Оценка прогноза у больных хронической сердечной недостаточностью с учетом показателей нейрогуморальной системы

Размещено на http://www.allbest.ru

Ташкентская медицинская академия, г. Ташкент, Республика Узбекистан

Оценка прогноза у больных хронической сердечной недостаточностью с учетом показателей нейрогуморальной системы

Камилова Умида Кабировна - доктор медицинских наук,

профессор, руководитель проекта;

Нуритдинов Нуриддин Анварходжаевич - доктор философии

по медицинским наукам, старший научный сотрудник;

Хамраев Аброр Асрорович - доктор медицинских наук,

Аннотация

целью настоящего исследования является выявление факторов, позволяющих своевременно оценить риск не только развития ХСН, но и неблагоприятного течения заболевания. Возможность прогнозирования неблагоприятного характера течения ХСН, ремоделирования ЛЖ с оценкой диастолической функции равнозначна возможности идентифицировать в раннем периоде высокий риск сердечно-сосудистых осложнений и сердечной смерти в отдаленные сроки. Имеются ряд показателей, которые свидетельствуют о высокой вероятности неблагоприятного прогноза после перенесенного ИМ и ряд многоцентровых клинических и ретроспективных исследований показали многообразие и сложность факторов, определяющих прогноз при ХСН.

Ключевые слова: хроническая сердечная недостаточность, нейрогуморальня система, сердечно-сосудистый риск.

Основная часть

Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) являются основной причиной смерти во всем мире. По данным Framingham Heart Study, одной из основных причин развития хронической сердечной недостаточности (ХСН) является ишемическая болезнь сердца (ИБС), которая составляет более 60% в структуре развития ХСН [1, 12]. ХСН несмотря на достигнутые успехи в последние годы по профилактике и лечению, занимает ведущее место в структуре заболеваемости и смертности в мире [2, 7]. По данным последних рекомендаций (2016) «1-2% взрослого населения развитых стран имеют сердечную недостаточность». ХСН встречается в активном периоде жизни, т.е. у больных в возрасте 40-60 лет и характеризуется частой причиной госпитализации, ухудшением качества жизни и ограничением трудоспособности больных, высокими показателями смертности [8, 10]. Отдаленный прогноз выживаемости больных с ХСН во многом зависит от выраженности клинических проявлений, структурных и функциональных поражений миокарда, проводимой терапии, а также от степени ограничения физической активности, которая определяет функциональный класс (ФК) [3, 15]. Среди пациентов с ХСН I--IV ФК средняя годичная смертность составляет 6%. Изучение механизмов прогрессирования ХСН -- приоритетная задача научных исследований во всем мире. Выявление факторов, позволяющих своевременно оценить риск не только развития ХСН, но и неблагоприятного течения заболевания, представляет собой важную научную и практическую задачу, способствуя оптимизации ведения больных с ХСН [6, 7, 14].

Материал и методы исследования. Всего было обследовано 131 больных ХСН ишемического генеза с I, II и III ФК ХСН (мужчины в возрасте 38-60 лет, средний возраст - 54,51 ± 6,89 года) исходно и через 6 месяцев лечения. Давность перенесенного ИМ составляла от 3 мес. до 4 лет. Диагноз устанавливали по данным клинических и лабораторно-инструментальных исследований. Больные были разделены на ФК согласно Нью-Йоркской классификации кардиологов, по данным теста шестиминутной ходьбы (ТШХ). Клиническое состояние больных определяли по шкале оценки клинического состояния (ШОКС) больных.

Больные с I ФК составили 31(23,7%) больных, со 11ФК - 51 (38,9 %) и III ФК 49 (37,4%) больных. Для оценки сравнительной эффективности АМРК больные были разделены на 2 группы: первую группу (I) составили 51 больных со II ФК (26) и III ФК ХСН (25 больных) принимали в течение 6 месяцев на фоне стандартной терапии - спиринолактон; вторую группу (II) - 49 больных со II ФК (25) и III ФК ХСН (24 больных) - эплеренон. Показатели нейрогуморальной системы - уровень альдостерона и норадреналина в плазме крови оценивали иммуноферментным методом.

Результаты исследования. С целью прогнозирования прогрессирования ХСН разработана программа калькулятор для определения прогноза течения ХСН с учетом диастолической функции ЛЖ и сократительной способности ЛЖ, клинических критериев заболевания, включающий оценку диагностической ценности и прогностической значимости отдельных диагностических критериев. С целью оценки индивидуальной риск-стратификации больного составлена диагностическая таблица для выявления вероятности безошибочного прогноза и оценки тяжести пациента, что дает возможность определение индивидуального прогноза прогрессирования ХСН. Разработка диагностической таблицы включила три этапа: первый - исследование вероятности признака при благоприятном и неблагоприятном течении ХСН, вычисление диагностических коэффициентов и определение информативности каждого признака. Второй этап - составление диагностических таблиц, в которые включали только признаки, имевшие высокую информативность. Третий этап - выбор диагностических порогов (суммы диагностических коэффициентов), позволяющих определить течение заболевания. Оценка чувствительности, специфичности и прогностической значимости выявления каждого признака для прогнозирования течения ХСН проведена на основании составленной матрицы решения (табл. 1) и соответствующих формул.

Таблица 1 Макет матрицы для определения диагностической чувствительности и специфичности признаков ХСН

Чувствительность (Se) - вероятность выявления неблагоприятного течения ХСН при выявлении признака, определялась как

Se = a/(a+c) х 100 %.

Специфичность (Sp) - вероятность отсутствия признака у здоровых лиц, определялась как

Sp = d/(b +d) х 100 %.

Прогностическая значимость выявления признака (PV+) для определения течения ХСН рассчитывалась по формуле:

PV+ = a/(a+b).

Эти показатели были отобраны с учетом стандартных методов исследования пациента: проведение ТШХ, оценка клинического состояния по ШОКС, показателей соотношения Е/А при оценке диастолической функции ЛЖ и ФВ при эхокардиографии с допплерографией. Наиболее чувствительными признаками для определения прогноза течения ХСН у больных явились: показатель ФВ менее 50%, соотношение Е/А более 2, показатель ТШХ менее 150 м и показатель ШОКС более 8,5.

Применение данной программы дает возможность своевременно определить больных с неблагоприятным течением заболевания, входящих в группу высокого риска. С практической точки зрения очень важно для клинициста выявление индивидуальной стратификации риска прогноза у пациента с целью оптимизации лечения, профилактики осложнений, улучшения клинического течения заболевания.

Нами был оценен прогноз в исследуемых группах пациентов через 6 месяцев. Результаты показали, случаи повторной госпитализации - 11(8,4%), у 3-х (2,3%) больных развился повторный инфаркт миокарда (ПНФИМ), у 1 го пациента повторный фатальный инфаркт миокарда (ПФИМ). В 1 случае смерть наступило из-за внезапной смерти. Анализ результатов исследования показал, что развитие повторных ИМ (ПИМ) в группе принимавших спиринолактон наблюдалось в 2 (1,5%) случаях, из них 1 фатальный ИМ. Внезапная смерть в данной группе в 1 случае. В группе больных принимавших эплеренон ПНФИМ развился в 1 случае. По показателям конечных точек обеих групп достоверных различий не было. При этом летальность имеет сильную положительную корреляцию с высокими и средневысокими значениями Ал (соответственно, 1=0,73; г=0,69) и высокими значениями НА (г=0,68).

Нами был оценен прогноз в исследуемых группах пациентов через 6 месяцев. Результаты показали, случаи повторной госпитализации - 11(8,4%), у 3-х (2,3%) больных развился повторный инфаркт миокарда (ПНФИМ), у 1 го пациента повторный фатальный инфаркт миокарда (ПФИМ). В 1 случае смерть наступило из-за внезапной смерти (табл. 2). Анализ результатов исследования показал, что развитие повторных ИМ (ПИМ) в группе принимавших спиринолактон наблюдалось в 2 (1,5%) случаях, из них 1 фатальный ИМ. Внезапная смерть в данной группе в 1 случае. В группе больных принимавших эплеренон ПНФИМ развился в 1 случае. По показателям конечных точек обеих групп достоверных различий не было.

Таблица 2 Показатели 6 месячного прогноза у больных у больных ХСН в зависимости от исходного уровня нейрогуморальных факторов

Примечание' * - различия относительно данных контрольной группы значимы (* - Р<0,05, ** - Р<0,01, *** - Р<0,001)

Анализ прогностических параметров показал, что больные с развившимися неблагоприятными исходами имели низкую толерантность к физической нагрузке (по данным ТШХ), III типом ДДЛЖ и более низкой ФВ ЛЖ (менее 40%), а также высокие уровни альдостерона и норадреналина по сравнению с больными без кардиальных событий.

Анализ прогностических параметров показал, что прогностически неблагоприятными факторами являются: показатели ТШХ, ШОКС, низкая ФВ, III тип ДДЛЖ, а также высокие уровни альдостерона и норадреналина [4, 5, 14].

Заключение

Возможность прогнозирования неблагоприятного характера течения ХСН, ремоделирования ЛЖ с оценкой диастолической функции равнозначна возможности идентифицировать в раннем периоде высокий риск сердечно-сосудистых осложнений и сердечной смерти в отдаленные сроки. Имеются ряд показателей, которые свидетельствуют о высокой вероятности неблагоприятного прогноза после перенесенного ИМ и ряд многоцентровых клинических и ретроспективных исследований показали многообразие и сложность факторов, определяющих прогноз при ХСН [11, 15].

Таким образом, наиболее чувствительными признаками для определения прогноза течения ХСН у больных явились наличие ФВ менее 50%, соотношение Е/А более 2, показателя ТШХ менее 150 м и показателя ШОКС более 8,5.

сердечный инфаркт миокард нейрогуморальный

Список литературы