Обоснования классификации обострения хронического периодонтита

Размещено на http://www.allbest.ru/

ОБОСНОВАНИЯ КЛАССИФИКАЦИИ ОБОСТРЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОГО ПЕРИОДОНТИТА

Клёмин Владимир Анатольевич - доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой, кафедра ортопедической стоматологии;

2Колосова Оксана Викторовна - кандидат медицинских наук, доцент, кафедра терапевтической стоматологии;

3Кубаренко Виктория Владимировна - ассистент, кафедра ортопедической стоматологии;

4Лабуз Злата Сергеевна - студент, стоматологический факультет,

Государственная образовательная организация высшего профессионального образования Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького, г. Донецк, Украина

Аннотация: статья посвящена одному из важных и спорных вопросов стоматологии по классификации одной из форм периодонтитов - обострения хронического. Обоснована необходимость в разработке многопрофильной классификации, включающей в себя морфологические формы, клинические формы, клиническую степень процесса, степень (фазы), течение, заполнение канала, состояние апикальной констрикции.

Ключевые слова: обострения хронических периодонтитов, классификация, степень, форма, резорбция.

стоматология обострение хронический периодонтит

Как любое многофакторное заболевание со сложным этиопатогенезом, обострение хронического периодонтита трудно систематизировать и классифицировать.

Неслучайно на сегодняшний день во всём мире отсутствует какая-либо единая стройная классификация, которая позволяла бы выделять многофакторную её форму для обострения хронических периодонтитов и просто хронических форм [2].

В настоящее время в мире ежегодно проводится миллионы эндодонтических вмешательств, связанных с заболеваниями периодонта, а также с повторным лечением (ретритментом) [10].

Так, по данным Американской ассоциации эндодонтитов, доля обострения хронических периодонтитов в США насчитывает от 7 до 32%, от примерно 35 млн. лечения различных ежегодных форм заболеваний периодонтита зубов [11].

Для данной патологии в настоящее время нет универсальной классификации [3]. Но для периодонтитов подходит категория - «он может гордиться числом классификаций, предложенных для него».

Среди широкого разнообразия классификаций заболеваний периодонта только небольшое количество имеют международное признание (международная классификация) [12].

Такое большое количество классификаций объясняется различными подходами к описанию разных видов одной болезни, так как авторы выделяли причинные факторы возникновения болезни, клинику, развитие, процессы происходящие в периодонте зуба. Но охарактеризовать все в отдельно взятую систематизацию до сих пор не удалось никому. [13]

Развитие и совершенствование методики проведения лечения периодонтитов обусловило наличие их различных вариантов по конкретным формам и уточнением по их детализации. [7] Это требует классифицирования форм. Необходимо проводить это по полифакторной схеме. Наиболее не решён этот вопрос по обострению хронического периодонтита [9].

Цель работы - представить обоснования для многопрофильной классификации обострения хронических периодонтитов для практического здравоохранения.

В конце ХХ века вышла в свет международная классификация болезней 10 пересмотра, или сокращённо МКБ-10, под руководством ВОЗ (англ. World Health Organization, или WHO). Классификацию по МКБ-10 официально стали применять на практике в 1999 году для статистического учёта работы врача-стоматолога [5]. В талонах стоматологического пациента ставится специальный код (по МКБ-10), позволяющий зашифровать тот или иной вид периодонтита [6].

Большинство авторов, проводящих адаптацию данной международной классификации к национальным (региональным) классификациям практического здравоохранения указывают, что это сложная проблема [4, 8].

Научные школы, особенно в РФ неоднозначно рассматривают соответствие одних и тех же нозологических форм клинической классификации кодам МКБ-10 (МКБС). По нашему мнению, наиболее часто возникающие разногласия при адаптации (интерпретации) различных форм хронических периодонтитов, особенно в определении их места в МКБ-10. К сожалению, эти закономерности наблюдаются во всём мире [14].

Например, Т. Л. Рединова [8] «Хронический гранулирующий периодонтит предлагает относить к коду 04.6 - периапикальному абсцессу со свищем», тогда как Е. В. Боровский (2004) [1] считает, что данная нозологическая форма соответствует коду 04.5 - хроническому апикальному периодонтиту.

Мы базируемся на предложении, что периапикальный абсцесс без свища (код 04.7) соответствует обострению всех форм хронического периодонтита. Данная позиция разделяется большинством исследователей.

* Обострившийся хронический периодонтит. Чаще даёт обострение гранулирующий и гранулематозный периодонтит, реже -- фиброзный. Так как обострение протекает при наличии деструктивных изменений в периодонте, то болезненность при накусывании на зуб не бывает такой резкой, как при остром гнойном периодонтите. Что касается остальных симптомов (постоянная боль, коллатеральный отёк мягких тканей, реакция лимфоузлов), то они могут нарастать в такой же последовательности, как и при остром гнойном периодонтите.

Жалобы. Больной отмечает наличие резкой локализованной боли постоянного характера. Вначале отмечается не резко выраженная ноющая боль, которая локализована и соответствует области поражённого зуба.

Позднее боль становится более интенсивной, рвущей и пульсирующей, иногда иррадирует, что свидетельствует о переходе в гнойное воспаление.

Общее состояние - больные отмечаются недомогание, головная боль, температура тела (из-за боли зубов) повышается до 37-38 °C, наблюдается лейкоцитоз, повышенная СОЭ.

Объективно, отмечаются наличие глубокой кариозной полости (зуб может быть нелеченым или пломбированным), отсутствие болезненности при зондировании, резкая боль при перкуссии, как вертикальной, так и горизонтальной, но в меньшей степени. Зуб может быть изменен в цвете, подвижен. При осмотре определяется отёк, гиперемия слизистой оболочки и нередко кожи. Над областью причинного зуба возможно сглаженность переходной складки, пальпация этой области болезненна. Реакция тканей зуба на температурные раздражители отсутствует.

Обострение хронического фиброзного периодонтита рентгенологически сопровождается уменьшением четкости границ разрежения костной ткани, появлением новых очагов разрежения и остеопороза соответственно воспалительному фокусу. Рентгенологическая картина гранулематозного периодонтита в стадии обострения характеризуется потерей чёткости границ разрежения костной ткани в апикальной части зуба, нечёткостью линии периодонта в боковых отделах периодонта и просветлением костномозговых пространств по периферии от гранулемы. Обострившийся хронический гранулирующий периодонтит рентгенологически характеризуется более выраженной изъеденностью контуров очага разрежения на фоне общей смазанности рисунка.

Электрометрическая реакция со стороны периодонта при всех формах периодонтита -- свыше 100 мкА или вовсе отсутствует.

Лечебные мероприятия при периодонтитах выходят за рамки лечения только причинного зуба и состоят в активном высвобождении организма от инфекционного очага, чем достигаются предупреждение сенсибилизации организма, предотвращение развития воспалительных процессов челюстно-лицевой области и заболеваний внутренних органов.

Процесс длится от 2-3 суток до 2 недель.

При разработке (обосновании) данной классификации мы продвигаем необходимость учитывать, что исход лечения является от учёта многофакторности её феномена. Учитывая факторы, определяющие успех лечения их следует отображать в диагнозе. Поэтому среди этих факторов необходимо выделить такие, которые определяются стоматологическим статусом леченого зуба. Их необходимо отобразить в клиническом диагнозе. Это определит обоснованно план лечения, то есть это во многом должно определять методику лечения. Поэтому нами предложена классификация обострения хронических периодонтитов, которая учитывает составляющее - анатомические особенности системы корневых каналов и корней, состояние периапикальных тканей (наличие, размер и характер очага деструкции и т.д.), уровень и качество обтурации корневого канала, особенно в его апикальной части, степени патологического процесса, осложнения, ятрогенные факторы.

Во многом оценка стоматологического фактора проводится по лучевому (рентгенологическому) методу исследования, при котором учитываются субъективные и объективные признаки.

Вместе с тем хотелось бы, чтобы классификация помогала врачу в ежедневной практике - и не только с клинической точки зрения, но и соответствовала той правовой среде, в которой сегодня происходит общение врача и пациента - в системе общего медицинского страхования, основанной на выполнении по каждой нозологической единице определённых медицинских стандартов, диагнозы в которых должны соответствовать кодам Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10).

Таким образом, осознав «масштабность» проблемы, заручившись историческим опытом, а также вооружившись новыми знаниями и современными условиями работы врача в практическом здравоохранении, мы предлагаем новый вариант классификации - обострение хронического периодонтита / Периапикальный абсцесс без свища (Код 04.7).

Авторы классификации: Клёмин В. А., Колосова О. В., Кубаренко В. В., Лабуз З. С.

I. МОРОФОЛОГИЧЕСКАЯ ФОРМА:

фиброзная;

деструктивная;

гранулирующая;

гранулематозная;

гиперцементоз;

киста корневая (радекулярная киста).

РЯ. Киста корневая. Радекулярная киста.

* Вид:

Апикальная гранулема: Размер менее 5 мм.

Кистогранулема от 5 до 8 мм.

Истинная киста / Киста-карман - более 8 мм.

Расположение:

Кость челюсти

Полость - верхнечелюстная пазуха.

КЛИНИЧЕСКАЯ ФОРМА:

Серозная;

Гнойная.

КЛИНИЧЕСКИЕ СТЕПЕНИ ПРОЦЕССА:

степень - наличие болезненной перкуссии.

степень - присоединяется гиперемия слизистой оболочки в области зуба.

степень - наличие изменений по переходной складке, наличие подвижности зуба.

ФАЗА

Первая стадия. Фаза интоксикации периодонта возникает в самом начале воспаления. Характерно для неё возникновение длительных, непрерывных болей ноющего характера. Иногда к этому присоединяется повышенная чувствительность при накусывании на больной зуб. Со стороны тканей, окружающих зуб, видимых изменений не определяется, при вертикальной перкуссии отмечается повышенная чувствительность периодонта.

Вторая стадия. Фаза выраженного экссудативного процесса характеризуется непрерывными болевыми ощущениями. Отмечается болезненность при накусывании на зуб; вызывает боль даже лёгкое прикосновение к больному зубу. Появляется ощущение выдвижения больного зуба из зубной дуги (симптом выросшего зуба). Перкуссия зуба резко болезненна. Отмечается иррадиация болей. Появление экссудата и воспалительный ацидоз способствуют набуханию и расплавлению коллагеновых волокон периодонта, что сказывается на фиксации зуба, он становится подвижным. Распространение серозного и серозно-гнойного инфильтрата сопровождается появлением отёка мягких тканей и реакцией регионарных лимфатических узлов.

ТЕЧЕНИЕ - процесс длится от 2-3 суток до 2 недель:

быстро прогрессирующее;

медленно прогрессирующее;

стабильное;

регрессирующее.

ЗАПОЛНЕНИЕ КАНАЛА.

Уровень и качество обтурации корневого канала, особенно в его апикальной части определяет прогноз лечения:

некротический распад, путридные массы;

пломбировочные материалы.

В современной литературе появились публикации, касающиеся осложнений именно после качественно проведённого лечения. В связи с этим следует отметить, что понятие «качественная обтурация» нуждается в переосмыслении. Возникли попытки объяснения этого феномена. Основной причиной осложнений авторы рассматривают резидуальную инфекцию системы корневых каналов.

СОСТОЯНИЕ АПИКАЛЬНОЙ КОНСТРУКЦИИ:

По размеру - 0,1-0,2 мм - норма.

3-2 мм. - патология (открытый апекс). Некоторые авторы считают, что данное состояние апикальной конструкции (0,4 мм и больше).

В результате длительного хронического воспаления в периодонте апикальная конструкция может разрушаться, а апикальное отверстие увеличиваться в размере. Формируется так называемый открытый апекс.

В какой-то мере состояние напоминает открытый апекс в развивающихся зубах. Однако эти два состояния имеют существенные различия. В формирующихся зубах корневой канал широкий и соответствует по размеру апикальному отверстию.

Кроме того, апикальный канал защищает ткани формирующегося зуба от контактов с остеокластами, резорбирующими клетками.

В зрелых зубах апикальная резорбция чаще всего возникает в ответ на микробную стимуляцию, сопровождается увеличением сообщения содержимого системы корневых каналов с периодонтом, что в свою очередь увеличивает резорбцию. Возникает своеобразный порочный круг.

УШ. НАРУЖНО-ВНУТРЕННЯЯ РЕЗОРБЦИЯ.

Рассматривается согласно МКБ-С.

КРИВИЗНА КОРНЕЙ ЗУБА И КАНАЛОВ.

Форма [15]:

раструбообразная;

цилиндрическая;

коническая;

бочковая.

ОСЛОЖНЕНИЯ:

перелом корня зуба;

трещина в корне;

перфорация.

Считаем необходимым выделить и детализировать в отдельный класс характеристику (по оценке) эндодонтических перфораций корней, это обусловлено часто встречающимся видом патологии в здравоохранении:

устьевые - в области устья корневого канала;

срединные - в срединной трети корня.

верхушечный - в верхушечной трети корня.

апикальные - в верхушке корня.

Нам представляется, что необходимо учитывать такие важные для прогноза лечения моменты выявления этапа лечения (по сроку возможного возникновения и патологии лечения или обнаружения):

Раннюю (или «свежую») - обнаруженную врачом сразу после её возникновения;

Позднюю (или «застарелую») - выявленную в период повторного лечения и, как правило, осложненную периодонтитом (в процессе ретритмента);

По происхождению:

патогенная (оперативная, вызванная врачом);

резорбтивная (неоперативная - при развитии кариеса фукационного дентина, при идиопатической внутренней резорбции).

Предвосхищая неизбежную критическую оценку предлагаемой классификации хотели бы подчеркнуть, что это первый шаг к формированию многофакторной классификации обострения хронических переодонтитов, который был бы понятен в МКБ-С 10 и национальных их видов.

Авторы декларируют об отсутствии конфликта интересов, связанных с изложенными в статье данными.

Список литературы

Боровский Е.В. Терминология и классификация кариеса зубов и его осложнений // Клиническая стоматология, 2004. № 1. С. 6-9.

Іщенко П.В., Кльомін В.А., Камалов Р.Х., Лихоти А.М. Військова ортопедична стоматологія. К.: ВСВ «Медицина», 2013. 312 с.

Классификации пульпитов с точки зрения практикующего врача-стоматолога.

[Электронный ресурс]. Режим доступа: http://plomba911 .ru/lechenie-

zubov/pulpit/klassifikaciya-pulpitov.html/ (дата обращения: 07.08.2020).

Клёмин В.А., Жданов В.Е. Ортопедическая стоматология К.: ВСК Медицина, 2010. 224 с.

Клёмин В.А., Кубаренко В.В., Терзи Д.О. Цифровой анализ и оценка стоматологического статуса пациента. LAMBERT: Academic Publiching, 2018. 160с.

Кльомін В.А., Борисенко А.В., Іщенко П.В. Морфофункціональна та клінічна оцінка зубів з дефектами твердих тканин. Вінниця: НОВА КНИГА, 2005. 128 с.

Петрикас А.Ж. Пульпэктомия / А.Ж. Петрикас. Тверь: НТП «Фактор», 2000. 368 с.

Рединова Т.Л. Кариес и его осложнения: соответствие научных отечественных

классификаций и международной классификации болезней (МКБ-10) //

Эндодонтияtoday, 2010. 1. С. 39-41.

Терапевтична стоматологія: підручник. У 4-х томах / [М.Ф. Данилевський, А.В. Борисенко, А.М. Полпунташ.]. К.: Здоров'я, 2010. Т. 2. С. 194-204.

AAE Consensus Conference Recommended Diagnostic Terminology // J. Endod., 2009. Vol. 35. P. 1634.

American Association of Endodontists. Glossary of Endodontic Terms. 8th ed., 2012.

Diagnostic terminology: report of an online survey / Glickman G.N., Bakland L.K., Fouad A.F. [et al.] // J. Endod., 2009. Vol. 35. Р. 1625.

Jafarzadeh H. Review of pulp sensibility tests. Part 1: general information and thermal tests / Jafarzadeh H., Abbott P.V. // Int. Endod. J., 2010. Vol. 43. Р. 738-762.

Identify and determine the metrics, hierarchy, and predictive value of all the parameters and/or methods used during endodontic diagnosis / Newton C.W., Hoen M.M., Goodis H.E. [ et al.] // J. Endod., 2009. Vol. 35. Р. 1635.

Klyomin V.A., Kubarenko V. V. Atlas of Human Teeth Anatomic Features Images. M.: KRASAND; 2018. 104.

Размещено на Allbest.ru