"Закрытые травмы головного и спинного мозга и их последствия"

Размещено на http://www.allbest.ru/

БГУ им. И. Канта

Кафедра терапии

Утверждаю

Директор медицинского института

БГУ им. И. Канта

профессор ДМН С.В. Коренев

"___" ______________ 2018 года

Методическая разработка для проведения практического занятия № 12 по нервным болезням для студентов 4 курса факультета подготовки врачей

на тему: "Закрытые травмы головного и спинного мозга и их последствия"

Методическую разработку составил профессор кафедры терапии

д.м.н. Барсуков И.Н.

Обсуждена и одобрена на заседании кафедры терапии

протокол №____ от "___"______________ 2018__г.

Учебные группы 4-го курса ФПВ

Учебные и воспитательные цели

1. Цель занятия:

-обучить слушателя правильно диагностировать сотрясение, ушиб, сдавление головного и спинного мозга;

- правильно и целенаправленно применять дополнительные методы обследования;

- знать основные принципы оказания лечебной помощи пострадавшим.

2. Частные цели занятий:

- научить слушателя выявлять симптомы характерные для сотрясения, ушиба, сдавления головного мозга;

- знать признаки нарастающего сдавления головного мозга;

- уметь выявлять симптомы частичного или полного поражения спинного мозга;

- правильно оценивать состояние функции тазовых органов;

- знать принципы оказания первой медицинской, доврачебной и первой врачебной помощи;

- знать прописи основных лекарственных средств.

Учебное время - 4 часа.

Учебно-материальное обеспечение.

1.Исследование 6 больных с различными формами травм ЦНС.

2.Основная литература:

- "Военная неврология", учебник под ред. Одинака М.М.

Дополнительная литература:

- Самотокин Б.А. "Тяжелая черепно-мозговая травма", 1966г.

3. Наглядные пособия:

- таблицы № 70,71,72;

- рентгенограммы черепа и позвоночника в норме и при ЗТМ, ПЭГ, ангиограммы.

План проведения занятий и расчет учебного времени

№ п/п	Учебные вопросы	Время
1	Введение	5
2	Контроль исходного уровня знаний слушателей	20
3	Контроль усвоения слушателями основных этапов ориентировочной основы действий	20
4	Самостоятельная работа слушателей с больными	30
5	Тематический обход больных	60
6	Клинический разбор	40
7	Заключение	5
ВСЕГО	180

Содержание и методика проведения занятий.

1. Введение

Подчеркивается важность изучаемой темы в связи с большим удельным весом травматических повреждений центральной нервной системы в мирное и военное время в условиях применения оружия массового поражения, а так же роль военного врача в организации неотложной помощи на этапе МПП. Обращается внимание на необходимость своевременной диагностики и применения экстренных лечебных мероприятий при таких состояниях, как нарастающее сдавление головного мозга, внутричерепное кровотечение, расстройство функции тазовых органов.

2. Контроль исходного уровня знаний слушателей

Проверка базисных знаний включает вопросы анатомического строения черепа и позвоночника, оболочек мозга, ликворной системы, особенности хода артерий и вен.

При контроле исходного уровня знаний разбираются следующие разделы темы:

Классификация закрытых травм головного мозга.

1. Сотрясение головного мозга.

2.Ушиб мозга легкой, средней, тяжелой степени; локализация-ствол, полушария, базалъные отделы; единичные, множественные.

3. Сдавление мозга гематомой, костными отломками, вследствие отека-набухания, пневмоцефалия.

Классификация закрытых травм спинного мозга.

1. Сотрясение спинного мозга.

2. Ушиб спинного мозга.

3. Сдавление спинного мозга.

4. Размозжение с частичным или полным нарушением анатомической целостности.

5. Гематомиелия, гематорахис.

6. Травматический радикулит.

Основные вопросы патогенеза.

Следует остановиться на основных факторах патогенеза ЗТМ:

- механический фактор - страдание вещества мозга по типу противоудара, характер и интенсивность воздействия;

- нарушение межнейрональных связей (асинапсия) на различных уровнях ретикулярной формации, что ведет к блокаде импульсов по восходящей активирующей ретикулокортикальной системе и, как следствие, к расстройству сознания;

- гидродинамические нарушения: усиление секреторной функции сосудистых сплетений и увеличение продукции ликвора со стороны эпендимы желудочков ведет к увеличению объема мозга, повышению внутричерепного давления;

- сосудистые расстройства по типу спазма или расширения сосудов, которые обусловлены воздействием гидродинамических сил и дисфункцией высших центров сосудистой регуляции;

При изучении травматических повреждений спинного мозга необходимо обратить внимание на вопросы спинального шока, т.е. тех обратимых функциональных изменений поврежденного мозга, в основе которых лежит охранительное торможение и парабиотическое состояние.

Контроль усвоения слушателями основных этапов ориентировочной основы деятельности.

Слушатели должны знать и уметь выявлять симптомы при сотрясении, ушибе и сдавлении головного мозга, знать основные принципы оказания первой медицинской и доврачебной, а так же первой врачебной помощи на этапе МП.

Сотрясение головного мозга.

Клинически представляет собой единую функционально обратимую форму: характеризуется выключением сознания от нескольких секунд до минут с последующей оглушенностью, возможной ретроградной, реже антероградной амнезией. Пострадавшие часто заторможены, подавлены и апатичны, реже встречается речевое и двигательное возбуждение. Типичны жалобы на головную боль, головокружение, тошноту. Обьективным признаком является рвота, как правило, однократная. В неврологическом статусе могут выявляться рассеянные симптомы органического поражения ЦHС: неравномерность глубоких и поверхностных рефлексов, умеренно выраженные или непостоянные пирамидные патологические знаки, нистагм, мышечная гипотония, интенционный тремор, неустойчивость в позе Ромберга и др. В большинстве случаев симптоматика регрессирует в течение 3 - 7 суток. Более стойкими оказываются различные вегетативные и, прежде всего, сосудистые нарушения в виде колебания артериального давления, тахикардии, акроцианоза конечностей, гипергидроза кистей, стоп, подмышечных впадин. При дополнительных методах обследования, которые являются строго обязательными при любых видах ЧМТ (рентгенография черепа, эхоэнцефалоскопия, исследование глазного дна, люмбальная пункция) существенных отклонений от нормы не выявляется. При проведении ЭЭГ могут обнаруживаться дизритмии, отсутствие модулированного aльфа-ритма, наличие медленноволновой диффузной активности.

Первая помощь заключается в предупреждении попадания крови, рвотных масс в дыхательные пути. Введение кофеина бензоата (1-2 мл 20% раствора подкожно), кордиамина (2 мл подкожно) - при нарушении сердечной деятельности и дыхания.

Первая врачебная помощь может быть отсрочена. Эвакуация во вторую очередь, лежа.

Ушиб головного мозга

Характерно наличие очаговых неврологических симптомов наряду с выраженной общемозговой симптоматикой. Утрата сознания может продолжаться до суток и более. По выраженности очаговых симптомов контузию мозга разделяют на три степени: легкую - выявляется анизокария, нистагм, асимметрия рефлексов или нерезковыраженные парезы конечностей; средней тяжести - имеются параличи, поражения черепных нервов, нарушения речи и т.д.; тяжелую степень - наряду с выраженной очаговой симптоматикой отмечаются признаки поражения гипоталамических и стволовых образований с нарушением жизненно важных функций. Нередко ушиб мозга сочетается с субарахноидалъным кровоизлиянием. В этих случаях обнаруживаются симптомы раздражения мозговых оболочек (Кернига, Брудзинского, Гиллена, ригидность мышц затылка и т.д.)

Первая медицинская и доврачебная помощь.

Объём первой помощи включает в себя:

- удаление рвотных масс, мокроты, слизи, инородных тел из полости рта и носа при наличии коматозного состояния;

- введение кофеина, кордиамина, лобелина гидрохлорида (1мл 1% раствора внутримышечно);

- ИВЛ (рот ко рту) - при остановке дыхания.

Первая врачебная помощь

Пораженные с ушибом мозга легкой степени могут быть отнесены ко второй группе - пораженные, медицинская помощь которым может быть отсрочена. Пораженные с ушибом мозга средней и тяжелой степени относятся к первой группе - нуждающиеся в неотложной помощи.

Неотложные мероприятия первой врачебной помощи:

- удаление рвотных масс из дыхательных путей;

- введение кофеина бензоата (1-2мл 20% раствора внутримышечно), лобелина гидрохлорида (1мл 1% раствора внутримышечно) при нарушении сердечной деятельности и дыхания;

- введение атропина сульфата (1мл 0,1% раствора внутримышечно) и аминазина (1-2мл 2,5% раствора внутримышечно) при неукротимой рвоте;

- введение глюкозы (40мл 40% раствора внутривенно) или магния сульфата (10 мл 25% раствора внутримышечно) при нарастающем отеке мозга;

- введение промедола (1мл 2% раствора подкожно) при выраженном болевом синдроме;

- катетеризация мочевого пузыря при задержке мочи.

Пораженные с ушибом мозга легкой степени эвакуируются во вторую очередь, лежа; с ушибом мозга средней и тяжелой степенью тяжести - в первую очередь, лежа.

Сдавление головного мозга.

Причины, ведущие к компрессии мозга: внутричерепное кровоизлияние - эпидуральное, субдуральное, внутримозговое; отек-набухание, вдавленный перелом, пневмоцефалия.

Клинически синдром сдавления характеризуется волнообразным течением. Вначале имеются явления сотрясения или ушиба мозга той или иной степени. Затем пораженный выходит из бессознательного состояния и чувствует себя удовлетворительно. Этот, так называемый "светлый период", может продолжаться, в зависимости от интенсивности внутричерепного кровотечения, от нескольких часов до 2-3 суток при эпидуральной гематоме; а, иногда, при субдуральной гематоме до 7-10 дней. Затем появляется сильная головная боль - первый признак сдавления мозга. Позже развивается психомоторное возбуждение, повторная рвота, могут развиваться эпилептические припадки, появляется очаговая симптоматика. Нередко на стороне гематомы отмечается расширение зрачка. Далее следует период угнетения деятельности мозга: нарушается сознание, углубляется очаговая симптоматика. Для этого периода характерны: брадикардия, неустойчивое артериальное давление, замедленное поверхностное дыхание. В дальнейшем, если не вмешаться в течение патологического процесса, больной впадает в коматозное состояние. Отмечается четкая анизокория, двусторонняя неврологическая симптоматика, резкая брадикардия, сменяющаяся частым, аритмичным, слабым пульсом. Артериальное давление неуклонно падает. Дыхание становится частым, аритмичным типа "Чейн-Стокса". Вслед за этим наступает остановка дыхания и смерть.

Первая медицинская и доврачебная помощь.

Объем первой помощи:

- удаление рвотных масс, слизи, мокроты из полости рта и носа для предотвращения аспирации их;

- ИВЛ (рот ко рту) при остановке дыхания;

- введение кофеина, кордиамина при нарушении сердечной деятельности и дыхания;

- введение промедола при выраженном болевом синдроме;

- физическое ограничение при психомоторном возбуждении.

Первая врачебная помощь

Пораженные с ЗТМ с синдромом сдавления мозга нуждаются в неотложной помощи в первую очередь.

Неотложные мероприятия первой врачебной помощи:

- удаление рвотных масс, слизи, крови из дыхательных путей;

- введение кофеина, кордиамина, лобелина при нарушении сердечной деятельности и дыхания;

- введение атропина и аминазина при неукротимой рвоте;

- введение смеси аминазина (2 -Змл 2,5% раствора), димедрола (2мл 1% раствора) и магния сульфата (5-8мл 25% раствора) внутримышечно 2-3 раза в день при судорожном синдроме и психомоторном возбуждении;

- введение промедола при выраженном болевом синдроме, при отсутствии признаков нарушения дыхания;

- введение глюкозы (40-80мл 40% раствора), магния сульфата (10 мл 25% раствора внутримышечно) или хлорида натрия (20-40мл 10% раствора внутривенно).

Эвакуация в первую очередь, лежа.

Клинические признаки повреждений спинного мозга.

Сотрясение спинного мозга характеризуется функциональными изменениями по типу запредельного торможения и обратимостью патологических нарушений. Могут наблюдаться преходящие парезы, расстройства чувствительности, реже нарушения функции тазовых органов. Регресс симптомов происходит в период от нескольких минут до 2-3 дней. Спинномозговая жидкость без патологических изменений, проходимость подпаутинного пространства не нарушена.

Ушиб спинного мозга представляет собой сочетание патоморфологических изменений /некроз, кровоизлияние/ с функциональными изменениями (спинальный шок). Клинически, тотчас после травмы, возникают парезы и параличи, протекающие с мышечной гипотонией, арефлексией, расстройством чувствительности, нарушением функции тазовых органов. Развивающийся при ушибе спинальный шок, может обусловить клинику "физиологического" перерыва спинного мозга, нередко, особенно в первые дни и недели после травмы, трудно отличимого от анатомического перерыва. При повреждении поперечного типа уже в первые дни могут возникнуть пролежни, геморрагический цистит. Спинномозговая жидкость может иметь примесь крови. Проходимость подпаутинного пространства не нарушена. Восстановление начинается, в зависимости от тяжести травмы, к 3-5 неделе.

Сдавление спинного мозга может быть обусловлено отломками позвонков, разорванной жёлтой связкой, выпавшим межпозвонковым диском, внутримозговой гематомой. Начальными симптомами являются корешковые боли, которые возникают остро после травмы. К корешковым болям позднее присоединяются симптомы, обусловленные сдавлением спинного мозга, его проводящих путей и сегментарного аппарата. В спинномозговой жидкости определяется белково-клеточная диссоциация. Ликвородинамические пробы Квекенштедта, Стукея позволяют обнаружить нарушение проходимости подпаутинного пространства"

Гематомиелия возникает в результате кровоизлияния в серое вещество спинного мозга. Излившаяся кровь распространяется по центральному каналу с последующим разрушением серого вещества и сдавлением проводящих путей. Вследствие этого при гематомиелии встречается сочетание сегментарных и проводниковых расстройств. Основным признаком кровоизлияния в серое вещество мозга является наличие диссоциированного нарушения чувствительности. Гематомиелия может привести к поперечному поражению спинного мозга" Диагноз подтверждается отсутствием нарушения проходимости подпаутинного пространства. При верхнешейной локализации гематомиелии развивается острое нарушение дыхания.

Гематорахис, травматические повреждения корешков могут быть обусловлены ушибом, растяжением с внутриствольным кровоизлиянием, частичном или полном анатомическим перерывом. Клинически выявляются расстройства чувствительности в зоне иннервации корешка в виде гипестезии или гиперестезии, реже анестезии. Одновременно развивается вялый парез соответствующей группы мышц. Спинномозговая жидкость без патологических изменений.

Первая медицинская и доврачебная помощь пораженным с травмой позвоночника и спинного мозга заключается в бережном выносе пострадавшего. Для этого его укладывают на живот, а под плечи и голову подкладывают скатанную шинель. При травмах шейного отдела позвоночника пораженного укладывают на спину, а под плечи и шею подкладывают сверток одежды.

Первая врачебная помощь направлена на борьбу с шоком: вводятся промедол, кардиотонические средства - кофеин, кордиамин; стимуляторы дыхания - лобелии. Производят катетеризацию мочевого пузыря. В случае затруднения дыхания при повреждении шейных позвонков раненого интубируют или производят трахеостомию.

Раненые с затрудненным дыханием при повреждении шейного отдела позвоночника эвакуируются в первую очередь, лежа.

Слушатели должны уметь производить обследование больного, находящегося в коматозном состоянии. При этом следует остановиться на следующих особенностях:

- на стороне гемиплегии в остром периоде обнаруживается атония (гипотония), сменяющаяся в период восстановления спастической гипертонией;

- поднимают обе руки больного и отпускают их: на стороне паралича при наличии гипотонии рука падает "как плеть", причем не ощущается той минимальной степени напряжения, которое остается в непарализованной конечности даже в коматозном состоянии;

- сгибают бедра под прямым утлом к туловищу: на стороне паралича нога, пассивно разгибаясь, больше отклоняется кнаружи;

- производят пассивное сгибание обеих голеней у лежащего на животе больного и на стороне пареза голень разгибается быстрее;

- определяют путем осмотра положение стоп - на стороне паралича бедро, стопа сильнее повернуты кнаружи;

- поворачивают обе стопы пассивно кнаружи до предела и быстро отпускают - стопа парализованной ноги не возвращается в исходное положение;

- наблюдают за функцией лицевой мускулатуры: на стороне паралича отмечается опущение угла рта, выявляется симптом "паруса" или "курения трубки", пассивно поднятое верхнее веко медленнее опускается и менее плотно прикрывает глаз.

Вспомогательные методы обследования:

- рентгенография черепа и позвоночника обязательна при всех случаях черепной и спинальной травмы для выявления костных травматических повреждений;

- исследование глазного дна должно производиться при подозрении на развивающееся сдавление мозга;

- люмбалъная пункция производится для исключения внутричерепного кровотечения;

- эхоэнцефалография позволяет диагностировать наличие внутримозговой или субдуральной гематомы и сторону патологического очага;

- артериография высокоинформативный метод диагностики внутричерепных гематом.

Самостоятельная работа слушателей и курсантов с больными.

Накануне занятия преподавателю необходимо отобрать больных с сотрясением, ушибом, сдавлением головного мозга, отдаленными последствиями травм черепа; травматическим поражением спинного мозга или его корешков из расчета одного больного на двух-трех слушателей. С больными, по возможности, проводится беседа, они предупреждаются о встрече со слушателями. Слушателям сообщается фамилия, имя, отчество больного, напоминается необходимость соблюдать правила деонтологии, сообщаются некоторые характерологические черты больного. Каждой группе дается четкое задание по обследованию больного, коротко напоминаются основные моменты методики неврологического обслуживания. Данные обследования слушатели должны записать в тетрадь. Предварительно обсудив больного, слушатели каждый группы выносят топический и клинический диагноз и записывают его в тетради. Затем намечаются дополнительные методы исследования, обсуждаются предположительные результаты исследований, проводится дифференциальный диагноз и намечается лечение. При этом желательно, чтобы слушатели выписали в тетради некоторые прописи назначаемых лекарств. Все это может быть представлено в виде короткого протокола. Преподаватель должен контролировать работу слушателей, указывая на ошибки в методике неврологического исследования, неточности, недостаточную полноту сбора анамнеза. Путем постановки контрольных вопросов следит за правильностью хода решения поставленной задачи. Преподавателю необходимо проконтролировать ход практического занятия во всех группах. После этого проводится обсуждение результатов, правильность постановки диагноза, назначение лечения. В обсуждении принимают участие все слушатели группы.

Тематический обход.

Тематический обход начинают с больного, у которого имеется наиболее типичное течение сотрясения головного мозга. Затем переходят к разбору больных с более тяжелыми формами поражения головного и спинного мозга. Это позволяет установить некоторые закономерности в развитии симптомов, лучше усвоить схему ориентировочных основ действия.

Во время обхода один из слушателей группы докладывает о больном по следующей схеме: паспортные данные, жалобы, анамнез заболевания, объективные данные, данные дополнительных методов исследования. При этом преподаватель помогает выделить главные, типичные формы травмы головного и спинного мозга, что направляет диагностический поиск и помогает в дальнейшем постановке правильного топического и клинического диагнозов. Так, для сотрясения головного мозга и спинного характерен функциональный, обратимый тип неврологической симптоматики или отсутствие ее при умеренно выраженных общемозговых явлениях. При ушибе мозга обращается внимание на значительную выраженность общемозговых явлений, наличие четкой неврологической симптоматики, ее стойкость. При сдавлении мозга ведущим является синдром нарастающего сдавления мозга, что обуславливает прогрессирование очаговой симптоматики, нарастание общемозговых явлений и нарушение витальных функций. Обязательно остановиться на дополнительных методах исследования: краниограмма, спондилограмма, исследование глазного дна, люмбальная пункция с измерением ликворного давления и ликвородинамическими пробами, эхоэнцефалографии, ангиографии. Необходимо, чтобы слушатель понимал возможность каждого из этих методов, обосновал в данном конкретном случае тот комплекс дополнительных исследований, которые он назначает; и, предположительно, результаты, которые он ожидает. После этого преподаватель предоставляет слушателю данные дополнительных методов исследования, которые проведены данному больному в клинике. Разбираются данные рентгенограммы, исследования спинномозговой жидкости и т.д. При этом необходимо, чтобы слушатель умел увязать данные клиники с данными дополнительных методов исследования. Преподаватель должен постами вить перед слушателем конкретную учебную цель: сформировать тонический диагноз, установить клинический диагноз, указать стадию поражения, тяжесть течения, возникшие осложнения, назначить дополнительные методы исследования, обосновать лечение и сформулировать экспертное решение. В процессе тематического обхода остальные слушатели принимают активное участие в обсуждении больного, высказывая свои мнения или отвечая на вопросы, задаваемые ему преподавателем. Необходимо предусмотреть составление слушателями схем протоколов диагноза, которые они сдают в конце занятия.

Клинический разбор и текущий контроль знаний слушателей и курсантов.

Клинический разбор больных, проводящийся преподавателем в учебном классе. Преподаватель в той же последовательности, как и при тематическом обходе, проводит обследование больных. После сбора жалоб, анамнеза, обследования преподаватель обобщает полученные данные, выделяя из них главные, наиболее информативные. Для проверки усвоения слушателями учебного материала и методики неврологического обследования больных с травмой центральной нервной системы преподаватель предлагает решить "ситуационную" задачу, дать ответ на вопрос по теме.

Ситуационные задачи:

1. Больной жалуется на головную боль, тошноту, рвоту, снижение слуха на левое ухо, головокружение. Упал на работе с высоты трех метров, ударился головой. Была утрата сознания около 30 минут. При осмотре вял, заторможен. На вопросы отвечает односторонне. Предпочитает лежать с закрытыми глазами. Не помнит обстоятельств травмы, затем помнит короткий отрезок времени, как ему помогали товарищи и вновь амнезия на период до поступления в стационар и первые часы пребывания в приемном покое. При осмотре - ссадины, кровоподтеки в области лица, ушибленная рана правой затылочной области, следы крови в правом слуховом проходе, ликворея из правого уха. Пульс 106 в минуту, ритмичный. АД 105/80. Дыхание ровное. Неврологически: зрачки с живой реакцией на свет. Горизонтальный нистагм. Снижен слух на правое ухо. Легкий левосторонний гемипарез с повышением сухожильных и периостальных рефлексов. Вызывается симптом Бабинского слева. Нарушений чувствительности, координации нет. Определяется ригидность мышц затылка, положительный симптом Кернига. Перед слушателями ставятся следующие вопросы:

-характер травматических повреждений костей черепа;

-какие клинические симптомы указывают на наличие перелома пирамидки височной кости;

-сформулировать развернутый клинический диагноз;

-указать локализацию ушиба мозга;

-перечислить дополнительные методы исследования, обосновать их применение;

-первая помощь при черепно-мозговой травма;

-назначить лечение и обосновать его;

-возможные осложнения в остром периоде;

-отдаленные последствия закрытой травмы мозга;

-клиническое значение выявленного менингеального синдрома;

-сформулировать и обосновать экспертное решение.

2. Больной жалуется на опоясывающие боли в нижнегрудном отделе, слабость в ногах, задержку мочи. Упал, ударился спиной о лежащее бревно. Самостоятельно дошел до травмпункта, но испытал слабость в ногах, которая значительно наросла в течение часа. При обследовании выявлялся парапарез ног со снижением силы до 3-х баллов. Гипотония мышц ног, отсутствие коленных ахилловых рефлексов. Определяется гипалгезия с уровня Th8 сегмента по проводниковому типу, задержка мочи.

Вопросы:

-установить уровень поражения спинного мозга;

-указать повреждение какого позвонка предполагается;

-сформулировать синдром поражения;

-дать формулировку клинического диагноза;

-объяснить наличие гипотонии, угнетение рефлексов при данной патологии, локализации травмы;

-перечислить и обосновать дополнительные методы исследования;

-назначить и обосновать лечение;

-меры профилактики трофических нарушений и инфецирования мочевых путей;

- принцип установки системы Монро;

- возможные отдаленные последствия травм спинного мозга;

- решить вопросы военно-врачебной экспертизы.

В процессе собеседования преподаватель сразу же делает заключение по каждому ответу слушателя, указывает на ошибки, определяет полноту ответа.

Заключение

Преподаватель подводит итоги занятия. Еще раз останавливается на ключевых вопросах темы: особенностях течения и трудностях диагностики травм центральной нервной системы, принципах консервативного лечения и показаниях к оперативному лечению, профилактике ближайших и отдаленных осложнений, мероприятиях на этапах эвакуации.

Дает общую оценку усвоения пройденного материала.

Объявляется тема следующего занятия и дается задание на самостоятельную подготовку к нему. Содержание задания на самостоятельную подготовку излагается в методической разработке по соответствующей теме занятий. травма нервный осложнение

Старший преподаватель кафедры клинической медицины И. Барсуков

должность, подпись, инициал имени, фамилия автора (авторов)

"____" _________________200__г.

Размещено на Allbest.ru

...