Биостимуляция спайкообразования в комплексном лечении хронической эмпиемы плевры

Размещено на http://www.allbest.ru

Размещено на http://www.allbest.ru

Биостимуляция спайкообразования в комплексном лечении хронической эмпиемы плевры

Калашникова С.А., Калашников А.В.

Калашникова С.А. доктор медицинских наук, доцент, заведующий кафедрой морфологии, Пятигорский медико-фармацевтический институт-филиал ФГБОУ ВО ВолгГМУ Минздрава России Айдаева С.Ш. преподаватель кафедры морфологии, Пятигорский медико-фармацевтический институт-филиал ФГБОУ ВО ВолгГМУ Минздрава России. Калашников А.В. кандидат медицинских наук, доцент, заведующий кафедрой хирургических дисциплин, Пятигорский медико-фармацевтический институт-филиал ФГБОУ ВО ВолгГМУ Минздрава России

Аннотация: Исследована возможность стимуляции спайкообразования в плевральной полости при хронической эмпиеме плевры с использованием плазмолифтинга. В эксперименте доказана эффективность применения аутоплазмы, обогащенной тромбоцитами в качестве биологического стимулятора адгезиогенеза. Сформировавшиеся спайки заполняют остаточную полость и приводят к ее облитерации, также ускоряются регенераторные процессы, вследствие этого данный метод может быть рекомендован для проведения клинических исследований.

Ключевые слова: спайкообразование, хроническая эмпиема плевры, остаточная плевральная полость, плазмолифитинг.

BIOSTIMULATION OF ADHESIOGENESIS IN THE COMPLEX TREATMENT OF CHRONIC EMPHEMISM OF THE PLEAVER. Kalashnikova S.A. doctor of medical sciences, head of the department of morphology, Pyatigorsk Medical and Pharmaceutical Institute-branch ofFSBEI of HE VolgGMU of the Ministry of Health of Russia, AjdaevaS.Sh. assistant of the department of morphology, Pyatigorsk Medical and Pharmaceutical Institute-branch of FSBEI of HE VolgGMU of the Ministry of Health of Russia, Kalashnikov A.V. candidate of medical sciences, associate professor, head of the department of surgical sciences, Pyatigorsk Medical and Pharmaceutical Institute-branch of FSBEI of HE VolgGMU of the Ministry of Health of Russia

Summary: The possibility of stimulating adhesions in the pleural cavity in chronic empyema using plasma lifting was investigated. The experiment proved the effectiveness of autoplasma enriched with platelets as a biological adhesion promoter. Formed adhesions fill the residual cavity and lead to its obliteration, regenerative processes are also accelerated, as a result, this method can be recommended for clinical studies.

Key words: adhesiogenesis, chronic pleural empyema, residual pleural cavity, plasma lifting.

Постановка проблемы.

В настоящее время одной из актуальных и нерешенных проблем в торакальной хирургии, онкологии и фтизиопульмонологии остается существование очага хронической инфекции в виде остаточных полостей, сформировавшихся после гнойно-воспалительных заболеваний легких и плевры. Развитие остаточных патологических полостей увеличивает риск рецидива заболевания и значительно снижает качество жизни пациентов.

Анализ последних исследований и публикаций.

Одним из перспективных направлений для стимуляции спайкообразования и ускорения регенераторных процессов может являться применение технологии плазмолифтинга [1]. Плазмолифтинг представляет собой относительно новый и безопасный способ биологической стимуляции с использованием плазмы, обогащенной тромбоцитами, содержащими многочисленные факторы роста и цитокины, способствующие усилению регенераторных процессов [2]. Изначально, методика плазмолифтинга использовалась в косметологии, позже нашла свое применение в травматологии, стоматологии, урологии [3, 6, 7, 8, 9].

Выделение нерешенных ранее частей общей проблемы.

Основной задачей при лечении эмпиемы плевры является ликвидация остаточной полости в результате выполнения плевродеза, не нарушающего функцию внешнего дыхания. Предложенные многочисленные операции, направленные на ликвидацию остаточных полостей имеют ряд существенных недостатков. Послеоперационные осложнения связанны с высокой травматичностью операций и возникновением [7].

Согласно национальным клиническим рекомендациям, одним из эффективных методов химического плевродеза являются применение антибиотиков группы тетрациклина (доксициклин) и блеомицина. Ожидаемым эффектом от введения доксициклина на начальном этапе является антимикробный, параллельно происходит стимуляция спайкообразования, что должно приводить к облитерации остаточной полости [1].

До настоящего времени плазмолифтинг в торакальной хирургии не применялся, однако нам представляется перспективным применение данной методики для лечения ряда состояний, сопровождающихся повреждением листков плевры, что и обусловливает актуальность данного исследования.

Цель статьи. плазмолифтинг тромбоцит патологический

Определить возможность использования биостимуляции спайкообразования в комплексном лечении хронической эмпиемы плевры.

Изложение основного материала.

Исследование проведено с использованием 270 нелинейных крыс-самцов. Животные содержались в стандартных условиях вивария Пятигорского медико-фармацевтического института - филиала ФГБОУ ВО ВолгГМУ Минздрава России, в соответствии с приказом МЗ СССР № 1179 от 10.10.1983, на полнорационной сбалансированной диете для лабораторных животных (мышей и крыс) со свободным доступом к воде (ГОСТ Р 50258-92). Протокол эксперимента составлен в соответствии с «Международными рекомендациями по проведению медико-биологических исследований с использованием животных (1985) и приказом МЗ РФ № 267 от 19.06.2003 «Об утверждении правил лабораторной практики», приказа Минздрава СССР № 755 от 12.08.1977 на основе принципов биоэтики и правил лабораторной практики (GLP) в разделах выбора, содержания животных, моделирования патологического процессов и выведения их из опыта.

На первом этапе эксперимента была смоделирована хроническая эмпиема плевры с формированием остаточной плевральной полости путем еженедельного внутриплеврального введения 1 млрд. взвеси Б.еоИ в V межреберье слева по подмышечной линии в количестве 1 мл в течение 8 недель [5].

На втором этапе животные были разделены группы: контрольную, опытную и группу сравнения по 90 крыс в каждой. У животных контрольной группы лечение не проводилось, однократно было введено 1 мл физиологического раствора, крысам сравнительной группы внутриплеврально однократно вводили доксициклин из расчета 40 мг/кг массы тела, растворенного в 1 мл 2% раствора лидокаина. В опытной группе для лечения примене-няли методику плазмолифтинга: крысам в плевральную полость однократно вводили 1 мл плазмы, обогащенной тромбоцитами (Набор для забора крови Plasmolifting™, ООО «Плазмолифтинг», г. Казань, Россия. ТУ 9437-002-27837594-2015, регистрационное удостоверение № РЗН 2016/3980 от 19.04.2016). Выведение животных из эксперимента осуществлялось на 10-е, 20-е и 30-е сут эксперимента по 30 особей.

Морфологическое исследование включало макроскопическое описание и микроскопическое исследование плевральных спаек. В связи с отсутствием в литературе чёткой клинико-морфологическая классификации плевральных сращений, обнаруженные внутриплевральные спайки были описаны в соответствии с классификацией А. А. Воробьева [4] с указанием распространенности и топографии спаечного процесса, вариантов клинической формы и течения, а также описанием макроскопического морфологического типа внутриплевральных сращений.

Гистологическое исследование спаек проведено по стандартной методике. После фиксации выделенных спаек в 10% нейтральном формалине (24 ч) и проводке по восходящим концентрации спиртов, материал заливали в парафин, окрашивали гематоксилином и эозином, по Масону.

Микробиологическое исследование выполнен для определения общей микробной обсемененности (ОМО) и обнаружения гемолитических форм микроорганизмов. Посев содержимого плевральной полости осуществляли в количестве 0,2 мкл на кровяной агар с последующей инкубацией в термостате в течение 48 ч (просмотр через 24 ч) и подсчетом выросших колоний и пересчетом на колониеобразующие единицы в 1 мл (КОЕ/мл).

Статистическая обработка проведена общепринятыми для медико-биологических исследований методами с помощью программных пакетов EXCEL7.0 (Microsoft, USA) и АРКАДА (Диалог- МГУ, Россия). Вычисляли средние величины количественных показателей, стандартные ошибки (M±m), достоверность различий выборок оценивали по критерию Стьюдента (t), и соответствующему ему показателю достоверности (р). Различия считали статистически значимыми при р<0,05.

В результате проведенных исследований установлено, что макроскопически на 10-е сутки эксперимента остаточные плевральные полости определялись у животных всех экспериментальных групп, однако их объем был различным. Максимальным - у крыс контрольной группы, у которых в 100% случаев определялись остаточные полости различного объема, при этом обращало внимание, что в 23 (25,6%) случаях полость была выполнена гнойным детритом, без признаков заращения и уменьшения объема. На 20-е сутки у 9 животных группы сравнения (10,0%) остаточная полость не визуализировалась. В опытной группе полная облитерация остаточной полости зарегистрирована у 12 животных (13,3%). В группе сравнения заращение полости отмечалось у 21 животного (23,3%), у 3 крыс сформировались единичные плевральные спайки, существенно сокращающие объем остаточной полости. В опытной группе отмечено максимальное количество животных с полной облитерацией полости - 25 (27,8%).

При ревизии плевральной полости у крыс контрольной группы на 10-е и 20-е сутки остаточная полость была свободна от спаечного процесса, на 30-е сутки в сформировавшейся толстостенной полости определялись единичные спайки, полость была заполнена гнойным содержимым, характерным для активного гнойно-воспалительного процесса.

У крыс группы сравнения на 10-е сутки эксперимента в 5,6% обнаруживались единичные нежные незрелые спайки, в подавляющем большинстве располагающиеся между висцеральной и париетальной плеврой, локализованные в месте введения препарата. На 20-е сутки ряд спаек имели морфологические признаки зрелой соединительной ткани, в то время как обнаружены и полупрозрачные нитевидные спайки. К 30 суткам эксперимента в 23,3% случаев спаечный процесс распространился на всю остаточную полость, вследствие этого произошло ее тотальное заполнение зрелыми спайками.

При изучении плевральных спаек у крыс опытной группы на 10-е сутки эксперимента морфологическая картина не имела принципиальных различий от таковой в группе сравнения, однако на 20-е сутки кроме спаек между висцеральной и париетальной плеврой, определялись множественные междолевые спайки различной степени зрелости. На 30-е сутки эксперимента в 27,8% случаев зарегистрировано заполнение остаточной плевральной полости зрелой соединительной тканью.

При гистологическом исследовании ткани легких и плевры животных группы контроля на 10-е сутки определялась выраженная лейкоцитарная инфильтрация со скоплением гноя в плевральной полости. На 20-е сутки на фоне выраженной воспалительной инфильтрации определялись очаги гнойного расплавления и формирования тканевого детрита. По периферии наблюдались признаки незначительной пролиферации фибробластов с единичными тонкими соединительно-тканными волокнами. На 30-е сутки остаточные полости характеризовались выраженной воспалительной реакцией, проявляющейся в виде диффузной лейкоцитарной инфильтрации плевры, очаговой деструкцией мезо-телия и формированием тканевого детрита с аккумуляцией гноя в плевральной полости. По периферии очагов деструкции формировалась соединительная ткань, которая при окраске по ванГизон была представлена преимущественно коллагеновыми волокнами. Однако сохранялась полость заполненная гноем.

У животных группы сравнения на 10-е сутки гистологическая картина была сходной с животными группами контроля, где также наблюдались признаки выраженного воспаления с диффузной нейтрофильной инфильтрацией. По мере увеличения сроков эксперимента на 20-е сутки появлялись фиброциты и фибробласты с формированием тонких тяжей соединительной ткани с обилием капилляров. На 30-е сутки гистологически остаточные полости были частично заполнены соединительнотканными тяжами, где при окраске по ванГизон определялись тонкие коллагеновые волокна. Воспалительная реакция была умеренной степени выраженности, представленная преимущественно нейтрофилами. Также присутствовали единичные лимфоциты и макрофаги. Наряду с этим отмечалось умеренное количество тонкостенных капилляров, что свидетельствовало о формирующихся спайках.

При введении плазмы обогащенной тромбоцитами на 10-е сутки достоверных отличий в гистологической картине по сравнению с остальными группами выявлено не было. Однако на 20-е сутки формировалась незрелая грануляционная ткань с обилием капилляров, умеренной лейкоцитарной инфильтрацией с присутствием лимфоцитов и макрофагов. На 30-е сутки остаточная полость была практически полностью заполнена коллагеновыми волокнами на фоне скудной воспалительной инфильтрации. В сформированных спайках отмечались единичные капилляры.

Плазмофилинг проявил себя как более эффективный метод стимуляции спайкообразования в плевральной полости, так к окончанию эксперимента облитерации остаточных полостей было зарегистрировано в 41,1% случае (37 животных), по сравнению с традиционной методикой с применением доксициклина, эффективность которого составила 33,3% (30 животных). Гистологически при введении плазмы, обогащенной тромбоцитами, уже на 20-е сутки формировалась незрелая грануляционная ткань, а к 30-м сут остаточная полость была практически полностью заполнена коллагеновыми волокнами на фоне скудной воспалительной инфильтрации, что соответствует картине зрелых спаек.

При изучении общей микробной обсемененно-сти содержимого плевральной полости, полученной при вскрытии остаточной полости, было установлено, что максимальное количество микроорганизмов определялось в контрольной группе без достоверных различий на всех сроках эксперимента, р>0,05. Микробная обсемененность содержимого плевральной полости у животных группы сравнения составила 3,3х104 КОЕ/мл на 10-е сутки эксперимента, и 2,3х104 КОЕ/мл - на 30-е сутки, что достоверно ниже, чем в контрольной группе (в 3,8 и 5,4 раза соответственно), р<0,05. Количество микроорганизмов, колонизирующих плевральную полость у крыс опытной группы, также было достоверно меньше, чем в контрольной группе, однако выше, чем у крыс группы сравнения. Так, на 10-е и 20-е сутки этот показатель был ниже в 2,5 раза, на 30-е - в 2,9 раза, чем в контрольной группе (р<0,05). В то же время у 37 крыс опытной группы (41,1%) выпот отсутствовал, вследствие полной облитерации остаточной полости.

Выводы и предложения.

Применение аутоплазмы, обогащенной тромбоцитами, имеет ряд преимуществ: являясь безопасным биологическим субстратом, ускоряет регенераторные процессы и может быть использован в качестве стимулятора адгезиогенеза в торакальной хирургии.

Стимуляция спайкообразования в плевральной полости на фоне хронической эмпиемы плевры с применением плазмофилингапатогенетически обосновано, так значительно уменьшает микробную обсемененность, а в ряде случае полностью устраняет очаг хронической инфекции.

Использование плазмофилинга приводит к облитерации остаточных полостей при хронической эмпиеме плевры в 41,1% случае, что является более эффективным способом, чем существующие традиционные методики.

Стимуляция адгезиогенеза при остаточных полостях с помощью плазмолифтинга на фоне хронической эмпиемы плевры ускоряет регенераторные процессы и может быть рекомендовано к проведению клинических исследованиях.

Список литературы:

плазмолифтинг тромбоцит патологический

1. Ахмеров Р.Р., Зарудий Р.Ф., Рычкова И.Н., Исаева М.Г., Алтыева А.Ф. «Аутостимуляция регенеративных процессов в челюстно-лицевой хирургии и косметологии», сборник тезисов X международного симпозиума по эстетической медицине, Москва, 2011. - С.164.

2. Ахмеров Р.Р., Зарудий Р.Ф., Аминова З.М., Емелин А.Л., Овечкина М.В. Применение тромбоцитарной аутоплазмы при лечении гонартрозов и УДК 614.253.5 коксартрозов // Практическая медицина. - 2013.- №1-2. - С. 17-20.

3. Ачкасов Е.Е., Безуглов Э.Н., Ульянов А.А. Применение аутоплазмы, обогащенной тромбоцитами, в клинической практике // Биомедицина. - 2013. - №4. - С. 46-59.

4. Воробьёв, А. А. Морфологические и хирургические аспекты профилактики послеоперационного спайкообразования. / А. А. Воробьёв, С.В. По-ройский, В.Б. Писарев и др. - Волгоград: изд-во ВолГМУ, 2005. - 136 с.

5. Калашников А.В., Воробьев А.А., Айдаева С.Ш. Способ моделирования остаточных плевральных полостей. Рационализаторское предложение №6 от 22.01.2018.

6. Кириллова И.А., Фомичев Н.Г., Подорожная В.Т. Сочетанное использование остопластики и обогащенной тромбоцитами плазмы в травматологии и ортопедии // Травматология и ортопедия в России. - 2008. - №3 (49). - С.63-67.

7. Корымасов Е.А. Национальные клинические рекомендации «Эмпиема плевры».

8. Fernandez J.E. Flow cytometric and morphological characterization of platelet-rich plasma gel // Clin. Oral Implants Res. - 2006. - Vol. 17, N.6. - P. 687-693.

9. Thomas, R. et al. Intrapleural fibrinolysis for the treatment of indwelling pleural catheter-related symptomatic loculations [Text] / R. Thomas, F. Piccolo , D. Miller // J.Chest. - 2015. - Vol.148, №3. - P. 746-751.

Размещено на Allbest.ru