Воспалительные заболевания поверхности глаза: современные возможности диагностики и лечения

Размещено на http://www.allbest.ru

Национальная медицинская академия последипломного образования имени П. Л. Шупика МЗ Украины Киев, Украина,

Киевская городская клиническая офтальмологическая больница «Центр микрохирургии глаза» МЗ Украины Киев, Украина, Городская поликлиника № 1- г. Ивано-Франковск, Украина

Воспалительные заболевания поверхности глаза: современные возможности диагностики и лечения

С.А. Рыков, И.В. Шаргородская, Н.С. Николайчук,

Д.Д. Гурская, А.А. Леменева, Л.И. Вадюк, О.А. Беляева

Представлен анализ изучения современных возможностей диагностики и лечения воспалительных заболеваний поверхности глаза (ВЗПГ). Обследовано 80 глаз (40 пациентов) с синдромом «сухого глаза» (ССГ) и аллергическими конъюнктивитами. В зависимости от схемы патогенетически обоснованной слезозаместительной терапии пациенты были разделены на 3 группы. Всем пациентам проводилось комплексное офтальмологическое обследование в динамике, а также анализ осмолярности слезной жидкости, анкетирование с оценкой жалоб по 4-х балльной шкале и диагностические пробы: тест Ширмера, проба Норна, флюресцеиновый и ЫРКОБ тесты. Состояние эпителия роговицы и конъюнктивы оценивали методом импрессионной цитологии (по стандартной методике) с использованием миллипоровых фильтров. Для изучения гуморальных звеньев местного иммунитета исследовали содержание иммуноглобулинов в слезе иммуноферментным методом.

Результаты исследования подтверждают факт главенствующих позиций нарушения липидного слоя слезной пленки в патогенезе ССГ. Проведена оценка эффективности применения слезозаменителей (препарата Ай-ти Эктоин 0,5% и Ай-ти Эктоин Про 2% глазные капли).

Установлено: препараты Ай-ти Эктоин 0,5% и Ай-ти Эктоин 2,0% восстанавливают слезную пленку, увеличивая гидратацию поверхности, стабилизируют липидный слой слезной пленки и снижают осмолярность слезной жидкости.

Препарат Ай-ти Эктоин 2,0% улучшает показатели клеточного и гуморального звена местного иммунитета, стабилизирует клеточную мембрану и снижает степень воспаления, стимулирует репаративные процессы роговицы и конъюнктивы.

Обоснована необходимость обязательной оценки состояния эпителия конъюнктивы и роговицы, фактора осмолярности слезной жидкости при лечении пациентов с ВЗПГ.

Ключевые слова: воспалительные заболевания поверхности глаза, синдром «сухого глаза», осмолярностъ, импрессионная цитология.

воспалительный заболевание глаз лечение

ЗАПАЛЬНІ ЗАХВОРЮВАННЯ ПОВЕРХНІ ОКА. СУЧАСНІ МОЖЛИВОСТІ ДІАГНОСТИКИ І ЛІКУВАННЯ

С.О. Риков, І.В. Шаргородська, Н.С. Ніколайчук, Д.Д. Гурська, А.А. Лємєнєва, Л.І. Вадюк, О.О. Беляєва

Представлений аналіз вивчення сучасних можливостей діагностики та лікування запальних захворювань поверхні ока (ЗЗПО). Обстежено 80 очей (40 пацієнтів) з синдромом «сухого ока» (ССО) і алергічними кон'юнктивітами. Залежно від схеми патогенетично обґрунтованої сльозозамісної терапії пацієнти були розділені на 3 групи. Всім пацієнтам проводилося комплексне офтальмологічне обстеження в динаміці, а також аналіз осмолярності сльозної рідини, анкетування з оцінкою скарг за 4-х бальною шкалою і діагностичні проби (тест Ширмера, проба Норна, флюресцеіновий і тест ЫРКОЕ). Стан епітелію рогівки і кон'юнктиви оцінювали методом імпресійної цитології (за стандартною методикою) з використанням міліпорових фільтрів. Для вивчення гуморальних ланок місцевого імунітету досліджували вміст імуноглобулінів в сльозі імуноферментним методом.

Результати дослідження підтверджують факт чільної позиції порушення ліпідного шару сльозної плівки в патогенезі ССО. Проведено оцінку ефективності застосування сльозозамінників (препарату Ай-ті Ектоін 0,5% і Ай-ті Ектоін Про 2% очні краплі). Встановлено: препарати Ай-ті Ектоін 0,5% і Ай-ті Ектоін 2,0% відновлюють слізну плівку, збільшуючи гідратацію поверхні, стабілізують ліпідний шар слізної плівки і знижують осмолярність слізної рідини. Препарат Ай-ті Ектоін 2,0% покращує показники клітинної і гуморальної ланки місцевого імунітету, стабілізує клітинну мембрану і знижує ступінь запалення, стимулює репаративні процеси рогівки і кон'юнктиви. Обґрунтовано необхідність обов'язкової оцінки стану епітелію кон'юнктиви і рогівки, фактора осмолярності сльозної рідини при лікуванні пацієнтів з ЗЗПО.

Ключові слова: запальні захворювання поверхні ока, синдром «сухого ока», осмолярність, імпресійна цитологія.

OCULAR INFLAMMATORY DISEASE: MODERN DIAGNOSTICS AND TREATMENT

S. A. Rykov1, I. V Shargorodska 1, D. D. Gurska 2, A.A.Liemiemieva 2, N. S. Nikolayshuk 2, L. I. Vaduk3, О. А. Belyaeva 1

1 National Medical Academy of Postgraduate Education named after P. L. Shupyk of the Ministry of Public Health of Ukraine Kyiv, Ukraine,

Kyiv City Clinical Ophthalmological Hospital “Eye Microsurgery Center” of the Ministry of Public Health of Ukraine

Kyiv, Ukraine, City polyclinic № 1 Ivano-Frankivsk, Ukraine

This study presents the analysis of modern diagnostic capabilities and treatment of ocular inflammatory disease (OID). A total of 80 eyes (40 patients) with ”dry eye” syndrome (SDE), and allergic conjunctivitis were examined. Depending on the scheme of tear substitute pathogenetically substantiated therapy, patients were divided into 3 groups. All patients underwent a comprehensive eye examination in dynamics, as well as analysis of the osmolarity of the tear fluid, questioning the assessment of complaints, using 4-point scale and diagnostic tests (Schirmer's test, Norn test, and fluorescent LIPKOF test). The corneal and conjunctiva epithelium condition was evaluated by impression cytology (the standard method) using a millipore filter. To study the humoral immunity local content of immunoglobulins in tear was investigated.

The study results confirm the dominant position of lipid layer of the tear film damage in the pathogenesis of the syndrome of “dry eye” (SDE). The evaluation of the effectiveness of tear substitute remedies (EYE-t® Ectoin 0.5% and EYE-t® Ectoin 2.0% eye drops). It was revealed that: EYE-t® Ectoin 0.5% and EYE-t® Ectoin 2.0% reduced tear film, increasing the hydration of the surface, stabilized the lipid layer of the tear film and reduced the osmolarity of the tear fluid. The drug EYE-t® Ectoin 2.0% improves cellular and humoral local immune system, stabilizes cell membranes and reduces the degree of inflammation, stimulates reparative processes of the cornea and conjunctiva. A direct strong correlation between Norn test, fluorescein test and the eyes of patients of the first, second and third groups (r=0,85, r=0,89, r=0,88, respectively, p<0.05) was revealed. LIPKOF test results showed: in the eyes of the first, second and third groups before therapy there were 3.58; 3.91 and 3.81 points, and after 2 months of treatment - 1.8; 0.85 and 1.1 points, respectively (p<0.05). There was a high correlation between the level of osmolarity of the tear fluid and the level of IOP in the eyes of all patients (r=0,89, p<0,05). The most significant decrease in the osmolarity of the tear fluid, correlated with IOP levels was observed in the third group of the eyes (AOsm = (-)13,7 mosm / L, r=0,88, p<0,05). In the eyes of the first and the second groups a significant decrease in the osmolarity of the tear fluid in the course of the therapy was also noted, but to a lesser extent (AOsm = (-)11.4 and (-)12,2 mosm/L, respectively, p<0.05), which also correlated with the level of intraocular pressure (r=0,86, r=0,87; p<0.05). In the study of the local humoral immune the following was identified: after the treatment the concentration of IgA and IgM in tear increased and averaged 3.7±0.29 g/l and 3.2±0.25 g/L, respectively (p<0.05). The concentration of lysozyme in tears on average increased to 3,9±0,22 g/l (p<0.05), the circulatory immune complex (CIC) in tears decreased to 2,31±0,03 g/l, respectively (p<0.01). Analyzing the results of fingerprint epithelium tarsal and bulbar conjunctiva in the third group of eyes before and after treatment the following was identified: before treatment signs of severe squamous metaplasia (keratinization) of epithelial cells was shown, diffuse atrophy of the epithelial layer of cells with the expansion of intercellular spaces, the presence of inflammatory cells, partial hyperplasia of goblet cells, the presence of eosinophils and mucus threads in the preparation. The number of epithelial cells per 100 cells was on average 98.3%; leukocytes was on average 1,7±0,2%, isolated eosinophils observed. After the treatment changes in cellular reactions of local immunity were revealed. Treatment contributed to the preservation of leukocyte infiltration of the conjunctiva. The number of white blood cells in the epithelium prints of tarsal and bulbar conjunctiva increased (7,9±0,3%), and eosinophils decreased (p<0.001). Throughout the entire period of observation visual function remained stable in all patients.

Mandatory assessment of the state of the epithelium of the conjunctiva and cornea, the osmolarity of the tear fluid factor in the treatment of patients with ocular inflammatory disease (OID) is further needed.

Keywords: ocular inflammatory disease, “dry eye” syndrome, osmolarity, impression cytology.

Основная часть

Проблема повышения эффективности диагностики и лечения больных воспалительными заболеваниями поверхностных структур глазного яблока (ВЗПГ) остается актуальной социальной проблемой практической офтальмологии в Украине как причина временной нетрудоспособности (80,0%), так и причина слепоты (10-30,0%) [5, 11]. Пациенты с ВЗПГ занимают первое место среди пациентов, которые записываются на амбулаторный прием (40,2%), что составляет по Украине около 7 млн. человек в год [5]. Тяжесть течения ВЗПГ и результаты лечения пациентов , в значительной степени, зависят от скорости диагностики, качества и эффективности патогенетически направленного лечения. Как правило, в группу воспалительных заболеваний поверхностных структур глазного яблока объединяют заболевания: травматическое поражение, острый приступ закрытоугольной глаукомы, кератиты, ириты (иридоциклиты), конъюнктивиты, синдром «сухого глаза». Трудности проведения ранней диагностики этих заболеваний заключаются в том, что ВЗПГ продолжаются многие годы, клинической картине присуще многообразие проявлений, а в зависимости от этиологического фактора, схемы лечения будут кардинально отличаться [11, 13]. Все ВЗПГ имеют синдром «красного глаза» и сопровождаются характерным клиническим признаком - гиперемией конъюнктивы. Также следует отметить, что при ВЗПГ одними из основных клинических проявлений выступают, во-первых, нарушение слезообразования либо в форме слезотечения, либо в виде недостатка слезы, во-вторых - аллергическое поражение глазной поверхности [3, 4].

Таким образом, актуальной медико-социальной проблемой выступает разработка, поиск и изучение новых высокоэффективных методов диагностики и лечения слезной пленки и поверхности глазного яблока, которые одновременно влияли бы на различные патогенетические механизмы, что позволит существенно повысить эффективность лечения пациентов с ВЗПГ и уменьшить число инвалидов по зрению.

Цель исследования - анализ современных методов диагностики аллергических конъюнктивитов и синдрома «сухого глаза», оценка возможной эффективности применения слезозаменителей (препарата Ай-ти Эктоин 0,5% и Ай-ти Эктоин Про 2% глазные капли) при этой патологии.

Материалы и методы. В исследовании принимали участие 40 пациентов (80 глаз) с синдромом «сухого глаза» и аллергическими конъюнктивитами, которые находились на диспансерном наблюдении и лечении на клинических базах кафедры офтальмологии НМАПО имени П.Л. Шупика. Среди пациентов было 13 (32,5%) мужчин и 15 (37,5%) женщин, средний возраст пациентов составлял 42+4 года, а также 12 детей (30,0%) в возрасте от 5 до 10 лет. По степени тяжести синдрома «сухого глаза» (ССГ) глаза пациентов классифицировали: ! степень тяжести ССГ была выявлена на 52 глазах (65,0%), II степень тяжести ССГ - на 22 глазах (27,5%) и III степень тяжести ССГ - на 6 глазах (7,5%). Все пациенты были осведомлены о характере исследования. В процессе проведения исследования пациенты распределялись на три группы.

В первую группу были включены 28 глаз (14 пациентов) с ССГ разной степени тяжести («офисные работники»), которым в качестве лечения было рекомендовано двукратные ежедневные инстилляции препарата Ай-ти Эктоин 0,5%, глазные капли в одноразовых тюбиках-капельницах по 0,5 мл (EYE-t®, Ektoin 0,5%, без консервантов, Германия).

Во вторую группу - 28 глаз (14 пациентов) с ССГ («парикмахеры»), которым в качестве лечения были рекомендованы трехкратные ежедневные инстилляции препарата Ай-ти Эктоин 0,5%, глазные капли в одноразовых тюбиках-капельницах по 0,5 мл (EYE-t®, Ektoin 0,5%, без консервантов, Германия).

В третью группу - 24 глаза (12 детей), у которых был диагностирован аллергический конъюнктивит и в качестве инициальной монотерапии был назначен препарат Ай-ти Эктоин 2,0%, глазные капли в одноразовых тюбиках-капельницах по 0,5 мл (EYE-t®, Ektoin 2,0%, без консервантов, Германия) по 1 капле 4 раза в день.

Всем пациентам проводилось комплексное офтальмологическое обследование в динамике, которое включало: визометрию, биомикроскопию, офтальмоскопию, тонометрию (Topcon, Japan), статистическую периметрию (Humphrey 75 0I, Zeiss), оптическую когерентную томографию (OCT Visante, Ziess). Анализ осмолярности слезной жидкости проводили с использованием прибора TearLab (TearLab Corporation, USA) по стандартной методике дважды, вначале и в конце исследования. Всем пациентам, которые были включены в исследование, выполнялись диагностические пробы: тест Ширмера (по стандартной методике с использованием тест-полосок), проба Норна, флюресцеиновый и LIPKOF тесты. Также проводилось анкетирование с оценкой жалоб по 4-балльной шкале, где 0 баллов - отсутствие признака, 1 балл - едва уловимые проявления, 2 балла - отчетливые проявления и 3 балла - резко выраженные проявления признака. Состояние эпителия роговицы и конъюнктивы оценивали методом импрессионной цитологии (по стандартной методике) с использованием миллипоровых фильтров. Для изучения гуморальных звеньев местного иммунитета исследовали содержание иммуноглобулинов в слезе иммуноферментным методом. Срок наблюдения за пациентами три месяца. Обследование пациентов проводилось один раз в неделю. Полученные результаты статистически обрабатывались с использованием программы Microsoft Office Excel 2010, статистическое программное обеспечение SPSS version 16.0 (SPSS Inc., Chicago, IL, USA).

Результаты и их обсуждение. Данные, полученные при обследовании всех пациентов, представлены в таблицах 1-5.

Анализируя результаты исследований, следует отметить: симптомы дискомфорта, нестабильность слезной пленки, увеличение осмолярности слезы и явления воспаления глазной поверхности были выявлены на глазах всех пациентов (табл. 1-5).

Сравнивая результаты проведенного анкетирования и функциональных тестов на глазах пациентов первой и второй группы, отмечено, что нарушение слезопродукции было выявлено на глазах пациентов обеих групп, однако в большей степени на глазах пациентов второй группы (табл. 1). Учитывая признаки выраженного дефицита липидного слоя слезной пленки, а также принимая во внимание патогенетические причины синдрома «сухого глаза» и степень тяжести заболевания у пациентов первой и второй групп, в качестве терапии был выбран препарат жидкостного типа в безконсервантной форме Ай-ти Эктоин 0,5%, глазные капли в одноразовых тюбиках-капельницах по 0,5 мл, который пациентам первой группы применялся дважды в день, а пациентам второй группы назначались трехкратные ежедневные инстилляции этого препарата.

При анализе результатов анкетирования отмечено, что до начала лечения общий балл клинических признаков у пациентов первой и второй групп в среднем равнялся 12-ти и 14-ти. Через два месяца терапии

- средний балл равнялся 1-му и 2-м соответственно (р<0,05). Результаты теста Ширмера (табл. 1) на глазах пациентов первой группы до начала терапии в среднем составили 8,64 мм, на глазах второй группы

- 9,13 мм. Через два месяца лечения, применяя препарат Ай-ти Эктоин 0,5%, на глазах первой группы результаты теста Ширмера соответствовали 11,48 мм, а на глазах второй группы - 12,02 мм (р <0,05).

Результаты теста Норна до начала лечения (табл. 1) выявили нестабильность слезной пленки на глазах пациентов обеих групп разной степени выраженности.

Время разрыва слезной пленки на глазах первой группы в среднем составило 9,31 сек., во второй группе - 8,36 сек. соответственно. После лечения тест Норна в первой группе равнялся 11,7 сек., а во второй группе - 12,18 сек. (р<0,05). Результаты флюоресцеинового теста (таблица 1) до проведения терапии на глазах первой группы в среднем составили 4,9 балла, а на глазах второй группы - 6,8 балла. После лечения в первой группе сумма баллов составила в среднем 1,7, во второй группе - 1,2 балла соответственно (р<0,05). Учитывая данные литературы [4, 15], тест Норна прямо коррелирует с флюоресцеиновым тестом и, в большей степени, отражает тяжесть поражения глазной поверхности, чем тест Ширмера. Наши исследования также установили достоверную прямую сильную корреляцию между тестом Норна и флюоресцеиновым тестом на глазах пациентов первой и второй групп (г=0,85 и г=0,89 соответственно, р<0,05).

Результаты теста ЫРКОР показали: на глазах первой и второй группы (табл. 1) до начала терапии - 3,58 и 3,91 балла, а через 2 месяца лечения - 1,8 и 0,85 балла соответственно (р <0,05).

Особый интерес представляют результаты проведенного анкетирования и функциональных тестов на глазах пациентов третьей группы с аллергическими конъюнктивитами. Нарушение слезопродукции было выявлено на всех глазах. Современными требования к выбору слезозаменителей для купирования нарушения слезообразования при аллергических конъюнктивитах [3, 4], являются следующие: необходимость в быстром облегчении симптомов, создании тонкой невязкой защитной пленки, эвакуации лишней порции препарата после инстилляции, вымывании аллергена с глазной поверхности, безконсервантная форма препарата. Таким образом, в качестве терапии для пациентов третьей группы предпочтение было отдано препарату жидкостного типа без трансформирующего эффекта в безконсервантной форме - Ай-ти Эктоин 2,0%, глазные капли в одноразовых тюбиках-капельницах по 0,5 мл.

До начала лечения в результате анкетирования общий балл клинических жалоб у пациентов третьей группы в среднем равнялся 16-ти. Через два месяца терапии средний балл равнялся 3-м (р<0,05). Результаты теста Ширмера (табл. 2) до начала терапии в среднем составили 8,95 мм. Через два месяца терапии с использованием препарата Ай-ти Эктоин 2,0% - 12,73 мм (р<0,05).

Результаты теста Норна (табл. 2) выявили нестабильность слезной пленки на глазах всех пациентов третьей группы. Время разрыва слезной пленки до начала лечения составляло в среднем 7,63 сек., после лечения тест Норна равнялся 13,1 сек. (р <0,05). Флюоресцеиновый тест (табл. 2) выявил точечные дефекты, микроэрозии на поверхности роговицы. До проведения терапии в целом по третьей группе сумма баллов составила в среднем 9,8, после лечения - 1,3 балла (р<0,05). Кроме того, исследования также установили достоверную прямую корреляцию между тестом Норна и флюоресцеиновым тестом на глазах третьей группы (г=0,88, р<0,05).

Результаты теста LIPKOF в третьей группе (табл. 2) до начала терапии в среднем составили 3,81 балла, а через 2 месяца лечения - 1,1 балла (р<0,05).

В процессе проводимого исследования на глазах пациентов третьей группы проводилось изучение отпечатков эпителия тарзальной и бульбарной конъюнктивы и гуморальных звеньев местного иммунитета (табл. 3-4). Результаты исследования гуморального звена местного иммунитета на глазах третьей группы до и после лечения представлены концентрацией IgA и IgM, лизоцима и ЦИК слезы (табл. 3). До проводимого лечения концентрация IgA и IgM в слезе в среднем составила 2,1+0,26 г/л и 2,19+0,24 г/л соответственно. Концентрации лизоцима и ЦИК слезы в среднем равнялись 2,2+0,21 г/л и 2,86+0,04 г/л.

Анализируя результаты отпечатков эпителия тарзальной и бульбарной конъюнктивы на глазах третьей группы до и после лечения (табл. 4) отмечено, что до начала лечения выявлено следующее: признаки выраженной плоскоклеточной метаплазии (кератинизации) эпителиоцитов и диффузной атрофии клеток эпителиального пласта с расширением межклеточных пространств, наличие воспалительных клеток, частичная гиперплазия бокаловидных клеток, наличие эозинофилов и слизистых нитей в препарате. Количество эпителиальных клеток на 100 клеток составило в среднем 98,3%; лейкоцитов было в среднем 1,7±0,2%, отмечались единичные эозинофилы. После проводимо лечения были выявлены изменения в клеточных реакциях местного иммунитета. Лечение способствовало сохранению лейкоцитарной инфильтрации конъюнктивы. Количество лейкоцитов в отпечатках эпителия тарзальной и бульбарной конъюнктивы увеличилось (7,9±0,3%), а эозинофилов уменьшилось (р<0,001).

Таблица 1 Величины показателей слезопродукции и стабильности слезной пленки у пациентов, получавших инстилляции Ай-ти Эктоин 0,5%