкіри і м'яких тканин у дітей.

Гемангіома (інші терміни: класична гемангіома, інфантна гемангіома, інфантильна гемангіома, гемангіома немовлят, незріла гемангіома, проліферуюча судинна пухлина), як одна з найбільш розповсюджених судинних пухлин у немовлят, зустрічається у 0,3-2,6 % новонароджених і біля 10-12 % дітей, які досягли 1 року життя [4-6].

Існує загально прийнята думка, що радикальним методом лікування гемангіом є хірургічне видалення їх у межах здорових тканин. Радикальному хірургічному видаленню надається перевага при локалізації гемангіом на закритих ділянках тіла і в тих випадках, коли не потрібно вирішувати косметичні проблеми. У випадках складної чи критичної анатомічної локалізації та при поширених ураженнях тканин і органів хірургічним шляхом видалити гемангіому не можливо і постає питання про вибір іншого методу лікування серед великої кількості існуючих (використання системних кортикостероїдів, інтерферонів, цитостатиків, низькотемпературне руйнування пухлини - кріодеструкція, короткофокусна рентгенотерапія, склерозуюча терапія тощо).

Сьогодні досить перспективними і привабливими виглядають результати лікування дітей з проблемними гемангіомами з застосуванням Р-блокатора пропранолола, що висвітлені у вітчизняних і іноземних літературних джерелах [79]. Механізм дії р-блокатора, що призводить до інволюції гемангіом, досі не визначений. Можливо відбувається блокування р-адренорецепторів в ендотеліальних клітинах, що призводить до вазокон- стрикції і блокування стимуляції мітотичної активності ендотеліальних клітин, тобто проліферації.

У 2008 році застосування Р-блокаторів при лікування кардіоміопатії у дитини з гемангіомою показало їх несподіваний ефект на зникнення гемангіоми. Дане спостереження було описане у тому ж 2008 році в англійському медичному журналі і з цього часу застосування Р-блокаторів в лікуванні гемангіом набуло широкого розповсюдження [10].

На теренах України для лікування гемангіом у дітей застосовується р-блокатор з діючою речовиною пропранолол гідрохлорид. Показами до терапії пропранололом є гемангіоми, що мають загрозу розвитку функціональних та/або косметичних розладів за розмірами та локалізацією. Проте оцінка ефективності системного лікування немовлят р-блокатором пропранололом остаточно не вивчена і потребує подальшого детального аналізу отриманих результатів.

Мета дослідження - оцінити власний досвід і проаналізувати терапевтичні результати застосування р-блокатора пропранололу при лікуванні проблемних і ускладнених гемангіом у немовлят.

Матеріал і методи дослідження

Обстеження і лікування дітей віком від 2 міс. до 1 року з гемангіомами було проведено на клінічній базі кафедри дитячої хірургії НМАПО імені П.Л. Шупика в дитячій клінічній лікарні №1 м. Києва у 2014 - 2018 роках. Під спостереженням знаходилось 33 дитини. Гемангіоми були кавернозними, капілярними та змішаними (капілярно-кавернозними), ускладненими кровотечею, виразкуванням, дисфункцією органів, поширеними і швидко зростаючими, та мали наступне розташування за глибиною ураження тканин: 25 (75,76 %) - шкіра і підшкірна клітковина 8 (24,24 %) - більш глибокі шари.

Гемангіоми за анатомічною локалізацією розташовувались на: обличчі, підщелепній ділянці і шиї - 13 волосистій частині голови - 4 грудній залозі - 3 зовнішніх статевих органах - 4 множинні гемангіоми тулуба і кінцівок - 7 поширена гемангіома спини і потилиці - 1 обох сідницях - 1.

У 25 (75,76 %) пацієнтів гемангіоми були одиночні, у 8 (24,24 %) - множинні.

Ускладнень гемангіом було 12 (36,36 %): виразок - 5 випадків, кровотеч - 4, дисфункцій органів - 3.

У діагностичний комплекс великих гемангіом у немовлят обов'язково має входити загальний аналіз крові з визначенням кількості тромбоцитів та показників згортання крові для виявлення синдрому Карабаха-Меррітта. Розміри гемангіоми вимірюються сантиметровою стрічкою та за допомогою ультразвукового дослідження (УЗД). Цифрове фотографування необхідно для оцінки динаміки змін інтенсивності забарвлення судинної пухлини. УЗД гемангіоми з ефектом Допплера виконувалось для визначення товщини пухлини (що є ознакою об'ємності процесу), інтенсивності кровопостачання, вивчення зв'язку гемангіоми з оточуючими тканинами і органами. Магнітно-резонансна томографія та комп'ютерна томографія призначалось індивідуально за показами.

6 (18,18 %) дітям було здійснене радикальне хірургічне видалення гемангіоми: 2 дітям з множинними гемангіомами тулуба (передня черевна стінка, спина, грудна клітка), 1 дитині з гемангіомами грудної клітки і плеча, 3 дітям з гемангіомами волосистої частини голови. Ці гемангіоми швидко зростали, були обмеженими, не надавали косметичних проблем, оскільки знаходились на закритих ділянках тіла. Всі гемангіоми були змішаними - з поверхневою капілярною частиною і глибоким кавернозним компонентом. 2 гемангіоми ускладнились кровотечею - 1 гемангіома волосистої частини голови, 1 гемангіома спини. В плановому порядку було здійснено хірургічне видалення судинних утворень з перев'язкою живлячих їх судин. За даними гістологічного дослідження всі видалені гемангіоми були капілярно- кавернозними.

27 (81,82 %) дітям був призначений неселективний Р-блокатор пропранол.

Показами для призначення системної терапії пропранололом були судинні пухлини, що мають загрозу розвитку функціональних та/або косметичних розладів за розмірами та локалізацією, а також ускладнені гемангіоми. У 2-місячної дитини гемангіома зовнішніх статевих органів і вагіни ускладнилась кровотечею. За одностайною думкою більшості дослідників такі діти потребують лікування з перших місяців життя.

Застосування пропранололу для лікування дітей з серцево-судинною патологією без обмеження віку регламентовано Наказом МОЗ України № 362 від 19.07.2005 р. «Про затвердження Протоколів діагностики та лікування кардіоревматологічних хвороб у дітей».

Необхідними умовами застосування пропранололу у немовлят були наступні: лікування всіх без винятку дітей має починатись в умовах стаціонару; на амбулаторному етапі регулярний контроль за станом дитини і станом серцево-судинної системи має бути обов'язковим.

Для призначення пропранололу всі діти проходили стандартне обстеження: загальні аналізи крові і сечі, біохімічний аналіз крові для оцінки печінкових і ниркових показників, ЕКГ, ЕхоКГ із щоденним моніторингом протягом 3 діб, в які призначається наростаюча дозировка препарату (0,5 мг/кг, 1 мг/кг) до запланованої терапевтичної дози 2 мг/кг на добу. Доза пропранололу 2 мг/ кг маси тіла на добу викликає мінімальні побічні та небажані ефекти [8]. Обов'язково призначався огляд суміжних спеціалістів (педіатра, невролога, кардіолога). Протипоказів для призначення пропранололу (алергічні реакції, астматичні напади, гіпоглікемія, серцево-судинні та дихальні розлади, порушення функції печінки і нирок тощо) у наших пацієнтів не було. У всіх випадках отримували згоду батьків на призначення р-блокатора після проведення бесіди про можливі наслідки запропонованого лікування. Під час дослідження дотримано усіх принципів біоетики.

Визначення розмірів гемангіоми і її стану здійснювали візуально, за допомогою УЗД з ефектом Допплера і шляхом фотографування. Цифрове фотографування є необхідним для оцінки динаміки змін інтенсивності забарвлення гемангіоми.

Початок лікування здійснювали в стаціонарі з-за необхідності проведення щоденного моніторингу загального стану дитини, стану серцево-судинної і дихальної систем та лабораторних показників (глюкоза крові, частоти серцевих скорочень, артеріального тиску, частоти дихання. В разі відсутності ускладнень і при відсутності протипоказів лікування пропранололом тривалістю 6-8 міс. в залежності від отриманого результату продовжували амбулаторно.

Результати дослідження та їх обговорення

У 7 (25,93 %) дітей гемангіоми були капілярними (гістологічна структура їх характеризується наявністю капілярів), у 20 (74,07 %) - змішаними капілярно-кавернозними. Гемангіома представляла собою пухлиноподібне утворення червоного кольору, що підвищувалось над поверхнею шкіри. При стисненні пальцем краю гемангіоми на межі зі здоровою шкірою гемангіома блідніла, ставала пласкою, а при припиненні тиску знов відновлювала свої розміри і колір. У дітей досліджуваної групи гемангіоми були дифузними і не мали чітких меж. У всіх дітей гемангіоми швидко зростали, починаючи від маленької плямки, що мала місце при народженні чи з'являлась на 1-2 тижні життя. Особливістю перебігу проліферуючих гемангіом у немовлят є непередбачуваність їх «поведінки». Тому одностайною сьогодні є думка багатьох дослідників про необхідність лікування таких дітей з перших місяців життя.

Зважаючи на анатомічну локалізацію гемангіоми, розповсюдженість процесу і втягнення в патологічний процес великих площ м'яких тканин і внутрішніх органів (клітор, вагіна, залозиста тканина), гемангіоми неможливо було видалити хірургічним шляхом. Всім дітям була призначена системна терапія пропранололом.

Пропранолол призначався за схемою: 0,5 мг/ кг маси тіла добова доза в 1-й день лікування, 1 мг/кг - 2-й день лікування, 2 мг/кг - з 3-го дня лікування і протягом місяця. Добова доза препарату розділялась на 3 прийоми. Відміна препарату також була поступовою - зменшення дози щотижнево. Препарат виготовляється в аптеці на глюкозі у вигляду порошку. Корекція дози Пропранололу проводиться щомісячно відповідно до маси тіла дитини.

Результати лікування неселективним Р-блокатором пропранололом були оцінені у всіх 27 пацієнтів. Оцінка терапевтичного ефекту пропранололу здійснювалась на 1, 3 і 6 місяці лікування.

Суттєвих порушень стану здоров'я дітей при прийомі препарату не відмічалось у 21 (77,78 %) пацієнта. Вже в перший місяць лікування у пацієнтів спостерігалось припинення активного росту і зменшення розмірів гемангіом, зниження їх щільності і інтенсивності кольору. Найбільш виражений клінічний ефект мав місце приблизно через 3 міс. від початку лікування (рис. 1) .

У 6 (22,22%) пацієнтів пропранолол був відмінений із-за побічної дії препарату:

Рис. 1. Стан змішаної гемангіоми грудної залози дівчинки П., 3 міс., при проведенні системної терапії пропранололом (через 1, 3, 5 і 6 місяців лікування)

синоатріальна блокада - 1 випадок (на 3 тиж. лікування)

сухий кашель з задишкою - 1 випадок (на 2 міс. лікування)

лейкопенія - 2 випадки (на 1 і 2 міс. лікування) гіпоглікемія - 2 випадки (на 2 міс. лікування). Результати лікування 21 немовляти через 6 міс. лікування пропранололом виглядають наступним чином: тотальний регрес гемангіоми - 14 (66,67 %) субтотальний регрес - 3 (14,28 %) резидуальні судинні залишки - 2 (9,52 %) гіпопігментація шкіри - 1 (4,76 %) надлишок шкіри - 1 (4,76 %).

Резидуальні судинні залишки мали вигляд рожевої плями у 1 дитини та телеангіоектазій у 1 пацієнта.

Зупинка проліферації спостерігалась в 100 % випадків клінічних спостережень. Повний регрес гемангіоми відбувся у 14 дітей з 21, що склало 66,67 %, субтотальний - у 3 (14,28 %). У 2 дітей після лікування відмічались залишкові телеангіоектазії та біла пляма на місці гемангіоми грудної залози. У всіх дівчат мав місце регрес як поверхневого компоненту гемангіоми, так і глибокого. За результатами моніторингу стану гемангіоми 16 дітей приймали пропранолол протягом 6 міс., 5 - протягом 8 місяців.

блокатор пропранолол гемангіома немовля

Висновки

1. Висока частота народження дітей з проблемними за локалізацією і розмірами та ускладненими гемангіомами диктує необхідність призначення лікування в перші місяці життя.

2. У випадках складних анатомічних локалізацій і неможливості радикального видалення гемангіоми як перша лінія лікування рекомендується системна терапія Р-блокатором пропранололом у терапевтичній добовій дозі 2 мг/кг маси тіла за розробленою схемою.

3. Пропранолол є безпечним при лікуванні гемангіом у немовлят і має високу терапевтичну ефективність. Зупинка проліферації гемангіоми спостерігається у 100 % випадків, тотальна регресія процесу - у 66,67 % пацієнтів, субтотальна - у 14,28 %.

4. Побічні ефекти системної терапії Р-блокатором виявляються в перші 2 місяці лікування і за нашими даними мали місце у 22,22 % пацієнтів (6 немовлят).

5. Системна терапія проблемних гемангіом у немовлят Р-блокатором пропранололом є ефективним і перспективним методом порівняно з існуючими способами видалення судинних пухлин, не викликає болісних відчуттів і не має рубцевих деформацій тканин.

Перспективи подальших досліджень. Потребують подальшого вивчення питання ефективності системної терапії бета-блокаторами дітей раннього віку з ускладненими гемангіомами і гемангіомами складної анатомічної локалізації, побічних ефектів, що призвели до відміни даного методу лікування у частини дітей, можливості застосування і ефективність місцевих бета-блокаторів при лікуванні таких пацієнтів.

Література

1. Enjolras O, Wassef M, Chapot R. Color Atlas of Vascular Tumors and Vascular Malformations. Cambridge University Press; 2007. 310p.

2. Гончарова Я.А. Гемангиомы и сосудистые мальформации. Современные теории и лечебная тактика. Здоровье ребенка. 2013;6:148-52.

3. Haggstrom A.N., Lammer E.J., Schneider R.A., Marcucio R., Frieden I.J. Patterns of Infantile Hemangiomas: new clues to hemangioma pathogenesis and embryonic facial development. Pediatrics. 2006;117(3):698-703. doi: 10.1542/peds.2005-1092.

4. Ionesku G. Hemangiomas and vascular malformations, an overview and new perspectives. A 15 year experience with 800 cases. In: Absrtact Book of III World Congress of Pedaitric Surgery; 2010 Oct 21-24; New Delhi, India. New Delhi; 2010, p.50-1.

5. Серов Р.А., Бокерия Р.А., Морозов К.М., Ронами В.Г. Гемангиомы и сосудистые мальформации: классификации, клиника, діагностика, лечение, ошибки (на примере клинических наблюдений). Анналы хирургии. 2008;6:76-80.

6. Cremer H. Hamangiome: Klassifizierung und therapieempfehlungen. Padiatrie hautnah. 2009;2:133-46.

7. Деметьєва Н.А., Дігтяр В.А., Гладкий О.П., Авілов О.Ю., Коломоєць О.М., Ашкіназі Б.Г., та ін. Застосування пропранололу в лікуванні гемангіом складних локалізацій у дітей. Клінічна онкологія. 2011;3:57-60.

8. Тетруева Н.А., Поворознюк В.С., Тополова К.В., Тимошенко А.В. Лучинский Д.В. Тактика лечения гемангиом челюстно-лицевой области у детей. Применение пропранолола в качестве первой линии терапии гемангиом сложных локализаций. Хірургія дитячого віку. 2013;4:24-31.

9. Sans V., de la Roque E.D., Berge J., Grenier N. Boralevi F., Mazereeuw-Hautier J., et al. Propranolol for severe infantile hemangiomas: follow-up report. Pediatrics [Internet]. 2012[cited 2019 Mar 23];124(3):e423-31.

10. Leaute-Labreze C, Dumas de la Roque E, Hubiche T, Boralevi F, Thambo JB, Tai'eb A. Propranolol for severe hemangiomas of infants. N Engl JMed. 2008;358(24):2649-53.

Размещено на Allbest.ru