Операции на придатках матки лапароскопическим доступом: влияние на гемокоагуляцию

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

ФГБОУ ВО ТюмГМУМЗ РФ

Операции на придатках матки лапароскопическим доступом: влияние на гемокоагуляцию

Свинтицкая Анастасия Викторовна

Захарова Арина

Юровских Ксения Сергеевна,

студенты педиатрического факультета

г. Тюмень

Аннотация

На протяжении последних десятилетий количество выполняемых лапароскопических операций в гинекологической практике неуклонно возрастает, что связано с минимальной операционной травмой, благоприятным течением послеоперационного периода, сокращением сроков стационарного лечения и временной нетрудоспособности пациенток, более полным восстановлением функции репродуктивной системы.

В связи с этим все большее значение приобретает вопрос о частоте и характере осложнений после лапароскопических операций. По данным ряда авторов (Крапивин Б.Г. и соавт., 2001, Краснопольский В.И. и соавт. 2010, Коновалов В.И. и соавт., 2018, Reza M. е1а1., 2010) общее количество осложнений при хирургической лапароскопии может превышать частоту осложнений после традиционных вмешательств и составляет 15-29,6%. Летальность после операций в гинекологической практике достигает 0,13% (Крапивин Б.Г. и соавт., 2001, Обо - скалова Т.А., 2016, Радзинский В.Е., 2014, Савельевой Г.М. и соавт., 2017). Одной из ведущих причин летальных исходов являются тромбоэмболические осложнения, которые регистрируются в 0,2-0,4% (Полякова В.А. и соавт., 2008, Коваленкоа А.Н. и соавт., 2018). Активация тромбогенеза и признаки хронического ДВС-синдрома имеют место у 20,6% больных (Бышевский А.Ш. и соавт., 2008, Винокурова Е.А. и соавт., 2007).

Таким образом, истинная частота и механизмы развития тромбоэмболических осложнений после лапароскопических операций до конца не ясны. Предполагается что, повышение внутри - брюшного давления при лапароскопии приводит к нарушению сердечной деятельности, снижению артериального кровотока в органах брюшной полости, компрессии нижней полой вены и ограничению возврата крови из нижних конечностей, расширению венозных сосудов, что в своей совокупности повышает риск тромбообразования (Иванов Е.В., 2001). Положение Тренделенбурга еще более усугубляет ситуацию, влияя на перераспределение объемов крови с учетом гравитационных взаимодействий и снижает скорость венозного оттока от верхних отделов туловища, что также может стать одной из причин тромбоэмболических осложнений (Озолиня Л.А., 2000).

Несмотря на серьезные предпосылки для развития тромботических осложнений, как в нашей стране, так и за рубежом нет специальных работ, посвященных ведению больных после лапароскопических операций, как нет и единого подхода к профилактике тромбоэмболических осложнений (Полякова В.А. и соавт., 2009).

Для предотвращения послеоперационного венозного тромбоза предложены различные физические (механические) и фармакологические средства. К первой группе относят способы ускорения венозного кровотока - ранняя активизация пациентов в послеоперационном периоде, эластическая компрессия нижних конечностей. Все большее внимание уделяется обеспечению адекватной гидратации, использованию нормоволемической гемодилюции, применение максимально щадящей техники оперативного вмешательства, лечение дыхательной и циркуляторной недостаточности (Стебунов С.С. и соавт., 2000; Ikeda M. ел., 2000).

Отсутствует единое мнение о применения тех или иных фармакологических препаратов для профилактики тромбогеморрагических осложнений. Большинство авторов (Озолиня Л.А., 2000) используют для этих целей прямые антикоагулянты, такие как гепарин, низкомолекулярные гепарины, отдавая предпочтение последним. Другие применяют дезагреганты: курантил, трентал (Крапивин Б.В., и соавт., 2002). Все большее внимание заслуживает использование с профилактической целью комбинации витаминов-антиоксидантов А, С, Е, Р, РР, которые способны ограничивать активацию тромбо - образования через подавление свободнорадикальных процессов (Бышевский А.Ш. и соавт., 2012, Чернова А.Л., 2006). Находят применение и другие препараты, такие как бемитил, пирацетам, обладающие антигипоксическими и стрессопротекторными свойствами (Стебунов С.С. и соавт., 2000, Болдырева Ю.В., 2017). В последние годы изучается применение гепариноидов, к которым относят сульфатированные полисахариды, регулирующие

проницаемость стенок капилляров, однако их профилактическая активность еще недостаточно доказана (Полякова В.А. и соавт., 2008, Бышевский А.Ш. и соавт., 2012).

Наше внимание привлекли данные, указывающие на связь гипертромбинемии (непосредственной причины ДВС независимо от инициатора) с гипероксидацией, на роль активации перекисного окисления липидов в образовании тромбина, на наличие обратной связи между тромбиногенезом и свободнорадикальными процессами.

В работах, опирающихся на упомянутые данные, показано, что антиоксиданты, ограничивая гипероксидацию через торможение свободнорадикальных процессов, позитивно влияют на исходы ДВС крови. Это подтверждено в практике: комплекс витаминов-антиоксидантов, каждый из которых порознь не влияет в условиях физиологической нормы на свертываемость крови, вызывающих гипертромбинемию. Данные об эффективности антиоксидантов в профилактике гемокоагуляционных сдвигов, связанных с гипертромбинемией, представления о связи тромбогеморрагических осложнений при оперативном вмешательстве с нарушениями коагуляционного гемостаза, провоцируемого тромбинемией, отсутствие противопоказаний к применению витаминов-антиоксидантов, их доступность и возможность амбулаторного назначения послужили основанием к изучению воздействия «Селмевита» на гемокоагуляцию у оперируемых больных лапароскопическим доступом как средства ограничения частоты тромбогеморрагических осложнений.

Цель работы - изучить состояние коагуляционного гемостаза у женщин до и после гинекологических лапароскопических операций на придатках матки, а также оценить целесообразность назначения после проведения данных операций комплекса витаминов - антиоксидантов «Селмевит».

Материалы и методы исследования: 129 женщин. В их числе 22 здоровых донора во второй фазе менструального цикла, средний возраст 26+3,5 лет, и 107 женщин перенесших лапароскопические оперативные вмешательства на придатках матки. Женщины объединены для наблюдений в следующие группы. 1-я группа состояла из 72 пациенток, подвергшихся лапароскопическому оперативному вмешательству на придатках матки и получали традиционное лечение послеоперационного периода; 2-я (35 женщин), наряду с общепринятым лечением назначался препарат «Селмевит». Наблюдения и исследования проводили в акушерско-гинекологической клинике Тюменской медицинской академии на базе гинекологических отделений городской клинической больницы №3, и родильного дома №3 г. Тюмени.

У всех женщин проводили контроль за основными показателями состояния коагуляционного гемостаза до операции, и далее в динамике на 1, 3-4, 5-7 сутки после оперативного лечения. «Селмевит» назначали по 1 таблетке в день на 14-21 день до и после операции.

Методы исследования коагуляционного гемостаза: 1. Активированное время рекальцификации /АВР/. 2. Активированное частичное тромбопласти - новое время /АЧТВ/ 3. Протромбиновое время /ПТВ/, протромбиновое отношение /ПО/, международное нормализованное отношение /МНО/ 4. Концентрация фибриногена /ФГ/. 5. Растворимые фибрин-мономерные комплексы /РФМК/. 6. Активность антитромбина III /АТ-III/. 7. Индекс резерва плазминогена /ИРП/.

Анализ социально-демографических показателей, структуры соматических и гинекологических нозологических форм, представленный в табл. 1, показал, что в выделенных группах оперированные больные достоверно не различались по возрасту и клинико-анамнестическим данным.

Все женщины оперированы в плановом порядке. Показаниями к операции явились доброкачественные кисты и кистомы яичников (1 гр. - 34,1%, 2 гр. - 34,3%), бесплодие (59,6% и 43,7%), эндометриоз придатков матки (31,9% и 34,5%), добровольная хирургическая стерилизация (6,7% и 3,1%). Объем и характер оперативного вмешательства, представленные в табл. 2, свидетельствуют о более частом воздействии на яичники (электрокоагуляция, резекция и декортикация), что позволяет считать группы оперированных больных однородными. Послеоперационный период в 1 группе осложнился тромбоэмболией мелких ветвей легочной артерии в первые сутки после операции, во второй группе послеоперационные осложнения не были зарегистрированы.

Основными нозологическими формами, верифицированными морфологически, явились: доброкачественные кисты яичников (ретенционные, дермоидые, муцинозые и серозные цистаденомы), поликистоз яичников (фиброз отека ткани).

Достоверных отличий в параметрах состояния гемокоагуляции у женщин доноров во II фазу менструального цикла и у женщин перед гинекологической операцией лапароскопическим доступом выявлено не было, что свидетельствует об отсутствии влияния выше перечисленных гинекологических заболеваний на гемокоагуляцию.

После лапароскопической операции уже в 1 - е сутки повышение показателей ПО и МНО (на 37,5%), увеличение количества РКФМ (на 46,9%), незначительное снижение АТ-III и ИРП (на 16,5% и 29% соответственно), по сравнению с показателями до лапароскопии. На 3 -4 сутки после лапароскопической операции на придатках матки показатели ПО и МНО остаются повышенными (на 31,3% и 37,5%), не снижается и РКФМ (от 137,5%). Только на 5-7 сутки после операции возвратились к исходным данным показали АВР, АЧТВ, ТВ, ФГ. Значения АТ-III и ИРП стабильно сохранялись сниженными в течение всего послеоперационного периода. Показатели ПО, МНО и РФМК также не достигли исходного значения, по сравнению с показателями до операции.

При назначении витамино-минерального комплекса «Селмевит» пациенткам до и после лапароскопической операции в 1-е сутки повышение показателей: ТВ (на 42%), незначительно ПО и МНО (16,7% и 25%), РКФМ (на 19%), незначительное снижение АТ-Ш и ИРП (на 17,8% и 17% соответственно), по сравнению с показателями до лапароскопии. На 3-4 сутки после лапароскопической операции на придатках матки показатели ТВ и РФМК снижаются, оставаясь увеличенными (на 8%), ПО и МНО достигают исходного уровня до операции, увеличиваются АТ-Ш и ИРП, на 7-е сутки после операции достигая исходного уровня до операции.

Таким образом, у женщин, подвергшихся оперативному вмешательству лапароскопическим доступом, гемокоагуляционные сдвиги отражают ускорение внутрисосудистого свертывания крови. После оперативного вмешательства развивается ДВС-крови, признаки которого не исчезают к 5-7 суткам после операции.

Применение селмевита в качестве неспецифической профилактики тромбогеморрагических осложнений до и после лапароскопических операций на придатках матки позволяет нивелировать ДВС-крови уже на 3-4 сутки после операции.

Выводы.

1. Лапароскопические операции на придатках матки травматичны для организма женщины, опасны развитием тромбогеморрагических осложнений.

2. Назначение комплекса витаминов - антиоксидантов «Селмевит» корригирует гемокоагуляционные сдвиги при эндоскопических оперативных вмешательствах на придатках матки.

Литература

коагуляционный гемостаз придаток матка

1. Бышевский А.Ш., Винокурова Е.А., Галян С.Л., Дементьева И.А., Забара Е.В., Зверева И.В., Карпова И.А., Полякова В.А., Ральченко И.В., Рудзевич А.Ю., Сулкарнаева Г.А., Шаповалов П.Я., Шаповалова Е.М., Шевлюкова Т.П. Витамины, ли - пидпероксидация и гемостаз // Фундаментальные исследования. 2008. №3. С. 80-81.

2. Бышевский А.Ш., Карпова И.А., Хвощина Т.Н., Сигильетова Т.С., Платицин В.А., Журавлева Т.Д., Чернова А.М., Тарасов Д.Б., Болдырева Ю.В. Гемостаз и липидпероксидация при некоторых операциях на матке // Медицинская наука и образование Урала. 2012. Т. 13. №3-2 (71). С. 111-122.

3. Болдырева Ю.В. Современная профилактическая медицина и регуляторные пептиды // Университетская медицина Урала. 2017. Т. 3. №1 (8). С. 8-10.

4. Винокурова Е.А., Горохов А.П., Лазарев И.П. Влияние вида оперативного доступа на состояние гемостаза у женщин после гистерэктомии // Медицинская наука и образование Урала. 2007. Т. 1 №4 (48). С. 15-18.

5. Винокурова Е.А., Баранов В.Н., Полякова В.А., Кукарская И.И., Карабинская Е.В., Карымова

Р.Р. Клиническое значение применения лазерной пунктуры при психоэмоциональных расстройствах у больных с хроническим воспалительным процессом матки и ее придатков // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. 2018. Т.17.. №1. С. 7883 5 с.

6. Гинекология: национальное руководство / Коллектив авторов. Под ред.: Савельевой Г.М., Сухих Г.Т., Серова В.Н., Радзинского В.Е., Манухина И.Б. - М.: ГЭОТ АР - Медиа, 2017. - 1008 с.

7. Иванов Е.В. Профилактика и лечение венозных тромбозов в акушерско-гинекологической практике // Научный вестник Тюменской медицинской ака-демии, 2001, №1. - с. 130-134.

8. Клинические рекомендации. Акушерство и гинекология. - 4-е изд. перераб. и доп. / Под ред. В.Н. Серова, Г.Т. Сухих. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014. - 1024 с.

9. Крапивин Б.В., Давыдов А.А., Лотохова А.В. и соавт. К вопросу о тромбоэмболических осложнениях при лапароскопических операциях. // Эндоскоп. хир., 2002, №2. - с. 49.

10. Коваленко А.Н., Маркин И.А., Винокурова Е.А. Опыт применения гиалуроновой кислоты в профилактике спаечного процесса // В сборнике: Вопросы науки и практики - 2018: 1 сессия Сборник статей III Международной научной конференции. Под редакцией Н.И. Стоянова, 2018. - С. 234-237.

11. Коновалов В.И., Обоскалова Т.А., Прохоров В.Н., Рябинина О.В. Медицина, закон и право // Вестник Уральского государственного медицинского университета. - Екатеринбург, 2016. №1-2. - С. 22-26.

12. Краснопольский В.И., Буянова С.Н., Щукина Н.А., Попов А.А. Оперативная гинекология. - М.: МЕДпресс - информ. - 2010. - 319 с.

13. Обоскалова Т.А., Раевская О.А., Лищук О.В. Футурология в репродуктивной инфектологии // 81а1шРгае8еш. Гинекология, акушерство, бесплодный брак, 2018. №4 (49). - С. 99-105.

14. Озолиня Л.А. Эффективность применения клексана для профилактики веноз-ных тромбозов в оперативной гинекологии // Акушерство и гинекология. - М., 2000, №6. - с. 43-46.

15. Полякова В.А., Бышевский А.Ш., Винокурова Е.А., Чернова А.Л., Баклаева Н.Б., Карпова И.А., Рудзевич А.Ю., Недоризанюк М.А. Опыт патогенетической коррекции нарушений гемостаза при лапароскопических гинекологических операциях // Акушерство и гинекология. - М., - 2008. №4. - С. 39-45

16. Полякова В.А., Винокурова Е.А., Суплотов С.Н., Журавлева Т.Д., Карпова И.А., Яскевич Н.Н., Малхазова М.Т., Кармацких Т.Н. Оценка активности процессов пероксидации липидов и антиоксидантной защиты в крови при гинекологических лапароскопических операциях // Клиническая и лабораторная диагностика. - М.: издательство Медиа Сфера, 2009. - №6. - С. 37-39.

17. Руководство по амбулаторно-поликлинической помощи в акушерстве и гинекологии / под ред. В.Е. Радзинского. - М: ГЭОТАР-Медиа, 2014. - 944 с.

18. Стебунов С.С., Гришин И.Н., Лызиков А.Н. и соавт. Предоперационная подготовка к лапароскопическим операциям с использованием антиги - поксантов. // Эндоскоп. хир., 2000, №5. - с. 26 - 237.

19. Чернова А.Л., Винокурова Е.А., Баклаева Н.Б. Состояние гемостаза и перекисного окисления липидов при лапароскопических операциях на придатках матки. Тромбоз, гемостаз и реология. 2006. №3 (27). С. 44-51.

20. Ikeda M., Iwamoto S., Kawasaki T. et al. Surgical stress and platelet func-tion // In: Abstr. of Satellite Symp. ofXVth Intern. CongressonFibrinolysisandProteolisys. Japan, Hamamatsu, 2000, June 23-26. - P.85.32.

21. Reza M., Maeso S., Blaco J.A., Andradas E. Meta-analysis of observational studies on the safety and effectiveness of robotic gynaecologicalsurgeru // Brit.J. Surg. 2010. - Vol. 97. - P. 1772-1783.

Размещено на Allbest.ru