Оцінка ефективності фізичної терапії при ішемічній хворобі серця

Калмикова Ю.С. к.н. ф.-в. і спорту, доцент

Результати дослідження та їх обговорення

Однією з характерних особливостей фізичної терапії є процес дозованого тренування, який пронизує весь хід лікування та реабілітації. Вплив фізичних вправ на серцево-судинну систему багатогранно і тісно пов'язаний зі змінами функцій дихальної, нервової, ендокринної та рухової систем. Зміни в організмі під впливом фізичних тренувань проходять фази термінової та довготривалої адаптації. У процесі фізичних тренувань формуються механізми, що лежать в основі адаптації, які забезпечують тренованому організму переваги перед нетренованим. Вони характеризуються трьома рисами:

1) тренований організм може виконувати м'язову роботу такої тривалості та інтенсивності, яку нетренований виконати не здатний;

2) тренований організм відрізняється більш економним функціонуванням фізіологічних систем у спокої і при помірних фізичних навантаженнях, а також здатністю досягати при максимальних навантаженнях такого високого рівня функціонування цих систем, якого нетренований досягти не може;

3) у тренованого організму підвищується резистентність до ушкоджують впливів і несприятливих факторів [4,10].

Для вивчення ефективності фізичної терапії у хворих на ІХС, стабільну стенокардію використовуються наступні методи дослідження:

- проведення, аналіз та узагальнення даних загального стану, анамнезу захворювання;

- визначення та аналіз гемодинамічних показників, функціонального стану дихальної системи;

- функціональні проби з оцінкою реакції, визначення та аналіз реакції серцево-судинної системи на дозоване фізичне навантаження.

Оцінюються скарги хворого з їхньою повною характеристикою (біль в області серця або за грудиною, головний біль, задишка, серцебиття, перебої в роботі серця, запаморочення, непритомності, набряки, підвищена стомлюваність, слабість, вегетативні розлади).

З метою оцінки ефективності фізичної терапії та для корекції рівня фізичного навантаження впродовж занять лікувальної гімнастики проводяться визначення та аналіз гемодинамічних показників.

Артеріальна тонометрія проводиться за методикою Короткова з використанням мембранного або електронного тонометра. Визначаються величини систолічного, діастолічного та пульсового тиску в спокої і після проведення функціональної проби. Визначення частоти серцевих скорочень проводиться шляхом пальпації пульсу на променевої артерії в спокої, на початку, в середині і в кінці занять ЛФК [2,6].

З метою повного отримання інформації про функціональний стан серцево-судинної системи у хворих на ІХС, а також визначення об'єму фізичного навантаження при складанні програми фізичної терапії визначаються та аналізуються наступні гемодинамічні показники: ударний об'єм (УО) і хвилинний об'єм крові (ХОК), серцевий (СІ) і ударний (УІ) індекси [7,10].

Ударним об'ємом (у нормі - 60-120 мл) називається та кількість крові, яка викидається лівим шлуночком за одне скорочення серця. Цей показник розраховується по формулі Лілієністранда і Цандера (1), середній тиск - по формулі (2):

УО (мл) = (ПТ / СТ) х 100 (1)

СТ = ПД / 3 + ДАТ (2)

де ПТ - пульсовий тиск;

СТ - середній тиск;

ДАТ - діастолічний тиск.

Пульсовий артеріальний тиск (у нормі - 30-60 мл) - різниця між систолічним і діастолічним тиском, розраховується по формулі (3):

ПТ = САД - ДТ (3)

Хвилинний об'єм крові - це обсяг крові в мл, який викидається лівим шлуночком за одну хвилину (у нормі 3000-7000 мл), розраховується по формулі (4):

ХОК (мл/хв.) = УО X ЧСС (4)

де УО - ударний об'єм крові (мл);

ЧСС - частота серцевих скорочень (уд./хв.).

Серцевий індекс відбиває функціональний стан серцево-судинної системи (у нормі - 2,5-4,5 л/хв./м²) і визначається по формулі (5):

СІ (л/хв./м²) = ХОК / S (5)

де ХОК (л/хв.) - хвилинний об'єм крові;

Б - площа тіла (м2).

СІ у здорової людини дорівнює в середньому 3,2±0,3 л/хв./м², збільшення СІ свідчить про погіршення функціонального стану серцево-судинної системи.

Ударний індекс в нормі складає 40-50 мл/м² і розраховується по формулі (⁶): ₂

УІ(мл/м²) = УО / S(6)

де УО - ударний об'єм (мл);

Б - площа тіла (м²) (визначалася по номограмі).

На підставі розрахунку ударного індексу можна зробити висновок про тип гемодинаміки у хворого (табл. 1).

Таблиця 1

Оцінка типу гемодинаміки за даними визначення ударного індексу (мл/м²)

Визначення частоти дихання. Частота дихання у дорослого у спокої складає 14-16 дихальних рухів за хвилину. В той же час, частота дихання може мати значні коливання (від 10 до 18 і більше в хвилину). Для визначення частоти дихання необхідно прикласти долоню на передню поверхню грудної клітки (при грудному типі дихання) або на епігастральну зону (при черевному типі дихання) і підрахувати кількість дихальних циклів (вдих-видих) за 1 хвилину.

Визначення життєвої ємкості легенів (ЖЄЛ). Життєву місткість легенів ми вимірюється за допомогою спірометрів (типу Spirobank ІІ з датчиком SpO2). Перед виміром досліджуваний робить два-три глибокі вдихи-видихи, а потім - глибокий вдих і видихає повітря в наконечник спірометра. Виміри повторюються три рази, фіксується кращий результат. Величина ЖЄЛ залежить від статі, віку, довжини і маси тіла, окружності грудної клітки. ЖЄЛ у нормі у дорослих чоловіків складає 3500-5000 мл, у жінок - 2500-5000 мл. Цей показник розглядається як показник функціональних можливостей дихальної системи [6, 8].

Зниження толерантності до фізичного навантаження є одним з основних проявів ІХС і важливим маркером функціонального стану пацієнта. Хоча навантажувальні тести не використовуються для первинної діагностики ішемічної хвороби серця, їх результати важливі для моні торування стану хворого та оцінки ефективності лікувальних і реабілітаційних заходів.

Для оцінки ефективності фізичної терапії при ІХС в процесі лікарсько-педагогічного спостереження застосовують різні функціональні проби та тести з урахуванням рухового режиму, на якому перебуває хворий. З метою визначення ступеня функціональних можливостей хворих для наступного дозування фізичних навантажень також проводять велоергометрію. За допомогою велоергометрії визначають толерантність хворого до фізичного навантаження. Розрізняють максимальне і субмаксимальне навантаження. ЧСС під час проведення максимального навантажувального тесту повинна становити величину, яка дорівнює 220 мінус вік пацієнта. При цьому субмаксимальне навантаження становить 75% від максимального (200 мінус вік).

Основними критеріями ішемії міокарда є поява болю в грудях і (або) депресії сегмента ЄТ на 1 мм і більше під час проведення велоергометри. Чим глибша депресія сегмента ЄТ, тим більше виражена ішемія міокарда. Частіше виникає горизонтальна депресія сегмента ЄТ у 2-3 послідовних серцевих циклах. Косонизхідна депресія сегмента ЄТ - ознака більш важкої ішемії міокарда. При косовисхідній депресії до уваги беруть тривалість «перебування під ізолінією» ділянки від точки Y (початок сегмента ЄТ) до точки X (місце, де сегмент ЄТ перетинає ізолінію). Якщо тест із фізичним навантаженням позитивний - тривалість відрізка Y-Х становить 0,08 с і більше. Клінічне значення має і ступінь зниження точки Y. При позитивному тесті точка Y розташована на відстані не менш як 2 мм від ізолінії.

Критерієм ішемії може бути й підйом сегмента ЄТ, особливо в поєднанні з гострокінцевим зубцем Т (спрямованим вгору або вниз). Вважають, що підйом сегмента ЄТ вказує на більш важкий ступінь ішемії, ніж його депресія.

Підйом сегмента ЄТ пов'язують зі спазмом коронарної артерії або з початком інфаркту міокарда (в останньому випадку має місце значний підйом сегмента ЄТ). Депресія сегмента ЄТ вказує на наявність фіксованої обструкції коронарної артерії. Депресія сегмента ЄТ на 2 мм і більше, особливо якщо вона є косонизхідною, вказує на множинний стеноз коронарних судин.

Протипоказання до велоергометрії: гострий інфаркт міокарда (до 30 діб від початку захворювання), нестабільна стенокардія, порушення мозкового кровообігу, тромбофлебіт, серцева недостатність ІІ-ІІІ ступеня або ІІІ-М функціонального класу, виражена дихальна недостатність, аортальний стеноз, аневризми серця й аорти, виражена гіпертензія (систолічний АТ > 220 мм рт. ст., діастолічний АТ > 130 мм рт. ст.), тахікардія (>100 за 1 хв.), аритмії, епізоди непритомності в анамнезі, блокади ніжок пучка Гіса (при цьому неможливо дати оцінку стану кінцевої частини комплексу ОНЄТ, гарячка.

Критерії припинення проведення велоергометрії. Розрізняють клінічні та електрокардіографічні критерії.