Академическая история родов

Размещено на http://www.allbest.ru/

Петрозаводский государственный университет

Медицинский институт

Кафедра акушерства и гинекологии, дерматовенерологии

Академическая история болезни

Кураторы: Дроздова С.Ю., Банецкая Ю.М., Курдяев Г.Л., гр 72403

Петрозаводск 2021

Паспортная часть

· Год рождения: 07.08.1992 (25 года)

· Профессия: продавец, ООО РТП

· Дата поступления в родильный блок: 18.01.2021 (0.00)

· Диагноз клинический: Беременность 37 неделя 3 день.

· Отягощенный акушерский анамнез. Продольное положение, головное предлежание, 2 позиция, передний вид.

· Осложнение при беременности: нет

· Сопутствующая патология: нет

· Осложнение в родах: Преждевременное излитие околоплодных вод

· Оперативные пособия и вмешательства в родах: Родовозбуждение. Зашивание разрыва задней спайки влагалища

Диагноз заключительный:

1. Дата и время начала 1 периода родов: 18.01.21 в 2:00

2. Дата и время излития околоплодных вод, количество, цвет: 17.01.21 в 21:00, светлые

3. Дата и время начала 2 периода родов: 18.01.21 в 9.50

4. Дата и время рождения ребёнка: 18.01.21 в 10.03

5. Пол, масса, рост новорождённого, оценка по шкале Апгар (1 и 5 минут): мужской, 3840 г., рост 53 см, оценка по шкале Апгар: на 1 мин. - 7 баллов, на 5 мин. - 8 баллов;

6.Продолжительность 3 периода родов: 5 минут

7. Результат осмотра последа (размер, целостность, особенности): целостность не нарушена, длина пуповины 80см, прикрепление центральное

8. Общая кровопотеря в родах: 245 мл (90 мл в родах и 155 мл в раннем послеродовом периоде)

9. А) продолжительность 1 периода: 3 часа 50 минут

Б) продолжительность 2 периода: 13 минут

В) продолжительность 3 периода: 5 мин

Общая продолжительность родов: 4 часа 8 минуты

Жалобы при поступлении (18.01.2021 (3.00))

Шевеление плода ощущает хорошо. Зрение ясное. Голова не болит. Воды не отходили.

Страховой анамнез: в ДДО (родовой сертификат в обменной карте)

Эпиданамнез спокойный. За последние 14 дней за пределы Республики Карелия не выезжали, контакт инфекционными больными отрицает. Мазок на Соvid19 отрицательный от 31.12.2020

Жалобы на момент курации (18.01.2021 (9.30))

Жалобы на излитие околоплодных вод 17.01.21 в 21:00, светлые, умеренные. Прелиминарных схваток не было, роженица не утомлена.

Шевеления плода ощущает хорошо.

Анамнез жизни

Родилась в 1992 году в городе Петрозаводске. В физическом развитии от сверстников не отставала. В школу пошла в возрасте 7 лет. На данный момент работает продавцом.

Живет в гражданском браке. Живет в благоустроенной квартире. Питание регулярное (3-4 раза в день), домашнее. Сон 8-9 часов в сутки.

Из перенесенных заболеваний отмечает простудные, ветреная оспа, острый панкреатит. Гепатит, туберкулез, СПИД, сифилис отрицает. Аллергических реакций на продукты питания, медицинские препараты замечено не было.

1. Менструальная функция. Первая менструация отмечена в возрасте 14 лет продолжительность менструального цикла 28 дней, длительность менструаций - 6 дней. Умеренное количество теряемой крови, болезненность отсутствует. Характер менструаций после половой жизни не изменился.

2. Половая функция. Начало половой жизни вне брака, с 19 лет. Первая беременность наступила после 2х лет регулярной половой жизни. До беременности применялся барьерный метод контрацепции (презервативы).

3. Гинекологические заболевания - нет

4. Репродуктивная функция: Беременность вторая (из них- родов 1, абортов-1, выкидышей-0):

2017- медикаментозный аборт, без осложнений

2021-настоящая беременность

5. Гемотрансфузии: отрицает

6. Вредные привычки: табакокурение

7. Наследственность: не отягощена.

Течение настоящей беременности

Дата последней менструации: 03.05.2020. Дата первого посещения врача женской консультации: 04.09.2020Дата 1-го шевеления плода: не помнит. Дата перового УЗИ скрининга: 20.08.20, заключение - маточная беременность, 15 недель 3 дня

В течение беременности регулярно посещала врача - гинеколога. На учете в ЖК поликлинике № 1 г. Петрозаводска с 04.09.2017. Консультацию посещала регулярно (по схеме: до 20 недель беременности - 1 раз в месяц, с 20 до 32 недель беременности - 2 раза в месяц, после 32 недель - еженедельно).

За время беременности посетила следующих специалистов:

Терапевт-(15.10.2020) - без патологии.

Отоларинголог (20.07.20) - осмотрена, без патологии.

Окулист (20.06.2020) - без патологии.

Стоматолог (19.11.2020) - санирована

Первый УЗИ скрининг (20.08.20):

Дата последней менструации 03.05.2020, что соответствует 15 неделе 3 дню

Тело матки определяется в обычном положении, с четкими ровными контурами. Миометрий однородной структуры.

В полости матки визуализируется один живой плод. Сердцебиение, движение плода определяется, ЧСС 154 уд/мин.

Фетометрия:

o БПР (бипариетальный размер головки) 29,7 мм (15,5 нед.)

o ЛЗР (лобно-затылочный размер) 39 мм (14,5 нед)

o ОГ (окружность головки)109 мм (15,5 нед)

o ОЖ (окружность живота)93,6 мм (15,4 нед.)

o ДБ 9,3мм. (14, 5 нед.)

Размер плода соответствует сроку беременности.

o Плацента, околоплодные воды:

Преимущественная локализация плаценты: передняя, дно, задняя, высоко. Толщина плаценты 17 мм (нормальная)

Количество околоплодных вод нормальное

Пуповина имеет 3 сосуда, в области шеи не обнаружена.

o Заключение: Беременность 15 недель 3 дня по результатам фетометрии.

Течение I половины беременности

Токсикоза не было. Заболеваний в первой половине беременности не наблюдалось.

При первом осмотре весила 77,3 кг. К концу 1ой половины беременности весила 80,3 кг.

Прибавка веса за первую половину беременности: 3 кг

Колебания АД: 110\70 - 120\80

Результаты обследования:

1) Клинический анализ крови от 16.09.20: гемоглобин 130 г\л , эритроциты 4,7х10^12\л, гематокрит 39%, лейкоциты 6 х10^9\л, тромбоциты 310х10^9\л, СОЭ 10 мм\ч.

норма

2) Общий анализ мочи от 16.09.20: удельный вес 1,017; белок, сахар, билирубин, кетоны-отриц., уробилин - норм. эритроциты и бактерии - отриц., PH=7,0.

норма

3) Биохимический анализ крови от 16.09.20: общий белок 67,3 г\л, билирубин 10,3 мкмоль\л, глю 3,8 ммоль\л, калий 3,9 ммоль\л, фибриноген 3,0 г\л, Креатинин 70,12 ммоль\л.,

норма

4) Бактериология от 07.09.20: мазок на флору - отрицательный, ГН отриц., цитология - атипичных клеток нет.

норма

4) ПЦР диагностика от 07.09.2020: Chlamydia trachomatis- не обнаружено

5) Серологическое исследование крови на ВИЧ, гепатит С, В, RW - отр.

6) Группа крови (21.08.2020): А(II), Rh (+).

Течение II половины беременности

Признаков рвоты у беременной не отмечалось. АД в течение беременности колебалось от 100/70 до 120\80 мм рт. ст.

Динамика веса при каждой явке:

04.08.17 - 77,3 кг

24.08.17 - 80,3 кг (+3,0)

13.09.17 - 81,3 кг (+1,0)

29.09.17 - 84,3 кг (+3,0)

06.10.17 - 83.9 кг (-0,4)

18.10.17 - 84.0 кг (+0,1)

30.10.17- 86.7 кг (+2,7)

10.11.17- 87.8 кг (+1,1)

17.11.17- 87.4 кг (-0,4)

01.12.17- 88.0 кг (+0,6)

15.12.17- 90.1 кг (+2,1)

20.12.17- 91.0 кг (+0,9)

Прибавка в течение всей беременности: 13,7 кг

Результаты обследования:

1) Клинический анализ крови от 16.09.20: гемоглобин 132 г\л, эритроциты 4,0 х10^12\л, гематокрит 39%, лейкоциты 6 х10^9\л, тромбоциты 310х10^9\л, СОЭ 10 мм\ч.

2) Общий анализ мочи от 16.09.20: удельный вес 1,025; белок, сахар, билирубин, кетоны-отриц., уробилин - норм. эритроциты и бактерии - отриц., PH=7,0.

3) Биохимический анализ крови от 16.09.20: общий белок 68,6 г\л, билирубин 5,8 мкмоль\л, 4,7 ммоль\л, калий 4,1 ммоль\л, фибриноген 3,0 г\л, Креатинин 65 ммоль\л., ПТИ 98,6%

3) Бактериология на 30 нед. : мазок на флору - отрицательный.

4) Серологическое исследование крови на ВИЧ, гепатит С, В, RW на 30 нед - отр.

5) Группа крови: А(II), Rh (+).

6) Исследование крови на сифилис на 30 и на 36 неделе - отр.

7) Второй УЗИ скрининг 22.09.2020Срок беременности: по первому дню последней менструации - 03.04- 20,1 нед., по результатам первого скрининга - 20,1 нед. В матке определяется один живой плод в головном прилежании.

Фетометрия

o БПР 45,5 мм (19,5 нед.)

o ЛЗР 58 мм (19 нед.)ОЖ 150,9 мм (20,2 нед.)

o Длина бедренных костей: левая - 29,8 мм, правая - 29,8 (19 нед.)

o Длина большеберцовых костей: левая - 25 мм, правая - 25 мм (18,5 нед.)

o Длина плечевых костей: левая - 27,3 мм, правая - 27,3мм (19,5 нед.)

o Длина локтевых костей: левая - 24,5 мм, правая - 24,5 мм (19,5 нед.)

o Кисти- визуализируются 2,

o Стопы- визуализируются 2

Размеры плода соответствуют 20,1 нед

Анатомия плода:

o Мозжечок: 19,7 мм

o Задние рога боковых желудочков: 7,3 мм

o Большая цистерна: 4,3 мм

o Сильвиева борозда: 5,4 мм

o Длина носовой кости: 5,7 мм

o Толщина преназальных тканей (ТПТ): 3,8 мм

o ТПТ/НК=0,67 (норма менее=0,85)

o Лицевые структуры: профиль, носогубный треугольник, глазницы - без особенностей

o Позвоночник без особенностей

o Легкие: однородные

o Сердце: верхушка отклонено влево, ось сердца 45, размеры: 19 на 13,5 мм, МЖП без особенностей, МПП без особенностей.Выход магистральных сосудов правильный, диаметр аорты 2,9мм, диаметр ЛС: 3 мм, срез через 3 сосуда без особенностей, перикард без особенностей, дуга аорты без особенностей

o Желудок размерами 6,5 х 3,3 ммПечень, ЖП, почки, надпочечники, кишечник, МП - без особенностей

o Место прикрепления пуповины - к передней брюшной стенке 5,5 мм

Плацента, околоплодные воды, пуповина:

o Плацента: преимущественная локализация плаценты - заднее, дно, высоко.

o Толщина плаценты - 21 мм (нормальное).

o Количество околоплодных вод нормальное

o Индекс амниотической жидкости: 129 мм

o Пуповина имеет три сосуда, в области шеи не обнаружена

Врожденные пороки развития

o Не обнаружены

o Миометрий однородный

o Визуализация удовлетворительная

Заключение: беременность, 20,1 недель по данным фетометрии.

8) Третий УЗИ скрининг от 29.11.2020Срок беременности по первому дню последней менструации -03.04- 34,2 нед., по результатам первого скрининга - 34,2 нед, второго скрининга- 34,2 нед. Предлежащая часть - тазовый конец, головка согнута. В матке определяется один живой плод в головном прилежании. Сердечная деятельность определяется, ритмичная. Фетометрия:

o БПР 92 мм (37 нед.)

o ЛЭР 108 мм (33,5 нед) Головка в состоянии сгибания

o Окружность живота 301,3 мм (34,1 мм)

o Длина бедренных костей 65 мм (34 мм)

o Длина большеберцовых костей 56 мм (32 нед)

o Длина плечевых костей 59 мм (34 нед)

o Длина локтевых костей 51 мм (33,5 нед)

o Размеры плода соответствуют 34,2 нед

Анатомия плода:

o Мозжечок - без особенностей

o Задние рога боковых желудочков - 3 мм без особенностей

o Большая цистерна - 9,1 мм без особенностей

o Лицевые структуры: профиль, носогубный треугольник, глазницы - без особенностей

o Позвоночник без особенностей

o Легкие - без особенностей

o Сердце - верхушка отклонена влево, ось сердца 45, размеры 42*36 мм, МЖП без особенностей, МПП без особенностей, выход магистральных сосудов правильный, диаметр аорты 6,8 мм, диаметр легочного ствола 7,2 мм, срез через три сосуда, перикард без особенностей, дуга аорты без особенностей.

o Желудок - без особенностей

o Печень, желчный пузырь, селезенка, почки, надпочечники, кишечник, мочевой пузырь - без особенностей

o Место прикрепления пуповины - к передней брюшной стенке - 12 мм

Плацента, околоплодные воды, пуповина:

o Плацента: преимущественная локализация плаценты - передняя, правая боковая, дно, высоко от внутреннего зева.

o Толщина плаценты - 35 мм (нормальная).

o Стадия «зрелости» плаценты - 2,3

o Количество околоплодных вод нормальное

o Индекс амниотической жидкости (ИАЖ): 143 мм

o Пуповина имеет три сосуда, в области шеи не обнаружена

o Миометрий однородный, визуализация удовлетворительная.

o Врожденные пороки развития: не обнаружены

Таблица 1 Дполерометрия:

IR правой М.А.	0,54
IR левой М.А.	0,55
IP артерий пуповины	0,78
IR артерий пуповины
IP среденей мозговой артерии	1,67
ЛСК с СМА (см/с)
ЧСС плода уд. в мин.	140

Заключение: беременность, 34,2 неделя по данным фетометрии. Тазовое предлежание плода. Гемодинамических нарушений не выявлено.

Психопрофилактическая подготовка к родам не проводилась.

Дата выдачи декретного отпуска: 16.11.2020- 04.05.2021

беременность роды плод

Таблица 2 Степень зрелости шейки матки по шкале Бишоп.

Признак	0 баллов	1 балл	2 балла
Консистенция шейки матки	Плотная	Размягчена по периферии, область вн.зева плотная	Мягкая
Длина ш/матки	Более 2 м	1-2 см	1 см и менее
Проходимость ц/канала	Наружный зев закрыт, пропускает кончик пальца	Проходим за внутренний зев для 1п/п	Проходим за вн. зев более 1 п/п
Положение ш/матки к проводной оси	Кзади	Кпереди	Срединное
Место расположения п/ч	Высоко над входом в малый таз	Ограниченно подвижна над входом в малый таз	Прижата ко входу в малый таз

Трактовка результатов: 0-5 незрелая; 6-7 созревающая; 8-10 зрелая

Результат: 8 баллов - зрелая

Объективное исследование

Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Телосложение правильное, питание удовлетворительное. Конституция нормостеническая. Рост 170 см, вес 92,0 кг, температура 36,4. Кожа розового цвета. Высыпаний нет. Отеки отсутствуют. Варикозное расширение вен отсутствует.

Сердечно-сосудистая система:

АД 120/80 мм.рт.ст. Пульс - 76 уд/мин., ритмичный, удовлетворительного напряжения и наполнения, симметричный на обеих руках.

Осмотр области сердца: верхушечный толчок не визуализируется, сердечного горба нет.

Пальпация области сердца: верхушечный толчок определяется в пятом межреберье, на 1 см кнутри от среднеключичной линии слева. Сила умеренна, резистентный, высокий.

Таблица 3 Перкуссия области сердца

Границы	Относительная тупость сердца	Абсолютная тупость сердца
Правая - 4 межреберье	На 1 см кнаружи от правого края грудины	Левый край грудины
Верхняя - доп. линия между l.sternalis и l.parasternalis	Верхний край 3 ребра	Верхний край 4 ребра
Левая - 5 межреберье	На 2 см кнутри от l.medioclavicularis	На 1,5 см кнутри от границы относительной тупости

Аускультация - тоны сердца отчетливые, ритмичные, шумов нет.

Дыхательная система:

Осмотр: Грудная клетка правильной формы, симметричная с обеих сторон. ЧД - 16 в минуту.

Пальпация: Безболезненная. Дыхательные движения симметричны. Голосовое дрожание не изменено.

Перкуссия:

1) Сравнительная: в симметричных участках легких выслушивается ясный легочный звук. 2) Топографическая:

Таблица 4

	Правое легкое	Левое легкое
Высота стояния верхушек спереди выше ключицы	3 см	3см
Высота стояния верхушек сзади	На уровне остистого отростка VII шейного позвонка	На уровне остистого отростка VII шейного позвонка
Ширина поля Кренига	6 см	6 см
Нижние границы легких
	Правое легкое	Левое легкое
Linea parasternalis	V межреберье	Не определяется
Linea medioclavicularis	VI ребро	Не определяется
Linea axillaries anterior	VII ребро	VII ребро
Linea axillaries media	VIII ребро	VIII ребро
Linea axillaries posterior	IX ребро	IX ребро
Linea scapularis	X ребро	X ребро
Linea paravertebralis	Остистый отросток XI грудного позвонка	Остистый отросток XI грудного позвонка
Подвижность нижнего легочного края по l. axillaries media	6 см	6 см
Подвижность нижнего легочного края по l. Scapularis	5 см	5 см

Аускультация: дыхание в легких везикулярное, патологических шумов нет, хрипы отсутствуют.

Пищеварительная система:

Осмотр полости рта:

Язык влажный, чистый, нормальной формы и величины, розового цвета, не обложен. Полость рта санирована. Десна и слизистая щек, нёба, зева, глотки обычного цвета, безболезненны. Миндалины не изменены. Околоушные, подчелюстные железы не изменены, не увеличены, безболезненны.

Осмотр живота:

Живот увеличен в размерах беременной маткой до 37 недели, симметричный, перистальтики не видно. Цвет кожи обычный. Брюшная стенка равномерно участвует при дыхании.

Поверхностная ориентировочная пальпация: Живот мягкий, безболезненный.

Глубокую методическую пальпация по Образцову-Стражеско провести не удалось в связи с увеличением живота беременной маткой.

Мочевыделительная система:

Осмотр: Припухлости, изменения цвета и пигментации кожи в области поясницы не обнаружено, в области мочевого пузыря изменений брюшной стенки не выявлено. Мочеиспускание свободное и безболезненное.

Пальпация: Поколачивание по поясничной области с обеих сторон безболезненное.

Нервная система, органы чувств:

Сознание ясное, психическое состояние без особенностей. Зрачки ровные, симметричные, не расширены. Реакция на свет сохранена. Тремор вытянутых пальцев рук, век, языка отсутствует. Рефлексы коленные, ахилловых сухожилий сохранены.

Специальное акушерское исследование:

Молочные железы - мягкие, инфильтратов нет, соски чистые, цилиндрической формы, безболезненны при пальпации. D=S, без особенностей

Живот овоидной формы, мягкий, увеличен беременной маткой, без пигментаций, полос и рубцов. Пупок сглажен. Оволосенение по женскому типу.

Окружность живота (ОЖ) - 110см.

Высота стояния дна матки (ВДМ) - 36 см.

Предполагаемая масса плода:

1) По формуле Джонсона:

М = (ВДМ - 11) * 155 ,

где М = масса плода в граммах, ВДМ - высота стояния дна матки, 11 - условный коэффициент при массе роженицы до 90 кг, если масса больше 90 кг - 12.

М =(36 - 12) * 155 = 3720г

2) По формуле Ланковица:

М = (ВДМ + окружность живота роженицы в см + масса роженицы в кг + рост роженицы в см) * 10

М = (36 + 110 + 92 + 170)* 10 = 4080 г

3) По формуле Жорданиа:

М = ВДМ см * окружность живота роженицы в см

М = 3960 г

По результатам расчётов предполагаемая масса плода 3920 г+/-100 г.

((3720+4080+3960) /3) =3920

Наружное акушерское исследование с помощью приемов Леопольда-Левицкого:

1 прием

Цель: определить высоту стояния дна матки по отношению к пупку и мечевидному отростку грудины, что позволяет судить о сроке беременности и родов.

Определить крупную часть плода, находящегося в дне матки, что позволяет судить о положении плода и его предлежание.

Результат исследования:

Дно матки располагается на верхней трети расстояния между мечевидным отростком грудины и пупком.

В дне матки определяется крупная неправильной округлой формы, неравномерной консистенции часть плода - ягодички: предлежание головное, положение продольное.

2 прием Цель: Определить положение плода, позицию, вид.

Определить тонус матки, ее возбудимость.

Составить представление о количестве околоплодных вод (многоводие, маловодие, нормальное количество).

Результат исследования:

У правой боковой стенки матки пальпируется спинка плода в виде гладкой, широкой, изогнутой площадки, спинка обращена к передней брюшной стенке; с левой стороны пальпируются мелкие части плода в виде подвижных бугорков; после пальпации матки возникают короткие сокращения; матка не напряжена, части плода определяются легко и четко. Положение плода продольное, позиция 2, передний вид.

3 прием

Цель: Определить характер предлежащей части (головка, тазовый конец).

Определить отношение головки (предлежащей части) к плоскости входа в малый таз.

Результат исследования: пальпируется крупная, плотная, правильной округлой формы предлежащая часть - головка. Головка прижата к входу в малый таз - симптом «баллотирования» не определяется.

4 прием (уточняет и дополняет данные, полученные при выполнении 3 приема).

Цель: Уточнить характер предлежащей части и ее отношение к входу в малый таз.

Определить тип вставления головки: сгибательный (затылочное вставление), разгибательный.

Результат исследования:

Пальпируется плотная, правильной округлой формы часть - головка. Головка находится между 1-ой и 2-ой параллельной плоскостью, симптом баллотирования отсутствует. Тип вставления головки: затылочное вставление: руки, пальпирующие головку, плавно переходят на спинку.

Заключение:

С помощью пальпации приемами Леопольда - Левицкого определили: Матка по величине соответствует доношенному сроку беременности (39нед.), головное предлежание, положение плода продольное, позиция 2, вид передний, затылочное вставление. Головка прижата к входу в малый таз.

Аускультация плода

Цель исследования:

1. Выслушивание сердцебиения плода - достоверный признак беременности.

2. Указывает на то, что плод жив.

3. По частоте, звучности, ритмичности тонов сердца плода оценивают состояние плода (на момент выслушивания).

4. Место расположения фокуса наилучшего выслушивания сердцебиения дополняет данные наружного акушерского исследования о положении, позиции, предлежании плода.

5. Выделение нескольких фокусов наилучшего выслушивания сердцебиения плода помогает в диагностике многоплодной беременности.

Результат исследования: В матке находится 1 живой плод. Сердцебиение плода выслушивалось на 2-3 см правее и ниже пупка. Частота - 140 ударов в минуту. Тоны сердца звучные, ритмичные.

Заключение: Плод жив, фокус наилучшего выслушивания сердцебиения плода подтверждает продольное положение, головное предлежание, 2 позицию и передний вид.

Пельвиометрия:

Цель исследования: оценка соответствия размеров костного таза размерам головки при входе, прогноз возможности естественного родоразрешения.

Описание: Наружное тазоизмерение:

· Distantia spinarum - расстояние между передневерхними остями подвздошных костей. Размер в норме - 25-26 см. У роженицы - 27 см.

· Distantia cristarum - расстояние между наиболее отдалёнными точками гребней подвздошных костей. В среднем - 28-29 см. У роженицы - 31 см.

· Distantia trochanterica - расстояние между большими вертелами бедренных костей. В среднем - 30-31 см. У роженицы - 35 см.

· Conjugata externa - прямой размер таза. Женщину укладывают на бок, нижележащую ногу сгибают в тазобедренном и коленном суставах, вышележащую - вытягивают. Пуговку одной ветви тазомера устанавливают на середине верхненаружного края симфиза, другой конец прижимают к надкрестцовой ямке (верхний угол ромба Михаэлиса). Наружная конъюгата в норме равна 20-21 см. У роженицы - 21 см.

Для определения истинной конъюгаты из длины наружной конъюгаты вычитают 10 см (т.к. индекс Соловьева 16 см).

· Conjugata diagonalis - расстояние от нижнего края симфиза до наиболее выдающейся точки мыса крестца. Она вычисляется при влагалищном исследовании, которое производится при соблюдении всех правил асептики и антисептики. 2 и 3 палец вводят во влагалище, 4 и 5 сгибают, тыл их упирается в промежность. Введённые во влагалище пальцы фиксируют на верхушке мыса, а ребро ладони упирается в нижний край симфиза. После этого 2 пальцем другой руки отмечают место соприкосновения исследующей руки с нижним краем симфиза. Не отнимая 2 пальца от отмеченной точки, руку, находящуюся во влагалище, извлекают и измеряют тазомером или сантиметровой лентой расстояние от верхушки 3 пальца до точки, соприкасавшейся с нижним краем симфиза. Диагональная конъюгата при нормальном тазе равняется в среднем 12,5-13 см. У пациентки мыс не достижим, поэтому диагональная конъюгата равна 13 см; высота симфиза 4 см.

Для определения истинной конъюгаты из размера диагональной вычитают 1.5 - 2 см. Если концом вытянутого пальца мыс не достигается, объём данного таза можно считать нормальным или близким к норме.

Для суждения о толщине костей таза значение имеет измерение окружности лучезапястного сустава беременной (индекс Соловьёва). Средняя величина - 14 см. Если индекс больше 16, можно предположить, что кости таза массивные и размеры его полости меньше, чем можно было бы ожидать по данным измерениям большого таза.

· Крестцовый ромб (Ромб Михаэлиса) - площадка на задней поверхности крестца: верхний угол соответствует остистому отростку V поясничного позвонка; боковые углы соответствуют заднее-верхним остям подвздошных костей; нижний - верхушке крестца; Норма-10х10 см или 11х11 см. У роженицы - 11х11 см.

· Индекс Соловьева - окружность лучезапястного сустава, позволяющая судить о толщине костей таза. У роженицы = 16 см.

Conjugata vera - истинная конъюгата. Это прямая, соединяющая наиболее выступающие в полость таза точки мыса сзади и симфиза спереди. Наименьшая величина прямого размера, характеризующая нормальные размеры таза, равна 11 см и более.

У роженицы истинная конъюгата равна 11 см:

1. По диагональной конъюгате (13 - 2 = 11 см).

2. По Ромбу Михаэлиса (длинник- distantia Tridondani) = 11 см

3. По индексу Соловьёва (21 -10 = 11 см).

Вывод: По данным наружного исследования выявлено, что размеры таза соответствуют норме.

Внутреннее акушерское исследование (18.01.21 00.00)

Наружные половые органы, область промежности, преддверия влагалища, ануса без особенностей.

Тонус мышц тазового дна нормальный. Вход во влагалище свободный, отсутствуют рубцы, сращения, перегородки. Выделения слизистые.

Шейка сглажена, открытие маточного зева 2 см, края зева умеренной толщины и размягчения, эластичны.

Плодный пузырь отсутствует

Предлежащая часть: головка. Нижний полюс головки между 1-й и 2-й параллельными плоскостями.

Мыс не достигнут.

Экзостозов малого таза нет.

Уточнение предполагаемого срока родов:

1) по дате последней менструации (формула Негеле) = дата последней менструации(03.03.2020) - 3 месяца + 7 дней; Предполагаемый срок родов - 10.02.2021 г.

Срок беременности 37 недель

2) по дате 1-го шевеления плода: не помнит

3) по данным УЗИ (20.08.2020): 12.02.21 г. - беременность 37 недель.

Диагноз и его обоснование

· Диагноз клинический: Беременность 37 недель 3 день. Отягощенный акушерский анамнез. Преждевременное излитие околоплодных вод Продольное положение, головное предлежание, 2 позиция, передний вид.

· Отягощенный акушерский анамнез (ОАА): Преждевременное излитие околоплодных вод

· Осложнение при беременности: нет

· Сопутствующая патология: нет

· Осложнение в родах: Преждевременное излитие околоплодных вод

1. Беременность 37 недель по всем данным уточнения срока

2. Продольное положение плода, головное предлежание, 2 позиция, передний вид (приемы Леопольда - Левицкого): предлежание определено с помощью первого, третьего и четвёртого приёмов. В области дна матки пальпировалась неправильной формы округлая неравномерной консистенции часть плода - ягодички. Над входом в малый таз при пальпации определяется крупная, плотная, правильной округлой формы предлежащая часть - головка. Позиция, вид определяется с помощью второго приёма: у правой боковой стенки матки пальпируется спинка плода в виде узкой, гладкой, широкой, изогнутой площадки, обращена к передней брюшной стенке. С противоположной стороны пальпируются мелкие части плода в виде подвижных бугорков или двух косолежащих валиков.

3. Плодный пузырь отсутствует.

4. Преждевременное излитие околоплодных вод - воды излились до начала регулярной родовой деятельности.

План ведения родов

Первородящая, 25 лет, с ОАА, с достаточными размерами таза, средними размеры плода, выработан консервативный план ведения родов с профилактикой аномалий родовой деятельности, гипоксии плода, кровотечения, с адекватным обезболиванием.

Допустимая кровопотеря - 276 мл. (% х масса тела роженицы = 0.3 х 92). Предполагаемый вес плода 3920 г+/-100 г.

Течение и ведение родов

1. Течение и ведение 1 периода - периода раскрытия.

Роженица поступила в родильный блок в 00:45 мин 18.01.2021, находясь в первом периоде родов, околоплодные воды отошли в 21.00 17.01.21

Течение I периода родов.

Первый период родов длится от начала регулярных схваток (1-2 за 10 минут) до полного открытия маточного зева. У первородящих составляет 5-14 часов, у повторнородящих от 4 до 9 часов.

В течении I периода выделяют 3 фазы:

А) Латентная фаза - от начала родовой деятельности до открытия маточного зева до 4 см. Длится 4-8 часов. Скорость раскрытия маточного зева 0,35 см/ч.

Б) Активная фаза - открытие маточного зева от 4 до 8 см, длится 3-4 часа. Частота схваток составляет 3-5 за 10 минут. Скорость раскрытия маточного зева 1,5-2 см/ч у первородящих.

В) Фаза замедления - от 8 см до полного открытия маточного зева. Длится до 2 часов у первородящих. Скорость раскрытия маточного зева 1-1,5 см\ч.

Ведение I периода родов.

2:00

1) Жалоб нет. Состояние роженицы удовлетворительное. Кожные покровы бледно-розового цвета. ЧСС= 72/мин, пульс симметричный, удовлетворительных качеств, регулярный. АД=110/70, t= 36.9° С, безводный период 5 часов

2) Отсутствие регулярных схваток.

3) Раскрытие маточного зева 4 см (контракционное кольцо стоит выше лобкового сочленения на два поперечных пальца).

4) Положение плода продольное. Предлежащая часть: головка. Головка прижата ко входу в малый таз. Сердцебиение плода ясное, ритмичное 140 уд. в 1 мин.

5) Стул без особенностей. Мочеиспускание не нарушено.

6:00

1) Жалобы на слабые схваткообразные боли в нижней части живота. Состояние роженицы удовлетворительное. Кожные покровы бледно-розового цвета. ЧСС 72/мин; пульс симметричный, удовлетворительных качеств, регулярный. АД 110\70 мм рт.ст. ЧД =16\мин.

2) Шевеление плода ощущает хорошо. Матка в обычном тонусе, безболезненна во всех отделах. Схватки регулярные, через 7 мин., с продолжительностью 15-20 сек., слабые , вне схваток матка расслабляется во всех отделах. Раскрытие маточного зева 5 см (контракционное кольцо стоит выше лобкового сочленения на три поперечных пальца). Положение плода продольное. Предлежащая часть: головка. Сердцебиение плода ясное, ритмичное 138 уд. в 1 мин.

3) Стул без особенностей. Мочеиспускание не нарушено.

4) Для родовозбуждение: Физиологический раствор 500 мл + Окситоцин 5 ЕД со скорость 20 м/с

9.50

1) Жалобы на схваткообразные боли в нижней части живота. Состояние роженицы удовлетворительное. Кожные покровы бледно-розового цвета. Пульс 77 симметричный, регулярный, АД 110\70 мм рт.ст. ЧД=17\мин.

2) Раскрытие маточного зева 10 см (контракционное кольцо стоит выше лобкового сочленения на пять поперечных пальцев).

3) Схватки каждые 5 мин по 35 сек., умеренно болезненные, вне схваток матка расслабляется во всех отделах. Положение плода продольное, предлежит головка, нижний полюс головки между 1-й и 2-й параллельными. Сердцебиение плода 120 в 1 мин. Отеков нет, диурез достаточный

Заключение: Первые срочные роды. Отягощенный акушерский анамнез. Преждевременное излитие околоплодных вод. Продольное положение, головное предлежание, 2 позиция, передний вид. I период

2. Течение и ведение 2 периода - периода изгнания.

Течение II периода родов.

Период изгнания начинается от полного раскрытия маточного зева и завершается рождением ребёнка. К сокращениям матки присоединяются сокращения диафрагмы, мышц передней брюшной стенки, в дальнейшем по мере продвижения по родовым путям предлежащей части сокращения пристеночных мышц таза и мышц тазового дна (потуги). Потуги должны появляться при расположении головки плода не выше узкой части малого таза или на тазовом дне.

Ведение II периода родов.

9:50

1) Жалоб нет. Кожные покровы бледно-розового цвета. Пульс 76/мин, симметричный, удовлетворительных свойств, регулярный, ритмичный. АД= 120/80 мм.рт.ст. ЧД= 18/мин. T= 72.4°C.

2) Появились потуги. Вне схваток матка расслаблена, безболезненна. Полное открытие маточного зева (10 см). По наружным ориентирам: полное открытие зева: расположение пограничного кольца на пять поперечных пальца выше лобкового сочленения (прием Шатца - Унтербергера), дно матки на уровне мечевидного отростка грудины (прием Роговина). Головка в полости малого таза.

Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 110 уд. в 1 мин., выслушивается после потуги.

Подтекают светлые околоплодные воды.

Заключение: ведение родов по плану.

10:00

Врезывание головки. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 110 уд. в 1 мин.

Головка начала прорезываться: на высоте потуги показывается из половой щели и исчезает в конце потуги. С началом прорезывания головки оказано пособие по защите промежности. Цель - предупредить быстрое разгибание головки, что предупреждает травматизацию головки плода и разрыв промежности роженицы.

10:03

На высоте потуги родился живой доношенный мальчик без асфиксии, травм и внутренних пороков развития, 3840 г., рост 53 см, оценка по шкале Апгар: на 1 мин. - 8 баллов, на 5 мин. -10 баллов

Задние околоплодные воды светлые.

Таблица 5. Шкала Апгар для состояния новорожденного в баллах

параметр	Оценка в баллах
	0	1	2
Частота сердцебиения, уд/мин	Отсутствует	Менее 100	Более 100
Дыхание	Отсутствует	Брадипноэ, нерегулярное	Нормальный, громкий крик
Окраска кожи	Генерализованная бледность или генерализованный цианоз	Розовая окраска и синюшная окраска конечностей (акроцианоз)	Розовая
Мышечный тонус	Отсутствует, конечности свисают	Легкая степень сгибания конечностей	Активные движения
Рефлекторная возбудимость	Отсутствует	Гримаса	Кашель, чихание, крик

Таблица 6. Заключение о состоянии новорождённого:

Оценка состояния новорождённого по АПГАР
с.б.	рефл.	дыхание	окрас кожи	мышечный тонус	общая оценка
2	1	2	1	2	8
2	2	2	2	2	10

Первичный туалет новорожденного:

I этап (проводится на родовом столе):

1. Пережатие и пересечение пуповины (сразу после рождения пережата пуповина с помощью 2 зажимов: один наложен на расстоянии 10 см от пупочного кольца, а второй на 1 см кнаружи от него, пуповину между зажимами протерли шариком, смоченным 95% спиртом, затем пересекли пуповину между двумя зажимами с помощью ножниц).

2. Профилактика конъюнктивита (в глазки новорождённого заложена мазь 1% тетрациклина).

Далее новорожденный был приложен к груди матери, укрыт стерильным пелёнкой и одеялом. На ручку новорожденной привязали стерильный браслет с указанием ФИО роженицы, пола ребенка, часа и даты рождения, № истории родов. Обращают внимание матери на пол ребенка, отсутствие пороков развития.

II этап (после «кожного» контакта с матерью):

1) Обработка пуповины (проводится в строго асептических условиях на пеленальном столике) - на 0,5 см выше от пупочного кольца наложена пластмассовая скобка, по верхнему краю скобки отсекли остаток пуповины, проведена проверка гемостаза в сосудах пуповины с помощью зажима со стерильным ватным тампоном.

2) антропометрия новорожденного: измерили окружность головки с помощью сантиметровой ленты: по прямому ее размеру - 34 см, окружность грудной клетки - 34 см; измерили рост новорожденного - 52 см, массу новорожденного на электронных весах -3270 г.

Новорожденного приложили к груди матери, с целью:

1. Обсеменения новорожденного микрофлорой матери;

2. Стимуляции маммарного рефлекса;

3. Более полного сокращения матки.

После он был осмотрен неонатологом.

Течение III периода родов-послеродового периода

Течение III периода родов

Последовый период начинается сразу после рождения плода и заканчивается рождением последа. Его продолжительность при физиологическом течении у большинства женщин 5-20 мин. Максимальная продолжительность III периода - 30 минут.

В течение последового периода выделяют 3 фазы:

1 фаза (тоническое сокращение матки)

2 фаза (отделение последа)

3 фаза (выделение последа)

В последовом периоде роженица находится под постоянным контролем врача и акушерки.

Ведение III периода родов

10:08

· 1 фаза: состояние роженицы удовлетворительное. Жалоб нет. АД = 110/70 мм рт.ст., пульс 72,4/мин, t=36.9°C

· 2 фаза: наблюдались следующие признаки отделения плаценты:

Признак Шредера - дно матки поднимается вверх и располагается выше и вправо от пупка, а матка приобретает форму песочных часов.

Признак Альфельда - зажим при отделившейся плаценте опускается на 8-10 см ниже вульварного кольца.

Признак Кюстнера - Чукалова - при надавлении ребром кисти руки на над лоном происходит втяжение пуповины во влагалище, если плацента не отделилась.

· 3 фаза: произошло самостоятельное отделение плаценты при потуге. Проведен легкий массаж матки.

Результат осмотра последа: все дольки на месте, дефектов нет, видны борозды между дольками. Рождение последа произошло плодовой поверхностью (по Шульцу). Плацента гладкая, покрыта тонким слоем децидуальной ткани, имеет серовато-синий цвет, округлой формы, размером 18х20 см. и толщиной 2 см. Края плаценты целы, без очагов жирового перерождения и обызвествления, старых сгустков крови. Сосуды от краёв плаценты не отходят.

Величина кровопотери в родах --100 мл (сбор крови в лоток), что соответствует величине допустимой кровопотери.

10:33

При осмотре родовых путей обнаружен разрыв задней спайки влагалища.

Дополнительная кровопотеря 60 мл.

Ведение раннего послеродового периода

Жалоб нет. Состояние удовлетворительное. АД: 110 на 70. Пульс пульс 72,4/мин, ритмичный. Температура: 36,9. Матка сократилась, плотная.

Выделения темно-кровянистые, умеренные. Родовые пути осмотрены на зеркалах - шейка матки цела. Имеется разрыв задней спайки первой степени (Дополнительная кровопотеря 60 мл). В асептических условиях под местным обезболиванием (спрей Лидокаин 10%) выполнено ушивание разрыва ПГА швами.

Переводной эпикриз

Родильница: 25 лет

Родила живого доношенного мальчика без асфиксии, травм и врожденных пороков развития, 3840 г., рост 53 см, оценка по шкале Апгар: на 1 мин. - 8 баллов, на 5 мин. -10 баллов, закричал сразу.

В родах разрыв задней спайки первой степени, произведено ушивание.

Продолжительность родов по периодам:

А) продолжительность 1 периода: 3 часа 50 минут

Б) продолжительность 2 периода: 13 минут

В) продолжительность 3 периода: 5 мин

Общая продолжительность родов: 4 часа 8 минуты

Общая кровопотеря: 160 мл (100 мл в родах и 60 мл в раннем послеродовом периоде)

Жалоб нет. Состояние удовлетворительное. АД: 110 на 70. Пульс 72 в минуту, ритмичный. Температура: 36,9. Матка плотная безболезненная. Выделения темно-кровянистые, умеренные. Швы на промежности лежат хорошо. Переводится в послеродовое отделение.

Назначения для ведения родильницы в послеродовом периоде:

Контроль АД, температуры 2 раза в день, уход за швами 2 раза в день. Массаж матки. Контроль выделений.

Ведение родильницы в послеродовом периоде

Первые сутки - 18.01.21

Жалоб нет. Состояние удовлетворительное. Голова не болит. АД 110 на 70 мм. рт. ст. Пульс 68 в мин., ритмичный. Молочные железы мягкие, безболезненные. Грудью кормит. Живот мягкий, безболезненный. Дно матки на 1 поперечный палец ниже пупка, плотная, безболезненная, с четкими контурами.

Лохии темно-кровянистые, умеренные, без запаха. Шов на промежности - сухой, не инфильтрирован. Диурез достаточный, мочеиспускание не нарушено. Назначения: Р2, ОВД. Контроль температуры, туалет шва.

Вторые сутки 19.01.21

Жалоб нет. Состояние удовлетворительное. Голова не болит. АД 110 на 70 мм. рт. ст. Пульс 70 в мин., ритмичный. Молочные железы мягкие, безболезненные. Грудью кормит. Живот мягкий, безболезненный. Дно матки на 1 поперечный палец ниже пупка, плотная, безболезненная, с четкими контурами. Лохии темно-кровянистые, умеренные, без запаха. Шов на промежности - сухой, не инфильтрирован. Диурез достаточный, мочеиспускание не нарушено. Стул нормальный. Назначения: Р2. Контроль температуры, туалет шва.

Список литературы

1. Схема академической истории родов \ Е.Г. Гуменюк, Т.Л. Кормакова, А.А. Ившин, А.В. Карпеченко; ПетрГУ, 2014. - 30с.

2. Акушерский фантом: учеб. Пособие \ Л.А. Самородинова; Петрозаводск. Гос.ун-т. Петрозаводск, 1994. - 76с.

3. Айламазян Э.К. Акушерство. Учебник для студентов медицинских вузов \ Айламазян Э.К. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015. - 704 с.: ил.

4. Радзинский В.Е. Акушерство. Руководство к практическим занятиям: учебное пособие/ В.Е. Радзинский. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015. - 728 с.: ил.



Размещено на Allbest.ru

...