Повторный уретерокаликоанастомоз у пациентки с единственной почкой

Размещено на http://www.allbest.ru

Размещено на http://www.allbest.ru

Повторный уретерокаликоанастомоз у пациентки с единственной почкой

Демченко Владислав Николаевич, Щукин Дмитрий Владимирович, Гарагатый Артем Игоревич, Лийченко Виталий Александрович

REPEATED URETEROCALICOANASTOMOSIS IN A PATIENT WITH A SINGLE KIDNEY.

Demchenko Vladislav Nikolaevich, Candidate of Medical Sciences, Associate Professor of the Department of Urology, Nephrology and Andrology named after prof. A. G. Podreza, Kharkiv National Medical University.

Shchukin Dmitry Vladimirovich, Doctor of Medical Sciences, Professor of the Department of Urology, Nephrology and Andrology named after prof. A. G. Podreza, Kharkiv National Medical University.

Artem Garagaty, PhD, Assistant Professor of the Department of Urology, Nephrology and Andrology named after prof. A. G. Podreza, Kharkiv National Medical University Vitaly Strahovetsky, MD, Professor of the Department of General, Pediatric and Oncological Urology, Kharkiv Medical Academy of Postgraduate Education.

Vitaliy A. Liichenko, Assistant Professor of the Department of Urology, Nephrology and Andrology named after prof. A. G. Podreza, Kharkiv National Medical University.

Annotation. Ureterocalicoanastomosis is a complex option for surgical reconstruction of the upper urinary tract. Although this technique compares only tissues containing the urothelium and reduces the likelihood of ischemic and scar changes in the anastomotic area, it is still extremely difficult to predict its results. The article presents the experience of performing repeated ureterocalicoanastomosis in a patient with a single kidney. Our observation showed that ischemic changes in the upper third of the ureter after prolonged mobilization may be the cause of unsatisfactory result. Repeated ureterocalicoanastomosis can have good results even in patients with thinned-out parenchyma of the single kidney.

Keywords: ureteralreconstruction, ureteropelvicjunctionreconstruction, ureterocalicoanastomosis

Демченко Владислав Николаевич, кандидат медицинских наук, доцент кафедры урологии, нефрологии и андрологии имени проф. А.Г. Подреза, Харьковский национальный медицинский университет

Щукин Дмитрий Владимирович, доктор медицинских наук, профессор кафедры урологии, нефрологии и андрологии имени проф. А.Г. Подреза, Харьковский национальный медицинский университет

Гарагатый Артем Игоревич, кандидат медицинских наук, ассистент кафедры урологии, нефрологии и андрологии имени проф. А.Г. Подреза, Харьковский национальный медицинский университет Страховецкий Виталий Сергеевич доктор медицинских наук, профессор кафедры общей, детской и онкологической урологии, Харьковская медицинская академия последипломного образования

Лийченко Виталий Александрович, ассистент кафедры урологии, нефрологии и андрологии имени проф. А.Г. Подреза, Харьковский национальный медицинский университет

Аннотация. Уретерокаликоанастомоз представляет сложную опцию хирургической реконструкции верхних мочевых путей. Хотя данная методика сопоставляет только ткани, содержащие уротелий и уменьшает вероятность развития ишемических и рубцовых изменений в зоне анастомоза, прогнозировать ее результаты в настоящее время еще крайне сложно. В статье представлен опыт выполнения повторного уретерокаликоанастомоза у пациентки с единственной почкой. Наше наблюдение показало, что причиной плохого результата могут явиться ишемические изменения в верхней трети мочеточника после его протяженной мобилизации. Повторный УКА может сопровождаться хорошим результатом даже у больных с истонченной паренхимой единственной почки.

Ключевые слова: реконструкция мочеточника, реконструкция лоханочно-мочеточникового сегмента, уретерокаликоанастомоз

Анастомоз между мочеточником и нижней чашкой представляет собой значимую альтернативу пожизненной нефростомии, нефрэктомии и всем методам хирургической реконструкции у пациентов со сложными клиническими ситуациями, обусловленными тяжелыми проблемами в зоне верхней трети мочеточника и ЛМС. Этот метод обладает отчетливыми приоритетами по сравнению с другими вариантами реконструкции, так как использует лишь аутологичные ткани, содержащие уротелий, а также является малотравматичным и более физиологичным. При его применении сопоставляются ткани, имеющие сходную гистологическую структуру, сходную систему кровоснабжения и иннервации. Однако, уретерокаликоанастомоз относится к операциям высокой сложности из-за необходимости выполнения резекции почки в условиях тепловой ишемии, осуществления тщательного гемостаза без ушивания почечной паренхимы и наложения герметичного анастомоза только между тканями мочеточника и нижней чашки.

На протяжении прошлых пятидесяти лет данная операция выполнялась достаточно редко из-за своей сложности и высокой вероятности недостаточности анастомоза. Большинство работ этого периода, посвященных УКА, являются отчетами о клинических случаях или включают небольшое количество пациентов с различными причинами недостаточности пиелоуретерального сегмента. Анализ наиболее крупных исследований продемонстрировал, что уровень негативных результатов УКА может достигать 20%-30% [1-3]. Тем не менее, в последнее десятилетие имеет место активный рост интереса к выполнению этого вида реконструкции мочевых путей в связи с усовершенствованием техники как открытой, так и лапароскопической хирургии, а также с накоплением опыта выполнения данных операций [4-8]. Мы представляем опыт выполнения повторного уретерокаликоанастомоза у пациентки с единственной почкой.

Клиническое наблюдение. Пациентка (№ истории болезни 3617, апрель 2018 г.) 58 лет поступила в клинику с жалобами на боли в поясничных областях с обеих сторон, общую слабость, периодическое повышение температуры тела до фебрильных цифр. При обследовании (по данным УЗИ и МСКТ) выявлены множественные камни левой почки (16 мм и 12 мм) и коралловидный камень правой почки (Рис 1).

Полостные системы обеих почек были резко расширены. Паренхима правой почки 2-3 мм, слева толщина паренхимы от 3 до 12 мм. Накопление контраста в проекции правой почки отсутствует. ЧЛС слева заполнена контрастным веществом. Лоханка внутрипочечного типа. В проекции лоханочно-мочеточникового сегмента слева имеется дефект наполнения.

уретерокаликоанастомоз нефростомия почка ишемия

Рис 1. Аксиальные реконструкции МСКТ демонстрируют терминальный гидронефроз справа и выраженную пиелокаликоэктазию слева на почве мочекаменной болезни

Креатинин крови 146 мкмоль/л, скорость клубочковой фильтрации 46 мл/мин. Отмечена умеренная анемия (НЬ 104 г/л) и лейкоцитоз крови (лейк. - 11х109/л) с палочкоядерным сдвигом влево (п-12%). Обращала на себя внимание выраженная болезненность при пальпации правой почки. Учитывая данную клиническую картину установлен диагноз: Коралловидный камень правой почки. Пионефроз справа. Множественные камни левой почки. Гидронефроз слева. Хроническая почечная недостаточность II ст. Пациентке предложено двухэтапное лечение: 1-й этап - нефрэктомия справа; через 1 месяц 2-й этап - пиелолитотомия слева возможно с уретерокаликоанастомозом.

Как и планировалось, больной сначала была выполнена правосторонняя нефрэктомия при которой был подтвержден пионефроз справа. Послеоперационный период протекал без осложнений. Через 3 недели пациентка была взята в операционную для проведения хирургического вмешательства на левой почке. Почка выделена из тяжелых рубцовых сращений. При мобилизации верхней трети мочеточника и внутрипочечной лоханки обнаружены массивные фиброзноинфильтративные изменения в этой зоне. Лоханка

вскрыта продольным разрезом, через которые удалены конкременты. При ревизии ЛМС обнаружена его стриктура. Стенки лоханки с признаками воспалительной инфильтрации, легко рвутся. Учитывая внутрипочечный тип почечной лоханки, сужение лоханочно-мочеточникового сегмента и дистрофические изменения тканей почечной лоханки принято решение о выполнении уретерокаликоанастомоза.

Через среднюю чашку проведена и фиксирована нефростома. В области передней поверхности нижнего полюса выполнена резекция почки в зоне истончения паренхимы. Тепловая ишемия при этом не использовалась. Кровоточащие сосуды раздельно прошиты викриловыми швами. Лаханка с окружающей рубцовой и жировой тканью герметично ушита. Лоханочно-мочеточниковый сегмент резерцирован до уровня неизмененного мочеточника. Последний спатулирован. Выполнено наложение анастомоза между мочеточником и нижней чашечкой левой почки на стенте №6 СИ (Рис 2). Послеоперационный период протекал без осложнений. Нефростома удалена через 2 недели после хирургического вмешательства.

Рис. 2. Интраоперационное фото этапа наложения уретерокаликоанастомоза

Через 2 месяца у пациентки был удален мочеточниковый стент, после чего начала отмечать боли в области левой почки, уменьшение количества мочи до 400 мл в сутки и повышение температуры тела до 380С. При УЗИ обнаружена выраженная пиелокаликоэктазия. В связи с клиническими данными, свидетельствующими о плохой проходимости чашечно-мочеточникового анастомоза пациентке установлена пункционная нефростома. После купирования явлений острого пиелонефрита выполнена попытка уретероскопии, при которой инструмент не удалось провести через верхнюю треть мочеточника. Ретроградная уретерография продемонстрировала отсутствие проходимости верхней трети мочеточника.

Через месяц пациентка была взята в операционную для проведения повторного уретерокаликоанастомоза единственной почки. При выделении нижнего полюса почки из рубцовых сращений и ревизии зоны анастомоза выявлено, что анастомоз проходим, полость нижней чашки без органических изменений, однако, непосредственно ниже анастомоза отмечается стриктура верхней трети мочеточника протяженностью около 2,5-3,0 см (Рис 3). Участок мочеточника с рубцовыми изменениями иссечен, мочеточник спатулированн и еще раз анастомозирован с нижней чашкой на стенте №6 СИ. Послеоперационный период протекал без осложнений. Пункционнаянефростома удалена через две недели после хирургического вмешательства.

Удаление стента произведено через 3 месяца. В дальнейшем пациентка чувствовала себя хорошо, отмечала диурез объемом около 2,0 л, на боли жалоб не предъявляла. При обследовании через 3 месяца уровень креатинина крови 126 мкмоль/л, скорость клубочковой фильтрации 56 мл/мин. При МСКТ определяется хорошее контрастирование полостной системы почки (Рис. 4).

Рис. 3. Интраоперационное фото демонстрирует зону стриктуры верхней трети мочеточника

Последняя незначительно расширена. Имеет проходим. На протяжении года наблюдения место широкий анастомоз между почечной чашкой отрицательной динамики не было выявлено.и мочеточником.

Рис. 4. МСКТ пациентки через 3 месяца после повторного уретерокаликоанастомоза: а,б,г - фронтальные реконструкции демонстрируют хорошую проходимость анастомоза; в - фронтальная реконструкция в артериальную фазу представляет объем оставшейся паренхимы после резекции нижнего полюса единственной почки

Обсуждение. Уретерокаликоанастомоз относится к сложным хирургическим вмешательствам, что обусловлено не только необходимостью обширной резекции почки и реконструкции нижней чашки, частым выполнением операции в условиях тепловой ишемии, но и тяжелыми воспалительными и рубцовыми изменениями в забрюшинном пространстве после предшествующих операций.

С нашей точки зрения хирургическая техника УКА существенно отличается у пациентов с сохраненной или с истонченной почечной паренхимой. В случае истончения паренхимы нижнего полюса почки и массивного расширения нижней чашки, как у представленной пациентки, гильотинная резекция с широким вскрытием полостной системы вряд ли является оправданной. Так как это приводит к необходимости использования тепловой ишемии, значительно увеличивает время реконструкции и может сопровождаться некрозом паренхимы в зоне наложения множественных швов на широко вскрытую нижнюю чашку. У таких пациентов мы рекомендуем удаление части нижнего полюса в зоне максимального истончения паренхимы. Размеры удаленного участка как правило ограничиваются 1,5-2,0 см. Это позволяет в условиях достаточной видимости хорошо сопоставить и анастомозировать ткани нижней чашки и мочеточника. При этом как правило нет необходимости в использовании почечной ишемии, так как уровень кровотока в истонченной паренхиме значительно снижен и поврежденные сосуды легко ушиваются раздельными ъ-образными швами.

Хотя наложение анастомоза у пациентов с истонченной паренхимой выполняется гораздо легче, чем в случае полностью сохранной почки, отдаленные результаты у этой группы больных значительно хуже. Это связано с высоким уровнем стриктур анастомоза, который по литературным данным составляет от 20% до 30%. Возможно, что это связано с плохим кровоснабжением почечных чашек или с техническими особенностями собственно анастомоза (захватывание в шов ткани почечной паренхимы). В нашем клиническом наблюдении мы столкнулись не со стриктурой анастомоза, а с развитием рубцовых изменений в верхней трети мочеточника, что вероятно объясняется особенностями уретерального кровоснабжения и протяженной мобилизацией мочеточника при первой операции.

Возможность повторного уретерокаликоанастомоза является очень сложным вопросом. При анализе 13 наиболее крупных исследований результатов уретерокаликоанастомоза, которые в общей сложности включали 219 пациентов, этот аспект поверхностно освещен только в 5 (38,4%) из них. При этом указывается на выполнение лишь 7 операций (3,2% от 219 хирургических вмешательств). Интересно, что результаты лечения этих больных во всех случаях были хорошими.

Заключение

Уретерокаликоанастомоз представляет сложную опцию хирургической реконструкции верхних мочевых путей. Хотя данная методика сопоставляет только ткани, содержащие уротелий и уменьшает вероятность развития ишемических и рубцовых изменений в зоне анастомоза, прогнозировать ее результаты в настоящее время еще крайне сложно. Наше наблюдение показало, что причиной плохого результата могут явиться ишемические изменения в верхней трети мочеточника после его протяженной мобилизации. Повторный УКА может сопровождаться хорошим результатом даже у больных с истонченной паренхимой единственной почки.

Список литературы

1. Shah T.P., Vishana K., Joshi R.N., Kadam G., Dhawan M. Ureterocalycostomy: A salvage procedure for complex ureteropelvic junction strictures. Indian J Urol 2004;20:144-147.

2. Osman T., Eltahawy I., FawazKh. et al. Ureterocalicostomy for treatment of complex cases ofureteropelvic junction obstruction in adults. Urology. 2011; 78: 202-207.

3. Srivastava D, Sureka SK, Yadav P, Bansal A, Gupta S, Kapoor R, Ansari MS, Srivastava A. Ureterocalicostomy for Reconstruction of Complicated Ureteropelvic Junction Obstruction in Adults: Long Term Outcome and Factors Predicting Failure in a Contemporary Cohort. J Urol. 2017;198(6):1374-1378

4. Casale P, Mucksavage P, Resnick M, Kim S. Robotic Ureterocalicostomy in the pediatric population. J Urol 2008;180: 2643-2648.

5. Arap MA1, Andrade H, Torricelli FC, Denes FT, Mitre AI, Duarte RJ, Srougi M. Laparoscopic ureterocalicostomy for complicated upper urinary tract obstruction: mid-term follow-up. IntUrolNephrol. 2014;46(5):865-869.

6. Комяков Б.К., Гулиев Б.Г., Аль Аттар Т.Х. Лапароскопический уретерокаликоанастомоз при протяженной рецидивной стриктуре пиелоуретерального сегмента справа. Вестник урологии Urology Herald 2017;5(3):87-94.

7. Steffens J, Humke U, Haben B, Stark E, Breitling P, Treiyer A. Open ureterocalycostomy. Surgical Atlas. BJU International. 2008;101:397-407.

8. Лесовой В.Н., Щукин Д.В., Гарагатый И.А., Антонян И.М., Мозжаков П.В. и соавт. Анализ ранних результатов уретерокаликоанастомоза. Урология. 2013;3: 20.

Размещено на Allbest.ru