Уровень и качество высокотехнологичной медицинской помощи при болезнях системы кровообращения в различных странах мира

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Уровень и качество высокотехнологичной медицинской помощи при болезнях системы кровообращения в различных странах мира

Level and quality of high-tech medical care for diseases of the blood circulation system in different countries of the world

Рустамова Хамида Елемесовна

д.м.н., профессор кафедры общественного здоровья, управления здравоохъранением и физической культуры Ташкентский

государственный стоматологический институт

Ахмедов Мурод Эркинович

к.м.н., главный врач Навоийский областной

многопрофильный медицинский центр

Summary

The analysis of literary sources, highlighting the results of research on theoretical and practical aspects of the introduction of high-tech medical care (HMP) for diseases of the circulatory system in different countries of the world.

Key words: diseases of the circulatory system, high-tech medical care, cardiovascular system, risk factors.

Аннотация

Проведен анализ литературных источников, освещающие результаты исследований теоретических и практических аспектов внедрения высокотехнологичной медицинской помощи (ВМП) при болезнях системы кровообращения в различных странах мира.

Ключевые слова: болезни системы кровообращения, высокотехнологичная медицинская помощь, сердечно-сосудистая система, факторы риска.

Болезни системы кровообращения (БСК) устойчиво занимают первое место в структуре причин смерти во многих странах, в том числе в Узбекистане и других странах СНГ [1,6,20,30].

Одной из особенностей распространенности и смертности при данной патологии является большая вариабельность этих показателей в зависимости от социальных и демографических показателей, а также количественных и качественных показателей развития здравоохранения в различных странах и регионах. Как известно уровень смертности больных с данной патологией связана с распространенностью и напряженностью факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний, неэффективным лечением и низкой доступностью к качественной медицинской помощи, особенно высокотехнологичной [3]. Эти факторы играют важную роль в вопросах планирования и реализации различных программ по снижению бремени БСК [8,10,22].

По данным многочисленных исследований в странах с высоким уровнем социально-экономического развития эффективные профилактические меры, направленные на повышение объема и улучшения качества оказания медицинской помощи больным с БСК, а также позитивные изменения в образе жизни и медицинском поведении населения в результате широкомасштабной работы по формированию здорового образа жизни привели к устойчивому снижению уровня смертности от сердечнососудистой патологии. Этот факт во многом связан с развитием научно-технического прогресса в области кардиологии и внедрением в практику здравоохранения высокотехнологичной медицинской помощи (ВМП) на всех этапах диагностики, лечения и реабилитации больных с БСК [1,11,16].

Во второй половине XX в., в практику лечения больных с заболеваниями сердца и сосудов было внедрено понятие ВМП, осуществление которой связано с новыми технологиями, оборудованием, инструментарием, биоматериалами и т.д. Миниинвазивность оперативных вмешательств с применением высоких технологий, повышение точности вмешательства (доставка хирургических инструментов к месту поражения под визуальным или рентгеновским контролем), контроль качества лечебного воздействия путем оценки видео-, рентген-, ультразвукового и ЭКГ-контроля с возможностью одновременного повторного воздействия, если первичное вмешательство было не эффективным позволяет уменьшить травматичность операций, ускорить реабилитацию пациента, а в конечном итоге улучшить качество его последующей жизни. Но при всех вышеперечисленных плюсах применения ВМП необходимо отметить, что применение высоких технологий весьма затратно, как для страховых компаний, так и для самого пациента это во многом связано с применением дорогостоящей медицинской техники и высокой ценой одноразовых расходных материалов для проведения подобных манипуляций. Кроме того, ВМП требует подготовки и постоянной переподготовки высококвалифицированных специалистов, а также новых форм организации медицинского процесса и ухода за пациентом [12].

Наиболее значимый вклад в области исследования, стандартизации и внедрения в практику новейших методов лечения и профилактики БСК вносят: Европейское Общество Кардиологов и Европейская ассоциация по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний и реабилитации (ESC/EACPR), Американская ассоциация сердца (AHA), Американский колледж кардиологов (ACC), Американское общество сердечной недостаточности (HFSA), Российское кардиологическое общество (РКО). Основанные на результатах многоцентровых исследований и опыте разработанные этими организациями руководства и протоколы лечения привели к глобальной стандартизации подходов к диагностике, профилактике и лечению БСК во многих странах.

Одним из значимых форм, снижающих уровень смертности и инвалидизации пациентов с ишемической болезнью сердца (ИБС), инфарктами миокарда (ИМ) и цереброваскулярными болезнями (ЦВБ) является внедрение в практику лечения хирургических методов лечения ВМП. Согласно сведениям, приведенным в European health for all data base - HFA-DB, WHO/Europe, наиболее низкие уровни стандартизованного коэффициента смертности от БСК (на 100 тыс. населения) отмечены в странах с высоким уровнем использования хирургического лечения различных форм этой патологии, в первую очередь, ИБС [4].

Значительный вклад в развитие ВМП в странах Европы вносит их обеспеченность оборудованием для МРТ и КТ диагностики, однако этот показатель весьма различен в странах ЕС. Наиболее он высок в Германии, Греции, Дании, Италии, а относительно меньший показатель в Великобритании, Румынии, Венгрии [28]. Во многом такое различие объясняется суммой государственных инвестиций на здравоохранение. Так, например, в Германии на охрану здоровья населения выделяется 1,1% ВВП, а в Венгрии 0,1%. В целом по ЕС на развитие здравоохранения выделяется 0,6% ВВП. Однако стоимость медицинского обслуживания является значительным бременем и для пациентов, величина которого зависит и от вида финансирования системы здравоохранения в той или иной стране и от уровня технологий, применяемых для лечения пациента. В целом по ЕС в среднем 20% расходов на лечение оплачивается самим пациентом [28].

США известны своим лидерством в биомедицинских исследованиях, своими передовыми медицинскими технологиями, а также своими больницами и специалистами [32]. Однако система финансирования охраны здоровья жителей США, основанная на индивидуальном страховании, привела к тому, что около 50 млн. человек (16 % населения США) не имеют страховки, а соответственно и доступа к качественной, и тем более высокотехнологичной медицинской помощи. По некоторым данным, американцы получают только 50% от рекомендованных им медицинских услуг. С другой стороны, пациенты в США, чаще, чем в других странах контролируют артериальное давление и уровень холестерина в сыворотке крови [19], кроме того в США более распространено использование профилактических препаратов людьми с риском БСК, чем в странах Европы [18]. По данным Goldbergetal (2009) скорость оказания сердечнососудистой помощи при остром коронарном синдроме в США соответствует или даже превышает аналогичный показатель в Европе [23].

По данным OECD (страны экономического сотрудничества), в США пациенты, госпитализированные по поводу острого ИМ, имеют относительно низкий скорректированный по возрасту коэффициент летальности в течение 30 дней после госпитализации (4,3%) по сравнению с Японией (10%), Германией (8%) или средним показателем по OECD (5,4%). Однако, этот показатель в США выше, чем в Канаде (4%), Италии (3,7%), Австралии (3,0%). При сравнении 5летних показателей смертности от острого ИМ они были ниже среди пациентов в США (19,6%) чем в Канаде (21,4) [32]. Скорректированный по возрасту показатель смертности от ишемического инсульта в США составляет 3,0%, что ниже среднего показателя по OECD (5,2%), но выше, чем в четырех странах-аналогах (Дания, Финляндия, Япония, и Норвегия) [27].

Рассматривая состояние ВМП в России многие, авторы отмечают, что в последние годы доступность современных инвазивных методов лечения БСК существенно улучшилась и приблизилась к среднеевропейским показателям [1,4,16].

В России был принят ряд правительственных постановлений, направленных на приоритетное увеличение доступности. Так по данным С.А. Бойцова с соавт. (2019) [1], комплекс мер по выполнению Национального проекта «Здоровье» в 2008-2012 гг. привел к снижению смертности от инфаркта миокарда в 1,2 раза с 47,1 до 39,1, а заболеваемости повторным ИМ с 24,7 до 23,1 случая на 100 тыс. населения (в течении указанного периода). Этому способствовало создание на территории РФ региональных сосудистых центров (из расчёта 1 центр на 1 млн. жителей), выполняющих чрескожные коронарные вмешательства (ЧКВ) больным с острым коронарным синдромом (ОКС) в режиме 24 на 7 и первичные сосудистые отделения, которые оказывали экстренную помощь больным с тем же диагнозом, но уже без ЧКВ. На тот период в РФ финишировало 134 региональных сосудистых центров и 459 первичных сосудистых отделений.

Одним из основных факторов, определяющих степень тяжести, летальность и отдаленный прогноз у больных ОКС, является фактор времени оказания медицинской помощи [13,26,29].

Рядом исследований была доказана эффективность ЧКВ с установкой стента в инфаркт-зависимой артерии, как метода выбора, при условии, что стентирование проведено в течение 90 минут после диагностики ИМ с подъемом сегмента ST [25,31,33]

При невозможности выполнения чрескожного коронарного вмешательства в эти сроки, в первые 12 ч от начала заболевания должна проводиться тромболитическая терапия (до 3х часов с момента первых симптомов ИМ) с последующим выполнением ЧКВ, описанное, в частности, в исследовании STREAM (Strategic Reperfusion Early after Myocardial Infarction) [14,17,21].

Однако по данным мониторинга Министерства здравоохранения России в 2017 г. [9] в большинстве регионов в срок менее 2 часов от начала приступа в стационар было госпитализировано менее 25 % больных с острым коронарным синдромом, сопровождавшимся подъемом SТ сегмента (ОКС^Т). Кроме того, в стране недостаточно реализовались возможности ВМП. Так, например, ангиопластика коронарных артерий больным с ОКСпST была выполнена только в 47 % (44,2±18,9) случаев, а в четверти регионов этот показатель в 2017 г. не достигал 30 %. В 2016 г., по данным Мониторинга МЗ РФ, только в половине регионов пациентам с ОКС^Т была выполнена тромболитическая терапия и только в 50 % всех случаев ТЛТ (от числа всех пациентов с ОКС^Т) осуществлялась на догоспитальном этапе. Фармакоинвазивная тактика лечения у больных ОКСпSТ осуществлялась только в 13 % случаев. При лечении пациентов с ОКС без подъема сегмента SТ в 2017 г., по данным того же мониторинга, ЧКВ были проведены менее чем у 15 % больных.

Летальность больных с ОКС в стационарах России (2017) достаточно высокая от 4,72 до 28,8% (в среднем 14,1 %). Однако между летальностью пациентов в региональных специализированных центрах, где осуществляется ВМП (в среднем 9%) и летальностью в первичных сосудистых отделениях без ВМП (в среднем 13%) существует ощутимая разница [1,15].

Рассматривая данные о развитии ВМП кардиологическим больным в Республике Казахстан, ряд авторов отмечает, что в последние годы во всех регионах страны внедрены интервенционные и кардиохирургические методы лечения больных с данной патологией. Ряд государственных программ («Саламатты Казахстан» на 2011-2015 гг., «Денсаулык» на 20162020 г) были направлены в том числе на профилактику, раннюю диагностику и реабилитацию кардиологических пациентов, внедрение международных стандартов и эффективных подходов к лечению и диспансеризации, а также формированию здорового образа жизни среди населения. В Казахстане было разработано и издано «Положение об организациях здравоохранения, оказывающих кардиологическую, интервенционную кардиологическую и кардиохирургическую помощь», которое регулирует деятельность медицинских организаций, оказывающих кардиологическую, интервенционную кардиологическую и кардиохирургическую помощь независимо от форм собственности и ведомственной принадлежности [5,7].

Несмотря на все достижения ВМП следует заметить, что соотношение вкладов профилактических и лечебных мероприятий при БСК по данным множества исследований, проведенных в разных странах, показывает приоритет профилактических мер перед лечебными. Так по данным L. Goldman (1984) снижение смертности от ИБС в США на 54% было обусловлено уменьшением распространенности и интенсивности факторов риска, таких как курение, уровень холестерина и пр. и только на 39,5% совершенствованием лечебно-диагностических технологий (применение реанимационных мероприятий на догоспитальном этапе, организация блоков интенсивной терапии, коронарное шунтирование, лекарственное лечение ИБС и артериальной гипертонии) [24].

Систематизация результатов восемнадцати исследований, проведенных в разных странах Европы и Северной Америки, указывает на то, что в среднем вклад управления факторами риска в снижение смертности от ИБС составляет 56%, тогда как вклад совершенствования методов диагностики и лечения только 40% [2].

Таким образом, применение высокотехнологичных хирургических и эндоваскулярных методов лечения сердца и сосудов в сочетании с профилактическими мероприятиями по нивелированию факторов риска развития БСК, а также динамическое наблюдение за пациентами с данной патологией, позволят со временем увеличить продолжительность и качество жизни населения во многих странах, заинтересованных в сохранении и укреплении здоровья своих граждан. А как показывает мировая практика средства, вложенные государством в здравоохранение, через несколько лет приводят к ощутимому экономическому эффекту благодаря сохранению человеческих и трудовых ресурсов.

высокотехнологичная медицинская помощь кровообращение

Список литературы

1. Бойцов С.А., Демкина А.Е., Ощепкова Е.В., Долгушева Ю.А. Достижения и проблемы практической кардиологии в России на современном этапе // Кардиология. 2019. Т. 59. - № 3. С. 53-59.

2. Бойцов С.А., Оганов Р.Г. Четверть века в поисках оптимальных путей профилактики неинфекционных заболеваний и новые задачи на будущее (к 25-летнему юбилею образования Государственного научно - исследовательского центра профилактической медицины // Профилактическая медицина. - 2013. - № 5. - С. 3-8.

3. Бойцов С.А., Погосова Н.В. Кардиоваскулярная профилактика 2017. Российские национальные рекомендации // Российский кардиологический журнал. - 2018. - (6): 7-122.

4. Бокерия Л.А., Гудкова Р.Г. Болезни системы кровообращения и сердечно-сосудистая хирургия в Российской Федерации. Состояние и проблемы// Аналитический вестник. - 2015. - № 44 (597). - С.9-18

5. Искакова Б.К., Исмаилова Ж.С., Молдабеков Т.К. и др. Организация кардиологической службы на базе АО «Республиканский центр неотложной медицинской помощи» // Медицина. - 2012. - №11. - С. 8-10.

6. Искаков Е.Б. Эпидемиология сердечнососудистых заболеваний// Медицина и экология. - 2017. -№ 2. - С.19-28.

7. Кодасбаев А.Т., Каусова Г.К. Организация экстренной кардиологической службы (обзор литературы) // Вестник КазНМУ. -2016. -№1. - С 631 - 635.

8. Москвичева М.Г., Белова С.А., Кремлев С.Л., Карпова М.И., Самсонова Н.А. Региональные особенности заболеваемости и смертности от болезней системы кровообращения // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2016. № 15(4). С. 66-69.

9. Министерство здравоохранения Российской Федерации [Электронный ресурс]: URL: www.rosminzdrav.ru.

10. Оганов Р.Г., Масленникова Г.Я. Демографические тенденции в Российской Федерации: вклад болезней системы кровообращения// Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2012. - №11(1). - С5-10.

11. Оганов Р. Г. Масленникова Г. Я. Смертность от сердечнососудистых и других хронических неинфекционных заболеваний трудоспособного населения России // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2002. - №3. - С. 12-13.

12. Поляков К.В., Бондарь В.Ю., Зайцева Т.В. Некоторые аспекты организации специализированно медицинской помощи при сердечно-сосудистых заболеваниях//Дальневосточный медицинский журнал. -2010. - С 142-146.

13. Руда, М.Я., Аверков О.В., Голицин С.П. Диагностика и лечение больных острым инфарктом миокарда с подъемами сегмента ST электрокардиограммы. Клинические рекомендации. Разработаны по поручению Минздрава России, утверждены Обществом специалистов по неотложной кардиологии и профильной комиссией по кардиологии // Кардиологический вестник. - 2014. - Том IX. № 4. - С. 3- 60.

14. Тарасов, Р.С., Ганюков В.И. Факторы летальности у больных инфарктом миокарда с элевацией сегмента ST при многососудистом поражении коронарного русла после эндоваскулярной реваскуляризации// Комплексные проблемы сердечно-сосудистых заболеваний. - 2015. - 1. - С. 32-38.

15. Федеральная служба государственной статистики РФ. [Электронный ресурс]: URL: http//www.gks.ru.

16. Чазова И.Е., Ощепкова Е.В. Опыт борьбы с сердечно-сосудистыми заболеваниями в России//Аналитический вестник. - 2015. - № 44 (597). - С.4-8

17. Armstrong, P.W. Fibrinolysis or Primary PCI in ST-Segment Elevation Myocardial Infarction / P.W. Armstrong, A.H. Gershlick, P. Goldstein et al. // The New England Journal of Medicine. - 2013. - 368. P. 1379-1387.

18. Crimmins EM, Garcia K, Kim JK. National Research Council; Panel on Understanding Divergent Trends in Longevity in High-Income Countries; Committee on Population Division of Behavioral and Social Sciences and Education. Are international differences in health similar to international differences in life expectancy? In: Crimmins EM, Preston SH, Cohen B, editors. International differences in mortality at older ages: Dimensions and sources. Washington, DC: The National Academies Press; 2010. pp. 68101. [Reference list]

19. Davis K, Schoen C, Stremikis K. Mirror, mirror on the wall: How the performance of the US health care system compares internationally, 2010 update. New York: Commonwealth Fund; 2010. [Reference list]

20. Dornquast C., Kroll L.E., Neuhauser H.K., Willich S.N., Reinhold T., Busch M.A. Regional Differences in the Prevalence of Cardiovascular Disease. Results from the German Health Update (GEDA) from 2009-2012 // Dtsch Arztebl Int. 2016. № 113(42). C. 704-711. Fierlbeck K., Palley H.A. Comparative Health Care Federalism. 1st Edition, London: Routledge, 2015.

21. Fraser, A. Six steps to achieve evidence- based care / A. Fraser, E.S. Fenwick, D. Cohen // Health Service Journal. - 2012. - 122. - P. 22-24.

22. Global atlas on cardiovascular disease prevention and control. - Geneva: World Health Organization, 2011. - 212 p.

23. Goldberg RJ, Spencer FA, Fox KAA, Brieger D, Steg PG, Gurfinkel E, Dedrick R, Gore JM. Prehospital delay in patients with acute coronary syndromes (from the Global Registry of Acute Coronary Events [GRACE]). American Journal of Cardiology. 2009;103(5):598-603 [PubMed] [Reference list]

24. Goldman L. The decline in ischemic heart disease mortality rates: an analysis of the comparative effects of medical interventions and changes in lifestyle / L. Goldman, E.F. Cook // Ann. Intern. Med. - 1984. - 101. - P.825-836.

25. Ibanez, B. 2017 ESC Guidelines for the Management of Acute Myocardial Infarction in Patients Presenting With ST-Segment Elevation: The Task Force for the Management of Acute Myocardial Infarction in Patients Presenting With ST-Segment Elevation of the European Society of Cardiology (ESC)/ B. Ibanez, S. James, S. Agewall, et al. // European Heart Journal. - 2018. - № 2 (39). - P. 119177.

26. Kotseva, K. EUROASPIRE IV: A European Society of Cardiology survey on the lifestyle, risk factor and therapeutic management of coronary patients from 24 European countries / K. Kotseva, D. Wood, D. de Bacquer et al. // Eur J Cardiol. - 2016. - 23 (6). - P. 636-48.

27. OECD. Health at a glance 2011: OECD indicators. Paris: OECD; 2011. IReferencelistl

28. OECD/European Union (2018), “Capital expenditure in the health sector”, in Health at a Glance: Europe 2018: State of Health in the EU Cycle, OECD Publishing, Paris/European Union, Brussels. DOI: https://doi.org/10.1787/health_glance_eur-2018-61-en

29. O"Gara, P.T. 2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of STelevation Myocardial Infarction. A Report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines / P.T. O"Gara, F.G. Kushner, D.D. Ascheim, et al. // JACC. - 2013. - 61. - P. 485-510.

30. Roth G.A., Johnson C.O., et al. The Burden of Cardiovascular Diseases Among US States, 19902016. Global Burden of Cardiovascular Diseases Collaboration // JAMA Cardiol. 2018. № 3(5). P. 375389.

31. Siudak, Z. ST-elevation myocardial infarction with local infusion of abciximab using thrombectomy catheter in a patient with very late stent thrombosis / Z. Siudak, J. Godlewski, L. Badacz // PostepKardiol Inter. - 2012. - 8 (30). - P. 338 - 341.

32. U.S.Health in International Perspective: Shorter Lives, Poorer Health.: Institute of Medicine and National Research Council.2013 Washington, DC: The National Academies Press. - 420 p. https://doi.org/10.17226/13497

33. Windecker, S. 2014 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization: The Task Force on Myocardial Revascularization of the European Society

Размещено на Allbest.ru