Study of choline alphospherate impact on the early postoperative period in otolaryn gologicpatients after general anesthesiausing controlled hypotension

Размещено на http://www.allbest.ru/

Study of choline alphospherate impact on the early postoperative period in otolaryn gologicpatients after general anesthesiausing controlled hypotension

Datsiuk O.I.

MD, Doctor of Medical Scienses, Professor of Anesthesiology

Bondar R.A.

MD, Post-graduate Student of Anesthesiology,

Titarenko N.V.

MD, PhD, Associate Professor of Anesthesiology

Kostiuchenko A.V. MD, PhD, Clinical Associate Professor of Neurology, Vinnytsya National Pirogov Memorial Medical University, Vinnytsya, Ukraine

Анотація

Дацюк О.І.

доктор медичних наук,

професор кафедри анестезіології, Вінниця, Україна

Бондар Р.А.

аспірант кафедри анестезіології, інтенсивної терап та медицини невідкладних станів

Титаренко Н.В.

к.мед.н., асистент кафедри анестезіології, інтенсивної терапії та медицини невідкладних станів

Вінниця, Україна Костюченко А.В. к.мед.н., доцент кафедри нервових хвороб Вінницького національного медичного університету імені М. І. Пирогова,

Вінниця, Україна

ВИВЧЕННЯ ВПЛИВУ ХОЛІНУ АЛЬФОСЦЕРАТУ НА ПЕРЕБІГ РАННЬОГО ПІСЛЯОПЕРАЦІЙНОГО ПЕРІОДУ У ОТОЛАРИНГОЛОГІЧНИХ ХВОРИХ ПІСЛЯ ЗАГАЛЬНОЇ АНЕСТЕЗІЇ З ВИКОРИСТАННЯМ КЕРОВАНОЇ ГІПОТОНІЇ

Показано, що загальна анестезія в поєднанні з медикаментозною гіпотензією сприяє розвитку післяопераційної когнітивної дисфункції, що проявлялась зниженням концентрації та продуктивності уваги (за результатами тесту П'єрона-Рузера та коректурної проби), а також темпів та обсягу короткострокової пам'яті, зокрема із зменшенням показника тесту Лурія в ранньому післяопераційному періоді (р=0,001).

Застосування нейропротектора холіну альфосцерату сприяє скороченню в 1,8 разів часу пробудження і часу до екстубації пацієнтів, а також супроводжується достовірним збільшенням післяопераційних оцінок концентрації та продуктивності уваги, обсягу короткострокової пам'яті в порівнянні як із доопе- раційними показниками, так і з післяопераційними показниками групи контролю (p<0,05).

Ключові слова: загальна анестезія, керована гіпотензія, післяопераційна когнітивна дисфункція, холіну альфосцерат

Summary

Introduction. Despite a large number of studies devoted to the problem of postoperative cognitive dysfunctions that occur in patients after general anesthesia, the question of the pathogenetically based choice of methods for correction of cognitive dysfunctions in the perioperative period remains a controversial issue.

Purpose of the study is to investigate the effectiveness of prophylaxis of postoperative cognitive dysfunctions with a help of the neuroprotective drug choline alphoscerate.

Materials and methods. A prospective study was conducted on 76 (38,0±14,85yearsold) otolaryngologic patients undergoing surgical intervention undergeneral anesthesia using controlled hypotension. The study included 32 patients in the study group (choline Alfoscerate group) and 44 patients in the control group. We compared the wake-up time and time before extubation of patients between groups, as well as we made the testing of cognitive functions (Pieron-Ruzer test, proofreading test, Luriy test).

Results and conclusions. The use of neuroprotector cholin alphoscerate reduces 1.8 times the wake-up time and time to extubation of patients, increases the postoperative levels of concentration and performance of the attention (according to the results of the Pierron-Ruzer test and proof-reading test), as well as the amount of shortterm memory in comparison with preoperative levels, and in comparison with postoperative levels of the control group (p <0,05).

Keywords: general anesthesia, controlled hypotension, postoperative cognitive dysfunction, choline al- phospherate.

.

Післяопераційні когнітивні дисфункції (ПОКД) є однією з актуальних проблем сучасної системи охорони здоров'я. ПОКД - це когнітивний розлад, який розвивається в ранньому і зберігається в пізньому післяопераційному періоді, клінічно проявляється у вигляді порушень пам'яті, труднощів концентрації уваги і порушень інших вищих функцій кори головного мозку (мислення, мова і т.п.) [1-3]. ПОКД досить часто виникають після оперативних втручань і проявляються зниженням уваги, погіршенням пам'яті, підвищенням розумової втомлюваності тощо. Частота виникнення ПОКД за даними різних авторів знаходиться у межах від 7 до 83 % в залежності від виду хірургічного втручання.

На теперішній час при отоларингологічних втручаннях в умовах загальної анестезії широко використовується метод керованої гіпотензії, котрий був запропонований Harvey Cushing у 1917 році. Більшістю авторів керована гіпотензія визначена, як зниження систолічного артеріального тиску (АТ) до 80-90 мм рт. ст., а середнього АТ до 50-65 мм рт. ст. в здорових соматично пацієнтів. Фармакологічна блокада судинного тонусу у хворого в поєднанні з його максимально високим положенням головного кінця на операційному столі, дає можливість істотно зменшити кровоточивість тканин в оперативній отоларингології. Але разом з тим, перераховані фактори спричиняють явище так званої «постуральної ішемії» головного мозку пацієнта.

Водночас, достеменно відомо, що застосування керованої гіпотензії під час проведення загальної анестезії призводить до ішемії і гіпоксії головного мозку, що негативним чином відображається на його діяльності і веде до виникнення різного роду порушень, в т.ч. ПОКД[1-5]. Приблизно у третини пацієнтів, яким проводилась загальна анестезія з використанням керованої гіпотензії, відмічаються когнітивні порушення у вигляді зниження пам'яті, важкості концентрації уваги, швидкої втомлюваності. Такого роду дисфункції переважно тривають від 3 до 7 днів.

Стандартними методами діагностики ПОКД є тестування за шкалою SF-36, шкалою Mini-Mental State Examination (MMSE), проведення тесту Лурія, тесту коректурна проба [2, 9].

Варто зазначити, що наявність ПОКД в ранньому післяопераційному періоді є фактором ризику виникнення стійких ПОКД, які в ряді випадків можуть тривати до кількох місяців і більше, що призводить до погіршення якості життя пацієнтів. Тому важливим кроком є рання корекція таких порушень, яка одночасно буде виступати в якості профілактики стійких ПОКД[7-8].

В зв'язку з цим, на сьогоднішній день, особливої важливості набуває застосування ефективних засобів, що потенційно спроможні запобігати та коригувати біохімічні порушення, котрі мають особливе значення серед патогенних факторів під час застосування керованої гіпотензії. Одним із перспективних шляхів вирішення цієї проблеми може бути використання препарату холіну альфосцерату, що є носієм холіну і попереднім агентом фосфати- дилхоліну. Холіну альфосцерат позитивно впливає на функції пам'яті та пізнавальні здібності, а також на показники емоційного стану і поведінки, погіршення яких було спричинене розвитком ПОКД[6].

Метою даної роботи було проаналізувати ефективність та результати застосування препарату холіну альфосцерату у якості профілактичного засобу ПОКД у отоларингологічних пацієнтів, яким проводились оперативні втручання під загальною анестезією з використанням керованої гіпотензії.

Матеріали та методи. На базі отоларингологічного відділення Вінницької обласної клінічної лікарні ім. М. І. Пирогова проведене проспективне контрольоване дослідження, в якому взяли участь 76 (47 чоловіків, 29 жінок) отоларингологічних пацієнтів, яким були проведені оперативні втручання під загальною анестезією з використанням керованої гіпотензії. Вік хворих був від 18 до 72 років (в середньому - 38,0±14,85 років). Критеріями включення пацієнтів в дослідження були: вік більше 18 років; заплановане отоларингологічне оперативне втручання під загальною анестезією тривалістю більше 1 години із застосуванням керованої гіпотензії; анестезіологічний ризик за ASA - ІІ / ІІІ; відсутність у пацієнтів супутніх вад слуху та зору; згода хворого на участь у дослідженні.

Критеріями виключення пацієнтів з дослідження були наступні: вік менше 18 років; вагітність, анестезіологічний ризик за ASA - І та ІУ/ V; супутня патологія в стадії декомпенсації (серцево-судинна, печінкова та ниркова недостатність); захворювання нервової системи (деменції різного ґенезу-вихідна оцінка за шкалою MMSE - менше 23 балів, хронічне порушення мозкового кровообігу і т.п.); психічні захворювання; неповне заповнення анкети; постійний прийом психотропних препаратів; відмова пацієнта від участі в дослідженні.

Пацієнти були розподілені на 2 групи: І (контрольна) група - 44 пацієнти без призначення препарату холіну альфосцерату, ІІ (основна) група - 32 пацієнта, яким призначали препарат холіну аль- фосцерату у дозі 1000мг внутрішньовенно на початку накладання швів на шкіру та при завершенні введення будь-яких анестетиків.

Отоларингологічні оперативні втручання проводилися з приводу викривлення перетинки носа та хронічного гіпертрофічного/вазомоторного риніту, гострого пансинуситу/гемісинуситу, хронічного поліпозного пансинуситу, хронічного декомпенсованого тонзиліту, гострого гнійного середнього отиту, ускладненого мастоїдитом, хронічного мезо- тимпаніту, хронічного епітимпаніту, сторонніх тіл та остеом приносових порожнин.

В програму обстеження пацієнтів було включено тестування для визначення стану вищої нервової діяльності, котре проводили за день до операції, після отримання інформованої згоди пацієнтів. Для цьоговикористовувалибатарею

нейрофізіологічних тестів, а саме тест П'єрона-Ру- зера для вивчення рівня концентрації уваги (оцінювали як різницю між кількістю правильно оброблених за 60 секунд геометричних фігур та кількістю помилок або пропущених фігур), коректурну пробу для дослідження продуктивності уваги, тест Лурія для оцінки стану пам'яті. Повторну оцінку когнітивних функцій здійснювали на 3-й день після операції.

Всі оперативні втручання були проведені під інгаляційним ендотрахеальним севофлюрановим наркозом, з фентанілом, в умовах тотальної міоре- лаксації. Ввідний наркоз проводився пропофолом по розрахованим індивідуально для хворых доз. Згідно з даними наркозних карт прооперованих пацієнтів для анестезіологічної допомоги використовувалися однакові препарати для анестезії.

Для досягнення керованої артеріальної гіпотензії під час операції використовували інфузійний розчин 10 мл 0,5% розчину урапідилу «50 мг» на 10 мл 0,9% розчину натрію хлориду шляхом внутрішньовенної безперервної інфузії інфузома- том. Введення урапідилу починали після інтубації трахеї та переведення хворого на ТТТВЛ. з початком оперативного втручання. Швидкість інфузії коригували в залежності від артеріального тиску хворого. Але величина керованої нами артеріальної гіпотензії в любому випадку не перевищувала 25% від належного для кожного конкретного хворого. Належний АТ для кожного хворого визначався анамнестично та шляхом контрольних вимірів АТ в доопераційному періоді за 1-3 дні до операції.

Таблиця 1. Деякі характеристики досліджуваних груп

Примітка. У таблиці наведено середні арифметичні значення досліджуваних показників (М) і середні квадратичні відхилення (а).

Час пробудження пацієнтів визначали, як час від припинення інгаляції севофлюрана (з переходом на інгаляцію кисню) до першого продуктивного контакту з пацієнтом (виконання елементарних команд, наприклад відкривання очей). Час екс- тубації визначали, як час від припинення інгаляції севофлюрана до екстубаціі пацієнта при адекватному самостійному диханні.

Статистична обробка отриманих даних виконувалася у статистичному пакеті «SPSS 20» (SPSS Inc.) з використанням параметричних та непарамет- ричних методів оцінки отриманих результатів. Кількісні параметри представлені у вигляді М±с (середнє значення ± середнє квадратичне відхилення). Після перевірки кількісних даних на нормальний розподіл параметричні дані порівнювали за допомогою двобічного t-критерію Стюдента для 2-х незалежних вибірок, а при розподілі даних, що суперечать закону нормального розподілу, застосовували U-критерій Манна - Уітні для 2-х груп незалежних сукупностей. Порівняння зв'язаних вибірок проводили за допомогою критерія Стьюдента.

Статистично значущими вважалися відмінності при р <0,05 (95%-й рівень значущості).

Результати та обговорення

Окремі характеристики груп, котрі представлені в таблиці 1, свідчать про те, що групи порівняння були співставимі між собою за середнім віком, рівнем систолічного АТ до операції (р>0,05; t-критерій Стюдента), статтю, ступенем операційного ризику (р>0,05; критерій х²) та відповідали критеріям включення в дослідження.

Як видно з таблиці 1, за результатами оцінки когнітивних функцій перед операцією середня оцінка концентрації уваги за тестом П'єрона-Рузера у групі №1 становила 74,07±20,59, у групі №2 - 77,66±12,73, продуктивності уваги (коректурна проба) - 14,91±2,19 та 15,53±2,81, за тестом Лурія середній показник складав відповідно 6,95±1,14 та 7,2±0,68, що свідчить про статистично достовірну однорідність груп (р>0,05; ^критерій Стюдента).

Після проведення статистичного аналізу за тривалістю оперативного втручання, достовірних статистичних відмінностей у двох групах виявлено не було (р=0,93), як і за тривалістю самої загальної анестезії та керованої медикаментозної гіпотензії (р=0,93 та р=0,98). Так, при оцінці тривалості отоларингологічних оперативних втручань середній показник у групі №1 склав 81,36±26,88 хв., у групі №2 - 81,88±25,99 хв.; тривалості анестезії - 86,36±26,88 та 86,88±25,99 хв. відповідно; керованої медикаментозної гіпотензії - 76,07±26,23 та 75,88±25,99 хв. (Див. табл. 1).

З метою виключення відмінностей між групами за глибиною анестезії та рівнем медикаментозної гіпотензії, які спричинюють ПОКД, нами проаналізовані показники BIS-моніторингу та систолічного АТ в досліджуваних групах. Було встановлено, що результати BIS-моніторингу під час оперативного втручання були в допустимих межах (від 40 до 60), зниження цього показника менше від 40 не відмічалось ні в групі №1, ні в групі №2, а достовірна різниця щодо середніх значень показника BIS до оперативного втручання та на етапах оперативного втручання була відсутня (р>0,05; U- критерій Манна - Уітні).

В результаті застосування керованої гіпотензії, САТ у хворих нормотоніків у нашому дослідженні був 50-60 мм рт. ст. Моніторинг АТ на етапах дослідження не виявив достовірних відмінностей між середніми значеннями систолічного АТ до оперативного втручання та на етапах оперативного втручання (р>0,05; U-критерій Манна - Уітні).

Отже, отримані дані свідчать про відсутність відмінностей між аналізованими групами за глибиною анестезії та рівнями медикаментозної гіпотензії на всіх етапах оперативного втручання (табл. 2).

Таблиця 2

Динаміка показників BIS-моніторингу та систолічного артеріального тиску в двох групах

Примітка. У таблиці наведено медіани (Ме) та інтерквартильні розмахи (25-й та 75-й процентилі) (LQ, HQ).

Аналіз часу від припинення інгаляції анестетика до пробудження пацієнтів та екстубації в групі №1 в середньому становив 7,7±4,75 хв. та 13,74±5,28 хв., що було в 1,8 разів більше, ніж у групі №2 (відповідно: 4,28±0,92 хв. та 7,42±1,82 хв.). Таким чином, встановлено достовірну відмінність між групами за часом пробудження та часом екстубації (р<0,001).

Таблиця 3. Результати нейрофізіологічного тестування.

Примітка. У таблиці наведено середні арифметичні значення досліджуваних показників (М) і середні квадратичні відхилення (о).

На 3-тю добу після операції було проведено повторну оцінку когнітивних функцій. Результати

Як видно з таблиці 3, при проведенні внутрішньогрупового аналізу у контрольній групі відмічалось статистично вірогідне погіршення показників усіх трьох тестів. Так, показники тесту П'єрона-Рузера до операції становили 74,07±20,59, після операції - 71,02±16,76, а коректурної проби - 14,91±2,19 та 14,09±1,71 відповідно, що вказує на вірогідне погіршення концентрації та продуктивності уваги після оперативного втручання (р=0,2 та р=0,004). Схожа динаміка відмічалася і при аналізі тесту Лурія: до операції - 6,95±1,14, після операції -6,47±0,97, що свідчить про достовірне погіршення процесу запам'ятовування після оперативного втручання під загальною анестезією в умовах медикаментозної гіпотензії (р=0,001). З цього можна зробити висновок про негативний вплив загальної анестезії на стан когнітивних функцій у пацієнтів, що ймовірно посилюється застосуванням медикаментозної гіпотензії.

Водночас, під час порівняння доопераційних показників із аналогічними показниками 3 -ої доби наведено в таблиці 3. Так, оцінка уваги на 3-ю добу після оперативного втручання у групі холіну аль- фосцерату булла значно вищою, ніж у контрольній групі (р<0,001). Зокрема при проведенні тесту Лурія, було виявлено, що в групі №1 (контроль) середній показник становив 6,47±0,97, а у групи №2 - 7,63±0,71, що свідчить про достовірно кращий результат у групі з використанням препарату холіну альфосцерату (р<0,001)(табл.3).

В ході післяопераційного періоду з використанням критерію Стьюдента для 2-х зв'язаних вибірок, в групі холіну альфосцерату (група №2) виявлено більш високі післяопераційні оцінки уваги та тесту Лурія в порівнянні з такими до оперативного втручання (р<0,05). Останнє дозволяє розглядати в якості одного із потенційно корисних методів запобігання розвитку ПОКД периопераційне застосування нейропротектора холіну альфосцерату.

Висновки

1. Загальна анестезія в поєднанні з медикаментозною гіпотензією сприяє розвитку післяопераційної когнітивної дисфункції, що проявлялась зниженням концентрації та продуктивності уваги (за результатами тесту П'єрона-Рузера та коректурної проби), а також темпів та обсягу короткострокової пам'яті, зокрема із зменшенням показника тесту Лурія в ранньому післяопераційному періоді (р=0,001).

2. Застосування нейропротектора холіну аль- фосцерату сприяє попередженню розвитку післяопераційної когнітивної дисфункції. Час пробудження та перебування хворого на штучній вентиляції легень були більш короткими у пацієнтів, котрі отримували препарат холіну альфосцерату: 28±0,92 хв. та 7,42±1,82 хв. відповідно, що було в 1,8 раза менше, ніж у хворих контрольної групи. Застосування препарату холіну альфосцерату супроводжувалось вірогідним збільшенням післяопераційних оцінок концентрації та продуктивності уваги, а також обсягу короткострокової пам'яті в порівнянні як із доопераціними показниками, так і в порівнянні з післяопераційними показниками групи контролю (p<0,05).

Список літератури

anesthesia choline alfoscerate

1. Черний ТВ, Андронова ИА, Чер- ний ВИ. Предикторы и фармакологическая коррекция недостаточности модулирующих систем мозга при мозговом инсульте и тяжелой черепно-мозговой травме. Международный неврологический журнал. 2011; 2: 40.

2. Шнайдер НА, Шпрах ВВ, Сал- мина АБ. Послеоперационная когнитивная дисфункция: профилактика, диагностика, лечение. Методическое пособие для врачей. Красноярск: Оперативная полиграфия. 2005: 95 с.

3. Abildstrom H, Rasmussen LS, Rentowl P, Hanning CD, Rasmussen H, Kristensen PA, Moller

JT.Cognitive dysfunction 1-2 years after non-cardiac surgery in the elderly. Acta Anaesthesiol. Scand. 2000; 44(10): 1246-51.

4. Ancelin ML, De Roquefeuil G, Ritchie K. Anesthesia and postoperative cognitive dysfunction in the elderly: a review of clinical and epidemiological observations. Rev. Epidemiol. Sante Publique. 2000; 48(5): 459-72.

5. Bhutta AT. Ketamine: a controversial drug for neonates. Semin. Perinatal. 2007; 31(5): 303-8.

6. Fallbrook A, Turenne SD, Mamalias N, Kish SJ, Ross BM. Phosphatidylcholine and phospha- tidylethanolamine metabolites may regulate brain phospholipid catabolism via inhibition of lysophospho- lipase activity. Brain. Res. 1999; 834(1-2): 207-10.

7. Fodale V, Santana LB, Schifilliti D, Mandel PK. Anesthetics and postoperative cognitive dysfunction: a pathological mechanism mimicking Alzheimer's disease. Anesthesia. 2010; 65(4): 388-95.

8. Landa KM, Levine DA. The Diagnosis and Management of Mild Cognitive impairment: A Clinical Review. JAMA. 2014; 312(23): 2551-61.

9. Monk TG, Weldon BC, Garvan CW, Dede DE, van der Aa MT, Heilman KM, Gravenstein JS.Predictors of cognitive dysfunction after major noncardiac surgery.Anesthesiology. 2008; 108(1):18-30.

Размещено на Allbest.ru