Диференційований підхід до лікування асоційованих запальних захворювань верхніх відділів шлунково-кишкового тракту в дітей із харчовою алергією

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Вищий державний навчальний заклад України «Буковинський державний медичний університет»

Диференційований підхід до лікування асоційованих запальних захворювань верхніх відділів шлунково-кишкового тракту в дітей із харчовою алергією

І.Я. Лозюк

Резюме

За даними світової статистики запальні захворювання верхніх відділів шлунково-кишкового тракту (ЗЗВВШКТ) посідають провідне місце у структурі гастроентерологічних захворювань у дітей, тригерним чинником розвитку яких є H. pylori, реалізація патогенного впливу якого на слизову оболонку (СО) відбувається за наявності сприятливих умов, що створюються зокрема харчовою гіперреактивністю. Рекомендації щодо діагностики та лікування хворих з гелікобактер-асоційованими ЗЗВВШКТ постійно удосконалюються, проте за умов поєднання з харчовою алергією (ХА) ця проблема ще до кінця не вирішена та викликає багато дискусій.

Мета роботи - оцінити ефективність комплексного лікування ЗЗВВШКТ в дітей із цитотоксичним штамом CagA H. pylori та ХА із включенням імунокорегуючого засобу.

Матеріали та методи

Ретельне клінічно-параклінічне та інструментальне дослідження до, через 4 тижні після лікування та в річному катамнезі проведено 44 дітям із CagA H. pylori-асоційованими ЗЗВВШКТ та ХА віком 7-18 років. Оцінено ефективність комплексного лікування з додаванням до протокольного імунокорегуючого засобу на основі аналізу часу клінічної редукції основних гастроентерологічних синдромів та шкірних проявів ХА, нормалізації показників імунограми, ендоскопічної та морфологічної картини слизової оболонки (СО) шлунка та дванадцятиперстної кишки (ДПК), функціонального стану шлунка, досягнення ера- дикації H.pylori.

Обговорення. За умови включення до лікування імунокорегуючого засобу в дітей із ЗЗВВШКТ у поєднанні з ХА відмічено більш швидке зникнення основних гастроентерологічних синдромів захворювань, покращення ендоскопічної (90,9 %) та морфологічної (81,8 %о) картини, нормалізація функціонального стану шлунка (93,7 %о) при перевищенні ерадикаційного порогу у 80,0 %, у 3,2 рази частіше нівелювалися шкірні прояви ХА при зниженні індексу SCORAD до 18,92 ум.од., у 2,4 рази частіше встановлено нормалізацію імунологічних зрушень.

Висновок. Діти із ЗЗВВШКТ, асоційованими із цитотоксичним штамом CagA H. pylori, у поєднанні з ХА, потребують проведення комплексного лікування з включенням імунокорегуючого засобу, що дозволяє досягти швидкої клінічно-параклінічної та ендоскопічно-морфологічної ремісії, підвищити ефективність ерадикації на 22,7 %, знизити ризик розвитку рецидивів у 2,33 рази.

Ключові слова: діти; запальні захворювання верхніх відділів шлунково-кишкового тракту; харчова алергія; лікування.

Вступ

Запальні захворювання верхніх відділів шлунково-кишкового тракту (ЗЗВВШКТ) посідають провідне місце серед захворювань гастродуоденальної ділянки в дітей старшої вікової категорії, часто характеризуються коморбідністю перебігу та розвитком ускладнень. Незважаючи на мультифактор- ність ЗЗВВШКТ, провідним етіологічним чинником їх розвитку є H. pylori, генетична структура якого зумовлює гетерогенність клінічного перебігу.

Останнім часом все більше з'являється робіт, у яких встановлено взаємозв'язок між перебігом захворювань шлунково-кишкового тракту та наявністю харчової алергії (ХА). Так, доведено спільний взаємодоповнюючий патогенетичний вплив ХА та патології верхніх відділів шлунково-кишкового тракту в дітей, що проявляється особливими механізмами розвитку запального процесу та клінічним перебігом [5]. Крім того, встановлено особливості клінічно-морфологічних змін слизової оболонки (СО) у дітей із ХА та визначено необхідність проведення ендоскопічного та імунологічного досліджень дітям із атопічним дерматитом [1].

Є світові регламентовані настанови щодо лікування гелікобактер-асоційованих захворювань гастродуоденальної ділянки в дітей [2, 7], окремо алергодерматозів [3]. Однак складність патогенетичних механізмів розвитку коморбідної патології спричиняє певні проблеми щодо пошуку адекватної ефективної терапії. Результати лікування ЗЗВВШКТ недостатньо задовільні, незважаючи на синтез нових поколінь ліків, розробку і впровадження нових схем і підходів, включаючи еради- кацію H. руїогі [7]. На жаль сьогодні все частіше реєструють випадки резистентності H. pylori до відомих антибактеріальних препаратів, тому активно розробляються нові схеми лікування [6]. Також продовжуються пошуки щодо покращення ефективності алерген-специфічної терапії при харчовій гіперчутливості [4]. Проте дані щодо комплексного лікування поєднаної патології поодинокі, незважаючи на зростання частоти захворювань.

Тому метою нашої роботи було оцінити ефективність комплексного лікування ЗЗВВШКТ в дітей із цитотоксичним штамом CagA H. pylori та ХА із включенням імунокорегуючого засобу.

Матеріали та методи дослідження

Комплексно обстежено 44 дитини із ЗЗВВШКТ, асоційованими з CagA H. pylori в поєднанні з ХА, віком 7-18 років, з них 54,5 % хлопчиків та 45,5 % дівчаток, р>0,05. За нозологічною структурою переважали особи з хронічним гастродуоденітом (ХГД) - 68,2 % та 9,1 % склали пацієнти з хронічним гастритом, 22,7 % - ерозивно-виразковими ураженнями (ЕВУ) шлунково-кишкового тракту.

Клінічно-параклінічне та інструментальне обстеження дітей проводили відповідно до наказів МОЗ України №7б7 від 27.12.2005 року [2] та №670 від 04.07.2016 року [3], адаптованої клінічної постанови, заснованої на доказах «Атопічний дерматит» Державного експертного центру МОЗ України від 2016 року з урахуванням критеріїв входження дітей у дослідження (наявність ЗЗВВ ШКТ; шкірних проявів ХА; вік від 7 до 18 років; інформаційна згода батьків та пацієнтів на проведення запланованого обстеження), невходження (наявність ускладнень ЗЗВВШКТ; супутньої хронічної патології запального характеру; нехарчової алергії, шкірних проявів системних захворювань, вродженого імунодефіциту; інших імунозалежних захворювань; вік дитини до 6 років; отримання антибактеріальних та протиалергічних засобів впродовж останніх 3 місяців; терапія системними глюкокортикоїдами тривалістю більше 14 діб впродовж останніх трьох місяців; непідписан- ня інформованої згоди батьками та пацієнтом на проведення запланованого обстеження; гіперчут- ливість до медикаментозних засобів, запропонованих в схемі лікування) та виходу пацієнта з дослідження (рішення припинити свою участь у дослідженнях; недотримання комплаєнсу; поява у процесі дослідження критеріїв виключення).

Оцінка клінічних проявів ЗЗВВШКТ та ХА до та після лікування включала визначення ви- раженості ознак за візуально-аналоговою шкалою та тяжкості шкірних проявів ХА за шкалою SCORAD.

Функціональний стан ШКТ оцінювали шляхом визначення кислотопродукувальної функції шлунку на основі топографічної інтрагастральної рН-метрії (Чорнобровий В.М., 1990). Ендоскопічне дослідження проводили за стандартними методиками з трактуванням змін слизової оболонки гастродуоденальної ділянки відповідно до «Сіднейської системи» (1990) із урахуванням особливостей в дітей (Долецький С.Я., 1984) з подальшим проведенням морфологічного дослідження з метою оцінки змін слизової оболонки шлунку та ДПК з використанням візуально-аналогової шкали напівкількісної оцінки морфологічних змін M.F.Dixon (1996) в балах (0-3 ступені вираженості) за п'ятьма ознаками: вираженість хронічного запалення, його активність, засівання Н. pylori, наявність атрофії та кишкової метаплазії, а також оцінкою стану ворсинок, власної пластинки та епітеліального шару клітин з характеристикою інфільтрації клітинними елементами власної пластинки та міжепітеліального шару. Ідентифікація H. pylori проводилася декількома методами: напівкількісна оцінка засівання СО H. pylori за методом Аруїна Л.І. (1998), цитоскопічна діагностика Н. pylori при ендоскопії; визначення антигену CagA H. pylori в калі та специфічних імуноглобулінів класів М, А та G до антигену CagA H. pylori у сироватці крові методом імуно-ферментного аналізу (ІФА). Імунологічний статус оцінювали на основі аналізу показників клітинної (Т- та В-лімфоцити, імунорегуляторний індекс), фагоцитарної (фагоцитарне число та фагоцитарний індекс) та гуморальної (циркулюючі імунні комплекси, концентрація Ig A, G, M, Е) ланок імунітету у сироватці крові за загальноприйнятими методиками.

Залежно від схеми лікування діти розподілені на 2 групи: І група (22 особи) - діти із ЗЗВВШКТ, асоційованими з CagA штамом H. pylori, та ХА, що отримували протокольне лікування та імунокорегуючий засіб (рослинний біогенний препарат українського виробництва, діючою речовиною якого є ехінацея пурпурова, що чинить імуномодулюючу та протизапальну дію) по 100 мг 1 раз на добу дітям до 12 років та по 100 мг 2 рази на добу дітям після 12 років впродовж 10 днів; ІІ група (22 особи) - діти із ЗЗВВШКТ, асоційованими з CagA штамом H. pylori, та ХА, які отримували лише протокольне лікування.

Була використана наступна схема антихелікобактерної терапії: препарат вісмуту (4-8 мг/кг/добу) + ніфурател (15 мг/кг/добу) + амоксицилін (25 мг/кг/ добу) протягом 7-10-14 діб; у разі підвищення кис- лотопродукувальної функції шлунка додавали дітям до 12 років - фамотидин (1-2 мг/кг/добу), після 12 років - езомепразол (0,5-0,8 мг/кг/добу).

Порівняльну оцінку ефективності різних методів лікування проводили на основі аналізу часу редукції основних симптомів захворювання, терміну зникнення ознак запалення СО шлунка та ДПК та ознак ХА, розрахунку епідеміологічних показників ефективності лікування, тривалості ремісії.

Одержані результати аналізували за допомогою комп'ютерних пакетів Statistica 6.0 StatSoft Inc. та Excel XP для Windows з використанням параметричних і непараметричних методів обчислення з урахуванням зниження відносного ризику небажаної події та мінімальної кількості хворих, яких необхідно пролікувати для отримання одного позитивного результату.

Усі дослідження проведені з дотриманням основних положень та етичних принципів проведення наукових медичних досліджень за участю людини.

Результати дослідження та їх обговорення

Аналіз клінічних проявів ЗЗВВШКТ показав позитивну динаміку основних синдромів у більшості дітей груп порівняння незалежно від схеми лікування. Проте, у хворих, які отримували комплексну терапію, діагностовано більш швидку редукцію гастроентерологічних симптомів ЗЗВВШКТ та шкірних проявів ХА, ніж у пацієнтів, що отримували лише протокольне лікування. Так, біль у дітей І групи в середньому нівелювався на (4,3 ± 0,4) добу після початку лікування, що на 2,5 доби швидше, ніж в осіб ІІ групи, в яких больовий синдром зникав в середньому лише на (6,8 ± 0,3) добу, р<0,05. Така ж тенденція виявлена щодо симптомів диспепсичного (І група - на (4,1 ± 0,2) добу, ІІ група - на (6,3 ± 0,3) добу, р<0,05) та ас- теновегетативного (І група - на (4,6±0,1) день, ІІ група - на (6,4±0,2) день, р<0,05) синдромів.

При зверненні до лікаря з суб'єктивними ознаками ЗЗВВШКТ у всіх дітей діагностовано шкірні прояви раніше встановленої ХА переважно у вигляді дифузних висипань на шкірі ексудативно-сквамозного характеру з ліхеніфікацією, що характеризувалися тяжким перебігом з високим індексом SCORAD, свербіжем та порушенням сну.

Після проведеного лікування свербіж шкіри зник у всіх дітей, які отримували комплексне лікування, та лише у 63,6 % осіб, що перебували на протокольній терапії, хоча вираженість даної ознаки у решта хворих ІІ групи зменшилась.

У більшості пацієнтів груп порівняння діагностовано позитивну динаміку шкірних проявів ХА з кращими результатами в осіб, що отримували комплексне лікування (рис.).

Так, лише у третини (27,3 %) дітей І групи та у 77,3 % пацієнтів ІІ групи після лікування залишились шкірні прояви ХА (х2=9,11, рф<0,01). При чому в жодної дитини, яка отримувала комплексну терапію, не виявлено дифузних висипів на шкірі після лікування попри їх наявність у 40,9 % осіб при поступленні. Також у цій групі зменшилась кількість дітей із розповсюдженою формою з 45,5 % до 4,5 %, рф<0,01. Натомість у ІІ групі в 1 дитини з дифузною формою не виявлено позитивної динаміки шкірних ознак ХА, проте кількість осіб із розповсюдженою формою зменшилася вдвічі (54,5 % та 27,3 %,рф>0,05).

Аналіз динаміки індексу SCORAD в процесі лікування в групах порівняння попри майже однакові значення при поступленні показав статистично значущу різницю показників після лікування з кращим регресом в дітей І групи. Так, індекс SCORAD у середньому в дітей І групи зменшився після лікування на 37,19 ум.од. (з 56,11 ± 16,29 ум.од. до 18,92 ± 7,43 ум.од., р<0,05), тоді як в ІІ групі - лише на 13,51 ум.од. (з 52,33 ± 19,93 ум.од. до 38,82 ± 9,32 ум.од., р>0,05).

Рис. Шкірні прояви харчової алергії в дітей із запальними захворюваннями верхніх відділів шлунково-кишкового тракту, (%) (д/л - до лікування, п/л - після лікування)

шлунковий кишковий харчова алергія

Слід зазначити, що в дітей груп порівняння до лікування зареєстровано виражений дисбаланс імунологічних показників із переважним зниженням Т-лімфоцитів, фагоцитарної активності нейтрофілів, IgA на тлі підвищення рівня В-лімфоцитів, циркулюючих імунних комплексів, загального IgE. Після лікування у 86,4 % хворих, що отримували комплексне лікування відмічено нормалізацію імунологічних показників, тоді як в групі дітей, які отримували лише протокольну терапію, цей показник становив 36,4 % (х2=9,58, рф<0,05). У 13,6 % дітей І групи та у 59,1 % осіб ІІ групи не виявлено істотних змін після лікування в показниках імунограми, при чому у 4,5 % хворих ІІ групи зареєстровано погіршення показників після лікування.

Відмічено розбіжності також і в динаміці рівня загального IgE в дітей груп порівняння після лікування. Так, у пацієнтів, які в комплексному лікуванні отримували імунокорегуючий засіб, рівень загального IgE знизився з (387,4 ± 35,7) МО/ мл до (62,5 ± 5,8) МО/мл, р<0,05, натомість у ІІ групі попри зниження показника в ході лікування різниця була незначною між значеннями до - (341,6 ± 31,9) МО/мл та після - (294,8 ± 24,7) МО/ мл проведеної терапії рф>0,05. Причому у 22,7 % дітей ІІ групи діагностовано підвищення рівня загального IgE після лікування.

Результати ендоскопічного дослідження дітей після лікування показали кращу регенерацію СО шлунка та ДПК в дітей І групи з ЕВУ порівняно з хворими ІІ групи. Так, у всіх осіб, що отримували комплексне лікування, на місці виразки відмічали наявність «білого рубця», тоді як у двох дітей, що отримували лише протокольне лікування, - рубця червоного кольору. Ознаки гастродуоденіту зберігалися лише 9,1 % осіб І групи, тоді як в хворих ІІ групи діагностували у 45,5 % випадків (рф<0,05).

У 72,7 % дітей І групи та у 68,2 % осіб ІІ групи до лікування зареєстровано підвищення кислото- продукувальної функції шлунка. У процесі лікування більш швидку нормалізацію показників діагностовано в пацієнтів, що отримували комплексну терапію (93,7 % проти 53,3 %, х2=4,66, рф<0,05).

Дані морфологічного дослідження СО шлунка та ДПК в дітей груп порівняння підтвердили кращу ефективність комплексної терапії. Так, незважаючи на позитивну динаміку морфологічних показників у дітей груп порівняння, у 18,2 % хворих

I групи (n=11) встановлено І ступінь активності запалення, у решта осіб відмічено морфологічну ремісію, тоді як в ІІ групі (n=11) у 63,6 % пацієнтів діагностовано ознаки ІІ та ІІІ ступеня активності запалення (рф<0,05). Також у дітей І групи не спостерігали набряк інтерстицію та фіброзні зміни строми, тоді як у всіх дітей ІІ групи зареєстровано лише зменшення набряку інтерстицію зі збереженням у 36,4 % випадків фіброзних змін та у 27,3 % - порушення мікроциркуляції.

На жаль, у жодній групі нами не досягнуто повної ерадикації H.pylori, проте у дітей І групи цей показник перевищив 80,0% поріг (90,9 % проти 68,2 %, рф>0,05).

Отже, включення в лікування дітей із ЗЗВВШКТ, асоційованих із цитотоксичним штамом CagA H. Pylori, та ХА знизить показник відносного ризику розвитку рецидивів у 2,33 рази (х2=6,77, рф<0,05) при мінімальній кількості хворих, яких необхідно пролікувати для досягнення позитивного результату - 1,57.

Річне лонгітудинальне спостереження за дітьми підтвердило ефективність комплексного лікування. Так, в І групі спостереження рецидив ЗЗВВШКТ діагностовано лише у 9,1 % дітей, а шкірні прояви ХА - у 22,7 % пацієнтів, що у 4,0 рази та у 2,6 рази відповідно рідше, ніж в дітей

II групи (рецидив ЗЗВВШКТ - у 36,4 % хворих, а шкірні прояви ХА - у 59,1 % пацієнтів). Через рік H.pylori діагностовано у 4,5 % дітей І групи та ув 27,7 % пацієнтів ІІ групи.

В цілому, слід зазначити, що застосування іму- нокорегуючого засобу в комплексному лікуванні дітей із ЗЗВВШКТ за наявності шкірних проявів ХА та цитотоксичного штаму CagA H. pylori дозволило досягти більш швидкого нівелювання як суб'єктивних, так і об'єктивних проявів захворювань. Це, на нашу думку, можна пояснити підвищенням реагування макроорганізму на агресивний вплив зовнішніх чинників, зокрема токсигенного штаму гелікобактеру та харчового алергену, оскільки відомо, що за умов засівання цитотоксичним штамом CagA H.pylori відбувається більш виражений пошкоджуючий вплив на СО шлунка та ДПК. Проте, за умови ХА в дитини спостерігається зниження імунореактивності макроорганізму, у зв'язку з чим не спостерігається адекватної відповіді на патоген, а це, у свою чергу, призводить до більш виражених запальних змін в СО та запуску імунопатологічних процесів у шкірі, тим самим підтримуючи запалення. Тому, включення імунокорегувального засобу дозволяє нормалізувати імунну відповідь на дію зовнішнього агента.

Висновок

Отримані нами результати показали, що дітям із ЗЗВВШКТ, асоційованими з CagA штамом H. pylori, на тлі ХА доцільно до протокольного лікування додавати імуномокорегуючий засіб з метою покращення імунної відповіді макроорганізму на вплив інфекційного патогену і харчового алергену та, як наслідок, більш швидкого настання клі- нічно-лабораторно-інструментальної ремісії.

Література

1. Макрова ДО, Ревнова МО, Гурина ОП, Насыров РА. Клинико-эндоскопическое и иммуногистохи- мическое исследования в диагностике и характеристике особенностей поражения желудочно-кишечного тракта у детей с пищевой аллергией. Вопросы детской диетологии. 2015;13(5):5-12.

2. Про затвердження уніфікованих протоколів за спеціальністю «Дитяча гастроентерологія». Наказ МОЗ України від 29.01.2013 р. № 59 [Інтернет]. Київ: МОЗ України; 2013 [цитовано 2019 Вер 14]. До-ступно: https://zakon.rada.gov.ua/rada/show/v0059282-13/print

3. Про затвердження Протоколів діагностики та лікування алергологічних хвороб у дітей. Наказ МОЗ України від 27.12.2005 р. № 767. [Інтернет]. Київ: МОЗ України; 2005 [цитовано 2019 Вер 14]. Доступно: http://old.moz.gov.ua/ua/portal/dn_20051227_767.html

4. Пахольчук ОП. Короткострокові результати фармакотерапії в дітей із симптомами харчової гіпер- чутливості на шкірі. Фармакологія та лікарська токсикологія. 2018; 3(59):73-8.

5. Юдицкий АД. Особенности патогенеза гастродуоденальной патологии у детей с алергодерматозами (обзор литературы). Бюллетень медицинских Интернет-конференций [Интернет]. 2014[цитировано 2019 Сен 8];4(8):983-85. Доступно: http://medconfer.com/files/archive/Bulletin-of-MIC-2014-08.pdf#page=9

6. Brennan DE, Dowd C, O'Morain C, McNamara D, Smith SM. Can bacterial virulence factors predict antibiotic resistant Helicobacter pylori infection? World J Gastroenterol. 2018;24(9):971-81. doi: 10.3748/wjg. v24.i9.971.

7. Malfertheiner Р, Megraud F, O'Morain CA, Gisbert JP, Kuipers EJ, Axon AT, et al. Management of Helicobacter pylori infection - the Maastricht V/Florence Consensus Report. Gut. 2017;66(1):6-30. doi: 10.1136/gutjnl-2016-312288.

Размещено на Allbest.ru