Размещено на http://www.allbest.ru/

ОБРАЗЕЦ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ

ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ

«КАЗАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ»

МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

КАФЕДРА ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

ДИАГНОЗ: К02.1 (МКБ 10. С)

Хронический глубокий кариес IVкласс по Блеку



I. ЖАЛОБЫ ПАЦИЕНТА

Пациентка предъявляет жалобы на эстетическую недостаточность, на кратковременные боли от температурных, механических и химических раздражителей; отмечает неприятный запах изо рта и наличие зубных отложений. кариес фиброзный пульпит челюстной

Перенесенные заболевания: ОРЗ, ангина. Находится с 2007г. на диспансерном учете у врача-эндокринолога с диагнозом: сахарный диабет I типа.

Аллергологический анамнез: не отягощен. Гепатит, туберкулез, венерический заболевания, ВИЧ, гемотрансфузии отрицает.

Профессиональных вредностей: нет.

II. АНАМНЕЗ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

Отмечает сильное разрушение зубов в течение последних трех лет. Со слов пациентки, гигиенический уход за полостью рта проводит нерегулярно. Чистит зубы непродолжительно один раз в день с применением мягкой зубной щетки. Применяет разные зубные пасты и ополаскиватели. Пациентка лечит зубы у разных врачей стоматологов в разных клиниках. На диспансерном учете не состоит.

III. АНАМНЕЗ ЖИЗНИ

Сакмарова Марина Олеговна родилась в срок от первой беременности. Росла и развивалась в соответствии с возрасными характеристиками. Жилищно-бытовые условия в течение всей жизни хорошие. Питание полноценное. Вредных привычек нет.



IV. ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ

ВНЕШНИЙ ОСМОТР ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ

Общее состояние удовлетворительное. Телосложение нормостеническое, рост - 165см, вес - 70кг.

Челюстно - лицевая область: лицо симметрично, кожные покровы лица физиологической окраски, без патологических изменений.

Регионарные лимфатические узлы (подчелюстные, подбородочные, шейные) не увеличены, не спаяны с окружающими тканями, безболезненны при пальпации.

Прикус ортогнатический.

Красная кайма губ ярко-розового цвета, увлажнена, элементов поражения и разрывов нет.

ОСМОТР ПОЛОСТИ РТА

Слизистая оболочка губ, щек, твердого и мягкого неба бледно-розового цвета, умеренно увлажнена, без патологических изменений; отечности не наблюдается.

Язык нормальных размеров, слизистая оболочка бледно-розового цвета, умеренно увлажнена. Спинка языка чистая, десквамаций, трещин и язв нет. Наблюдается небольшая обложенность. Болезненности, жжения, языка не наблюдается.

Небные миндалины не увеличены, гнойных пробок в лакунах не выявлено, налета нет.

Уздечки верхней и нижней губы имеют срединное положение, прикрепляются на 5 мм ниже межзубного сосочка. Определяются боковые тяжи в области 1.3, 2.3, 3.4 и 4.4 зубов.

Глубина преддверия полости рта - средняя (5мм).

Определяется рецессия десны в области 1.2, 1.1, 2.1, 2.2, 3.2, 3.1, 4.1, 4.2 зубов на 2 мм.

Мягкий зубной налет светло-коричневого цвета, локализован в пришеечной области всех фронтальных зубов.На язычной поверхности 3.3, 3.2, 3.1, 4.1, 4.2, 4.3 зубов определяются над - и поддесневые зубные отложения коричневого оттенка плотной консистенции.

Отсутствуют 2.7, 3.6 зубы. Удалены в результате их разрушения.

ЗУБНАЯ ФОРМУЛА

	п	п	п							п			п	о
8	7	6	5	4	3	2	1	1	2	3	4	5	6	7	8
	п	п	п	п		п	п	п	с				о

КПУ- 15

Герметичность имеющихся на 1.3, 2.3, 3.7, 3.5, 4.1, 4.5 зубах пломб сохранена (краевое прилегание не нарушено, контактные пункты имеются, супраокклюзий нет).

На медиальной поверхности 3.2 зуба визуализируется глубокая кариозная полость с пигментированным дентином в пределах околопульпарного дентина. Зондирование слегка болезненно. Перкуссия безболезненна. На холод - кратковременная боль. ЭОД - 5мкА.

V. ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Гигиенические индексы:

1. ГИ (индекса гигиены OHI-S (J.С. Green, J.R. Vermillion, 1964) - 3,5 балла

Интерпретация: - гигиена рта очень плохая.

2. Силнесс - Лое

ИН=3 балла

Интерпретация: гигиена полости рта неудовлетворительная, интенсивный мягкий зубной налет на поверхности зубов определяется визуально.

Индекс рецессии десны

Индекс Миллера - I степень

Интерпретация: рецессия в пределах свободного края десны.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Основывается на жалобах больного, глубине и размерах кариозной полости, чувствительности различных её участков при зондировании.

Глубокий кариес дифференцируют со: средним кариесом; острым очаговым пульпитом; хроническим фиброзным пульпитом.

Дифференциальная диагностика глубокого кариеса и острого очагового пульпита

Общее: боли от всех видов раздражителей, боли локальные; глубокая кариозная полость не сообщается с полостью зуба; болезненность при зондировании; перкуссия безболезненная; изменений в периапикальных тканях нет.

Симптомы	Глубокий кариес	Острый очаговый пульпит
Жалобы	На кратковременные боли от всех видов раздражителей (термические, механические, химические). Боли быстро проходят после устранения раздражителей.	Острая самопроизвольная, приступообразная боль, усиливающаяся в ночное время и от всех видов раздражителей, долго не проходящая по устранении раздражителя. Приступ короткий, интермиссии длительные. Болит в течение1-2 суток.
Зондирование	Равномерная болезненность по всему дну.	Резко болезненно в одной точке (в проекции рога пульпы).
Термодиагностика	Боли на холодное и горячее, проходящие сразу после устранения раздражителя.	Болезненная, боль долго не проходит после устранения раздражителя, переходит в приступ.
ЭОД	7-15 мкА	18-25 мкА

Дифференциальная диагностика глубокого кариеса и хронического фиброзного пульпита

Общее: боли от всех видов раздражителей, особенно от температурных; наличие кариозной полости; боли при зондировании; перкуссия безболезненна.

Симптомы	Глубокий кариес	Хронический фиброзный пульпит
Жалобы	На кратковременные боли от механических, химических и температурных раздражителей, которые быстро проходят после их устранения.	На боли от всех видов раздражителей, долго не проходящие. Боли при смене температуры, при вдыхании холодного воздуха.
Анамнез	Самопроизвольных болей не было.	Самопроизвольные приступообразные боли возможны в прошлом по типу острого пульпита.
Данные объективного исследования	Глубокая кариозная полость не сообщается с полостью зуба.	Глубокая кариозная полость чаще сообщается с полостью зуба.
Зондирование	Зондирование болезненно по всему дну.	Зондирование болезненно в точке сообщения, пульпа кровоточит.
Термодиагностика	Боли от температурных раздражителей быстро проходят после их устранения.	Боли от температурных раздражителей долго не проходят после их устранения.
ЭОД	7-15 мкА.	35-50 мкА.
Рентгенография	В периапикальных тканях изменений нет.	В 30% случаев может наблюдаться расширение периодонтальной щели.
Диагностическая повязка	Отсутствие болей.	Сохранение ноющих болей от всех видов раздражителей или появление самопроизвольных болей.

VI. ЭТИОПАТОГЕНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Данное заболевание возникло под действием нескольких неблагоприятных факторов: микробный налет, плохая гигиена полости рта, соматическая патология. В результате частого употребления углеводов и недостаточного ухода за полостью рта кариесогенные микроорганизмы плотно фиксируются на пелликуле, образуя зубной налёт. При употреблении липкой пищи остатки её затвердевают в ретенционных пунктах зубов (фиссурах, ямках, контактных поверхностях, пломбах, протезах) и подвергаются брожению и гниению.

В зубном налёте содержатся стрептококки, в частности Str. mutans, Str. sanguis, Str. salivarius, для которых характерно анаэробное брожение. Микроорганизмы зубного налёта способны фиксироваться, расти на твёрдых тканях зуба, продуцировать гетерополисахариды, содержащие различные углеводы - гликаны, леваны, декстраны, которым отводится не менее важная роль:

1. Гликаны обеспечивают адгезию (прилипание) бактерий друг с другом и поверхностью зуба, что ведёт к росту и утолщению зубного налёта.

2. Леваны являются источниками энергии и огромного количества органических кислот, обладают высокой адгезивностью.

3. Декстраны также являются продуцентами огромного количества органических кислот, которые и оказывают деминерализующее влияние на эмаль зуба за счёт хорошей адгезии.

У лиц с множественным кариесом наблюдается повышение биохимической активности стрептококков и лактобактерий, расположенных на поверхности зуба. Высокая ферментативная активность микроорганизмов расценивается как кариесвосприимчивость.

VII. ДИАГНОЗ

3.2 - кариес дентина (хронический глубокий кариес) К 02.1 IV класс по Блеку.

Сопутствующий диагноз: сахарный диабет.

VIII. ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ

? Информированное согласие пациента о вариантах лечения;

? Получение согласия пациента на проведение лечения;

? Проведение профессиональной гигиены рта;

? Санация рта;

? Обучение индивидуальной гигиене полости рта. Подбор средств и методов гигиены. Контроль гигиены.

Методика профессиональной гигиены полости рта

1. антисептическая обработка 0,05% р-ром хлоргексидина

2. удаление мягкого зубного налета (паста «Септодонт», циркулярные щетки, штрипсы)

3. удаление наддесневого и поддесневого зубного камня (ультразвуковой аппарат, ручные кюреты); орошение десны 0,05% р-ром хлоргексидина

4. полировка поверхностей зубов (паста, резиновые головки, резиновые чашечки)

5. местная реминерализующая терапия (глубокое фторирование эмали с применением «Эмаль-герметизирующего ликвидаГлуфторед»)

6. наложение лечебной повязки на десневой край «Бальзам Асепта»

IX. ЛЕЧЕНИЕ

1. Получение информированного согласия

2. Проведение инфильтрационной анастезии Р-ром Убистезина 4% - 1,7

3. Оперативная обработка кариозной полости

4. Наложение композитной пломбы светового отверждения «ЭстелайтАстериа»

5. Обработка поверхности пломбы: макроконтурирование, микроконтурирование(10-гранные твердосплавные боры «Safe-End», 20-гранные финиры «Safe-End») полированиещеточками (Sof-Lex Brush3M ESPE), дисками, штрипсами, специальные пасты (CleanPolish).

6. Проведение оценка пломбы

Критерии качества оценки пломбы:

1. Диагностический зонд без задержек скользит по всей поверхности, включая линии перехода композит-эмаль и композит-цемент

2. Сухой блеск реставрации высушенная поверхность реставрации должна блестеть

3. Реставрация не должна содержать поверхностных и подповерхностных пор

4. Флосс должен с усилием вводиться в межзубной промежуток, слегка задерживаясь в области экватора и с усилием выводиться, свободно скользя по поверхности; при этом он не должен рваться и разволокняться.

Был повторно определен индекс гигиены OHI-S - 0,6 балла, что указывает на хорошее гигиеническое состояние полости рта.

X. ЭПИКРИЗ

Сакмарова Марина Олеговна 1988 г. р., 24.02.2015 обратилась с жалобами на кратковременные боли от температурных, механических и химических раздражителей, на эстетическую недостаточность, наличие зубных отложений. В результате проведенной диагностикибыл поставлен диагноз: 3.2 - кариес дентина (хронический глубокий кариес) К 02.1 IVкласс.

Даны рекомендации:

- соблюдение правил гигиены полости рта

- сбалансированное питание, богатое витаминами

- посещение врача стоматолога раз в 6 месяцев

XI. ПЛАН РЕАБИЛИТАЦИОННЫХ МЕРОПРИЯИЙ

1. частота контрольных осмотров 2 раза в год

2. проведение профессиональной гигиены 2 раза в год

3. контроль гигиены полости рта

4. консультация врача стоматолога-ортопеда

Прогнозирование эффективности проведенного лечения: учитывая степень тяжести и распространенность процесса, социальный статус и культурный уровень пациента можно предположить положительный результат от планируемого лечения.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИМЕРЫ В СОКРАЩЕННОМ ВАРИАНТЕ

ПРИМЕР №1

Жалобы пациентки А. 23 лет на эстетические недостатки в области 1.1, 2.1, 3.1, 4.1 зубов.

Перенесённые и сопутствующие заболевания: в детстве перенесла краснуху.

Развитие настоящего заболевания: дефектытвёрдых тканей зубов выявлены с момента прорезывания зубов; с детских лет находилась на диспансерном наблюдении у врача - стоматолога.

Объективно: при внешнем осмотре изменений нет, регионарные лимфатические узлы не увеличены, на вестибулярной поверхности 1.1, 2.1, 3.1, 4.1 зубов на уровне экватора коронок располагается одиночная пигментированная поперечная борозда.

Зубная формула

п о г г п

8 7 6 5 4 3 2 1	1 2 3 4 5 6 7 8
8 7 6 5 4 3 2 1	1 2 3 4 5 6 7 8

п г г п п

Прикус: ортогнатический.

Зондирование безболезненно; поверхность эмали гладкая, полированная.

Перкуссия безболезненна.

На температурный раздражитель реакция пульпы зуба не изменена.

Гигиенический индекс: 2 балла.

Витальное окрашивание: 2%-ым водным раствором метиленового синего не окрашивается.

Люминисцентное освещение: участки гипоплазии дают более интенсивное свечение по сравнению со здоровой эмалью.

Дифференцируют: с разными формами гипоплазии, с начальным и поверхностным кариесом зубов, флюорозом, с наследственными нарушениями развития зубов и дефектами зубов, обусловленными внешними факторами и расстройством внутренних органов и систем.

Диагноз: Системная гипоплазия, бороздчатая форма (К 00.40).

Лечение:

1. Информирование пациента о возможных вариантах лечения.

2. Инфильтрационная анестезия 2% раствором «Убистезина» 1,8 мл;

3. Получение согласия пациента на проведение лечения.

4. Проведение профессиональной гигиены полости рта.

5. Оперативная и медикаментозная обработка дефекта твёрдых тканей зуба на вестибулярной поверхности 0,05% раствором хлоргексидинабиглюконата.

6. Пломбирование дефекта твёрдых тканей зубов с использованием гелиокомпозита «Filtek».

7. Обработка поверхности пломбы: шлифование, полирование.

8. Обучение индивидуальной гигиене полости рта.

ПРИМЕР №2

Жалобы пациента К. 25 лет на повышенную чувствительность от температурных и химических раздражителей в области 1.1, 1.2, 2.1, 2.2 зубов, на эстетический недостаток в связи с изменением формы и цвета верхних передних зубов.

Перенесённые и сопутствующие заболевания: наблюдается у эндокринолога по поводу заболевания щитовидной железы.

Развитие настоящего заболевания: три годаназад заметил нарушение формы и цвета передней поверхности верхних фронтальных зубов, появилась повышенная чувствительность к температурным раздражителям, а также кислой и сладкой пище.

Объективно: при внешнем осмотре изменений не выявлено. Слизистая оболочка полости рта бледно - розового цвета. На вестибулярной поверхности 11, 12, 21, 22 зубов определяются чашеобразные дефекты твёрдых тканей в пределах эмали. Признаки кариеса не определяются.

Зубная формула

П П Э ЭЭЭ П

8 7 6 5 4 3 2 1	1 2 3 4 5 6 7 8
8 7 6 5 4 3 2 1	1 2 3 4 5 6 7 8

П ПППП

Прикус: ортогнатический.

Зондирование резко болезненно; поверхность дефекта эмали гладкая, плотная.

Перкуссия безболезненна.

Пальпация: определяется увеличение щитовидной железы.

Температурная диагностика: кратковременная болевая реакция.

Электровозбудимость: 10-12 мкА.

Витальное окрашивание: 2%-ым водным раствором метиленового синего не окрашивается.

Гигиенический индекс: 2 балла.

Индекс реминерализации: в области 11,12 и 22 зубов - 2,5 балла, в области 21 - 3 балла.

Дифференцируют: с поверхностным кариесом и клиновидным дефектом, с системной гипоплазией и флюорозом эрозивной формы, с вертикальной стираемостьюI - II степени.

Диагноз: 1.1, 1.2, 2.1, 2.2 эрозия твёрдых тканей зубов (К 03.2), начальная степень, активная стадия.

Лечение:

1. Выбор метода лечения.

2. Получение письменного согласия пациента на проведение лечения.

3 Общая медикаментозная патогенетическая терапия%

а) назначение внутрь препаратов кальция и фосфора.

б) поливитамины (1драже по 2 раза в день).

4. Проведена профессиональная гигиена полости рта с использованием ультразвукового аппарата, циркулярной щётки и пасты Детартрин.

5. Местная реминерализующая терапия (глубокое фторирование эмали «по Кнаппвостус применением «Эмаль-герметизирующего ликвида»).

6. Рекомендовано периодическое обследование каждые 6 месяцев.

7. Обучение индивидуальной гигиене полости рта. Рекомендации по целесообразному питанию с исключением цитрусовых, кислых фруктов и соков.

Назначение средств и методов гигиены, специального режима ухода за зубами:

- чистить зубы осторожно, с преобладанием вертикальных движений;

- после приема кислотосодержащей пищи, регургитации или рефлюкса для предупреждения стирания эмали рекомендуется чистить зубы не менее, чем через 1 час;

- использовать зубные щетки со щетиной мягкой или средней степени жесткости с применением безабразивныхлечебно - профилактических зубных паст, содержащих фтор, кальций, цирконий;

- использовать фтор-гели /Elmex/ с высоким содержанием фтора (не менее 1% фтора) и нейтральной рН 2 раза в неделю;

- аппликации бикарбонат-содержащих зубных паст или гелей рекомендуется проводить перед сном;

- использовать средства для увеличения слюноотделения с различными нейтрализующими добавками (жевательные резинки, содержащие окись магния, дикальций моно- или ортофосфаты, натрия карбонат, натрия бикарбонат, диаммония фосфат, карбамид и похожие соединения).

ПРИМЕР №3

Жалобы пациентки С. 46 лет на болезненность при чистке зубов в области 4.4 зуба.

Перенесённые и сопутствующие заболевания: считает себя здоровой.

Развитие настоящего заболевания: 5 лет назад заметила нарушение формы на вестибулярной поверхности зубов около десны. Дефекты постепенно увеличивались в размерах. Временами появлялась повышенная чувствительность к температурным раздражителям.

Объективно: в пришеечной области на вестибулярной поверхности 4.4 зуба определяется дефект тканей глубиной 0,3 мм и протяжённостью 4 мм, имеющий форму клина.

Зубная формула:

0 п ппп о

8 7 6 5 4 3 2 1	1 2 3 4 5 6 7 8
8 7 6 5 4 3 2 1	1 2 3 4 5 6 7 8

Кл п пп

Зондирование безболезненно; стенки дефекта плотные, гладкие.

Перкуссия безболезненна.

На температурный раздражитель - кратковременная болевая реакция.

Электровозбудимость: 4 мкА.

Витальное окрашивание: не окрашивается 2% водным раствором метиленового синего.

Гигиенический индекс: 2 балла.

Индекс реминерализации: 2,5 балла.

Дифференцируют: от эрозии твердых тканей зубов, пришеечного некроза эмали; поверхностного и среднего кариеса зубов.

Диагноз: 4.4 - клиновидный дефект, 3 стадия; фаза стабилизации (К 03.1).

Лечение:

1. Выбор метода лечения;

2. Информирование пациента о возможных вариантах исхода лечения;

3. Получение письменного согласия пациента на проведение лечения;

4. Определение супраконтактов.

5. Очистка поверхности зуба от налёта с помощью пасты «CleanPolish» (Kerr) и щётки;

6. Определение цвета зуба;

7. Обезболивание (инфильтрационное) 2% раствором «Убистезина» 1,8 мл;

8. Оперативная и медикаментозная обработка кариозной полости 0,005% раствором хлоргексидинабиглюконата;

9. Изоляция зуба от влаги;

10. Введение в десневую бороздку ретракционной нити соответствующего размера;

11. Пломбирование стеклоиономерным материалом «Vitremer»;

12. Обработка поверхности пломбы.

13. Рекомендована комплексная реминерализующая терапия (2 курса эндогенного лечения с интервалами в 3 месяца:

- «Кальцемин» (согласно инструкции по применению);

14. Обучена индивидуальной гигиене полости рта:

- проведена беседа на тему методики чистки зубов, рекомендовано использование более мягкой щётки;

- обучение рациональной чистке зубов ежедневно фосфатсодержащими зубными пастами;

- обучение проведения аппликаций фосфатсодержащих паст на зубы ежедневно 1 раз в течение 15 минут.

15. Рекомендовано диспансерное наблюдение с повторным обследованием 1 раз в год.

Размещено на Allbest.ru

...