Хирургическое лечение пролапса гениталий женщин репродуктивного возраста

Размещено на http://www.allbest.ru/

Самаркандский государственный медицинский институт

Хирургическое лечение пролапса гениталий женщин репродуктивного возраста

Негмаджанов Баходур Болтаевич - профессор;

Насимова Нигина Рустамовна - ассистент;

Ганиев Фахриддин Истамкулович - ассистент, кафедра акушерства и гинекологии № 2

г. Самарканд, Республика Узбекистан

Аннотация

В последние годы произошло значительное «омоложение» пролапса гениталий, данная патология все больше встречается у женщин репродуктивного возраста. Для этой категории пациенток поиск эффективных, удобных методов контрацепции является актуальной проблемой современной гинекологии. В статье представлены результаты исследования женщин репродуктивного возраста, к которым были применены различные методы контрацепции. Авторами доказано, что наиболее эффективным методом контрацепции является трансвагинальная перевязка маточных труб, проводимая одновременно с хирургическим лечением опущения и выпадения стенок влагалища.

Ключевые слова: трансвагинальня перевязка маточных труб, женщины репродуктивного возраста.

Пролапс гениталий на сегодняшний день во всем мире представляет собой важную медицинскую, социальную и этическую проблему. По данным Всемирной организации здравоохранения «к 2030 году около 63 млн. женщин в мире будут страдать от пролапса гениталий, при этом одной из девяти женщин моложе 80 лет выполняются хирургические вмешательства по поводу этой патологии, а 30% из них требуются повторные операции» [4-7]. В связи с тенденцией к увеличению заболеваемости не только среди пожилых женщин, но и женщин молодого и среднего возраста пролапс гениталий продолжает оставаться в центре внимания хирургов и гинекологов. «В настоящее время существует более 300 способов хирургической коррекции выпадения органов малого таза, но предложенные методы недостаточно эффективны, а частота рецидива заболевания при них достигает 25-30% случаев» [25-32].

Сложившееся ситуация связана не только с выбором неадекватного метода хирургического лечения, но и с качеством предоперационной подготовки и ведения больных после операции. Наибольшего внимания заслуживают женщины репродуктивного возраста, что требует повышения эффективности лечения в аспекте снижения рецидивов заболевания и решения вопроса о репродуктивной функции [1824]. Это требует внедрения в клиническую практику более совершенных методов хирургической коррекции пролапса органов малого таза с учетом степени выраженности заболевания, возраста, а также возможностей совершенствования метода хирургической контрацепции у данного контингента больных [12-17].

В отечественном здравоохранении предприняты масштабные целевые меры по коренному улучшению качества и существенному расширению диапазона оказываемой медицинской помощи женщинам репродуктивного возраста, в частности, в совершенствование методов хирургической контрацепции у женщин с неполным выпадением стенок влагалища.

«В стратегию действий по пяти приоритетным направлениям развития Республики Узбекистан в 2017-2021 годах поставлены задачи по развитию и усовершенствованию системы медико-социальной помощи уязвимым категориям населения для обеспечения их полноценной жизнедеятельности». В соответствии с этим, разработка методов хирургической контрацепции у женщин с неполным выпадением стенок влагалища и оценка ее влияния на качество жизни женщин является одним из актуальных направлений для исследования [4-12].

Цель исследования разработать принципы дифференцированного применения добровольной хирургической контрацепции у женщин репродуктивного возраста во время операции по поводу пролапса гениталий.

Материалы и методы. Исследование было основано на клинико-лабораторном обследовании 126 больных с различными формами пролапса гениталий различной степени, которые поступали в плановом порядке в гинекологическое отделение родильного комплекса №3 города Самарканда в период с 2012 по 2016 годы. Все обследованные были разделены на 2 группы: 46 (36,5%) женщин, которым первым этапом хирургической коррекции пролапса тазовых органов проведены минилапаротомия и добровольная хирургическая контрацепция (ДХК), составили группу сравнения, а 80 (63,5%) женщин, которым во время оперативного лечения пролапса гениталий одновременно произведена трансвагинальная окклюзия маточных труб - основную группу. Для адекватной оценки результатов лабораторных исследований мы использовали 30 практически здоровых женщин, которые составили контрольную группу. Возраст обследованных беременных женщин колебался в пределах от 19 лет до 45 лет. Средний возраст в 1-й группе составлял 35,9 лет, во 2-й группе - 39,8 лет. Определено, что немаловажную роль в развитии осложнений играла частота экстрагенитальных заболеваний (ЭГЗ) у обследованных женщин. Обращает на себя внимание высокий инфекционный индекс во всех обследуемых группах. Так, все женщины в различные периоды жизни перенесли детские инфекции, острореспираторные вирусные инфекции (ОРВИ), болезни органов дыхания, ЛОР- органов, заболевания почек, которые могли оказать отрицательное влияние на состояние различных систем организма, необходимых для правильного становления репродуктивной функции будущей женщины. Все женщины, находящиеся под наблюдением, подвергались углубленному клиническому обследованию с тщательным изучением соматического, акушерского и гинекологического анамнезов, а также учитывался возраст, менархе, состояние репродуктивной системы и течение текущей беременностей и родов. Проводился общий осмотр, наружное и внутреннее акушерское обследование, клинические анализы крови, мочи, определяли группу и резус принадлежность крови, исследовали кровь на реакцию Вассермана, проводили бактериоскопическое и бактериологическое исследование содержимого шейки матки и влагалища, анализ мочи по Нечипоренко. Клинико-статистический анализ анамнестических данных, особенностей течения заболевания проводился на основании специально разработанных карт. В карту заносили методы общеклинических специальных исследований, хирургического лечения, контрацепции; особенности течения послеоперационного периода.

Пролапс гениталий оценивали по стандартизированной системе POPQ (pelvic organ prolapse quantification), разработанной Международным обществом по удержанию мочи. Для выяснения состояния слизистой влагалищной части шейки матки перед операцией больным проводили кольпоскопию по общепринятой методике кольпоскопом SCANERUSB-DIGITAL с 300-кратным увеличением. Эхографию выполняли на аппарате MEDISON, SONOACE Х6 с использованием абдоминального и вагинального датчиков серией продольных и поперечных сканирований. Бактериоскопическому исследованию подвергали слизь, отделяемую из уретры, цервикального канала и заднего свода влагалища перед операцией, до и после санации влагалища. Функцию мочевыделительной системы оценивали на основании дневника мочеиспусканий. Мы использовали этот дневник независимо от клинического проявления дизурии (стресс-инконтиненция (СИ), поллакиурия, императивный позыв). В ходе исследования у 82 (54,7%) пациенток диагностирована комбинированная форма недержания мочи (НМ), хотя в клинической картине доминировали в симптомы СИ. Качество жизни пациенток с пролапсом гениталий и добровольной хирургической контрацепцией (ДХК) оценивали согласно результатам анкетирования до и через год после оперативного лечения.

Результаты и обсуждение. Из общего числа обследованных больных жительниц города было (67%), села (33%). На наследственную предрасположенность по пролапсу гениталий указали (55, 9%)женщин. Большинство обследованных имели по 2-3 родов (72%). (27, 5%) женщин в анамнезе были одни роды, а у (17, 1%) на одну женщину пришлось по 4- родов. Детородная функция характеризовалась большим числом родов, которые сопровождались высоким травматизмом промежности(64%), высокой частотой абортов. Гинекологические заболевания воспалительного характера выявлены в 100% случаев. Из 46 женщин, имевших в анамнезе роды, все 46 связывали свое заболевание с родами. Почти половина пациенток (52,5%) имели в анамнезе от 1 до 4 искусственных и самопроизвольных абортов. Согласно международной классификации болезней диагнозы были распределены. Всем пациенткам в плановом порядке было проведено хирургическое лечение. Выполненные виды оперативного вмешательства у обследованных женщин. Преобладающим методом оперативного лечения пролапса гениталий у женщин репродуктивного возраста является передняя и задняя кольпо-перинеоррафия. Восстановление тазового дна у всех женщин производилось за счет собственных тканей. У всех пациенток использовался влагалищный доступ. Всем больным проводилась общая или спинальная анестезия. 62, 9%пациенткам кольпоперинеолеваторопластика с укреплением пузырновлагалищной фасции по методу Бума, 17, 5% ампутация шейки матки по методики Н.И. Никитина. Предложенная нами техника кольпоперинеолеваторопластики с укреплени ем пузырно влагалищной фасции стерилизацией по Померою трансвагиналь ным доступом.

этап -обнажаем влагалище при помощи зеркал, захватываем шейку матки пулевыми щипцами и низводим ее. Делаем в переднем своде влагалища разрез длиной 2-3 см и проникаем в брюшную полость.

этап -с помощью трубного крючка Раматибоди захватываем маточную трубу и низводим ее во влагалище. Осматривая ампулярный отдел и фимбрии, убеждаемся, что низведена труба и выбираем бессосудистый участок. репродуктивный контрацепция трансвагинальный влагалище

этап -В бессосудистом участке создаем петлю трубы в 1-2 см, накладываем свободную удавку хромированным кетгутом (простая О-образная лигатура) вокруг трубы и затягиваем квадратным узлом. Петлю тубы срезаем, держа лигатуру натянутой. Осматриваем культю

тубы на предмет отсутствия кровотечения, обрезаем лигатуру в 1 см от трубы и погружаем трубу в брюшную полость. Такую же процедуру выполняем с другой стороны и ушиваем рану переднего свода влагалища непрерывным кетгутовым швом.

этап -шейку матки низводим ко входу во влагалище, по средней линии, отступя на 1, 5-2 см от наружного отверстия мочеиспускательного канала и по направлению к наружному зеву шейки матки, не доходя до границы шейки и свода влагалища, разрезаем влагалищную стенку до подлежащего рыхлого слоя клетчатки. Тупым и острым путем отслаиваем влагалищную стенку от подлежащей пузырной фасции. Площадь отсепаровывания зависит от величины лоскута стенки влагалища, который будет удален, как избыточный.

этап -кисетным кетгутовым швом соединяем по средней линии паравезикальные ткани, прокалывая фасцию и мышечный слой, за счет чего осуществляется «укрепление» мочевого пузыря и одновременно гемостаз.

этап -Удаляем избыточную ткань влагалищной стенки, края раны соединяем непрерывным кетгутовым швом. Оценка гемостаза, удаление пулевых щипцов.

этап -Определяем границы удаляемого треугольного лоскута задней стенки влагалища с помощью зажимов Кохера: два зажима в области наружных углов треугольника накладываем на нижние отделы половых губ, выше границ задней спайки, на том уровне, где в будущем будет заново сформирована задняя спайка. Вершина треугольника располагается на задней стенке влагалища по средней линии. Сводя нижние зажимы вместе, определяем ширину образующегося после операции входа во влагалище.

этап -Растянув зажимами основание треугольника, скальпелем делаем тонкий срез по месту соединения слизистой оболочки влагалища и кожи промежности. На получившиеся лоскуты накладываем зажимы, растягиваем рану, проникаем в прямокишечно-влагалищную клетчатку и тупым и острым путем отсепаровываем стенку влагалища от прямой кишки. Лоскут срезаем ножницами, начиная от верхнего угла, далее переходя на боковые углы.

этап -Непрерывным кетгутовым швом зашиваем образовавшуюся рану, начиная с ее верхнего угла, соединяя только края слизистой оболочки. После нескольких -4-5 -стежков передаем конец нити с иглодержателем ассистенту и приступаем к леваторопластике.

этап -леваторопластика выполнялась двумя способами в зависимости от состояния мышцы. Если при пальпации определяли, что ножки мышцы не разорваны, их выделяли из фасции. Если при пальпации брюшко мышцы, поднимающей задний проход, плохо определялось, оставшиеся части мышц сшивали вместе с покрывающими фасциями. В первом случае со стороны раны влагалища над брюшком мышцы (определяли пальпацией) разрезали клетчатку и фасции. Обнаруживали с обеих сторон леваторы, под ними проводили толстую лигатуру и подтягивали в рану влагалища, одновременно освобождая от фасции их преректальные части, на которые накладывали 2-3 основных стягивающих шва. Во втором случае не выделяя мышцы, используя крутую толстую иглу, сначала подводили ее под мышцу с одной стороны, выкалывали и захватывали мышцу с другой стороны. В момент проведения иглы под мышцами оттесняли кишку пальцем кзади.

этап -продолжали начатое соединение краев влагалищной раны непрерывными кетгутовыми швами до границы кожи. Переходим на мышцы помежности и ушиваем их.

этап -наложение швов по коду промежности по Дюцману.

В качестве контроля 50 пациенткам ДХК проведена первым этапом, перед влагалищной операцией, по стандартной технике минилапаротомии.

Отмеченные тенденции к улучшению качества половой жизни, говорят о положительном влиянии устранения генитального пролапса с одновременной ДХС на качество жизни женщин

Выводы

1. Предрасполагающие факторы, приводящие к пролапсу гениталий у женщин репродуктивного возраста, обусловлены нейроэндокринными нарушениями, характерными для периода перименопаузы, высокой частотой гинекологической (64,22%) и экстрагенитальной патологии (94,5%). Факторами риска данного заболевания являются большое количество беременностей (82,57%), 2-3 и более родов (91,74%), разрывы промежности, эпизиотомия в родах (55,96%) и наследственная предрасположенность (42,2%). 2. Одномоментная хирургическая коррекция пролапса гениталий с расстройством мочеиспускания применено у 52,0% пациенток, что способствовало эффективному устранению основной патологии и синдрома дизурии. 3. Предложенный способ хирургического лечения женщин с элонгацией шейки матки способствует улучшению процессов регенерации и репарации в области операционной раны за счет сопоставления краев слизистой влагалищной раны, формирования косметической шейки, предотвращает образование деформирующего рубца (патент на изобретение «Способ хирургической стерилизации у женщин с пролапсом гениталий, сопровождающимся недержанием мочи», .^АР 05076, 29.08.2015 г). 4. Особенности послеоперационного течения и отдаленных результатов хирургической коррекции пролапса гениталий свидетельствуют о высокой эффективности предложенного метода хирургической коррекции пролапса гениталий и обеспечили снижение риска развития инфильтрации и расхождения послеоперационных швов в 1,5 раза, сокращение сроков пребывания больных в стационаре на 1,45 дня и риска развития рецидивов заболевания в отдаленные сроки наблюдения в 1,6-2,8 раза.

Список литературы

1. Ганиев Ф.И., Негмаджанов Б.Б., Маматкулова М.Д. Лечебная тактика при сочетанной гинекологической и хирургической патологии // OOO «Maxliyo-shifo» & V., 2013. С. 100.

2. Гариб Ф.Ю. и др. Иммунозависимые болезни. Ташкент, 1996.

3. Зайниев С.С. Ультраструктура костной ткани при хроническом рецидивирующем гематогенном остеомиелите у детей // Bulletin of Experimental & Clinical Surgery, 2016. Т. 9. №.1.

4. Кондаков В.Т. и др. Модифицированная методика операции Иваниссевича при варикоцеле у детей // Клиническая хирургия, 1992. № 6. -С. 9-12.

5. Орипов Ф.С., Дехканов Т.Д., Блинова С.А. Функциональная морфология апудоцитов тощей кишки кроликов при антенатальном воздействии пестицидом // доровье, демография, экология финно-угорских народов, 2015. № 4. С. 41-42.

6. Окулов А.Б., Негмаджанов Б.Б. Основы педиатрической андрогинекологии. Хирургические аспекты // Андрол и генит хир., 2002. Т. 2. С. 70-5.

7. Окулов А.Б., Негмаджанов Б.Б. Секстрансформационные операции при нарушениях органов репродуктивной системы // Пробл. Эндокринол, 1993.

8. Окулов А.Б., Богданова Е.А., Негмаджанов Б.Б. Ректосигмоидальная вагинопластика с реконструкцией шейки матки при аплазии влагалища и гемагометре // Реконструктивная хирургия и реабилитация репродуктивной функции у гинекологических больных. М., 1992. С. 54.

9. Худоярова Д.Р., Негмаджанов Б.Б. Диагностика и тактика ведения больных с пороками развития половых органов» // Андрология и генитальная хирургия, 2005. Т. 6. № 1. С. 20-22.

10. Раббимова Г.Т., Негмаджанов Б.Б. Оценка эффективности лечения и профилактики осложнений у беременных с вагинальной инфекцией // Здоровье и образование в XXI веке, 2017. Т. 19. №.1.

11. Раббимова Г.Т., Негмаджанов Б.Б. Регуляция кардиоритма беременных при преэклампсии тяжелой степени // ББК 51.1+ 74.58 К 22, 2013. С. 125.

12. Маматкулова М.Д. и др. Грибковое поражение вульвы и влагалища у женщин с артифициальнным влагалищем // OOO «Maxliyo-shifo» & V. С. 101.

13. Негмаджанов Б.Б., Худоярова Д.Р., Рахимова Г.Э. "Эффективность двухэтапного лечения маточных кровотечений пубертатного периода на фоне эндемического зоба". Врач-аспирант. 6 (2009): 467-471.

14. Негмаджанов Б.Б., Шавкатов Х.Ш., Маматкулова М.Д. Хирургическое лечение повторного пролапса матки и стенок влагалища после гистровентрофиксации // International scientific review of the problems and prospects of modem science and education, 2017. С. 83-85.

15. Насимова Н.Р. Добровольная хирургическая контрацепция женщин репродуктивного возраста, страдающих пролапсом тазовых органов // Наука и Мир.,2015. Т. 2. № 1. С. 95-97.

16. Юсупов Ш.А. Диагностическая значимость ультразвуковой сонографии при аппендикулярных перитонитах у детей // Сибирский медицинский журнал (Иркутск), 2009. Т. 86. № 3.

17. Шамсиев А.М., Атакулов Ж.А., Лёнюшкин А.М. Хирургические болезни детского возраста // Ташкент: Из-во «Ибн-Сино, 2001.

18. Шамсиев А.М., Хамраев А.Ж. Малая хирургия детского возраста. O'qituvchi, 2006.

19. Шамсиев А.М., Зайниев С.С. Хронический рецидивирующий гематогенный остеомиелит // Детская хирургия, 2012. № 1.

20. Шамсиев Ж.А. и др. Результаты хирургического лечения эхинококкоза печени // European science, 2017. № 7 (29).

21. Шамсиев Ж.А., СаидовМ.С., Аипов Р.Р. Ультразвуковая сонография в диагностике аноректальных мальформаций у детей // Колопроктология, 2017. № 3S. С. 49a-50.

22. Шамсиев Р.А. Особенности течения заболеваний у детей с врожденными расщелинами верхней губы и неба (Обзор литературы) // Journal of biomedicine and practice, 2018. Т. 2. С. 32-36.

23. Шамсиев Р.А. Поэтапное хирургическое лечение детей с врожденными расщелинами верхней губы и неба // Вісник наукових досліджень, 2016. № 4. С. 49-51.

24. Якубова Г.К., Худоярова Д.Р., Негмаджанов Б.Б. Влияние сахарного диабета 1-го типа на становление менструальной функции у девушек-подростков // Врач- аспирант.,2010. Т. 39. № 2.2. С. 275-278.

25. Jamshid S., Ravshan S. Accompanying defects of development in children with congenital cleft of lip and palate // European science review, 2017. № 1-2.

26. Malik A. et al. Hypertension-related knowledge, practice and drug adherence among inpatients of a hospital in Samarkand, Uzbekistan // Nagoya journal of medical science, 2014. - Т. 76. № 3-4. С. 255.

27. Minaev S.V. et al. Laparoscopic treatment in children with hydatid cyst of the liver // World journal of surgery, 2017. Т. 41. № 12. С. 3218-3223.

28. Kasimov S. et al. Haemosorption in complex management of hepatargia // The International Journal of Artificial Organs., 2013. Т. 36. № 8.

29. Slepov V.P. et al. Use of ethonium in the combined treatment of suppurative and inflammatory diseases in children // Klinicheskaia khirurgiia, 1981. № 6. С. 78.

30. Zayniev S.S. Ultrastructure of the Bone Tissue in Chronic Recurrent Hematogenous Osteomyelitis in Children // Journal of Experimental and Clinical Surgery, 2016. Т. 9. № 1. С. 53-57.

31. Shamsiev А.М., Zayniev S.S. Комп'ютерно-томографічна семіотика хронічного рецидивного гематогенного остеомієліту // Вісник наукових досліджень, 2017. № 4.

32. Shamsiev A.M., Yusupov S.A., Shahriev A.K. Ефективність ультразвукової сонографії при апендикулярних перитонітах у дітей // Здобутки клінічної і експериментальної медицини, 2016. Т. 26. № 2.

Размещено на Allbest.ru