Физиотерапия при эндометриозе

Размещено на http://www.allbest.ru/

ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ "СЕВЕРО-ЗАПАДНЫЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ И.И. МЕЧНИКОВА"

МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

Кафедра физиотерапии и медицинской реабилитации СЗГМУ им. И.И. Мечникова

Физиотерапия при эндометриозе

Выполнила: ординатор 1-го года

Шагал В.В.

г. Санкт-Петербург 2019г.

Эндометриоз

По определению ВОЗ, эндометриоз - дисгормональный, иммунозависимый и генетически обусловленный патологический процесс, при котором за пределами полости матки происходит доброкачественное разрастание ткани, морфологически и функционально схожей с эндометрием.

В последние годы отмечается тенденция к возрастанию частоты эндометриоза. В структуре гинекологической заболеваемости эта патология занимает третье место после воспалительных заболеваний половых органов и миомы матки, поражая до 80% женщин репродуктивного возраста. Частота наружного эндометриоза составляет 7-10% в общей популяции, достигает 50% у женщин с бесплодием, 80% у больных с тазовыми болями 27%

Клиническая картина в значительной мере зависит от локализации процесса, длительности течения и распространенности патологического процесса, а также от психоэмоциональной характеристики женщин. Основным симптомом эндометриоза являются тазовые боли, усиливающиеся в предменструальном периоде и во время полового акта. Боли имеют постоянный характер и часто иррадиируют в область поясницы или прямой кишки. Также могут быть боли при дефекации, мочеиспускании. Боль обусловлена тем, что в очагах эндометриоза происходят воспалительные изменения, локальная гиперпростагландинемия, а также сопутствующим спаечным процессом, вовлечением соседних органов. Клиническая картина малых форм наиболее скудна и чаще всего характеризуется только бесплодием. Нарушения менструального цикла характерны для аденомиоза. Менструация длится более 7 дней. Часто отмечают межменструальные кровянистые выделения в предменструальном и постменструальном периодах. Наличие постменструальных выделений характерно для аденомиоза, а предменструальные - для эндометриоза шейки матки.

Лечение эндометриоза

Согласно последним рекомендациям SOGC и ESHRE, для лечения эндометриоза используют любую эффективную и безопасную терапию с целью купирования болевого синдрома, наступления беременности или менопаузы, улучшения качества жизни пациентки. Наиболее эффективным и правильно построенным вариантом лечения является комплексная патогенетическая терапия, при которой действие одного лечебного метода дополняется и усиливается действием других.

Необходимо отметить, что физиотерапия не является самостоятельным вариантом лечения эндометриоза, но при использовании ее по показаниям это эффективный дополнительный метод, позволяющий усилить эффект медикаментозной терапии, увеличить интервал между курсами гормональной терапии и тем самым уменьшить выраженность ее побочных эффектов, снизить частоту развития послеоперационых осложнений, улучшить состояние больной, решить репродуктивные задачи.

В России естественные и преформированные физические факторы для лечения эндометриоза давно используют, что связано с наличием в нашей стране уникальных природных источников радона и отработанных методик его медицинского применения, а также существованием сложившейся школы аппаратной физиотерапии.

При проведении физиотерапевтического лечения наблюдается целый ряд положительных эффектов: сокращение сроков лечения, мягкие безболезненные лечебные эффекты, профилактика осложнений и рецидивов, отсутствие побочных эффектов, свойственных медикаментозному лечению, снижение лекарственной нагрузки или, в некоторых случаях, отказ от них. Многообразные физические факторы, используемые в гинекологии, можно объединить в следующие основные группы:

· естественные природные факторы (водо- и грязелечение), которые можно воспроизвести в большинстве случаев в искусственных условиях в специализированных медицинских учреждениях

· перформированные (аппаратные) факторы

· ручной массаж

Аппаратные физические факторы можно строго дозировать для оптимального воздействия на каждую пациентку. Эффекты физиотерапии основаны на том, что поглощенная живыми тканями физическая (электрическая, лучевая, магнитная и др.) энергия преобразуются в биологические реакции. Конечный результат лечения зависит от конкретного фактора, количества и разовой дозы полученных процедур. Оптимальный эффект применения физиотерапии наступает при проведении не однократного воздействия, а нескольких процедур (курса лечения).

Выбор действующего начала, как и при назначении лекарственной терапии, делается на основании диагноза, возраста, гормонального фона, наличия противопоказаний к определенным физическим факторам, 3 индивидуальной переносимости процедур и тех конкретных задач, которые стоят перед врачом в отношении сохранения и восстановления репродуктивной функции данной женщины в будущем.

В гинекологии физиотерапию используют, чтобы нормализовать гемостаз, регулировать менструальный цикл, устранить вегетативнососудистые расстройства, ликвидировать (уменьшить) воспалительный процесс, боли, спайки, предотвратить осложнения после операций. При отсутствии срочных показаний оптимальный срок первой 4 физиотерапевтической процедуры - 5-7-й день менструального цикла, когда наименее вероятны негативные реакции организма (общие и очаговые); процедуры целесообразно проводить ежедневно, поскольку более редкие воздействия менее результативны. В период менструации физиотерапию не прерывают, заменяя внутривлагалищные воздействия внутрипрямокишечными или внеполостными (накожные).

При увеличении менструальной кровопотери в процессе физиотерапии целесообразно уменьшить интенсивность физического фактора; если это не помогает, то физиотерапию прекращают и пациентку обследуют, чтобы исключить миому, внутренний эндометриоз (аденомиоз) и другие заболевания матки. Кроме того, важно учитывать последействие курса физиотерапии, продолжающееся у гинекологических больных (в среднем):

* после грязелечения - 6 мес;

* после озокеритолечения - 4-5 мес;

* после минеральных ванн и орошений - 4 мес;

* после электролечения - 2 мес.

Благодаря периоду последействия отдалённые результаты физиотерапии, как правило, благоприятнее непосредственных. Повторный курс тех же физиотерапевтических процедур оправдан лишь тогда, когда эффективен предыдущий, причём перерыв между курсами должен быть не меньше периода последействия.

Преформированные и естественные физические факторы, применяемые для лечения пациенток с эндометризом:

1. Импульсные токи низкой частоты - диадинамические, синусоидальные модулированные, флюктуирующие, интерференционные, прямоугольные (электротранквилизация), чрескожная электронейростимуляция. Импульсные токи оказывают выраженное обезболивающее и седативное действие, при этом не дают эстрогенстимулирующего эффекта. Элекрофорез лекарственных веществ, в частности йода, с использованием импульсных токов позволяет вводить малые дозы препарата, в небольших дозах способствует депонированию его в коже до 3 нед. и постепенному поступлению в кровь, накоплению его в зоне малого таза, имеет большое значение при хроническом течении заболевания, так как, накапливаясь в очаге воспаления, ионы йода угнетают альтерацию и экссудацию, стимулируют процессы репаративной регенерации (структурируют коллагеновые и эластические волокна соединительной ткани). Под воздействием йода нормализуется баланс рилизинговых гормонов гипофиза и половых гормонов. Однако импульсные токи нельзя использовать при наличии у пациентки мочекаменной или желчекаменной болезни. Лечение начинают на 5-7 день менструального цикла (чтобы избежать неадекватной реакции в виде ациклических кровянистых выделений, усиления болевого синдрома) на фоне механической контрацепции презервативом или КОК. Период последействия при лечении импульсными токами составляет не менее 2-4 мес.

2. Магнитные и электромагнитные поля низкой частоты с различными характеристиками - магнитотерапия (постоянное, переменное, пульсирующее, импульсное, бегущее магнитное поле), импульсное электромагнитное поле. Магнитотерапия при отсутствии теплового и эстрогенстимулирующего эффектов, оказывает выраженное локальное противовоспалительное, гипокоагулирующее, десенсибилизирующее, обезболивающее, вазоактивное, стимулирующее метаболизм действие, обусловленное восстановлением проницаемости мембран клеток воспаленной ткани, устранением отека и вызванных им болевых ощущений. Высокая магнитная проницаемость биологических тканей обеспечивает проникновение магнитных полей практически на любую глубину, что очень важно при больших объемах оперативного вмешательства (при использовании магнитного поля частотой 50 Гц и индуктивности от 35 мТл). Используют как локальную (на зону малого таза), так и общую магнитотерапию, которые дают общий седативный эффект. Импульсное электромагнитное поле нормализует состояние центральной и вегетативной нервной системы, улучшает микроциркуляцию. Магнитотерапию проводят в основном в раннем послеоперационном периоде.

3. Электромагнитные колебания оптического (светового) диапазона - коротковолновое ультрафиолетовое излучение (КУФ-излучение), лазерное излучение (с длиной волны 620-1300 нм). Локальное воздействие КУФ-излучением на область послеоперационной раны дает выраженный бактерицидный эффект, стимулирует фагоцитарную активность лейкоцитов, вызывает кратковременный спазм капилляров, а затем расширение субкапиллярных вен, ускоряет процесс эпителизации раны.

Непосредственное кратковременное воздействие на рану лазерным излучением оказывает бактерицидное, противоспалительное, обезболивающее, выраженное биостимулирующее действие на репаративные процессы благодаря нормализации микроциркуляции, уменьшению отека тканей, активации метаболических процессов в очаге воспаления. При сочетанном воздействии - магнитолазерной терапии - происходит суммирование и потенциирование физиологических и лечебных эффектов, увеличивается глубина проникновения лазерного излучения. Наиболее целесообразно использовать данные факторы в раннем послеоперационном периоде.

4. Бальнеотерапия - общие радоновые и йодобромные ванны. Для лечения эндометриоза используют воды со средней концентрацией радона от 40 до 200 нКи/л (1,5-7,5 кБк/л), часто в сочетании с микроклизмами и влагалищными орошениями радоновой водой (при ретроцервикальном эндометриозе). Используются индифферентные ванны - воды температуры 33-36°С. Основным клиническим эффектом радона является воздействие на нервную систему на всех уровнях регуляции - торможение, седативный и выраженный обезболивающий эффекты.

Радон нормализует соотношение половых стероидных гормонов и гонадотропинов, снижает уровнень гиперэстрогении, увеличивает содержание прогестерона. Он дает выраженный противоспаечный эффект, нормализует центральную и регионарную гемодинамику в зоне малого таза. Это самый мощный и эффективный фактор воздействия на эндометриоз с длительным, не менее 6 мес., периодом последействия, что позволяет увеличить интервалы между курсами гормонотерапии. Иодобромные воды (концентрация иода не менее 10 мг/дм3 и брома не менее 25мг/дм3) также используют в виде ванн и влагалищных орошений в индифферентном тепловом режиме (33-36°С).

Они оказывают выраженное седативное и противовоспалительное действие, влияют на функцию щитовидной железы, снижают АД, подавляют гиперэстрогению. Йодобромные воды способствуют повышению порога болевой и тактильной чувствительности, вызывают длительное снижение выраженности болевого синдрома. Период последействия таких ванн до 4 мес.

5. Гидротерапия - хвойные, бишофитовые ванны, действие которых основано на термических, механических и химических раздражениях рецепторов кожи и рефлекторных сосудистых изменениях. Лечебные ванны дают седативный, болеутоляющий, антиспастический эффект, которые усиливаются благодаря добавлению в пресную воду различных веществ (хвойный экстракт, бишофит). При эндометриозе используют индифферентные ванны (температур воды 33-36°С), оказывающие наименьшее влияние на тепловой баланс, терморегуляцию и обмен веществ. Период последействия гидротерапии не менее 3-4 мес.

6. Климатотерапия. Необходимо отметить, что естественная избыточная инсоляция оказывает стимулирующее влияние на развитие и прогрессирование эндометриоза, о чем следует предупреждать пациенток, учитывая современные изменения погодных условий и стремление пациенток отдыхать в непривычных для них климатических зонах. Абсолютно противопоказаны использование в лечении эндометриоза физических факторов, вызывающих гиперэстрогению: лечебных грязей, нагретого песка, парафина, сероводородных, хлоридно-натриевых, скипидарных, сульфидных ванн, эстрогенстимулирующих преформированных физические факторов (ультразвук, токи надтональной частоты, диатермия, индутотермия, токи ультра- и сверхвысокой частоты), массажа пояснично-крестцовой зоны позвоночника, бани и сауны. Частные методики проведения электропроцедур, бальнео- и водолечения изложены в справочниках.

К благоприятным особенностям применения физических факторов следует также отнести:* физиологичность, поскольку физические факторы являются элементами естественной внешней среды, под воздействием которой постоянно находится организм;* безопасность;* отсутствие токсичности, побочных эффектов и аллергических реакций;* безболезненность процедур;* локальность действия;* индивидуализация по дозиметрическим параметрам и методическим приемам;* длительный период последействия;* хорошая совместимость с другими лечебными средствами, возможность использования физических факторов в терапевтических комплексах различной направленности с потенцированием эффекта медикаментов;* экономическая эффективность.

Основные показания к применению физических факторов при лечении эндометриоза:

* Эндометриоз I-II стадии распространения, подтвержденный оперативно; перерыв при длительной гормонотерапии. Физиотерапия в этом случае дополняет основной вариант лечения - гормонотерапию. Цели физиотерапии - уменьшение выраженности боли, трофический, противовоспалительный, противоспаечный эффекты. Показано использование электротерапии: терапии импульсными токами низкой частоты или электрофореза йода с использованием импульсных токов. Процедуры проводят ежедневно 1-3 раза в день, курс 20-30 процедур. Целесообразно сочетание электротерапии с лечебными ваннами (йодобромными, хвойными, бишофитовыми). Однако нужно учитывать, что на фоне такой терапии при использовании КОК существует угроза кровотечения прорыва. Риск такой побочной реакции может быть снижен при переходе на воздействия элекромагнитными и магнитными полями. Чаще всего физиотерапию проводят в перерывах междукурсами гормональной терапии. Чередование курсов гормоно- и изиотерапии позволяет не использовать (или отсрочить начало приема) гормоны второй линии и проводить лечение гестагенами или КОК.

* Юный возраст пациенток. Физиотерапию при лечении подростков можно использовать в нескольких направлениях, в частности при дисменорее в качестве - эмпирической терапии. Физические факторы не дают побочных эффектов, возможных при использовании НПВП и гормонов. При подтвержденном диагнозе эндометриоза и проведении гормональной терапии физиотерапию можно использовать как адъювантный вариант, что позволит уменьшить гормональную нагрузку (а в ряде случаев и заменить ее) и выраженность негативных последствий, увеличив интервалы между курсамилечения, по возможности отодвинуть сроки выполнения оперативного вмешательства, нормализовать психоэмоциональное состояние девочки. Показаны электротерапия, общие хвойные, бишофитные ванны. Йодобромные ванны и радонотерапию можно проводить только при лечении пациенток старше 18 лет с установившимся регулярным менструальным циклом.

* Альтернативное лечение при непереносимости лекарственных (гормональных) препаратов и соматической отягощенности, особенно у возрастных пациенток. Редко, но бывают ситуации либо непереносимости гормонов в силу различной соматической патологии, выраженности побочных эффектов, либо отказа по личным мотивам от приема гормонов. В этих случаях использование физических факторов может быть вариантом выбора в лечении пациентки. Показана электроимпульсная терапия или элекрофорез йода с использованием импульсных токов, дающих выраженный обезболивающий эффект. Целесообразно сочетание электротерапии с лечебными ваннами (йодобромными, хвойными, бишофитовыми). Вариантом выбора для таких пациенток может быть радонотерапия.

* Адъювантная терапия при синдроме хронической тазовой боли. Физиотерапия при ХТБ всегда является адъювантной, поскольку не может обеспечивать обезболивающий эффект, сопоставимый с эффектом гормональной терапии. Учитывая различные патогентические механизмы формирования болевого синдрома при эндометриозе, использование физических факторов возможно только на фоне проводимой гормональной терапии, в перерывах между курсами приема гормонов, после операций. Используют воздействия импульсными токами, электрофорез йода, гидро- и бальнеотерапия. Такой комплекс (2-3 процедуры в день и общая лечебная ванна) дает выраженный обезболивающий и общий седативный эффект с периодом последействия 2-4 мес. При этом отсутствуют какие-либо побочные эффекты, наблюдающиеся при использовании гормонов. Болевой синдром является основным показанием к проведению родонотерапии в виде общих ванн и влагалищных орошений. Период последействия радонотерапии составляет не менее 6 мес.

* Профилактика спаечного процесса и возможных воспалительных осложнений в раннем послеоперационном периоде при хирургическом лечении эндометриоза. Физиотерапия препятствует задержке и углублению первой фазы раневого процесса - фазы воспаления, обеспечивает неосложненное течение послеоперационного периода благодаря окончанию первой фазы раневого процесса в максимально ранние физиологические сроки, позволяет ограничиться стандартной медикаментозной терапией, способствует уменьшению длительности пребывания пациентки в стационаре. Лечение целесообразно начинать уже в 1-е сутки после операции. Используют преформированные физические факторы (низкочастотная магнитотерапия, лазеротерапия, магнитолазеротерапия, КУФ-излучение) в интенсивном режиме. В случае отсутствия кровянистых выделений из половых путей целесообразно использовать внутриполостные проводники энергии, эффективность которых выше, чем накожных.

* В отдаленном послеоперационном периоде в комплексном лечении спаечного процесса в малом тазе, хронической тазовой боли, клинических проявлений прогрессирующего эндометриоза. Учитывая многофакторность патогенетических механизмов формирования клинической картины заболевания, проведенное ранее пациентке хирургическое лечение, проводимую гормональную терапию, в качестве адъювантной терапии используют и физиотерапию. При этом возможно как амбулаторное проведение электротерапии в сочетании с использованием курортных факторов во внекурортных условиях, так и лечение в специализированных санаториях, где используются преформированные физические факторы, естественные курортные факторы (климато-, бальнео- и гидротерапия), проводят психо- и кинезитерапию. Адекватное оперативное вмешательство обеспечивает положительный клинический эффект в 84,4% случаев, частота наступления беременности составляет 23,1%, частота возникновения рецидивов заболевания - 20,5%. После комбинированной терапии с использование хирургического, гормонального и курортного лечения, клинического эффекта достигают в 83,8% случаев, частота наступления беременности составляет 26,1%, частота возникновения рецидивов заболевания - 16,2%.

Противопоказания к использованию физических факторов при эндометриозе:

1) злокачественные онкологические заболевания (тепловые процедуры нельзя применять также при миоме матки и эндометриозе)

2) острые кровотечения неясного генеза, системные заболевания крови 3) психиатрические заболевания

4) резкая кахексия

5) АГ высокой степени

6) заболевания сердечно-сосудистой системы в стадии декомпенсации

7) лихорадочное состояние (температура выше 38°С)

8) тяжелая истерия, психозы

эндометриоз преформированный физический заболевание

Резюме

1. Физиотерапия может быть использована как дополнительный вид лечения или часть комплексного в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде, в комплексе с гормональной терапией или другими видами медикаментозного лечения, потенциируя их терапевтический эффект.

2. Физиореабилитацию больных эндометриозом целесообразно начинать на госпитальном этапе, лечение продолжать на амбулаторном и санаторно-курортном этапах.

3. Физиотерапия безопасна, целенаправлена, безболезненна и может использоваться многократно.

4. Назначение физиотерапии проводится по согласованию с лечащим врачом - акушером-гинекологом.

Размещено на Allbest.ru