Клінічний випадок транзиторного аномального мієлопоезу у новонародженого

Размещено на http://www.allbest.ru/

Вищий державний навчальний заклад України

«Буковинський державний медичний університет»

Клінічний випадок транзиторного аномального мієлопоезу у новонародженого

Л. В. Колюбакіна, Н. М. Крецу

Резюме

Онкогематологічні захворювання дитячого віку є актуальною проблемою сучасної охорони здоров'я. Транзиторний аномальний мієлопоез (ТАМ) згідно класифікаціїВООЗ відноситься до групи клональ- них мієлопроліферативних захворювань та спостерігається майже у 5-10 % новонароджених із синдромом нестабільності хромосом, у тому числі у немовлят із синдромом Дауна. Суттєва роль у виникненні ТАМ відводиться внутрішньоутробній появі соматичної мутації гену GATA1, який розташований на Х-хромосомі та кодує фактор транскрипції, необхідний для нормального еритро- та мегакаріопоезу. У більшості новонароджених захворювання перебігає без чіткої клінічної симптоматики, але в окремих випадках можуть відмічатись інтоксикаційний, гіперпластичний, геморагічний та анемічний синдроми. При цьому, перебіг розвитку ТАМ залежить від гестаційного віку, вихідного рівня лейкоцитів, активності печінкових ферментів та рівня білірубінемії. На сьогодні ТАМ розглядають як особливий варіант гострого лейкозу фетального походження з обмежуючим зростанням та здатністю до спонтанної ремісії або регресії.

У статті наведені особливості клініки та перебігу транзиторного аномального мієлопоезу (ТАМ) у новонародженої дитини на фоні конституційної мозаїчності за трисомією 21-шої пари хромосом.

Ключові слова: новонароджений; транзиторний аномальний мієлопоез; конституційна мозаїчність за трисомією 21 пари хромосом.

Транзиторний аномальний мієлопоез (ТАМ) згідно класифікації ВООЗ (2009 р.) відноситься до групи клональних мієлопроліферативних захворювань та спостерігається майже у 5-10 % новонароджених із синдромом нестабільності хромосом, в тому числі, у немовлят із синдромом Дауна [1]. Перебіг захворювання сприятливий. Майже у більшості дітей цей стан проходить самостійно без лікування через 3-6 місяців після народження. Але у 20-30 % випадках впродовж наступних

4 років життя може відбуватися трансформація у гострий мегакаріобластний лейкоз [2]. На сьогодні визнаним вважається внутрішньоутробна теорія розвитку ТАМ з формуванням мутантного клону у фетальній печінці. Згідно літературних джерел гепатоцити та стромальні клітини печінки продукують велику кількість росткових факторів гемопоезу, у тому числі тромбопоетин, який сприяє розвитку пухлинної проліферації. Крім того, у розвитку ТАМ суттєва роль відводиться внутрішньоутробній появі соматичної мутації гену GATA1, який розташований на Х-хромосомі та кодує фактор транскрипції, необхідний для нормального еритро- та мегакаріопоезу [3]. Доведений патогенетичний зв'язок між ТАМ з трисомією по 21-шій хромосомі [4, 5]. Найголовнішою відмінністю ТАМ у дітей із синдромом Дауна від гострого лейкозу є те, що відсоток бластних клітин у кістковому мозку нижче ніж у периферійній крові. Рівень еритроцитів та нейтрофілів може бути нормальним або ж може спостерігатись лейкоцитоз із зсувом вліво, описані тромбоцитопенії або тромбоцитози [6].

У більшості новонароджених захворювання перебігає без чіткої клінічної симптоматики, але в окремих випадках можуть відмічатись інтоксикаційний, гіперпластичний, геморагічний та анемічний синдроми. У клінічній практиці діагностичні труднощі виникають при проведені диференційної діагностики з вродженою цитоме- галовірусною, парвовірусною та Епштейн-Барр вірусною інфекціями, вродженим сифілісом, нео- натальним сепсисом, синдромом Фанконі та вродженою тромбоцитопенією.

Наводимо власний клінічний випадок ТАМ у дитини, яка перебувала на стаціонарному лікуванні в КМУ «Обласна дитяча клінічна лікарня» м. Чернівці. транзиторний мієлопоез новонароджений

Дівчинка народилась від першої вагітності, яка перебігала із загрозою самовільного викидня у 13 тижнів вагітності (травматична гематома черевної стінки), анемії І-го ступеня, у ІІ-му триместрі вагітності відмічалось одноразове підвищення температури тіла до 390С. Зі слів матері під час вагітності вона періодично вживала алкоголь та курила. Пологи у 39 тижнів, фізіологічні, дистрес плоду у ІІ-му періоді, навколоплідні води меконіальні. Оцінка за шкалою Апгар 7-7 балів. Вага при народженні - 3040 г, довжина тіла - 52 см. Матері 21 рік, домогосподарка. Група крові матері 0 (І), резус позитивна, група крові дитини - В (ІІІ), резус-позитивна. На другу добу після народження стан дитини погіршився, у зв'язку з наростанням клінічних ознак жовтяниці, змінами в неврологічному статусі у вигляді посилення синдрому пригнічення ЦНС, появою домішок крові у випорожненнях, дитина переведена у відділення інтенсивної терапії новонароджених з діагнозом: Гемолітична хвороба новонароджених, АВ0-конфлікт, жовтушна форма, легкий перебіг. Геморагічна хвороба новонароджених. Макрогло- сія. Вроджений гіпотиреоз? Синдром Дауна? Реактивний двобічний паховий лімфаденіт.

При обстеженні на другу добу життя в загальному аналізі крові рівень гемоглобіну -156 г/л, еритроцити - 3,6 Г/л, кольоровий показник - 1,3, тромбоцити - 139 Г/л, лейкоцити - 29,3 Г/л, па- личкоядерні нейтрофіли - 13 %, сегментоядерні нейтрофіли - 55 %, еозинофіли - 3 %, лімфоцити - 18 %, моноцити - 6%. В біохімічному аналізі крові на другу добу рівень загального білірубіну 147 мкмоль/л, в коагулограмі - протромбіновий індекс 62,5 %. При проведенні УЗД серця: відкритий овальний отвір (3,4 мм), відкрита артеріальна протока. УЗД органів черевної порожнини: без патологічних змін. Проведено лікування: фототерапія, інфузійна терапія із введенням свіжозамороженої плазми та канавіту. У зв'язку з загрозою внутрішньоутробного інфікування призначена антибактеріальна терапія за рахунок ампіциліну та амікацину у вікових дозах.

На сьому добу життя для подальшого дооб- стеження та лікування дитина переведена у відділення патології новонароджених КМУ «Обласна дитяча клінічна лікарня» м. Чернівці. При поступленні звертали на себе увагу гепатомегалія (+ 3 см) та спленомегалія (+ 2 см), виражена блідість шкірних покривів з проявами токсичної еритеми. Дитина оглянута вузькими спеціалістами: висновок невролога - гіпоксично-ішемічна енцефало- патія, гострий період, синдром пригнічення ЦНС; висновок окуліста - по ходу судин множинні масивні крововиливи в обидва ока. Оглянута генетиком: с-м Дауна не уточнений. Набрано кров на кіріотипування. Динамічні показники загального аналізу крові наведені в таблиці 1.

Таблиця 1

Дослідження периферичної крові у відділенні патології новонароджених ОДКЛ (м. Чернівці)

Рівень С-реактивного білка (СРБ) при поступленні та в динаміці - негативний. Враховуючи збереження та наростання «запальних змін» в загальному аналізі крові була призначена антибактеріальна терапія (зінацеф та амікацин у вікових дозах). Беручи до уваги відсутність тяжкості стану під час знаходження у відділенні (прибавка у вазі за два тижня у відділенні - +525 грам) на фоні змін параклінічних показників було проведено дообстеження на TORCH-інфекції: поліме- разна ланцюгова реакція до токсоплазми, цито- мегаловірусу, вірусу Епштейн-Барр, парвавірусу В19 - інфекції не виявлено. Реакція Вассермана - негативна. Цитогенетичне дослідження: 47, XX, +21 [4] / 46, XX [6]. Аналіз крові на вміст гормонів щитовидної залози показав наступне: вміст тіреотропного гомону - 9,8 (норма 0,3-4,0 мкМо/ мл), рівень вільного тироксину - 7,0 (норма 9,0

пмоль/л). У зв'язку з виявленням змін, характерних для транзиторного гіпотиреозу, дитині призначена корекція L-тироксином. Враховуючи наявність лейкоцитозу з нейтрофільним зсувом вліво, анемічний синдром, тромбоцитопенію, ге- патоспленомегалію з лімфаденопатією з метою верифікації діагнозу батькам була запропонована з діагностичною та лікувальною метою стер- нальна пункція, від якої батьки відмовились. Від подальшого лікування та переводу в центр метаболічних захворювань клініки «ОХМАДИТ» м. Київ, відмовились.

Діагноз при виписці: TORCH-інфекція неуточ- неної етіології. Вроджений лейкоз, ретикулогісті- оцитоз? Хвороби накопичення? Гіпоксично-іше- мічна енцефалопатія, гострий період, синдром пригнічення ЦНС. Гемолітична хвороба новонароджених, АВ0-конфлікт, жовтушна-анемічна форма, середньої важкості. Геморагічна хвороба новонароджених (в анамнезі). Транзиторний гіпотиреоз. Відкритий овальний отвір.

Через три доби після самовільної виписки з відділення патології новонароджених батьки повторно звернулись на приймальний покій у зв'язку з погіршенням стану дівчинки: з'явилися фебрильна лихоманка, яка важко купувалася, дитина почала відмовлятися від грудей матері, геморагічна енантема на твердому та м'якому піднебінні, наросла блідість шкірних покривів, загальмованість.

У зв'язку з тяжкістю стану дівчинка госпіталізована у відділення інтенсивної терапії. Проведено лікування: замісна терапія з введенням ери- троцитарної маси (рівень гемоглобіну - 79 г/л) та свіжозамороженої плазми (рівень тромбоцитів

15 Г/л), призначено антибактеріальну терапію, препарати заліза та фолієву кислоту. Для верифікації діагнозу проведена стернальна пункція: бластні клітини - 5 %; нейтрофіли: про мієлоцити

5 %, мієлоцити - 6 %, юні - 6 %, паличко ядерні - 13 %, сегментоядерні - 26 %; еозинофільні гранулоцити - 5 %, лімфоцити - 30 %, моноцити - 4 %. Еритробласти - 8*100 лейкоцитів, еритро- нормобласти - 5*100 лейкоцитів. Мегакаріоцити не виявлені. Часто зустрічаються тіні Гумбрехта.

Для подальшого дообстеження та лікування дитина була переведена у відділення дітей молодшого віку «ОХМАДИТ» м. Київ. Стан при поступленні важкий, що зумовлено гепатолієнальним синдромом (печінка + 5 см, селезінка + 6 см), розширеною венозною сітківкою передньої черевної стінки, анемічним синдромом важкого ступеня. Результати загального аналізу крові в динаміці наведені в таблиці 2.

Таблиця 2. Дослідження периферичної крові у відділенні дітей молодшого віку «ОХМАДИТ» (м. Київ)

Антитіла до ВІЛ1/ВІЛ2 та антиген p24 ВІЛ 1 - не виявлено. Дитина оглянута в центрі орфанних захворювань: ознаки дисморфосиндрому (синдром Дауна?), прояви лімфопроліферативного синдрому з першого тижня життя.

Дані молекулярно-генетичного дослідження (FISH) кісткового мозку: виявлений додатковий матеріал 21q22 у 66 % клітин, що може свідчити на користь трисомії 21 (у тому числі конституційної мозаїчності за трисомією 21).

Заключення мієлограми та молекулярно-генетичного дослідження (FISH) кісткового мозку: в препаратах кісткового мозку та периферійної крові виявлена популяція бластних клітин, яка сягає 40 % та 49 % нуклеїнових клітин відповідно, які експресують мієлоїдні маркери CD33+ та CD117+, мегакаріоцитарні маркери CD42 та CD61, а також Т-лінійні маркери CD4+ та CD7+. Імунофенотип бластних клітин типовий для бластної проліферації при транзиторному мієлопролфіеративному синдромі (ТМПС) у дітей із синдромом Дауна та при гострому мієлоїдному лейкозі (ГМЛ) у дітей із синдромом Дауна.

Беручи до уваги вік дитини, з метою диференційної діагностики між ТМПС та ГМЛ рекомендовано провести конституційне каріотипування.

За даними проведених досліджень виставлений діагноз: Транзиторний мієлопроліфератиний синдром. Синдром Дауна? ( за даними конституційної цитогенетики).

Під час знаходження у відділенні проведене лікування: інфузійна терапія глюкозо-сольовими розчинами, аскорбінова кислота, кокарбоксилаза, тіотриазолін, вітамін Д3, ентерожерміна, агван- тар, цефтріаксон, флюканазол. Покази до проведення антилейкемічної терапії відсутні. Для подальшого лікування та спостереження педіатром та гематологом дитина виписана із стаціонару за місцем проживання.

Під час спостереження впродовж року дитина отримувала еритропоетин, препарати заліза та фолієву кислоту, щомісячно спостерігалась гематологом. Через рік після виписки стан дитини задовільний. В загальному аналізі крові рівень гемоглобіну - 170 Г/л, еритроцити - 4,1 Г/л, тромбоцити - 236 Г/л, лейкоцити - 4,8 Г/л, па- личкоядерні нейтрофіли - 1 %, еозинофіли - 1 %, сегментоядерні нейтрофіли - 56 %, лімфоцити - 40%, моноцити -2 %, ШОЕ - 6. При огляді ознак проліферативного синдрому не виявлено.

Таким чином, наведений випадок ТАМ на фоні конституційної мозаїчності за трисомією 21-шої пари хромосом, ознаки якого виявились одразу після народження дитини. Через рік динамічного спостереження гематологічні показники нормалізувались.

Література

Меткевич ГЛ, Маякова СА. Лейкозы у детей. Москва: Практическая медицина; 2009. 384с.

Lorsbach RB. Megakaryoblastic disorders in children American Society for Clinical Pathology. Am J Clin Pathol. 2004;122(Suppl 1):S33-46. doi: 10.1309/Y57UGTE36PGQ2NV6.

Румянцев АГ. Острый миелобластный лейкоз у детей. Перспективы оптимизации лечения (обзор литературы). Российский журнал детской гематологии и онкологии. 2017;4(1):30-6. doi: 10.17650/2311-1267-2017-4-1-30-36.

Miyauchi J. Spontaneous Remission of Transient Leukemia in Down Syndrome: Extrinsic or Intrinsic Mechanism? J Leuk (Los Angel). 2014;2:149. doi: 10.4172/23296917.1000149.

Malinge S, Izraeli S, Crispino JD. Insights into the manifestations, outcomes, and mechanisms in Down syndrome. Blood. 2009;113(12):2619-28. doi: 10.1182/blood-2008-11-163501.

Klusmann JH, Creutzig U, Zimmermann M, Dworzak M, Jorch N, Langebrake C, et al. Treatment and prognostic impact of transient leukemia in neonates with Down syndrome. Blood. 2008;111(6):2991-8.

Размещено на Allbest.ru