Післяопераційні ускладнення вроджених вад розвитку передньої черевної стінки у новонароджених

Метою даного дослідження є покращення результатів хірургічного лікування новонароджених шляхом вивчення та аналізу основних причин ранніх післяопераційних ускладнень та рівня летальності після хірургічної корекції ГШ та ОЦ.

Матеріал і методи дослідження

У дослідження було включено 36 новонароджених основної групи: з ГШ - 26 дітей і з ОЦ - 10 новонароджених, які лікувались у Вінницькій обласній дитячій клінічній лікарні в період 2005 - 2017 рр.. Всі діти були обстежені з метою підготовки до хірургічної корекції вади і прооперовані. Комплексне дослідження включало клініко-лабораторне обстеження та інструментальні методи, включаючи вимірювання внутрішньочеревного тиску (ВЧТ). У залежності від його рівня визначалась хірургічна тактика, що була направлена на зниження високого рівня ВЧТ. Традиційні хірургічні втручання були доповнені застосуванням методу багатовекторної тракції передньої черевної стінки, що передбачає пролонговане занурення евентрованих органів у черевну порожнину.

З метою порівняння даних щодо післяопераційних ускладнень був проведений ретроспективний аналіз ускладнень і летальності за даними медичної документації 34 новонароджених, які лікувалися у Вінницькій обласній дитячій клінічній лікарні у 1993 - 2004 рр. (група порівняння). З них, новонароджених з ГШ було 25 ос., з ОЦ - 9 ос.. Всі діти були прооперовані шляхом застосування загальноприйнятого обстеження і традиційних методів хірургічної корекції вади.

Результати дослідження та їх обговорення

Діагностика ГШ і ОЦ у новонароджених не викликає труднощів. Комплексне діагностичне обстеження, що проводиться з метою оцінки загального стану новонародженого, преморбідного фону, виявлення супутньої патології, включає традиційні рентгенологічні, ендоскопічні методики та УЗД. Останні роки до діагностичного пошуку було введене обов'язкове ризику оперативного втручання, який може бути 1,2 вимірювання ВЧТ і власну бальну систему оцінки і 3 ступеня.

КРИТЕРІЇ ОЦІНКИ ПЕРЕДОПЕРАЦІЙНОГО СТАНУ НОВОНАРОДЖЕНИХ З ВВР ПЧС

Таблиця 1

БАЛЬНА ОЦІНКА СТУПЕНЮ РИЗИКУ ОПЕРАТИВНОГО ВТРУЧАННЯ

Таблиця 2

ОЦІНКА ОПЕРАЦІЙНОГО РИЗИКУ В ГРУППАХ ДОСЛІДЖУВАНИХ НОВОНАРОДЖЕНИХ

Таблиця 3

Статистично достовірної різниці в обох групах ВВР ПЧС, рівня внутрішньочеревної гіпертензії та виявлено не було.

У залежності від стану новонародженого, виду на ступінь ризику оперативного втручання та застосовані наступні хірургічні методики корекції вади:

1. первинна радикальна пластика передньої черевної стінки;

2. етапні хірургічні втручання з пролонгованим зануренням внутрішніх органів у черевну порожнину (операція Гроса, операція Шустера, операція Аллена-Вренна, використання біоімплантів, багатовекторна тракція передньої черевної стінки);

3. процедура Бьянкі.

Хірургічне втручання дозволяє провести корекцію вади, але не відразу усуває комплекс патофізіологічних змін, пов'язаних з основною та супутньою патологією, преморбідним фоном, внаслідок чого нерідко виникають післяопераційні ускладнення. Більшість хірургічних втручань при ВВР ПЧС здійснюються за ургентними показами, навіть в перші години життя, при наявності тяжких преморбідних станів. На важкість стану цих новонароджених негативно впливає синдром дихальних розладів, переохолодження дитини, гіпоксія при пологах тощо. Аналіз кількості, якості та причин розвитку ранніх післяопераційних ускладнень показав, що вони найчастіше мали місце у групі передчасно народжених дітей з малою масою тіла при народження та недоношених за терміном гестації. Серед досліджуваних нами новонароджених 56 дітей були недоношеними і незрілими, що склало 80% від загальної кількості пацієнтів основної групи і групи порівняння (всього 70 новонароджених).

До ранніх післяопераційних ускладнень віднесли некротичний ентероколіт (НЕК), кишкові евентрації (повні і підшкірні), ранню кишкову непрохідність, респіраторний дистрес-синдром, ураження нирок. Всього ускладнень післяопераційного періоду виникло у 10 (27,78%) новонароджених основної групи дослідження і 18 (52,94%) новонароджених групи порівняння.

ПІСЛЯОПЕРАЦІЙНІ УСКЛАДНЕННЯ ПРИ ГАСТРОШИЗІСІ У НОВОНАРОДЖЕНИХ ОСНОВНОЇ ГРУПИ ДОСЛІДЖЕННЯ І ГРУПИ ПОРІВНЯННЯ

Таблиця 4

ПІСЛЯОПЕРАЦІЙНІ УСКЛАДНЕННЯ ПРИ ОМФАЛОЦЕЛЕ У НОВОНАРОДЖЕНИХ ОСНОВНОЇ ГРУПИ ДОСЛІДЖЕННЯ І ГРУПИ ПОРІВНЯННЯ

Таблиця 5

Найбільш серйозним раннім ускладненням післяопераційного періоду у дітей з ГШ був НЕК. При ГШ НЕК виник у 3 прооперованих дітей основної групи дослідження і 3 новонароджених групи порівняння, що склало відповідно 14,28% і 11,54%. Недоношених дітей було 5 ос.. Найважливішим пусковим механізмом патофізіологічних процесів НЕК при ГШ є селективна циркулярна ішемія кишечника, що виникла перинатально на тлі стресу. Іншим компонентом, що відіграє роль у розвитку НЕК при ГШ, є інфекційний агент. Викликаючи ураження слизової оболонки, інфекційний агент порушує його бар'єрну функцію, яка у дітей з ГШ і так є недосконалою. Крім того, у дітей з ГШ має місце гіпоперистальтика кишечника, яка в свою чергу стимулює ріст бактерій і додаткове ураження слизової оболонки. Таким чином, із сучасної точки зору НЕК при ГШ є поліетіологічною патологією. Ішемія і циркулярні розлади в кишечнику на тлі стресу викликають розлади мезентеріального кровообігу, внаслідок чого порушується бар'єрна функція слизової оболонки, відбувається транслокація мікроорганізмів у кров'яне русло. Для дітей з ГШ найбільш характерною є блискавична форма НЕК з ранніми симптомами захворювання. Здуття живота, неспокій, різке погіршення лабораторних показників, що свідчать про наявність запального процесу, мають навести на думку про можливий НЕК. Симптоми виникають зазвичай на 4 - 5 добу життя. У 2 дітей спостерігався підгострий перебіг НЕК з періодами відносної стабілізації стану і епізодами загострення патології. В одному випадку під час зняття системи багатовекторної тракції передньої черевної стінки було виявлено некроз термінального відділу тонкої кишки. Було проведене хірургічне втручання - видалення некротизованої ділянки з накладанням ентеростоми, а в подальшому, через три тижні, був накладений тонко-тонко-кишковий анастомоз. Результат хірургічного лікування - позитивний.

Кишкова евентрація у ранньому післяопераційному періоді виникла у 3 новонароджених з ГШ і 1 новонародженого з ОЦ. У 1-єї дитини основної групи дослідження причиною виникнення повної кишкової евентрації ми вважаємо виснажливий стан і незрілість зі зниженням регенераторнихх можливостей ішемізованих тканин передньої черевної стінки. У 3 новонароджених групи порівняння основною причиною виникнення кишкових евентрацій, найбільш імовірно, була внутрішньочеревна гіпертензія і ранева інфекція на тлі недоношеності, що призвели до розходження операційної рани.

Рання злукова кишкова непрохідність виникла у 3 дітей після хірургічної корекції ГШ і 4 дітей після хірургічної корекції ОЦ. Причиною цього ускладнення є характерна для ВВР ПЧС гіпоперистальтика. Утворення внутрішньочеревних спайок може бути також наслідком безпосередньо хірургічного втручання.

Такі післяопераційні ускладнення, як респіраторний дистрес-синдром (6 дітей) та післяопераційне ураження нирок (5 дітей) виникли на тлі внутрішньочеревної гіпертензії і компартмент - синдрому.

Летальність в основній досліджуваній групі новонароджених з ГШ склала 19,23% (померло 5 новонароджених із 26 прооперованих), у групі порівняння померло 14 дітей із 26 прооперованих, що склало 56,0%.

Щодо ОЦ, то летальність при цій патології у основній групі дітей і в групі порівняння склала 20,0% і 44,44% відповідно (померло 2 новонароджених із 10 в основній групі дослідження - один із них не був оперований, та 4 із 9 новонароджених - у групі порівняння).

РІВЕНЬ ПІСЛЯОПЕРАЦІЙНОЇ ЛЕТАЛЬНОСТІ НОВОНАРОДЖЕНИХ З ВВР ПЧС

Таблиця 6

Таким чином, проведений аналіз ранніх післяопераційних ускладнень і летальності у новонароджених з ВВР ПЧС показав, що в основній групі досліджуваних дітей вдалось знизити рівень ускладнень майже вдвічі, а рівень летальності - з 56% до 19,23% у новонароджених з ГШ та з 44,44% до 20,0% - у дітей з ОЦ, завдяки впровадженню в практичну неонатальну хірургію оптимального комплексу передопераційної підготовки з обов'язковим вимірюванням рівня ВЧТ та вибору адекватного хірургічного втручання з урахуванням ступеня вісцеро-абдомінальної диспропорції. Застосування відстроченої пластики передньої черевної стінки шляхом пролонгованого занурення евентрованих органів не викликає підсилення дихальної недостатності, змін артеріального тиску, частоти серцевих скорочень і діурезу у пацієнтів з вісцеро-абдомінальною диспропорцією.

Висновки