Забрюшинные жидкостные объемные образования: гематома, урогематома, уринома (обзор литературы)

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Самаркандский государственный медицинский институт

доцент

Муминов СухробРопижонович,

студент магистратуры, кафедра хирургических болезней №2 и урологии,

г. Самарканд

Аннотация

В обзоре приводится критическая оценка современных взглядов на происхождение, клиническую картину, особенности течения часто встречающихся осложнений при травмах органов забрюшинного пространства - забрюшинных жидкостных объёмных образований - гематом, урогематом, урином. Акцентируется, что забрюшинные жидкостные объёмные образования могут возникать в результате прямой травмы без или с повреждением костей и внутренних органов, а также быть ятрогенными в мирное время, в условиях военных конфликтов. Указывается на важность разработки экспериментальной модели забрюшинной гематомы для понимания механизма ее возникновения и патогенеза, что облегчает определение тактики медицинской помощи. Увеличение количества уличных транспортных средства, а также учащение ранений военного характера в наше время требует пристального внимания к этой дискуссионной проблеме.

Ключевые слова: забрюшинное пространство, повреждение, гематома, урогематома, уринома.

За последние годы у «компьютерных томографистов» сложилось такое обобщенное преставление, как «кистозные навообразования». Последние в почках по Bosniak М.А. (1986) [4] включают: 1. простую кисту - тонкостенную без перегородок и кальцификатов; 2. доброкачественную кисту, содержащих несколько перегородок и кальцификатов; 3. кисты, которые содержат множество перегородок; 4. сомнительные кистозные оброзования, утолщёнными стенками и перегоротками, доброкачественного или злокачественного характера; 5. явно злокачественные образования, включающиеся кистозный рак. К этой же категорий объемных образований можно отвести забрюшинную гематому (ЗГ) - кровоизлияние с образованием скопления крови в клетчатке забрюшинного пространства. (ЗГ) часто сопровождают закрытые и открытые повреждения живота, в том числе и ранения поясничной области. Её разнообразием является забрюшинная урогематома (ЗУГ), возникающая при разрыве всех слоев почечной паренхимы с повреждением стенки чашечек и лоханки [3].

При операциях по поводу травмы живота и таза, часто сталкиваются с интраоперационной картиной забрюшинного кровоизлияния (ЗК). В такой ситуации, у хирурга всегда возникает множество вопросов об источнике забрюшинного кровотечения, требуется ли ревизия (ЗГ) и так далее [3,6]. Несмотря на это, публикаций на данную тему крайне мало как в зарубежной, так и в отечественной печати, что заставило нас сделать попытку составления обзора литературы, посвященной этой теме. Многие говоря о кровоизлиянии в забрюшинное пространство того или иного генеза, употребляют термин «забрюшинная гематома», хотя более чем в 80% случаев кровоизлияние в забрюшинное пространство протекает по типу пропитывания и лишь у остальной части пострадавших - с образованием сгустков крови, гематомы [11]. Поэтому, правильнее говорить не «забрюшинная гематома», а «забрюшинное кровоизлияние» [6]. ЗК чаще возникает при переломах костей таза, переломах позвоночника, повреждениях почек, поджелудочной железы, двенадцатиперстной кишки, желудка, аорты, нижней полой вены, почечных сосудов, гемофилии [16]. По локализации забрюшинные гематомы Земльяной В.П. и соавт., (2016) [8] разделили на три типа: I тип - центральные, II тип - боковые, III тип - тазовые (рис-1).

забрюшинный гематома травма уринома

Рис. 1. Типы забрюшинных гематом: 1 - центральные (ї-тип), 2 - боковые (П-тип), 3 - тазовые (Ш-тип)

К центральному типу относятся гематомы, располагающиеся в центральной части забрюшинного пространства и обусловлены они, как правило, повреждением аорты, нижней полой или воротной вен, двенадцатиперстной кишки, поджелудочной железы. Боковые гематомы (II тип) располагаются в забрюшинном пространстве, от латеральной части диафрагмы до гребня подвздошной кости. Причиной их возникновения чаще всего служит повреждение почки. Тазовые гематомы (Ш тип) располагаются в ретроперитонеальном пространстве полости таза и связаны с повреждением подвздошных сосудов. В отдельную группу выделяют комбинированные (обширные) гематомы, захватывающие несколько областей забрюшинного пространства. Очень характерна проба «легкого надавливания на урогематому» в стороне от раны. При этом из раневого канала рывками поступает кровянистая моча. Больному перед пробой лучше ввести спазмолитические средства внутримышечно. Подобная забрюшинная урогематома так и называется - дренированной [11].

Уринома (шгтота: лат. Цта-моча + ота-опухоль, синонимы: параренальная мочевая псевдокиста, перипельвикальная мочевая гранулема, «мочевая псевдокиста») скопление мочи в околопочечной или забрюшинной клетчатке, окруженное фиброзной капсулой, чаще всего обусловлено повреждением органов мочевой системы с выделением мочи в забрюшинное пространство [17]. Небольшое количество мочи при нормальном лимфатическом оттоке из забрюшинного пространства может полностью резервироваться. В других случаях, даже если поступление мочи прекращается, ее скопление инкапсулируется (плотная соединительнотканная капсула образуется через 3-6 нед.) [15].

До сих пор не ясна роль околопочечной гематомы в происхождении посттравматических осложнений. Неопределенность критериев для оценки степени повреждения почечной ткани не позволяет у пострадавших своевременно выбрать рациональный метод лечения. Не разработаны также критерии для объема операции. Клиническая картина забрюшинных гематом зависит прежде всего от характера повреждения костей, органов ЗП, живота, а также от величины кровоизлияния, которая может доходить до 2 л крови и более. Геморрагический синдром при небольших гематомах не выражен. Однако при значительных кровоизлияниях отмечается анемизация с падением артериального давления вплоть до коллапса [14].

Диагностика ЗГ основывается прежде всего на анамнезе (характер травмы, геморрагии в прошлом при гемофилии) и местные проявления - припухлость, болезненность в поясничной области или в тех или иных отделах брюшной полости, быстро развивающееся метеоризм. Большое значение имеют симптомы нарушения функции мочевыводящей системы, при этом характерный симптом - вынужденное положение больного с приведенным к животу бедром на стороне гематомы. Ю.А. Пытелем, И.И. Золатарёвым (1985) описан примечательный симптом, который наблюдается у мужчин при наличии гематомы (урогематомы) в ЗП: половой член вне эрекции приподнят и располагается на передней брюшной стенке в направлении той стороны, где возникла забрюшинная гематома («член-указка», «половой член-указка забрюшинной гематомы»).

«Острый живот» при ЗК проявляется чрезвычайно разнообразно: постоянные тупые боли в животе, локальное мышечное напряжение, ограниченные участки притупления при перкуссии живота, не меняющие своих границ при перемене положения тела больного (симптом Джойса), ранний парез кишечника в первые 6 часов. Симптом Джойса выявляется на стороне ЗК. Лечебно-диагностическая тактика, по данным литературы, варьирует от неинвазивной инструментальной диагностики и динамического наблюдения до лапаротомии с ревизией забрюшинного пространства [4], в зависимости от локализации гематомы, тяжести состояния пациента и др. СКТ и МРТ обладают высокой чувствительностью и в 85-98% случаев оказываются эффективными для обнаружения забрюшинных гематом [2], а также для установления источника кровотечения.

Литературные данные, характеризующие чувствительность ультразвукового метода для обнаружения забрюшинных гематом, варьируют в широких пределах, составляя от 14,3% до 52,0% [14]. В исследовании А.Н. Смоляра и соавт (2009) [14] чувствительность УЗИ в выявлении забрюшинных гематом составила 14,3%. Следует отметить, что во всех случаях при проведении УЗИ были обнаружены паранефральные гематомы, тогда как обнаружить паравазальные гематомы не представлялось возможным. Э.Я. Дубров и соавт. (1978) также указывают на зависимость информативности УЗИ от локализации ЗБГ: гематомы таза удавалось обнаружить, только когда они распространялись выше крыла подвздошной кости. Также авторы отмечают трудности диагностики при сочетании забрюшинных гематом с повреждениями органов брюшной полости и забрюшинного пространства. В исследовании Е.Ю. Трофимовой и соавт. (2012) [16] выявлена зависимость частоты обнаружения ЗГ при УЗИ от времени, прошедшего с момента травмы: в течение первых трех часов ЗГ были обнаружены у 39,7% пациентов, у оставшихся пациентов ЗГ удавалось выявить в течение первых суток. Аналогичные данные представлены М.М. Абакумовым и соавт. (2013) [1] точность УЗИ при проведении повторных исследований возрастает до 68,4%. В отдельных случаях производят лапароцентез и, как крайнюю меру, при невозможности исключить повреждение внутренних органов - лапаротомию. Информативность диагностической лапароскопии высоко оценивается большинством авторов. Чувствительность, специфичность и диагностическая точность лапароскопии для уточнения необходимости лапаротомии при травмах составляет 75-100% [10]. Травмы органов мочеполовой системы занимают одно из ведущих мест в возникновении ЗГ [10]. От их своевременной и правильной диагностики во многом зависит выбор метода лечения пациентов и дальнейшая их судьба.

Особенно сложную группу составляют пострадавшие сочетанной травмой живота и органов забрюшинного пространства, прежде всего мочевого пузыря и почек [12]. В настоящее время ведущее место среди повреждений органов мочеполовой системы занимают закрытые травмы почек с образованием ЗГ в ЗП [12, 17]. Закрытая (подкожная) травма почки характерна в основном для мирного времени [16]. Впрочем с неё начинались первые описания травматических повреждений почек. Так, фундаментальные исследования на эту тему выполнены Галеном в III веке до нашей эры, А. Парэ в XVI веке, Ф.А. Рейном в России в 1894 г. Последний внес вклад в теорию патогенеза подкожных разрывов почек, показал роль повышения гидростатического давления в почке при нанесении удара (теорея Кюстера). Для глубокого понимания патогенеза и механизма ЗГ и оптимизации оказания медицинской помощи определенное значение имеет моделирование ЗГ, и на его основании апробировать способы диагностики и лечения.

Известен способ моделирования ЗГ, предусматривающий использование так называемого ударного устройства. Животного, например крысу, находящуюся под общим наркозом, укладывают на спину и фиксируют к столу. Для нанесения удара по почке нажимают на спусковой курок, возникающая при этом травма почки сопровождается разрывом кровеносных сосудов с последующим кровотечением и формированием забрюшинной гематомы. Известен также способ моделирования забрюшинных гематом, при котором в качестве объекта исследования используют трупы скоропостижно скончавшихся людей.

Существует также возможность ятрогенных травм (повреждение, вызванное врачебной манипуляцией), которые могут возникать при прохождении катетера через мочеточник (повреждение почечной лоханки) при выполнении биопсии почки, а также при наличии инфекции чашечно-лоханочной системы деструктивного характера. Описан случай сквозного повреждения стенки чашечки мочеточниковым катетером и затека паранефрия контрастным веществом во время ретроградной уретеропиелографии (рис. 2) [3].

Рис. 2. Сквозное повреждение чашечки катетером. Затек контрастного вещества в паранефральную ткань

Список литературы

1. Аллазов С. Особенности острых инфекционно-воспалительных заболеваний почки при воздействии пестицидов // Урология и нефрология, 1994. №2. С. 14-16.

2. Аллазов С.А., Гиесов Ш.И., Насыров Ф.Р. Современные взгляды на травматические повреждения мочевыделительной системы // Вестник экстренной медицины, 2011. №3.

3. Аллазов С.А., Турсунов Х.Б. Редкий случай в урологии и хирургии. Вестник врача 2011; 2: 37-38.

4. Аллазов С.А. Повреждения почек и мочевыводящих путей. Урология 2012; 6: 110-112.

5. Ахмедова М.М., Шарипов Р.Х., Расулова Н.А. Дизметаболическая нефропатия. Учебнометодическая рекомендация. Самарканд, 2015. С. 26.

6. Ахмедов Ю.М. и др. Рентгенопланиметрические методы диагностики обструктивных уропатий у детей // Саратовский научно-медицинский журнал, 2007. Т. 3. №2.

7. Мавлянов Ф.Ш. и др. Способы уретероцистоанастомоза у детей с врожденным мегауретером // В сборнике представлены современные результаты клинических и научных исследований в области детской хирургии. Предназначен для врачей всех специальностей, врачей общей практики, студентов медицинских университетов. С. 130.

8. Давлатов С.С. и др. Экстракорпоральные методы гемокоррекции в хирургической практике (текст): Монография / С.С. Давлатов, Ш.С. Касымов, З.Б. Курбаниязов. Ташкент: ИПТД «Узбекистан», 2018. 160 с.

9. Махмудов Ф.Ч. Мустафакулов И.Б. Современные подходы к хирургическому лечению повреждений мочевыделительных органов при сочетанной травме живота (обзор литературы). Вестник врача 2013; 1:89-93.

10. Ситдыкова М.Э., Аллазов С.А., Саяпова Д.Р. Влияние хлорорганических пестицидов на некоторые урологические заболевания // Казанский медицинский журнал, 2010. Т. 91. №3.

11. Шамсиев А.М. и др. Эффективность эндохирургического лечения обструктивных уропатий у детей // Детская хирургия, 2012. №4.

12. Шамсиев А.М., Алиев Б.П., Николаев С.Н. Ранняя эндоскопическая коррекция пузырномочеточникового рефлюкса у детей с синдромом спинального дизрафизма // Российский вестник детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии, 2015. Т. 5. №4.

13. Шодмонова З.Р., Хамроев Г.А., Тухтаев Ф.М. Метод ультразвуковой абляции (НШи) в лечении локализованного рака простаты // Проблемы современных интеграционных процессов и пути, 2019. С. 195.

14. Шодмонова З.Р. Ургентная помощь больным с почечной коликой, обусловленной уретеролитиазом // Здоровье мужчины, 2015. №2. С. 177-178.

15. Юсупов Ш.А. и др. Хирургическая тактика при обструктивном калькулезном пиелонефрите у детей // Саратовский научно-медицинский журнал, 2007. Т. 3. №2.

16. Закирова Н.И. Материнская смертность в регионе с высокой рождаемостью // Акушерство и гинекология, 1998. №2. С. 21-24.

17. Закирова Н.И. Клинические аспекты причин материнской смертности и ее профилактика в регионе с высокой рождаемостью. Автореф… докт. мед. Наук, 1999.

18. Матлубов М.М., Рахимов А.У., Семенихин А.А. Комбинированная спинально-эпидуральная анестезия при абдоминальном родоразрешении // Анестезиология и реаниматология, 2010. №6. С. 71-73.

19. Назарова Н.А., Вафаева И.М. Особенности диагностики быстрорастущей миомы матки // Молодежь и медицинская наука в XXI веке, 2019. С. 29-30.

20. Негмаджанов Б.Б., Худоярова Д.Р., Рахимова Г.Э. Эффективность двухэтапного лечения маточных кровотечений пубертатного периода на фоне эндемического зоба // Врач - аспирант, 2009. №6. С. 467-471.

21. Худоярова Д.Р., Негмаджанов Б.Б. Диагностика и тактика ведения больных с пороками развития половых органов» // Андрология и генитальная хирургия, 2005. Т. 6. №1. С. 20-22.

22. Shamsiyev A.M., Khusinova S.A. The Influence of Environmental Factors on Human Health in Uzbekistan // The Socio-Economic Causes and Consequences of Desertification in Central Asia. Springer, Dordrecht, 2008. С. 249-252.