Двухэтапное лечение неоваскулярнои глаукомы в сочетании с осложненной катарактой и диабетической ретинопатией у больных сахарным диабетом 2 типа

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

КУ «Днепропетровская областная клиническая офтальмологическая больница»

Двухэтапное лечение неоваскулярнои глаукомы в сочетании с осложненной катарактой и диабетической ретинопатией у больных сахарным диабетом 2 типа

В.Н. Сердюк

В.В. Головкин

г. Днепр

Аннотация

неоваскулярный глаукома катаракта линза

Изучены ближайшие результаты двухэтапного лечения неоваскулярной глаукомы в сочетании с осложненной катарактой и диабетической ретинопатией у больных сахарным диабетом 2 типа. Двухэтапное лечение проводилось 50 пациентам (50 глаз): 1-й этап - интравитре - альное введение ингибитора VEGF и 2-й этап - через 7 дней - факоэмульсификация катаракты с имплантацией интраокулярной линзы и имплантация мини-шунта Ex-PRESS. Через 3 месяца после двухэтапного лечения острота зрения оставалась на дооперационном уровне у 20,0% случаев или повысилась (80,0% случаев); в 64,0% случаев внутриглазное давление было нормальным. Болевой синдром отсутствовал у всех пациентов.

Ключевые слова: сахарный диабет, диабетическая ретинопатия, неоваскулярная глаукома, катаракта

Анотація

Двоетапне лікування неоваскулярной глаукоми в поєднанні з ускладненою катарактою і діабетичною ретинопатією у хворих на цукровий діабет 2 типу

В.М. Сердюк, В.В. Головкин

Вивчено найближчі результати двоетапного лікування неоваскулярной глаукоми в поєднанні з ускладненою катарактою і діабетичну ретинопатію у хворих на цукровий діабет 2 типу. Двоетапне лікування проводилось 50 пацієнтам (50 очей): 1-й етап - інтравітреальне введення інгібітора VEGF, 2-й етап - через 7 днів - факое - мульсифікація катаракти з імплантацією інтраокулярної лінзи та імплантація міні-шунта Ex-PRESS. Через 3 місяці після двоетапного лікування гострота зору або залишилась на доопераційному рівні, або підвищилась у 80,0% випадків; у 64,0% випадків внутрішньоочний тиск був нормальним. Больовий синдром був відсутній у всіх пацієнтів.

Ключові слова: цукровий діабет, діабетична ретинопатія, неоваскулярная глаукома, катаракта.

Abstract

Two-stage treatment of neovascular glaucoma in combination with complicated cataract and diabetic retinopathy in patients with type 2 diabetes mellitus

V.N. Serdiuk, V.V. Golovkin

Dnepropetrovsk Regional Clinical Ophthalmologic Hospital

Dnepro, Ukraine

Introduction and objective. To study immediate results of a two-stage treatment of neovascular glaucoma in combination with complicated cataract and diabetic retinopathy in patients with type 2 diabetes.

Material and methods. 50 patients (50 eyes) - 28 men and 22 women aged 40-75 years with type 2 diabetes, proliferative diabetic retinopathy, secondary neovascular glaucoma combined with complicated cataracts were observed. All patients underwent two-stage treatment, including: Stage I - intravitreal administration of VEGF inhibitor, Stage II - after 7 days - combined surgical treatment, including phacoemulsification of the cataract with implantation of the intraocular lens (IOL) and implantation of mini shunt Ex-PRESS.

Results. Three months after the two-stage surgical treatment, it was determined that visual acuity either remained at the preoperative level or increased in 40 eyes (80.0%) and decreased in 10 eyes (20.0%). In 32 eyes (64.0%) intraocular pressure was normal. Pain syndrome was absent in all patients. In 3 eyes (6.0%) there was partial hemophthalm, 10 eyes (20.0%) showed the development of secondary cataract, in 5 eyes (10.0%) there was neovascularization of the retina with the development of fibrosis of the posterior boundary membrane of the vitreous. With gonioscopy for 6 eyes (12.0%) there was a progression of neovascularization of the iris and the structures of the angle of the anterior chamber of the eye. The filtration pad in 25 eyes (50.0%) was flat and in 25 eyes (50.0%) - pronounced.

Conclusions. Two-stage treatment of neovascular glaucoma in combination with complicated cataract and diabetic retinopathy in patients with type 2 diabetes allows in 80% of cases to remain at the preoperative level or to increase visual acuity as well as normalize intraocular pressure in 64.0% of cases, with a follow-up period of 3 months. In all patients, after the two-stage treatment, there was no pain syndrome.

Key words: diabetes mellitus, diabetic retinopathy, neovascular glaucoma, cataract.

Основная часть

Вторичная неоваскулярная глаукома отличается особой тяжестью течения, что приводит к быстрой и полной потере зрительных функций [1]. По литературным данным, 24-39% всех удалений глазного яблока выполняется в первую очередь у больных неоваскулярной глаукомой [6]. Основной причиной развития этого заболевания в 30-40% случаев является пролиферативная диабетическая ретинопатия и ишемическая форма тромбоза центральной вены сетчатки [13]. Неоваскулярная глаукома развивается в 13-22% случаев при наличии диабетической ретинопатии. У больных с СД! типа частота ее развития - 10%-17% при длительности заболевания более 10 лет. При СД П типа - 12-25% при длительности заболевания 5 лет и более [8, 9, 11]. Существующие хирургические методы у 50-55% больных неоваскулярной глаукомой не приводят к стойкой нормализации ВГД из-за закрытия созданных зон фильтрации рубцовой тканью и сопряжены с высоким риском возникновения геморрагических осложнений с полной потерей зрения и даже гибелью глаза [2, 3, 4].

Для контроля состояния сетчатки, динамического наблюдения и дальнейшего лечения важное значение имеет прозрачность сред. Это делает необходимым проведение ранней хирургии катаракты [5]. Ряд исследователей считает обоснованным первоначальное хирургическое лечение глаукомы, а вторым этапом - удаление катаракты. Другая часть офтальмологов считает правильным проведение комбинированной хирургии [7]. Недостаточная эффективность предложенных способов лечения обусловили поиск и создание новых технологий и устройств для оперативного лечения глаукомы [10].

Цель исследования - изучение ближайших результатов двухэтапного лечения неоваскулярной глаукомы в сочетании с осложненной катарактой и диабетической ретинопатией у больных сахарным диабетом 2 типа.

Материалы и методы исследования. Под нашим наблюдением находилось 50 пациентов (50 глаз) - 28 мужчин и 22 женщины в возрасте 40-75 лет, страдающих сахарным диабетом 2 типа, пролиферативной диабетической ретинопатией, вторичной неоваскулярной глаукомой в сочетании с осложненной катарактой. Давность заболевания сахарным диабетом - 10 лет и более. Стадия диабетической ретинопатии определялась согласно классификации Американской академии офтальмологии. У пациентов были стадии пролиферативной ретинопатии, пролиферативной ретинопатии высокого риска и развитой пролиферативной ретинопатии. Пациенты с неоваскулярной глаукомой были со стадией открытого угла согласно классификации Shields M.B. (1997) [12]. Плотность ядра хрусталика была I-III по классификации L. Buratto. В динамике всем больным проводилась визомет - рия, пневмотонометрия, периметрия (на анализаторе полей зрения «Humphrey» фирмы Carl Zeiss), биомикроскопия, офтальмоскопия с помощью линзы Гольдмана, гониоскопия, сонография глаз, ультразвуковая биомикроскопия (УБМ), оптическая когерентная томография, при возможности.

Максимально корригируемая острота зрения колебалась от 1/њ pr.l.certa до 0,05. Уровень внутриглазного давления (ВГД) с применением гипотензивных препаратов, в среднем, до операции составил 32,7 ± 0,25 мм рт. ст. Всем пациентам, в связи с диабетической ретинопатией, ранее проводилось лазерное лечение - фокальная или панретинальная лазеркоагуляция сетчатки. 34 пациентов (68,0%) беспокоили периодические боли в глазу, купируемые применением внутрь аналгетиков и диуретиков. На 23 глазах (46,0%) определялась неоваскуляризация радужной оболочки, на 27 глазах (54,0%) - неоваскуляризация радужной оболочки и угла передней камеры глаза. На 19 глазах (38,0%) наблюдались явления отёка роговой оболочки, на 8 глазах (16,0%) - эпителиально-эндотелиальная дистрофия роговой оболочки, в том числе на 5 глазах (10,0%) с врастанием сосудов в роговицу. На 12 глазах (24,0%) были задние синехии, на 7 глазах (14,0%) - гониосинехии. Группа наблюдения была статистически однородна по полу, возрасту, стадии неоваскулярной глаукомы и степени помутнения хрусталика.

Перед оперативным лечением пациенты проходили общеклинические обследования. В исследование не включали пациентов с системными заболеваниями, хроническими инфекционными заболеваниями, хроническими заболеваниями ЛОР-органов и полости рта, а также с возрастной макулярной дегенерацией, миопией, увеопатиями, хориоидитами, хориоретинитами, увеитами и ранее перенесенными глазными операциями. Уровень глюкозы крови в среднем составил 8,1 ммоль/л, уровень гликолизированного гемоглобина - 7,5%. Назначалась местная и общая гипотензивная терапия в течение 3-х дней.

Всем пациентам выполняли двухэтапное лечение, включающее в себя: I этап - интравитреальное введение ингибитора VEGF, II этап - через 7 дней - комбинированное хирургическое лечение, включающее в себя факоэмульсификацию катаракты (ФЭК) с имплантацией интраокулярной линзы (ИОЛ) и имплантацию мини-шунта Ex-PRESS (Alcon).

Факоэмульсификацию катаракты выполняли на аппарате Stellaris PC методом «Stop and Chop». Во всех случаях имплантировали интраокулярную линзу Akreos™ Adapt AO фирмы Bausch + Lomb. Имплантация мини-шунта Ex-PRESS выполнялась по методике производителя. Имплантировали модель Р-200.

В послеоперационном периоде все пациенты получали в инстилляциях антибактериальные, стероидные и нестероидные противовоспалительные препараты. В случае развития осложнений воспалительного характера лечение дополняли инстилляциями мидриатиков и субконъюнктивальными инъекциями дексаметазона и раствора антибиотика в течение 3-5 дней.

Для сравнения структуры групп в процентах (P±m) мы использовали критерий ф* (угловое преобразование Фишера), который предназначен для сопоставления двух выборок по частоте встречаемости эффекта (признака). Угловое преобразование Фишера позволило оценить достоверность различий между процентными долями двух выборок, в которых зарегистрирован изучаемый эффект. Нулевую гипотезу о равенстве значений признаков не учитывали, а различия между сравниваемыми показателями считали достоверными при уровне значимости р<0,05.

Срок наблюдения - 3 месяца.

Результаты и обсуждение. В ходе оперативного вмешательства на 10 глазах (20,0%) развилась гифема, из них на 5 глазах (10,0%) - тотальная. Этим пациентам в конце операции потребовалось дополнительное вымывание крови через парацентез роговой оболочки. На 1-е сутки после оперативного вмешательства гифема была зафиксирована на 7 глазах (14,0%). На 11 глазах (22,0%) были осложнения реактивного характера различной степени выраженности, что потребовало проведения дополнительной противовоспалительной терапии. На 3 глазах (6,0%) была выраженная гипотония; уровень внутриглазного давления составил у них 9,5 ± 1,1 мм. рт. ст. Болевой синдром отсутствовал у всех пациентов. Острота зрения после оперативного лечения либо осталась на дооперационном уровне, либо повысилась на 46 глазах (92,0%) и снизилась на 4 глазах (8,0%); внутриглазное давление было нормальным на 40 глазах (80,0%) на уровне 22,0 ± 1,5 мм. рт. ст. На 7 глазах (14,0%) ВГД было умеренно повышенным - 28,4 ± 1,2 мм рт. ст. Этим пациентам была дополнительно назначена местная гипотензивная терапия (сочетание 0,2% раствора бримонала и азопта по 2 раза в день).

На 10-е сутки после выполнения хирургического вмешательства было установлено, что острота зрения либо осталась на дооперационном уровне, либо повысилась на 46 глазах (92,0%), снизилась на 4 глазах (8,0%); внутриглазное давление было нормальным на 40 глазах (80,0%), и его уровень составил 20,0 ± 1,4 мм рт. ст. На 10 глазах (20,0%) ВГД было умеренно повышенным, этим пациентам также была дополнительно назначена местная гипотензивная терапия. На 22 глазах (44,0%) фильтрационная подушечка была выражена, а на 28 глазах (56,0%) - плоская. Болевой синдром отсутствовал у всех пациентов.

При обследовании пациентов через 3 месяца после двухэтапного хирургического лечения было установлено, что острота зрения либо осталась на доо - перационном уровне, либо повысилась на 40 глазах (80,0%), снизилась на 10 глазах (20,0%). На 32 глазах (64,0%) внутриглазное давление было нормальным, и его уровень составил 18,8 ± 1,6 мм рт. ст. На 8 глазах (16,0%) ВГД было нормальным с местным применением гипотензивных препаратов, и его уровень составил 22,6± 0,4 мм рт. ст. На 10 глазах (20,0%) ВГД было высоким с местным применением гипотензивных препаратов. Уровень офтальмотонуса у них составил 34,6 ± 1,8 мм. рт. ст. Этим пациентам была выполнена ревизия мини-шунта Ех-РКБ^ с обработкой митомицином С. ВГД снизилось на всех глазах, и его уровень составил 20,0± 0,8 мм рт. ст. При биомикроскопии, офтальмоскопии и сонографии на 3 глазах (6,0%) был частичный гемофтальм, на 10 глазах (20,0%) определялось развитие вторичной катаракты, на 5 глазах (10,0%) неоваскуляризация сетчатки с развитием фиброза задней пограничной мембраны стекловидного тела. При гониоскопии на 6 глазах (12,0%) было отмечено прогрессирование процессов неоваскуляризации радужной оболочки и структур угла передней камеры глаза. Фильтрационная подушечка на 25 глазах (50,0%) была плоской, на 25 глазах (50,0%) - выраженной. В процессе клинических исследований было установлено, что на глазах с умеренно повышенным внутриглазным давлением или с ВГД, нормализованным местным применением гипотензивных препаратов в инстилляциях, были более выражены процессы неоваскуляризации. Болевой синдром отсутствовал у всех пациентов.

В табл. 1 представлена динамика остроты зрения в различные сроки наблюдения после двухэтапного лечения у больных неоваскулярной глаукомой в сочетании с осложненной катарактой и диабетической ретинопатией (в%, Р ± m).

Как видно из табл. 1, выполнение двухэтапного лечения у больных неоваскулярной глаукомой в сочетании с осложненной катарактой и диабетической ретинопатией через 3 месяца наблюдений позволило улучшить или сохранить на дооперационном уровне остроту зрения в 80% случаев.

В табл. 2. представлено состояние внутриглазного давления после двухэтапного лечения у больных неоваскулярной глаукомой в сочетании с осложненной катарактой и диабетической ретинопатией (в%, Р ± m).

Как видно из табл. 2, выполнение двухэтапного лечения у больных неоваскулярной глаукомой в сочетании с осложненной катарактой и диабетической ретинопатией через 3 месяца наблюдений позволило нормализовать ВГД у 64% больных.

Двухэтапное лечение неоваскулярной глаукомы в сочетании с осложненной катарактой и диабетической ретинопатией у больных сахарным диабетом 2 типа, включающее в себя интравитреальное введение ингибитора VEGF (I этап) и через7 дней комбинированное хирургическое лечение - факоэмульсификацию катаракты (ФЭК) с имплантацией интраокулярной линзы (ИОЛ) и имплантацию мини-шунта Ех-РКБ^ (II этап), позволяет в 80% случаев сохранить остроту зрения на дооперационном уровне или повысить её, а также нормализовать внутриглазное давление в 64,0% случаев, без применения гипотензтвных препаратов при сроке наблюдения 3 месяца.

Таблица 1. Динамика остроты зрения в различные сроки наблюдения после двухэтапного лечения у больных неоваскулярной глаукомой в сочетании с осложненной катарактой и диабетической ретинопатией (в%, Р ± т)

Таблица 2. Состояние внутриглазного давления после двухэтапного лечения у больных неоваскулярной глаукомой в сочетании с осложненной катарактой и диабетической ретинопатией (в%, Р ± т)

Выводы:

1. У всех пациентов после двухэтапного лечения отсутствовал болевой синдром при всех сроках наблюдения.

2. Перспективы повышения эффективности лечения неоваскулярной глаукомы в сочетании с катарактой у больных сахарным диабетом 2 типа мы видим в изучении механизмов развития геморрагических осложнений и неоваскуляризации, их медикаментозной коррекции и разработке новых, патогенетически обоснованных методов хирургического лечения.

Литература

неоваскулярный глаукома катаракта линза

1. Еричев В.П. Полностью фистулизирующая операция, как способ повышения эффективности хирургического лечения рефрактерной глаукомы / В.П. Еричев, А.М. Бессмертный, А.Ю. Червяков // Клинич. офтальмология. - 2002. - №2. - С. 59-60.

2. Захарова И.А. Микрохирургическое лечение вторичной неоваскулярной глаукомы / И.А. Захарова, В.Ю. Махмутов // Офтальмохирургия. - 1991. - №1. - С. 36-38.

3. Могилевский С.Ю. Состояние факторов фибри - нолиза стекловидного тела у больных вторичной неоваскулярной глаукомой / С.Ю. Могилевский, А.Г. Лунева, С.А. Рыков [и др.] // Питання експериментальної та клінічної медицини: зб. наук. праць. - Донецьк, 2014. - Вип. 18, Т 4. - С. 94-97.

4. Павлюченко К.П. Результаты комбинированного хирургического лечения вторичной неоваскуляр - ной глаукомы: 3 месяца наблюдений / К.П. Павлюченко, С.Ю. Могилевский, А.В. Савченко // Питання експериментальної та клінічної медицини: зб. наук. праць. - Донецьк, 2014. - Вип. 18, Т 1. - С. 209-217.

5. Сидиков З.У. Наш подход к хирургическому лечению осложненной катаракты в сочетании с неоваскулярной глаукомой / З.У. Сидиков, Т Н. Савра - нова, В. У Розукулов // Современные технологии в офтальмологии. - 2015. - №4. - С. 88-91.

6. Фролов М.А. Супрахориоидальное аллодренирование как метод лечения некоторых форм вторичной глаукомы / М.А. Фролов, В.С. Назарова // Актуальные проблемы офтальмологии: всероссийская научная конференция молодых ученых: сб. научн. трудов. - М., 2006. - С. 248-250.

7. Юсеф Н.Ю. Антиглаукоматозные операции в комбинации с факоэмульсификацией / Н.Ю. Юсеф, А.С. Введенский, С.Н. Юсеф, Т В. Шарнина // 4-я Евро-Азиатская конференция по офтальмохирургии: тез. докл. - Екатеринбург, 2006. - С. 83.

8. Armaly M.F. Diabetes and the eye. I. Changes in the anterior segment / M.F. Armaly, P.J. Baloglou // Arch. Ophthalmol. - 1967. - Vol. 77, №4. - P. 485-492.

9. Madsen P.H. Rubeosis of the iris and hemorrhagic glaucoma in patients with proliferative diabetic retinopathy / P.H. Madsen // Br. J. Ophthalmol. - 1971. - Vol. 55, №6. - P. 368-371.

10. Minckler D.S. Use of novel devices for control of intraocular pressure / D.S. Minckler, R.A. Hill // Exp Eye Res. - 2009. - Vol. 88 (4). - P. 792-798.

11. Ohrt V. The frequency of rubeosis iridis in diabetic patients / V. Ohrt // Acta Ophthalmol. - 1971. - Vol. 49. - P. 301-306.

12. ShieldsM. B. Textbook of glaucoma / M.B. Shields - 1997. - P. 269-286.

13. Shields M.B. Glaucoma in diabetic patients / M.B. Shields // Ocular problems in diabetes mellitus. Blackwell Scientifi c Publ. - Boston, 1992. - P. 307-319.

Размещено на Allbest.ru