Місце пробіотиків у сучасних стандартах надання медичної допомоги передчасно народженим дітям

Размещено на http://www.allbest.ru/

МІСЦЕ ПРОБІОТИКІВ У СУЧАСНИХ СТАНДАРТАХ НАДАННЯ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ ПЕРЕДЧАСНО НАРОДЖЕНИМ ДІТЯМ

Т.К. Знаменська, О.В. Воробйова

ДУ «Інститут педіатрії, акушерства і гінекології імені академіка О.М. Лук'янової Національної академії медичних наук України»

(м. Київ, Україна)

Резюме. На сьогодні ми маємо велику кількість наукової інформації про ефективність призначення пробіотиків у немовлят з профілактичною метою: поліпшення стану мікрофлори кишечника після кесаревого розтину, корекції порушення мікробіоти кишечника на тлі перинатальної та соматичної патології (наприклад, некротизуючого ентероколіту, алергічних захворювань та ін.), підвищення захисних механізмів організму дитини і т.п. Однак, серед фахівців все частіше поширюється думка про скорочення переліку показань призначення пробіотиків у неонатології та перегляд їх клінічної доцільності, особливо при сучасній можливості використання донорського жіночого молока для вигодовування недоношених дітей та новонароджених з перинатальною патологією з моменту народження на етапі відділень інтенсивної терапії та постінтенсивного догляду.

У 2018 році у відкритому інформаційному доступі опубліковані Європейські Стандарти допомоги для забезпечення здоров'я новонароджених (European Standards of care for newborn health; EFCNI), які узагальнили сучасні європейські рекомендації щодо надання медичної допомоги та спостереження за передчасно народженими дітьми з моменту народження до етапу follow up включно.

У статті наведено стислий аналіз сучасних даних щодо використання пробіотиків у неонатологічній практиці та представлено Стандарт, присвячений профілактиці некротизуючого ентероколіту, в якому з метою запобігання реалізації захворювання рекомендовано призначати пробіотики передчасно народженим дітям, спроможнім толерувати та засвоювати ентеральне харчування. Рекомендація має доказове обґрунтування та визначення.

Ключові слова: пробіотики; передчасно народжені діти; стандарт; профілактика.

немовлята пробіотик мікрофлора кесаревий розтин

На сьогодні ми маємо велику кількість наукової інформації про ефективність призначення пробіотиків у немовлят з лікувальною та профілактичною метою: поліпшення стану мікрофлори кишечника після кесаревого розтину, корекції порушення мікробіоти кишечника на тлі перинатальної та соматичної патології (наприклад, некротизуючого ентероколіту, алергічних захворювань та ін.), підвищення захисних механізмів організму дитини і т.п. [1-5].

Завдяки прогресивному зростанню кількості банків донорського жіночого молока в світі зменшилась потреба у використанні не тільки спеціальних штучних сумішей для вигодовування передчасно народжених дітей, але, як засвідчує міжнародний досвід неонатологів, і пробіотиків на етапі відділень інтенсивної терапії та постінтенсивного догляду при лікуванні і виходжуванні недоношених дітей і новонароджених з перинатальною патологією з моменту народження. На сьогодні активно функціонують 239 банків грудного молока в Європі. У 2019 році в Україні було відкрито перший банк донорського жіночого молока на базі Перинатального центру м Києва. Невеликий досвід наших колег за терміном функціонування банку вже закріпив впевненість та довів доцільність використання донорського грудного молока при налагоджуванні ентерального вигодовування у передчасно народжених дітей і новонароджених з перинатальною патологією. Діти краще толерують харчування, значно змен98 шились прояви синдромів зригувань та блювоти, мальабсорбції, некротизуючого ентероколіту (НЕК) тощо.

Саме широкий попит і накопичений досвід використання донорського молока у світі витіснило раніш популярну практику призначення пробіотиків передчасно народженим дітям, незважаючи на наявні клінічно обґрунтовані дослідження. У той же час, згідно з висновками Комітету з питань харчування ESPGHAN (2010), наявні наукові дані не доводять необхідність рутинного застосування пробіотиків у новонароджених дітей.

У 2018 році у відкритому інформаційному доступі були опубліковані Європейські Стандарти допомоги для забезпечення здоров'я новонароджених (European Standards of care for newborn health; EFCNI), які узагальнили сучасні європейські рекомендації до надання медичної допомоги та спостереження за передчасно народженими дітьми з моменту народження до етапу follow up включно. Асоціацією неонатологів України обраний шлях імплементації Стандартів в Україні з підготовко до кожного стандарту відповідної національної настанови та уніфікованого клінічного протоколу. Це дозволить не тільки створити зручні єдині вимоги для щоденної практичної діяльності кожного лікаря-неонатолога в країні, але й забезпечить відповідну юридичну підтримку та обґрунтування медичних призначень у неонатологічних відділеннях. Робочою групою провідних фахівців-неонатологів Асоціації неонатологівУкраїни вже перекладено українською мовою усі Стандарти медичних тематичних розділів.

Серед кількох представлених клінічних стандартів у тематичному експертному розділі: Безпека пацієнтів та правила гігієни, а саме «Профілактика некротичного ентероколіту» (група авторів Manzoni P, Tissieres P, Helder O, Borghesi A.) представлена інформація щодо можливості використання пробіотиків у новонароджених. Цільова група стандарту: Недоношені новонароджені та батьки. Група користувачів:Спеціалісти охорони здоров'я, відділення для новонароджених, лікарні та служби охорони здоров'я. Згідно положення стандарту: Неонатальні служби здійснюють комплекс заходів з догляду, спрямованих на запобігання некротизуючих ентероколітів.

У компонентах Стандарту зазначена рекомендація призначення пробіотиків з метою запобігання реалізації захворювання у передчасно народжених дітей з рівнем доказовості A (Highquality) [6, 7]. Підґрунтям призначення медичними працівниками неонатологічних відділень пробіотиків повинна бути національна настанова з реалізації комплексних заходів профілактики НЕК. Однак, у розділі подальшого розвитку медичного догляду для лікарень є рекомендація забезпечити наявність власного материнського молока та донорського молока (рівень доказовості A (Highquality)), а для медичних працівників визначення оптимального пробіотика для використання у відділенні інтенсивної терапії (рівень доказовості B (Lowquality)).

У Стандарті зазначена обмеженість доказово обґрунтованих стратегій профілактики НЕК у новонароджених з високим ступенем ефективності. Для зменшення поширеності найбільш важких стадій НЕК рекомендовано тільки грудне молоко, потенційні пробіотики і лактоферин коров'ячого молока [6, 7]. Цілком ймовірно, що лише застосування багатогранних комплексних стратегій послідовно вестиме до профілактики НЕК.

Якщо стисло обґрунтувати представлену рекомендацію стосовно призначення пробіотиків для профілактиці НЕК, слід згадати ланку ключових клінічних досліджень, опублікованих на провідних науково-доказових платформах. Так, метааналіз з 12 випробувань, до складу яких входили 10 800 недоношених новонароджених (5 144 прийомів профілактичних пробіотиків, 5 656 контрольних), виявив суттєве зниження частоти виникнення НЕК та смертності у групі профілактичних пробіотиків, хоча частота сепсису між групами істотно не відрізнялася [6].

Метааналіз опублікованих досліджень продемонстрував, що пероральне введення непатогенних бактеріальних видів може сприяти зміні кишкової бактеріальної флори, знижуючи ризик і тяжкість захворювання [6]. Однак дані не є достатніми для визначення оптимального часу ініціювання, типу і дози бактерій, що використовуються, тривалості введення та потенційних несприятливих ефектів. Деякі пробіотичні препарати, які використані у даних дослідженнях, недоступні у Сполучених Штатах, і жоден режим або доступний препарат не може бути рекомендований на основі метааналізу. Внаслідок цього терапія пробіотиками вважається експериментальною і не приймається як стандарт догляду за новонародженими.

У 2011 році були опубліковані дані Кокранівського огляду щодо безпеки та ефективності використання пробіотиків для профілактики НЕК у немовлят з гестаційним віком менше 37 тижнів і/або з вагою при народженні менше 2500 г у порівнянні з плацебо або відсутністю лікування. В якості первинних результатів враховувались частота важкого НЕК (стадія >II) або внутрішньолікарняного сепсису. Були відібрані шістнадцять випробувань з обстеженням майже 3000 немовлят. Розглянуті дослідження включали ентеральне введення будь-якого живого мікробного доповнення в будь-якій дозі протягом більше семи днів порівняно з плацебо або відсутністю лікування. При проведені досліджень використовували змінні складові препаратів (Lactobacillus, Bifidobacterium, Saccharomyces boulardn, суміші з двох або трьох пробіотиків) і різну тривалість курсу лікування пробіотиками. Вводились пробіотики також різним чином: протягом перших 24 годин життя, під час першого годування або коли ентеральне харчування добре переносилось. Продовжувалось лікування не менше двох тижнів [7].

Незважаючи на неоднорідність досліджень, об'єднані результати показали, що пробіотики значно знижують частоту важких НЕК з відносним ризиком 0,35 (95% ДІ від 0,24 до 0,52). В аналізі підгрупи дітей з дуже малою масою тіла при народженні (ДММТ) профілактичні пробіотики сприяли зниженню відносного ризику розвитку важкого НЕК 0,34 (95% ДІ від 0,23 до 0,50). Крім того, і загальна смертність, і летальність як наслідок НЕК були значно нижчими в групі, що отримувала пробіотики. Зменшувалась тривалість госпіталізації та час досягнення повного ентерального харчування у порівнянні з контрольною групою, хоча тривалість повного парентерального харчування не мала суттєвої відмінності. Не було різниці довгострокових показників психомоторного розвитку в групах порівняння. Не виявлено системних інфекції, спричинених прийомом пробіотиків. Але висновки щодо використання пробіотиків у дітей з екстремально малою масою тіла при народженні (ЕММТ) не були зроблені [7].

В останньому огляді AlFaleh K. та співав. (включені 24 дослідження) показано, що ентеральні добавки пробіотиків значно знижують частоту розвитку тяжкого НЕК (стадія II або III) (типовий відносний ризик (ВР) 0,43, 95% довірчий інтервал (ДІ) від 0,33 до 0,56; 20 досліджень, 5529 новонароджених) і смертності (типовий ВР 0,65, 95% ДІ від 0,52 до 0,81; 17 досліджень, 5112 новонароджених). Не було виявлено доказів частоти випадків внутрішньолікарняного сепсису (типовий ВР 0,91, 95% ДІ від 0,80 до 1,03; 19 досліджень, 5338 новонароджених). Не повідомлялось про системні інфекції, пов'язані з дотацією пробіотиків. Ефективними були препарати пробіотиків, що містять окремо або у поєднанні біфідобактерії або лактобактерії [8].

Як вже стало зрозумілим, існують рекомендації щодо рутинного використання пробіотиків у недоношених дітей для зниження захворюваності на важкі форми НЕК. Завершилися клінічні випробування II фази. Хоча використання пробіотиків у дослідженнях було пов'язане зі зменшенням ризику НЕК, на сьогодні відсутні встановлені режими оптимального призначення й дозування, контролю якості для забезпечення безпеки призначення. Але, слід зазначити, що остаточні висновки стосовно використання пробіотиків у дітей з ЕММТ не були зроблені вони носять рекомендаційний характер.

Питання доцільності й користі призначення недоношеним немовлятам пробіотиків повинні бути додатково розглянуті до рекомендації для рутинного використання. Можливо представляється доцільним призначення принаймні одного пробіотика в перші тижні життя і це повинно тривати протягом не менше двох тижнів за умови адекватної харчової переносимості до виписки дитини зі стаціонару [9-12].

Умови рутинного призначення пробіотиків недоношеним дітям (за виключенням дітей з ЕММТ):

• відсутність ознак порушення толерантності до ентерального харчування, метеоризму, мальабсорбції, синдрому зригувань і блювоти;

• припинення призначення при сепсисі, реалізованому НЕК; використання пробіотиків, які містять мікроорганізми, схвалені у дослідженнях новонароджених (Lactobacillus, Bifidobacterium чи їх комбінація);

• дотримання умов зберігання препарату; призначення тривалістю не більше перших 7 днів життя (за окремими показаннями до 35 тижнів скоригованого віку);

• використання початкової дози 1,5-3,0 х 109 КУО/день переважно у вигляді разової дози (переважно додаванням до молока);

• надання повної інформації батькам про переваги та можливі побічні ефекти препаратів.

Міжнародні рекомендації щодо застосування пробіотиків у передчасно народжених дітей та умов їх використання, визначені ВООЗ, свідчать за те, що сучасним вимогам повністю відповідає Bifidobacterium animalis subsp. lactis (ВВ-12®*), який є природним мешканцем кишечника дитини з першого дня життя, фізіологічно знаходиться у молоці матері, а також здатен підтримувати баланс кишкової мікрофлори [13-15]. Потенційними механізмами, за допомогою яких забезпечується захисний та терапевтичний ефект Bifidobacterium animalis subsp. Lactis, є інгібування росту патогенних бактерій шляхом зниження рівня рН в кишковому тракті; продукція метаболітів, токсичних для патогенних бактерій (H₂O₂); антибактеріальних речовин; конкуренція з патогенними бактеріями за поживні речовини; блокування адгезивних рецепторів та, таким чином, інгібування колонізації інших потенційно патогенних мікроорганізмів зі стимуляцією імунної системи. Bifidobacterium animalis subsp. lactis;(BB-12®*) використовується протягом багатьох років без повідомлень про побічні ефекти [16].

Bifidobacterium animalis subsp. lactis входить до складу Лінекс® Дитячі краплі у флаконі. Доведена ефективність та зручність застосування дозволяє використовувати Лінекс^® Дитячі краплі немовлятам з першого дня народження та дітям віком до 12 років з метою:

- стабілізації та підтримки балансу та функції мікрофлори кишечнику;

- профілактичного та підтримуючого засобу при діареї, метеоризмі та інших порушеннях, викликаних:

• вірусними та бактеріальними інфекціями шлунково-кишкового тракту (наприклад, ротавірусними інфекціями),

• лікуванням із застосуванням протимікробних препаратів (антибіотиків та інших синтетичних протимікробних засобів).

Лінекс^® Дитячі краплі корисні для підтримки фізіологічного балансу мікрофлори кишечника, а також відновлення його природного балансу.

Таким чином, на сьогодні остаточних висновків щодо доцільності рутинного застосування пробіотиків у передчасно народжених дітей немає. Як і раніше, висуваються високі вимоги щодо їх призначення у період новонародженості та мають місце розбіжності у використанні препаратів пробіотиків на практиці у відділеннях інтенсивної терапії новонароджених різних країнах світу.

Обраний Асоціацією неонатологів України шлях впровадження Європейських Стандартів допомоги для забезпечення здоров'я новонароджених (European Standards of care for newborn health; EFCNI) та можливість їх застосування у практичній діяльності дозволяє нам прийняти до уваги рекомендації щодо призначення пробіотиків передчасно народженим дітям з метою запобігання реалізації НЕК. Лінекс^® Дитячі краплі є одним з найбільш доступних пробіотиків, що повністю відповідає вимогам ВООЗ, випускається для дітей і завдяки своїй формі випуску (краплі) забезпечує легкість запропонованого дозування у залежності від віку дитини.

Література

1. Інформація для спеціалістів сфери охорони здоров'я.Баранов АА, Намазова-Баранова ЛС, Альбицкий ВЮ. Профилактическая педиатрия -- нове вызовы. Вопросы современной педиатрии. 2012;l1(2):7--10. doi:10.15690/vsp.v11І2.204.

2. Kelishadi R, Farajian S. The protective effects of breast feeding on chronic non-communicable diseases in adulthood: A review of evidence. Adv Biomed Res. 2014;3(1):3. doi: 10.4103/22779175.124629.

3. Nestlenutrition-institute.org . In: 3rd International Symposium «Prebiotics & Probiotics in Pediatrics». 2016 Apr 2830; Belgium, Ghent. Belgium. 2016 [cited 2016 Jul 21]. Available from: https://www.nestlenutritioninstitute.org/Events/ All_Events/Pages/The-3rd-Internationalsymposium-of-Prebiotics-Probiotics-in-Pediatrics-IS3P-Probiotic. aspx.

4. DiBaise JK, Zhang H, Crowell MD, Krajmalnik-Brown R, Decker GA, Rittmann BE. Gut microbiota and its possible relationship with obesity. Mayo Clin Proc. 2008;83(4):460-9. doi: 10.4065/83.4.460.

5. Edwards CA, Parrett AM. Intestinalfloraduringthefirstmonthsoflife: newperspectives. Br J Nutr. 2002;88(1):S11-8. doi: 10.1079/BJN2002625.

6. Chang H-Y, Chen J-H, Chang J-H, Lin H-C, Lin C-Y, Peng C-C. Multiple strains probiotics appear to be the most effective probiotics in the prevention of necrotizing enterocolitis and mortality: An updated meta-analysis. PloSOne [Internet]. 2017[cited 2019 May 18];12(2):e0171579. Available from: https://journals.plos.org/plosone/article?id=10.1371/ journal.pone.0171579

7. Alfaleh K, Anabrees J, Bassler D, Al-Kharfi T. Probiotics for prevention of necrotizing enterocolitis in preterm infants. Cochrane Database Syst Rev [Internet]. 2011[cited 2019 May 8];3:CD005496. Available from: https://www. cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD005496.pub3/full

8. AlFaleh K, Anabrees J. Probiotics for prevention of necrotizing enterocolitis in preterm infants. Cochrane Database Syst Rev [Internet]. 2014[cited 2019 May 8];4:CD005496. Available from: https://www.cochranelibrary.com/cdsr/ doi/10.1002/14651858.CD005496.pub4/full

9. Ramani M, Ambalavanan N. Feeding Practices and NEC. Clin Perinatol. 2013;40(1):1-10. doi: 10.1016/j. clp.2012.12.001

10. Kim JH. Neonatal necrotizing enterocolitis: Prevention UpToDate.pdf, Literature review current through [Internet]. 2018. [updated: 2019 Apr 16; cited 2019 May 5]. Available from: https://www.uptodate.com/contents/neonatal-necrotizingenterocolitis-prevention

11. Fallon EM, Nehra D, Potemkin AK, Gura KM, Simpser E, Compher C. A.S.P.E.N. clinical guidelines: nutrition support of neonatal patients at risk for necrotizing enterocolitis. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2012;36(5):506-23. doi: 10.1177/0148607112449651

12. Patel AL, Panagos PG, Silvestri JM. Reducing Incidence of Necrotizing Enterocolitis. ClinPerinatol 2017;44(3):683700. doi: 10.1016/j.clp.2017.05.004.

13. Mshvildadze M, Neu J. Probiotics and prevention of necrotizing enterocolitis. Early Hum Dev. 2009;85(10):S71-4. doi: 10.1016/j.earlhumdev.2009.08.021.

14. Michail S, Sherman MC, editors. Probiotics in Pediatric Medicine. Humana Press NJUSA; 2009. Rautava S, Walker WA. Probiotics101. P.41-52.

15. Jungersen M, Wind A, Johansen E, Christensen JE, Stuer-Lauridsen B, Eskesen D. The Science behind the Probiotic Strain Bifidobacterium animalis subsp. lactis BB-12®. Microorganisms. 2014;2(2):92-110. doi: 10.3390/ microorganisms2020092

16. Роль пробиотиков в питании детей грудного возраста заключение экспертов по итогам круглого стола (9 декабря 2008 г., Киев)[Интернет]. [цитировано 2019 Авг 9] Доступно: http://www.mif-ua.com/archive/article/8702

Размещено на Allbest.ru