Прогнозування ренальної дисфункції у доношених новонароджених дітей з патологічним перебігом ранньої неонатальної адаптації

Розробити математичну модель прогнозування ренальної дисфункції у доношених новонароджених дітей з урахуванням ступеня тяжкості патологічного перебігу ранньої неонатальної адаптації.

Матеріали та методи. Проведено ретроспективне дослідження, у ході якого здійснено аналіз чинників ризику ренальної дисфункції у 80 доношених новонароджених дітей з урахуванням ступеня тяжкості загального дизадаптаційного синдрому. Так, І групу дослідження склали 20 новонароджених з клінічними проявами перина- тальної патології помірного ступеня тяжкості, ІІ групу дослідження - 40 дітей з порушеннями перебігу раннього неонатального періоду тяжкого ступеня, з яких у 20 дітей спостерігалися порушення функціонального стану СВС (ІІА підгрупа), а у 20 дітей діагностовано ГПН (ІІБ підгрупа). Групу контролю склали 20 здорових дітей, які народилися при фізіологічному терміні гестації. Критерії виключення: гестаційний вік менше 37 тижнів, маса тіла при народженні менше 2500 г, наявність вроджених вад розвитку СВС.

Ступінь тяжкості порушень загального стану у хворих дітей встановлено з використанням неонатальних шкал гострої фізіології (Score for Neonatal Acute Physiology Perinatal Extension, SNAP-PE) та заходів терапевтичних втручань (Neonatal Therapeutic Intervention Scoring System, NTISS) [8]. Діагностика ГПН у новонароджених проведена згідно рекомендацій міжнародної групи експертів Kidney Disease: Improving Global Outcomes з модифікацією J. G. Jetton та D. J. Askenazi [9].

Для вивчення характеру соматичної та акушерської патології у матерів дітей груп дослідження, а також особливостей перебігу гестаційного періоду та пологів проведено ретроспективний аналіз обмінних карт вагітних (Ф№113/о) та історій пологів (Ф№096/о). Клінічне обстеження новонароджених здійснено за загальноприйнятою методикою з оцінкою гострої постнатальної адаптації за шкалою Апгар та визначенням клінічних симптомів перинатальної патології, проявів ниркової дисфункції.

Стан ренальних функцій оцінювали шляхом визначення у сироватці крові рівню креатиніну.

Діти обстежені після отримання письмової згоди батьків з дотриманням основних етичних принципів проведення наукових медичних досліджень та схвалення програми дослідження Комісією з питань біомедичної етики Вищого державного навчального закладу України "Буковинський державний медичний університет".

Для статистичного аналізу результатів використано програми Statistica (StatSoft Inc., USA,

2010). З метою розроблення комплексної дифе- ренційно-діагностичної моделі встановлення ступеня тяжкості порушень функціонального стану СВС проведено покроковий дискримінантний аналіз індексованих чинників ризику ренальної дисфункції з подальшим розрахунком математичних формул основних дискримінантних функцій та визначенням координат центроїдів, які характерні для представлених груп дослідження. У роботі наведено приклад практичного застосування розробленої математичної моделі прогнозування ренальної дисфункції у конкретної дитини.

Результати

Результати проведеного комплексного клініко- лабораторного дослідження дозволили розробити математичну модель прогнозування порушень функціонального стану СВС у доношених новонароджених дітей з урахуванням ступеня тяжкості загального дизадаптаційного синдрому. В якості математичної моделі використано покроковий дискримінантний аналіз, який надав змогу прогнозування не лише ГПН, як ренальної дисфункції найбільш тяжкого ступеню, а й порушень функціонального стану СВС помірного та легкого ступеню у доношених дітей на тлі перинатальної патології.

З урахуванням результатів власних досліджень [10, 11] щодо встановлення асоціацій між різноманітними перинатальними несприятливими факторами та формуванням ренальної дисфункції у новонароджених дітей було відібрано та проведено індексацію найбільш вагомих факторів, які з високою ймовірністю передують появі клініко- параклінічних ознак тяжкої ниркової патології. Оскільки встановлення діагнозу ГПН у новонароджених дітей проводиться після першої доби життя, при побудові математичної моделі прогнозування враховано саме пре- та інтранатальні патологічні чинники, а також несприятливі постнатальні фактори, які діяли впродовж перших 24 годин постнатального періоду. Індексація факторів ризику ренальної дисфункції у доношених новонароджених дітей з урахуванням ступеня тяжкості перинатальної патології представлена у таблиці.

Фактори ризику ренальної дисфункції у доношених новонароджених дітей

Таблиця 1

Результати проведеного статистичного аналізу показали, що найбільший внесок у загальну дискримінацію факторів вносять такі ознаки, як оцінка за шкалою ЖІББ (лямбда Уілкса 0,31, р<0,05), наявність синдрому артеріальної гіпотензії (лямбда Уілкса 0,08, р<0,05) та оцінка за шкалою Апгар <3 балів наприкінці п'ятої хвилини життя (лямбда Уілкса 0,06, р<0,05). При цьому, для вирішення прогностичного завдання достатньо використати дві дискримінантні функції F1 та F2, які забезпечують 98,1% внесок у загальну дискримінуючу потужність математичної моделі.

Відповідно до проведеного дискримінантного аналізу складено математичні формули двох основних функцій, враховуючи які можна прогнозувати розвиток порушень функціонального стану СВС у доношених дітей з урахуванням ступеню тяжкості перинатальної патології.

Загальні формули отриманих функцій мають вигляд:

F1= 6,7 9 - 0,3 7 х 1 + 0,5 7 х 2 - 0,1 6 х 3 + 0,5 8 х 4 0,48х 5+1,75х 6-3,33х 7-0,09х 8-0,46х 9; (1)

F2=3,33-0,38х 1+0,27х 2-0,97х 3+0Л 5х 4-1,56х 5- 2,11х 6+0,73х 7+0,09х 8+0,20х 9. (2)

Координати центроїдів за основними функціями, отримані за даними дискримінантного аналізу, для дітей ІІІ групи дослідження (відсутність ренальної дисфункції) склали F 1=4,84; F 2=-0,36; для дітей I групи (ренальна дисфункція легкого ступеню) - F 1=0,42; F 2=0,60; для дітей ІІА підгрупи (ренальна дисфункція помірного ступеню) - F1=-1,94; F 2=0,51; для дітей ІІБ підгрупи (ренальна дисфункція тяжкого ступеню) - F 1=-3,31; F2=-0,75. Графічне зображення центроїдів у вигляді діаграми розсіювання канонічних значень для двох дискримінантних функцій представлено на рис.

Рис. 1. Діаграми розсіювання канонічних значень для двох дискримінантних функцій математичної моделі прогнозування ренальної дисфункції у доношених новонароджених дітей

За результатами дискримінантного аналізу точність прогнозування тяжкої ренальної дисфункції (ГПН) у доношених дітей склала 75,0%, порушень функціонального стану СВС помірного ступеня - 80,0%, легкого ступеня - 85,0%. Найвища точність (100,0%) встановлена для прогнозування відсутності формування ренальної дисфункції у дітей, які народилися при фізіологічному терміні гестації та розвивалися за сприятливих перинатальних умов.

Зменшення точності прогнозування порушень функціонального стану СВС з поглибленням ступеня тяжкості ренальної дисфункції може бути пов'язано як з мультифакторною етіологією, так і розвитком неспецифічних проявів поліорганного пошкодження організму на тлі тяжкої перинатальної патології.

Наводимо приклад практичного застосування розробленої моделі прогнозування ренальної дисфункції у доношеної новонародженої дитини з проявами перинатальної патології тяжкого ступеня. Новонароджений хлопчик Г. Вік матері 24 роки (Х 1=1). Народився від ІІІ вагітності, яка перебігала на тлі анемії ІІ ступеня, дифузного зобу І ступеня, вагініту, обтяженого акушерського анамнезу; І пологів у 40 тижнів шляхом кесарського розтину на тлі первинної слабкості пологової діяльності, дистресу плода у другому періоді пологів (Х 2=1, Х 3=1). Оцінка за шкалою Апгар наприкінці першої хвилини життя склала 2 бали (Х 4=3), наприкінці п'ятої хвилини життя - 3 бали (Х 5=3). При народженні та впродовж першої доби життя загальний стан дитини розцінений як вкрай тяжкий за рахунок асфіксії тяжкого ступеня при народженні з розвитком синдрому поліорганної недостатності, у тому числі, синдрому артеріальної гіпотензії (Х 6=2). Дитина отримувала комплексне лікування, оцінка за шкалою ОТІББ наприкінці першої доби життя - 26 балів (Х 7=4). Погодинний діурез впродовж перших 24 годин життя - 4,3 мл/кг/ год. (Х 8=1), рівень сироваткового креатиніну - 79,8 мкмоль/л (Х 9=1).

Значення формул основних функцій дискримі- нантного аналізу для даної дитини мали вигляд:

F1= 6,7 9 - 0,3 7 (1) + 0,5 7 (1) - 0,1 6 (1) + 0,5 8 (3) - -0,48(3)+1,75(2)-3,33(4)-0,09(1)-0,46(1) = -3,24;

F2=3,33-0,38(1)+0,27(1)-0,97(1)+0,15(3)-1,56(3)- -2,11(2)+0,73(4)+0,09(1)+0,20(1) = -3,01.

Враховуючи значення дискримінантних функцій, накладання координат центроїдів на діаграму розсіювання канонічних значень, розрахунок апостеріорної вірогідності та показника квадрату відстані Махаланобісу показав, що координати центроїдів дитини Г. максимально наближені до середнього рівня центроїдів, які характерні для ІІБ підгрупи дослідження. Отримані результати свідчать, що з вірогідністю 75,0% у даної дитини може розвинутися тяжка ренальна дисфункція (ГПН) у ранньому неонатальному періоді. Дійсно, подальше спостереження встановило, що на третю добу життя у дитини Г. маніфестували клініко-параклінічні прояви олігоуричного типу ГПН.

Висновки