Оценка эффективности комбинированной иммунокоррекции у больных при черепно-мозговой травме

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Азербайджанский Медицинский Университет

Оценка эффективности комбинированной иммунокоррекции у больных при черепно-мозговой травме

Магеррамбейли И.Ш., Мирзоева В.С.,

Алиев М.Х., Гурбанова С.Ф.

РЕФЕРАТ

Проведена сравнительная оценка клинической эффективности различных схем иммунокоррекции при тяжелой черепно--мозговой травме (ЧМТ), комбинированного применения иммунофана и внутривенного лазерного облучения крови (ВЛОК) на показатели иммунного статуса у 320 больных. У 112 больных (І группа) проводили стандартную интенсивную терапию (СИТ); у 81 (ІІ группа) -- дополнительно применяли иммунофан; у 67 (ІІІ группа) -- наряду с СИТ проводили ВЛОК; у 60 (IV группа) -- на фоне СИТ вводили раствор иммунофана и проводили сеансы ВЛОК. Показатели иммунитета анализировали на 1 -- 2, 5 - 6-е и 9 - 10-е сутки после травмы. При оценке эффективности комбинированной терапии установлено, что при тяжелой ЧМТ она оказывает выраженный иммунокорригирующий эффект уже на 5 -- 6--е сутки, на 9-- 10--е сутки параметры иммунного статуса фактически нормализовались, отмечено уменьшение частоты осложнений -- на 26%, летальности -- на 8,6%.

Ключевые слова: черепно--мозговая травма; интенсивная терапия; иммунофан; внутривенное лазерное облучение крови; комбинированная иммунокоррекция.

ВВЕДЕНИЕ

В настоящее время установлено, что при ЧМТ возникают значительные изменения иммунного статуса организма пострадавших [1, 2], что обусловливает гнойнсептические осложнения [3, 4]. В связи с этим необходим поиск рациональных и безопасных методов иммунокоррекции при ЧМТ.

По данным литературы, применяемые в настоящее время методы иммунотерапии (моноиммунотерапия, эфферентная терапия и др.) полностью не решают проблему устранения иммунных нарушений при тяжелой ЧМТ [2,5], что является основанием для поиска более эффективных методов иммунокоррекции.

Целью настоящей работы явилась сравнительная оценка клинической эффективности различных схем иммунокоррекции при тяжелой ЧМТ, в частности, медикаментозной (иммунофан), эфферентной моноиммунокоррекции (ВЛОК) и двухкомпонентной иммунокоррекции (в виде их комбинированного применения).

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Нами проанализированы результаты лечения 320 пострадавших с тяжелой ЧМТ, госпитализированных реанимационное отделение. Клинического методического центра г. Баку и 2008-2018 гг. через 1-1,5 ч после травмы в состоянии выраженной декомпенсации (степень нарушения сознания по шкале ком Глазго менее 8 баллов). Возраст пострадавших в среднем (43±5) лет: мужчин - 210, женщин - 110. Тяжелая открытая ЧМТ отмечена в 34,4% наблюдений, закрытая - в 66,6% хирургическое лечение проведено в 14,4% случаев, консервативное- в 78,6%. Всем пострадавшим после госпитализации проводили СИТ (стабилизация газообмена, нормализация системной гемодинамики, корригирующая инфузионно-- трансфузионная терапия, противоотечные мероприятия, антиноци- цептивная защита, нейропротективная терапия, стабилизация кровообращения головного мозга, профилактическое введение антибактериальных препаратов и др.). В зависимости от вида лечения пациенты распределены на группы В I группу включили 112 пострадавших, которым проводили СИТ; во II группу-81 больных, которым одновременно с СИТ в целях иммунокоррекции внутримышечно вводили раствор иммунофана 0,005% по 1 мл (50 мкг) в течение 7-10 сут; в III группу - 67 больных, которым на фоне СИТ, начиная со 2-3-х суток после травмы, проводили сеансы ВЛОК 3--4 раза в день с помощью аппарата "Мустанг--2000" (излучающая головка КЛ--ВЛОК, длина волны 0,63 мкм, мощность на конце световода 1,5 мВт), продолжительность процедуры 15-20 мин; в IV группу -- 60 больных, которым с 1-х суток лечения на фоне СИТ вводили раствор иммунофана в течение 7 - 8 сут, со 2 -3-х суток - проводили сеансы ВЛОК (3 - 4 сеанса в день).

Иммунофан обладает иммунорегулирующим, дезинтоксикационным, гепатопротекторным эффектом, способствует инактивации свободнорадикальных и перекисных соединений, коррекции нарушений иммунной и окислительно-антиоксидантной системы организма, увеличению пролиферации Т-лимфоцитов, продукции интерлейкина-2, синтеза антител, ингибированию синтеза арахидо- новой кислоты, нормализации перекисного окисления липидов [6].

ВЛОК также оказывает иммуномодулирующее действие, благоприятно влияет на антиоксидантную систему, улучшает кислородтранспорт- ную функцию эритроцитов и реологические свойства крови [7]. Наряду с этим, под влиянием ВЛОК улучшается сократительная способность миокарда, оптимизируется баланс кислорода в организме [8], повышается активность комплемента, лизоцима в плазме крови, естест венных и иммунных антител, стимулируются клеточное и гуморальное звенья иммунитета [7].

Нами изучены показатели кле точного и гуморального иммунитета: общее количество Т-лимфоцитов -- Е-РОК [2]; количество Т-супрессоров (Тс) и Т-хелперов (Тх) [9]; соотношение Tх/Тс; количество В--лимфоцитов [10]; содержание в сыворотке иммуноглобулинов --IgA, IgM, IgG [11]; циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) [12]. Показатели иммунитета исследова ли в 1-2, 5-6-е и 9-10е сутки после травмы. Для определения по казате- лей нормы обследовали 25 практически здоровых лиц без указаний в анамнезе на ЧМТ.

Статистическая обработка данных проведена с использованием критерия Стьюдента с помощью пакета прикладных программ Statistica фирмы Excel.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

комбинированная иммунокоррекция черепной мозговой

У пострадавших всех групп в 1--е сутки посттравматического периода формируется вторичное иммунодефицитное состояние, что проявляется нарушениями как клеточного, так и гуморального звена иммунитета (см. таблицу). Отмечено уменьшение Е--РОК -- в среднем на 15% (p<0,05), Тх - на 16% (p<0,05), Тс -- на 11%, В--лимфоцитов -- на 6%, соотношения Тх/Тс -- на 5,7%. Изменения показателей гуморального звена иммунитета в эти сроки проявлялись достоверным снижением уровня IgG -- на 17%, IgM -- на 38%, IgA - на 20% по сравнению с их значениями в норме.

На последующих этапах исследования в группах выявлены значительные различия показателей. На 5- 6-е сутки у больных І группы на фоне СИТ отмечено дальнейшее уменьшение количества субпопуляций Т--лимфоцитов, в частности, Тх-- на 37%, Тс -- на 29% по сравнению с нормой; уменьшение содержания IgG, IgM, IgA соответственно на 20, 42 и 40%, что свидетельствовало об отрицательной динамике показателей иммунитета. У больных ІІ группы на 5-6-е сутки отмечена слабая положительная динамика: увеличение показателей клеточного иммунитета в среднем на 0,5--3,6%, гуморального -- на 5, 3-10% по сравнению с таковыми на предыдущем этапе. Количество Е-РОК, Тх и содержание IgA было достоверно больше, чем у больных І группы, соответственно на 30, 38 и 20%. Однако, несмотря на такие различия показателей, они значительно меньше нормальных значений. На 5-6е сутки после травмы у больных ІІІ группы наблюдали отрицательную динамику показателей: увеличение количества Е-РОК- на 5,3%, Тх -- на 8,6%, Тс -- на 6,6%, В-лимфоцитов -- на 3,6%, IgG -- на 6,6%, а также содержания IgM -- на 10,7%, и IgA -- на 16,5% (p<0,05) по сравнению с соответствующими показателями у больных І группы.

У больных IV группы на 5-6-е сутки наблюдали слабую положительную динамику иммунологических показателей. Вследствие этого, в I и IV группах показатели клеточного и гуморального иммунитета достоверно различались в среднем на 36%.

На 9--10--е сутки у больных I группы имму- нодефицитное состояние не установлено, содержание Е-- РОК и Тх было достоверно меньше, чем в норме -- соответственно на 44 и 49,4%, то есть их динамика незначительна по сравнению с предыдущим этапом. При этом уменьшение соотношения Тх/Тс свидетельствовало об усилении апоптоза. К этому периоду появляется незначительная положительная динамика содержания IgG и IgM, хотя оно было на 12 и 18% меньше нормы (p<0,05), уровень IgA незначительно изменялся по сравнению с предыдущим этапом.

На 9--10--е сутки у больных II группы отмечено дальнейшее динамическое увеличение показателей клеточного иммунитета по сравнению с таковыми в 1-2-е сутки, они достоверно превышали показатели у больных I группы в среднем на 39-76%. При исследовании гуморального звена иммунитета так же выявлена более значительная положительная динамика по сравнению с I группой: повышение уровня IgG, IgM и IgA соответственно на 14,2, 29,3 (p<0,05) и 6,3% по сравнению с показателями в 1 - 2-е сутки.

У больных III группы на 9-- 10--е сутки показатели клеточного и гуморального иммунитета увеличивались в среднем на 13% по сравнению с таковыми на предыдущем этапе, однако были намного меньше их нормальных значений, но в среднем на 22% больше, чем у больных I группы в эти сроки.

Динамика показателей Т--системы иммунитета у больных IV группы на 9 -- 10--е сутки характеризовалась стабильными значениями в пределах нормы, показатели гуморального звена иммунитета -- также приближались к норме. Показатели клеточного иммунитета были на 42-87% больше, чем у больных I группы в эти сроки.

В 1-е сутки после травмы отмечали повышение активности ЦИК (до 87,2% положительных реакций). На 5- 6-е и 9- 10-е сутки уровень ЦИК снижался во всех группах. Однако, если у больных I группы он оставался высоким по сравнению с нормой, в остальных группах на 9 -10-е сутки приближался к норме. Из 32 больных I группы у 17(53,1%) возникли гнойный трахеобронхит и пневмония, у 6 (18,8%) больных на 2-10-е сутки наблюдали желудочно--кишечное кровотечение на фоне стрессовых язв и эрозии.

Динамика показателей иммунного статуса у пострадавших при тяжелой ЧМТ

Прмиечание. Различная показателей достоверны по сравнению с таковыми: * - В норме; - в 1 - 2-е сутки; # - в I группе (р<0,05).

Посттравматический гнойный менингит выявлен у 4 (12,5%) больных на 8-10-е сутки. У 2(6,3%) больных наблюдали поражение мягких покровов головы (пролежни, нагноение ран, подкожные флегмоны, абсцессы и др.). У больных II группы внутричерепных осложнений не было, у 7 (33,4%) -- наблюдали различные внечерепные осложнения, в частности, легочные-- у 5 (23,8%), стрессовую язву -- у 1(4,8%), подкожную флегмону и пролежни -- у 1 (4,8%). У пациентов III группы внутричерепные гнойные осложнения также не наблюдали, у 8(32%) больных посттравматический период осложнился пневмонией, у 3(12%) -- возник флебит периферических вен, у 2 (8%) -- подкожные флегмоны и абсцессы. Таким образом, частота гнойно--воспалительных осложнений у больных III группы составила 52%.

У больных IV группы внутричерепных осложнений не было, внечерепные осложнения возникли у 4 (15%) больных, из них у 2 -- флебит периферических вен, у 1 -- стрессовая эрозия, у 1 -- пролежни. У больных II группы ухудшение состояния не наблюдали. Эффект ВЛОК объективно проявлялся уменьшением беспокойства и психического возбуждения, интенсивности боли, нормализацией артериального давления и пульса. При клинической оценке эффективности лечения в IV группе отмечены благоприятное течение посттравматического периода, хорошая переносимость лечения.

ВЫВОДЫ

1. При тяжелой ЧМТ, начиная с--1х суток, возникают значительные изменения клеточного и гуморального иммунитета с формированием вторичного выраженного иммунодефицитного состояния, которое при применении СИТ сохраняется довольно долго, на этапах исследования наблюдали усугубление состояния больных, что обусловливало возникновение многочисленных осложнений.

2. Назначение иммунофана в ранние сроки после тяжелой ЧМТ способствовало снижению тяжести посттравматической болезни, увеличению показателей иммунитета в среднем на 30,4%, хотя даже через 9 -- 10 сут они не достигали нормальных значений. Иммунофан обеспечивает уменьшение частоты возникновения инфекционных осложнений (в среднем на 12%) и летальности (на 6,1%).

3. Курсовое применение ВЛОК у больных при тяжелой ЧМТ способствовало достоверному увеличению показателей иммунитета в среднем на 22,8%, хотя позитивную тенденцию к их нормализации в конце периода лечения не наблюдали, уменьшению частоты гнойно-- воспалительных осложнений (в среднем на 3,8%) и летальности (на3,6%).

4. Включение в комплекс лечения иммунофана и сеансов ВЛОК у больных при тяжелой ЧМТ обеспечивало высокий иммунокорригирующий эффект уже на 5- 6-е сутки лечения, а на 9-10-е сутки пара метры иммунного статуса фактически достигали нормальных величин(увеличение показателей клеточного и гуморального иммунитета в среднем на 35,8%); уменьшение частоты возникновения инфекционных осложнений (в среднем на 26%) и летальности (на 8,6%).

ЛИТЕРАТУРА

1. Иммунологические аспекты травматической болезни головного мозга / А. А. Ахунбейли, И. С. Исмайлов, В. С. Мирзоева [и др.] // Saglamliq. -- 2009. -- № 1. -- С. 7 -- 16.

2. Старченко А. А. Клиническая нейроиммунология хирургических заболеваний головного мозга / А. А. Старченко. -- СПб, 2001. -- 325 с.

3. Мурашкин С. В. Профилактика и лечение инфекционных осложнений при черепно--мозговых ранениях и травмах / С. В. Мурашкин // Новые технологии в нейрохирургии: материалы VII Междунар. симпозиума. -- СПб. 2004. -С. 44 - 45.

4. Парфенов А. Л. Гнойно-- воспалительные осложнения у больных с острой тяжелой ЧМТ / А. Л. Парфенов, В. Г. Амчеславский // Нейроанестезиология. -- СПб, 2002. -- C. 426 -- 429.

5. Эффективность иммунофана в комплексном лечении тяжелой черепно-- мозговой травмы / А. А. Ахунбейли, И. С. Исмайлов, В. С. Мирзоева [и др.] // Azerb. Tibb. J. -- 2009. -- № 2. -- С. 15 -- 18.

6. Лебедев В. В. Иммунофан -- синтетический пептидный препарат нового поколения: иммунологические и патогенетические аспекты клинического применения / В. В. Лебедев // Иммунология. -- 1999. -- № 1. -- С. 25 -- 30.

7. Гейниц А. В. Внутривенное лазерное облучение крови / А. В. Гейниц, С. В. Москвин, Г. A. Азизов. -- Тверь: Триада, 2006. -- 144 с.

8. Мустафаев Р.Д., Тихов Г.В., Дербенев B. А., Федченко Ф.М. Применение ВЛОК длиной волны 405 нм в комплексном послеоперационном лечении больных перитонитом // медицина. - 2015. -Т. 19. -№4.- С. 35-39.

9. Мустафаев Р.Д., Тихов Г.В., Смольников П.В. ВЛОК в послеоперационном лечение перитонита //Лазерная медицина. Москва: -2016. -Т.20 - №4. - С.

10. Рагимов А. А. Трансфузиологические методы гемокоррекции / А. А. Рагимов, И. Н. Соловьева. -- М.: Практ. медицина, 2005.-- 110 с.

11. Theophylline modulation of E--rosette formation: an indicator of T--cell maturation / S. Limatibul, A. Shone, H. Dosch [et al.] // Clin. Exp. Immunol. -- 1978. -- Vol. 3. -- P. 503 -- 513.

12. Чередеев А. Н. Оценка иммунологического статуса человека: метод. рекомендации. / А. Н. Чередеев, Л. В. Ковальчук, Р. В. Петров. -- М., 1980. -- 20 с.

13. Mancini G. Immunochemical quantitation of antigens by single radial immunodiffusion / G. Mancini, A. Carbonara, J. Heremans // Immunochemistry. -- 1965. -- Vol. 2. -- P. 235 -- 254.

14. Гриневич Ю. А. Определение иммунных комплексов в крови онкологических больных / Ю. А. Гриневич, А. Н. Алферова // Лаб. дело. -- 1981. -- № 8. -- C. 493 -- 495.

Размещено на Allbest.ru