Применение специализированной смеси на основе частично гидролизованного белка в питании для недоношенных детей. Результаты клинической апробации

Размещено на http://www.allbest.ru/

Применение специализированной смеси на основе частично гидролизованного белка в питании для недоношенных детей. Результаты клинической апробации

И.И.Мебелова, М.Е.Пруткин*,

О.ВГолбай, Е.АПавлюк

Детская Республиканская больница (г. Петрозаводск, Россия),

Областная детская клиническая больница №1*

(г. Екатеринбург, Россия)

Резюме

Раннее энтеральное вскармливание является определяющим аспектом выхаживания недоношенного ребенка, как для поддержания нормального функционирования органов и систем организма в неонатальном периоде, так и для долгосрочного прогноза. Особенности желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), частая сопутствующая тяжелая полиорганная патология влияют на толерантность к энтеральному питанию недоношенных детей, особенно у детей с экстремально низкой массой тела (ЭНМТ) и очень низкой массой тела (ОНМТ). При отсутствии или недостаточном количестве грудного молока необходимо подобрать такой субстрат для вскармливания недоношенного ребенка, который даст возможность быстрее адаптировать ЖКТ к энтеральному питанию и обеспечит скорость роста, приближенную к внутриутробной.

Ключевые слова: недоношенный ребенок; энтеральное питание; экстремально низкая масса тела (ЭНМТ); очень низкая масса тела (ОНМТ); желудочно-кишечный тракт (ЖКТ); некротизирующий энтероколит (НЭК); бронхолегочная дисплазия (БЛД); частично гидролизованный белок; экстенсивно (высоко) гидролизованный белок; гастроэзофагальный рефлюкс (ГЭР).

Застосування спеціалізованої суміші на основі частково гідролізованого білка в харчуванні для недоношених дітей. Результати клінічної апробації

І.І.Мебелова, М.Е.Пруткін*, О.В.Голбай, Е.А.Павлюк

Дитяча Республіканська лікарня

(м Петрозаводськ, Росія),

Обласна дитяча клінічна лікарня №1 *

(г. Екатеринбург, Росія)

Резюме. Раннє ентеральне вигодовування є визначальним аспектом виходжування недоношеної дитини, як для підтримки нормального функціонування органів і систем організму в неонатальному періоді, так і для довгострокового прогнозу. Особливості шлунково-кишкового тракту (ШКТ), часта супутня важка поліорганна патологія впливають на толерантність до ентерального харчування недоношених дітей, особливо у дітей з екстремально низькою масою тіла (ЕНМТ) і дуже низькою масою тіла (ДНМТ). При відсутності або недостатній кількості грудного молока необхідно підібрати такий субстрат для вигодовування недоношеної дитини, який дасть можливість швидше адаптувати ШКТ до ентерального харчування і забезпечить швидкість росту, наближену до вну- трішньоутробної.

Ключові слова:недоношена дитина; енте

ральне харчування; екстремально низька маса тіла (ЕНМТ); дуже низька маса тіла (ДНМТ); шлунково-кишковий тракт (ШКТ); некротизирующий ентероколіт (НЕК); бронхолегенева дисплазія (БЛД); частково гідролізований білок; екстенсивно (високо) гідролізований білок; гастроезофагальний рефлюкс (ГЕР).

Using of a partially hydrolyzed protein to feeding preterm infants. Clinicaltrial results

Mebelova, M. Prutkin,

O.Galbay, E.Pavluck

Children's Republican Hospital

(Petrozavodsk, Russia),

Regional Children's Clinical Hospital №1 * (Ekaterinburg, Russia)

Summary. Early enteral feeding is extremely important aspect for the care of a premature baby, maintaining the normal functioning of organs and systems in the neonatal period, and for the longterm prognosis. Features of the digestive tract, often accompanied by severe pathology affect tolerance to enteral feeding in preterm infants, particularly in children with ELBW and VLBW. In the absence or insufficient amount of breast milk you must choose a substrate for a premature infant feeding, which will enable faster to adapt the gastrointestinal tract enteral nutrition and will provide the growth rate, the approximate for the fetal growth.

Keywords:premature baby, enteral feeding, extremely low birth weight (ELBW), very low birth weight (VLBW), gastrointestinal tract (GIT), necrotizing enterocolitis (NEC), bronchopulmonary dysplasia (BPD), partially hydrolyzed protein, extensively hydrolyzed protein, gastroesophageal reflux (GER).

Целью современной клинической практики вскармливания недоношенных детей является: максимально приблизить скорость роста ребенка к внутриутробному соответственно гестационному возрасту, поддержать нормальную концентрацию нутриентов в крови и тканях, и, тем самым, обеспечить удовлетворительное функциональное развитие органов и систем [1,2]. Не подлежит сомнению факт, что раннее энтеральное питание имеет ключевое значение для развития пищеварительного тракта, профилактики инфекции и НЭК [6,7]. Задержка энтерального питания, недостаточное питание ведет к атрофии слизистой незрелой кишки, отставанию в развитии моторной функции кишечника, нарушению абсорбции, секреции гормонов, факторов роста, активации нервных путей ЖКТ, нарушению микробиоты, а также, к сдвигу воспалительного ответа в сторону увеличения концентрации провоспалительных цитокинов и хемокинов [8, 9, 10]. Кроме того, недостаточное питание недоношенного новорождённого отрицательно сказывается на становлении дыхательной функции, увеличивая риск развития БЛД [2,11].

Трудности энтерального вскармливания недоношенного ребенка обусловлены с одной стороны необходимостью быстрого клеточного роста и высокой потребностью в белке и энергии, с другой стороны - функциональной и морфологической незрелостью органов и систем, прежде всего ЖКТ. Характерными особенностями являются низкие запасы гликогена и жира, ограниченная низкоамплитудная, некоординированная и нерегулярная перистальтика кишечника [3,4], низкая кислотность желудочного сока, сниженная активность протеолитических ферментов, особенности строения слизистой кишки, эндокринной системы ЖКТ [5], повышенная проницаемость кишечной стенки, незрелый воспалительный ответ. энтеральное вскармливание недоношенный дефицит

Дефицит питания нарушает развитие ЦНС, ведет к редукции пролиферации и дифференциации нейронов, уменьшению размера коркового слоя головного мозга, замедлению процесса мие- линизации, нарушению морфологии клеток глии, концентрации нейротрансмиттеров, количества рецепторов. Нейропротективный эффект адекватного питания может быть опосредованным - через противовоспалительный эффект, стимуляцию местного и общего иммунитета, через коммуникативную связь ЦНС и нервной системы ЖКТ (ось: микробиота - кишка - мозг) [12, 13]. Высокие темпы прибавки массы тела определяют лучший неврологический прогноз для недоношенного ребенка [11,14]. Раннее питание также уменьшает негативное влияние раннего неонатального сепсиса на ЦНС [15], что определяет важность адекватной нутритивной поддержки недоношенных детей даже в условиях тяжелого состояния.

Существует достаточное количество исследований, доказывающих высокую потребность в белке у недоношенных детей, которая в свою очередь зависит от гестационного возраста ребенка и массы тела при рождении. Уровень белка, получаемый недоношенным ребенком с энтеральным питанием, должен находиться в диапазоне от 4,0 - 4,5 г/кг/сут. для ребенка с массой тела менее 1000,0 г и 3,5 - 4,0 г/ кг/сутки для ребенка с массой тела 1000,0 - 1800,0 г [16,17,18, 19,13]. Последствия неадекватного поступления белка являются значительными и напрямую связаны с долгосрочным нейрокогнитивным и метаболическим исходом [20]. Последние рекомендации также показывают, что исключительно важным является соотношение белок/энергия. Низкое соотношение белок/энергия ведет к избыточному отложению жира, значимому повышению риска развития ожирения и связанных с ним осложнениями в более старшем возрасте. Рекомендации по соотношению белок/калории при энтеральном питании для недоношенных детей

Таблица 1

Данные из: ZieglerEE. MeetingthenutritionalneedsoftheСовременная клиническая практика энтерального вскармливания недоношенных детей общеизвестна:начало энтерального питания с первых часов жизни ребенка, быстрое расширение объема энтеральной нагрузки к достижению полного объема к 7-14 суткам жизни, исключительный приоритет - грудное молоко, фортификация «зрелого» грудного молока при достижении объема 100 мл/кг/сутки.

При отсутствии грудного молока используется донорское молоко, специализированные смеси для недоношенных детей. Доминирующий показатель оценки энтерального питания - белковое обеспечение. Необходимо учитывать особые клинические состояния недоношенного ребенка: БЛД, синдром холестаза, метаболическую болезнь костей, ГЭР [9, 21, 22, 23, 24].

Особенности ЖКТ недоношенного ребенка ставят перед клиницистами задачу выбрать такой субстрат энтерального питания, который обеспечит как хорошую толерантность ЖКТ к питанию, так и оптимальный рост и развитие ребенка. Без сомнения, таким субстратом является грудное молоко - лучший источник питательных веществ для недоношенного малыша. При отсутствии грудного молока или его недостаточном количестве подбирается специализированная смесь. И здесь важным является качество белка в смеси. Предпочтение отдается сывороточному белку, в смесях с цельным белком соотношение сывороточного белка и казеина не должно быть менее 60:40. Увеличение доли казеинов замедляет процесс утилизации белка, может приводить к метаболическому ацидозу, увеличению концентрации фенилаланина, тирозина, метионина, снижению уровня таурина. Казеин ухудшает толерантность к питанию вследствие более низкой скорости эвакуации из желудка, снижения абсорбции [25] и способности коагулироваться в кислой среде желудка (в литературе описываются лактобезоары у детей с ОНМТ при вскармливании смесями с преобладанием казеинов в составе белкового компонента [26]. В этой связи возможность применения 100% сывороточного частично гидролизованного белка для вскармливания недоношенных детей, прежде всего детей с ОНМТ и ЭНМТ, выглядит привлекательной с точки зрения улучшения толерантности к энтеральной нагрузке, а также достижению обеспечения необходимым количеством белка.

Что на сегодня известно специалистам - нео-low-birth-weightinfant. Ann Nutr Metab 2011;58(Suppl 1):8-18. натологам, педиатрам и нутрициологам о гидролизованном белке? Известна значимость частично гидролизованного белка для первичной профилактики аллергии - в частности, атопического дерматита [34]. Консенсус 2014 г. (5 Конгресс EAPS, Барселона, Испания, 17-21 октября) определил, что частично гидролизованный белок может быть полезной альтернативой при диетотерапии часто встречающих функциональных проблем ЖКТ у младенцев, таких как кишечные колики, синдром рвот и срыгиваний, запоры [27].

Исследования показывают, что, в случае вскармливания недоношенного ребенка стандартной смесью частота эпизодов рвоты и срыгиваний выше, чем при вскармливании смесями на основе гидролизованного белка [28]. При вскармливании смесями на основе гидролизованного белка удавалось быстрее достичь полного энтерального питания (в среднем за 10 дней, в отличие от 12 дней в случаях применения стандартной смеси), возраст к достижению питания 150 мл/кг также был короче - 13 дней, в отличии от 16 дней при вскармливании смесями на основе цельного белка. Длительность парентерального питания уменьшалась с 16 до 13 дней, а, следовательно, и риск осложнений парентерального питания был ниже.

При вскармливании смесями на основе частично гидролизованного белка стул у младенцев был чаще, что является косвенным свидетельством более быстрого транзита пищи по ЖКТ [29]. Показана значимость смесей на основе гидролизованного белка в уменьшении клинических проявлений эпизодов ГЭР у недоношенных детей [30].

В настоящее время изучается возможность влияния цельных белков коровьего молока на формирование местного иммунного ответа в кишке, и, в связи с этим, частоту состояний у недоношенных детей, клинически схожих с НЭК [31].

Сравнение инсулинемии и отношения ин- сулинемия/гликемия при вскармливании смесями на основе частично гидролизованного и цельного белка показало, что при использовании формул с частично гидролизованным белком отмечались менее значимые изменения инсулинемии и отношения инсулинемия/гликемия до кормления и через 30 и 60 мин. после кормления [32].

В Российской Федерации в 2015 г. зарегистрирована готовая к применению смесь для вскармливания недоношенных детей с частично гидролизованным белком «PreNANStage0». Состав смеси « PreNANStage0» на 100 мл: белок 2,88 ( на сегодня - это смесь с самым высоким уровнем белка из представленных на рынке в Российской Федерации), жир 3,99 углеводы 8,12, калорийность 80кКал, осмоляльность 308мосм/кг. Белок в смеси представлен 100% сывороточным белком при соотношении белок/ энергия = 3,6/100 кКал, что соответствует рекомендациям ESPGAN-10, смесь обогащена таурином до среднего уровня его содержания в грудном молоке. В составе углеводного компонента смеси 40% составляет лактоза, а 60% - мальтодекстрин. Подобная комбинация позволяет предупредить развитие симптомов непереносимости лактозы, а наличие мальтодекстрина - снизить осмолярность смеси, что является значимым фактором, влияющим на переносимость энтеральной нагрузки.

Жировой компонент смеси на 40% представлен среднецепочечными триглицеридами (МСТ), усвоение которых не требует увеличения активности ферментных систем. Включение в состав смеси длинноцепочечных полиненасыщенных жирных кислот (докозогексаеновая и арахидоно- вая) имеет важное значение, поскольку в условиях нормально протекающей беременности их максимальное накопление в тканях ребенка происходит в третьем триместре беременности, играя важную роль в формировании мозга и зрительной функции. Общее содержание жира в «PreNANStage0» соответствует рекомендациям ESPGHAN- 10, 4 г на 100 кКал или 5 г на 100 мл.

С целью оценки переносимости и эффективности продукта «PreNANStage0» у детей с массой при рождении менее 1800 грамм была проведена апробация продукта на базе отделения анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии для новорожденных №1 ГБУЗ СО Областная детская клиническая больница №1 (г. Екатеринбург) и Неонатального центра Детской Республиканской больницы (г. Петрозаводск). Под наблюдением в двух центрах находилось 32 пациента с массой тела при рождении от 890 г до 2500 г (X±m1616,1 ± 341,1). Гестационный возраст составил от 28 до 36 недель (X±m31,8 ± 1,9 недель). Дети находились в стационаре от 22 до 46 дней (X±m18,8 ±10 дней), длительность применения продукта составила от 11 до 49 дней (X±m18,0 ± 10,1 дней).

Энтеральное питание преимущественно стартовало с минимального вскармливания грудным молоком и продолжалось в варианте смешанного питания или с переходом на искусственное вскармливание. Наряду со смесью, грудное молоко получали 20 детей, из них только у 11 грудное молоко было ежедневно. Большинство детей (16 респондентов) получали грудное молоко с первого дня наблюдения, позднее введение грудного молока отмечалось у 6 детей (на 2-й, 3-й, 4-й, 9-й,

11-й день). Объем грудного молока варьировал от 34 мл (min) до 248 мл (max) в сутки и составлял в среднем 118,76±53,4 мл. На исключительно искусственном вскармливании находились 12 пациентов. Объем смеси в питании увеличивался постепенно, с 6 мл/сутки (min) в первые дни до 400 мл/сутки (max) к 24 дню наблюдения составил в среднем 142,7±87 мл/сутки.

Динамика прибавки роста и массы тела у де-

тей соответствовала средним нормам. У всех пациентов наблюдалась положительная динамика прибавки массы тела (Д2=0,98, где R - линейная корреляция веса с днем наблюдения по Пирсону).

Средняя прибавка массы тела составила 17±0,6 г/кг/сутки.

Рис. 1. Накопленная прибавка в весе, приведенная к среднему начальному весу пациентов (1437 грамм)

В 50% случаев наблюдения прибавка массы составляла 20 г/кг/сутки, в 21% случаев - 30 г/кг/ сутки, в 10% случаев - 40-50 г/кг/сутки. Только в 12% случаев прибавка составила 10 г/кг/сутки, в 7% - менее 10 г/кг/сутки. Низкая прибавка массы тела отмечена у двух пациентов в первые 7 дней наблюдения. Это были дети с выраженной задержкой внутриутробного развития, тяжелым течением респираторного дистресс синдрома, сепсисом, требующие ИВЛ. После достижения положительной динамики состояния по основной патологии прибавка массы тела стала удовлетворительной.

Рис. 2. Гистограмма прироста веса на 1000 гр массы тела (п=507 (количество наблюдений, ежедневная антропометрия)

За время апробации эпизодов непереносимости питания не отмечено. В трех случаях отмечены эпизоды срыгиваний, которые купиро- в а л и с ш о д б о р о дю з и р о в кии р е ж и м п и т а н и я .

Во время применения смеси «PreNANStage0» в исследуемой группе отмечена нормальная работа кишечника с регулярным отхождением стула, что особенно важно в группе недоношенных новорожденных. Средняя частота стула в группе наблюдения варьировала от 1 до 4 раз в сутки. Необходимость в применении клизм отмечена только у одного пациента в первые 8 дней наблюдения, в дальнейшем стул стал самостоятельным.

Лабораторные показатели (общий белок и мочевина в сыворотке крови) находились в пределах референтных значений, только у 2-х из наблюдаемых детей отмечено снижение уровня мочевины ниже возрастной нормы, причем эти дети имели тяжелую сопутствующую патологию, включая выраженную ЗВУР.

Удобная фасовка и готовая к применению форма позволяет удобно применять смесь «PreNANStage0» в условиях крупного перинатального центра.

Выводы