Суицидальные действия наркозависимых: вопросы системного выявления и учёта

Размещено на http://www.Allbest.Ru/

ФГБОУ ВО «Тюменский государственный медицинский университет» Минздрава России

ФГБНУ «Томский национальный исследовательский медицинский центр Российской академии наук»

НИИ психического здоровья

ГБУЗ ТО «Областной наркологический диспансер»

ФГБОУ ВО «Тюменский индустриальный университет»

Суицидальные действия наркозависимых: вопросы системного выявления и учёта

П.Б. Зотов, Н.А. Бохан

М.С. Хохлов, И.М. Петров

Е.Г. Скрябин, О.П. Зотова

г. Тюмень, Россия

Введение

Потребление наркотических и психоактивных веществ (ПАВ) является одним из наиболее значимых факторов суицидального риска. Согласно данным научных исследований из общего числа случаев преждевременной смерти наркоманов от суицида погибает каждый четвертый, доля наркозависимых среди суицидентов достигает 6-8%, а на суицидальную попытку в прошлом указывает от 17,7% до 64,7% потребителей ПАВ. Несмотря на это, цифровых показателей, объективно отражающих количество потребителей ПАВ, погибающих от суицида в России нет. И это связано, с одной стороны, с особенностями наркологического учёта в стране, а с другой, отсутствием единой системы выявления, регистрации и учёта самоубийств среди данного контингента. Сегодня основным источником информации о наркозависимых является диспансер. При этом если, постановка на учёт проводится при объективном подтверждении диагноза врачебной комиссией, то снятие возможно спустя 5 лет при отсутствии информации о больном. Такая ситуация не позволяет проследить судьбу человека, жив ли он и отказался от пагубной привычки или продолжает потреблять ПАВ, но просто в этот период не попал в поле зрения наркологической службы, или умер. В итоге причина смерти для наркологов за небольшим исключением так же остаётся неустановленной. Учитывая данную ситуацию, авторами была поставлена цель - разработать и внедрить в практическое здравоохранение эффективную организационную модель системы выявления и учёта суицидальных действий наркозависимых (регистр).

Ключевые слова: суицид, суицидальная попытка, наркозависимые, наркомании, потребители ПАВ, передозировка наркотика, учёт суицидов, суицидологический регистр, посмертная психолого-психиатрическая экспертиза



Annotation

Suicidal actions of drug addicts: questions of system identification and accounting

P.B. Zotov, N.A. Bokhan, M.S. Khokhlov, I.M. Petrov, E.G. Skryabin, O.P. Zotova, V.G. Petrov

Tyumen state medical university, Mental health research institute, Regional narcological clinic, Tyumen industrial university

The consumption of narcotic and psychoactive substances (surfactants) is one of the most significant suicidal risk factors. According to scientific studies, out of a total number of cases of premature death of drug addicts, every fourth dies from suicide, the number of drug addicts among those who died from suicide reaches 6-8%, and among those who attempted their life in the past - from 17.7% to 64.7%. Despite this, there are no recorded indicators objectively refleeting the number of drug addicts dying from suicide in Russia. On the one hand, this is due to the peculiarities of drug registration in the country, and on the other, to the lack of a unified system for identifying, registering and recording suicides among this contingent. Today, the main source of information about drug addicts is a dispensary. Moreover, while the registration is carried out with an objective confirmation of the diagnosis by a medical commission, the withdrawal is possible after 5 years without receiving any information about the patient. This situation does not allow us to trace the lifestyle of a person, whether he is alive and gave up the addiction or continues to abuse substances, but happened not to come into the view of the narcological service during this period, or simply died. As a result, the cause of death for narcologists also remains unspecified with a few exceptions. Considering this situation, the authors set the aim - to develop and introduce an effective organizational model of a system for identifying and recording suicidal actions of drug addicts (register) into practical public healthcare system.



Material and methods

The main idea is a comparison of various medical data bases: a) Regional Narcological Dispensary (RND); b) Bureau of Forensic Medical Examination - BFME (data on confirmed cases of suicide and drug overdoses); c) suicidal register - CP (data on cases of suicidal attempts). Years of study: 2014-2018. Results. The reconciliation of the data on RND and BFME revealed 64 suicides, which is 2.8 times higher than the initial statistics (n = 23). “Lost” deaths (n = 41) were most often detected in the category “Unknown” (n = 27), less often in the “Somatic Illness” (n = 10) and “Other Causes” groups (n = 3), which indicates the need for more careful attention to them when making medical records. The share of drug addicts in the total number of suicides in different years ranged from 3.2 to 6.5%, with an average of 4.6%. Two thirds (67.2%) of the identified suicides were registered for dependence on opiates. However, while in 2014-2017, opium derivatives consumers accounted for the overwhelming majority (up to 85%), their share in 2018 decreased more than twice to 35.7%, sharply increasing the representation of cannabinoid addicts (35.7%) and psychostimulants (28.6%). Based on this, the authors make the assumption that, given such a dynamic, we can expect an increase in the absolute number of suicides among users of new synthetic drugs and their share in total suicidal mortality in the coming years.

Among the 64 cases identified, the sex ratio is sharply biased towards men (M : W - 63: 1), which is very different from the general population and requires more in-depth analysis and explanation. The largest number (64.0%) of those who died in the age group of 36-45 years old, the average age of opiate users - 42.7±2.6, synthetic psychostimulants - 37.1±2.9 years. All cases of suicide relate to the so-called “hard” methods: self-hanging - 87.5%, cuts - 9.4%, selfshooting - 3.1%. Self-poisoning, including through deliberate overdose, is not registered, which may be due to the difficulty of differential diagnosis of these conditions, as well as a lack of objective signs. The authors believe that an important condition in this situation is to conduct a post-mortem psychological and psychiatric examination, the main material for which is the medical documentation data, and express the opinion that it is necessary to introduce mandatory suicide history into medical standards for medical documentation. As for suicidal attempts, in 5 years only 23 cases were revealed, which is significantly different from the data of the general population of the study region (Tyumen), where the number of attempted attacks is on average 8.5 times higher than the number of lethal suicides. Among the possible causes of underreporting, according to the authors, the nature of the attempt is important. As with lethal suicides, mostly “hard” methods are recorded. Intentional overdose has not been reported in any case. It is noted that specialists working with this contingent in most cases do not go into the details of overdose scenarios, the reasons for taking large doses of a narcotic substance or additional alcohol, and usually regard the state as a consequence of a combination of circumstances.

In conclusion, the authors, pointing to the first such experience in the country, conclude in general about the sufficient effectiveness of the proposed system for identifying and registering suicides of drug addicts. As necessary measures, it is important to implement educational projects and to train doctors of various profiles in the issues of “suicidal suspicion”, the introduction of standards for the diagnosis and differential diagnosis of suicidal and non-suicidal behavior, starting from the prehospital stage, continued in the hospital, regardless of the institution's profile and the type of emergency care provided, as well as the creation of accessible databases of specialized medical data accessible to specialists.

Keywords: suicide, suicidal attempt, drug addicts, drug addiction, drug abuse, drug overdose, suicide accounting, suicidological register, post-mortem psychological and psychiatric examination.



Материал и методы

Основная идея - сопоставление различных баз медицинских данных:

а) Областного наркологического диспансера (ОНД);

б) Бюро судебно-медицинской экспертизы - БСМЭ (данные о подтверждённых случаях суицида и передозировках наркотиков);

в) суицидологического регистра - СР (данные о случаях суицидальных попыток). Годы исследования: 2014-2018 гг.

Результаты

Сверка данных ОНД и БСМЭ выявила 64 суицида, что в 2,8 раза превысило первоначальную статистику (п = 23). «Потерянные» случаи смерти (п = 41) наиболее часто выявлялись в категории «Неизвестно» (п = 27), реже в группах «Соматическое заболевание» (п = 10) и «Другие причины» (п = 3), что указывает на необходимость более внимательного отношения к ним при оформлении медицинской документации. Доля наркозависимых в общем числе суицидов составила в разные годы от 3,2 до 6,5%, в среднем 4,6%. Две трети (67,2%) выявленных суицидентов состояли на учёте по поводу зависимости от опиатов.

Однако, если в 2014-2017 г. потребители производных опия составляли подавляющее большинство (до 85%), то в 2018 г. их доля сократилась более чем в 2 раза до 35,7%, резко повысив представительство зависимых от каннабиноидов (35,7%) и психостимуляторов (28,6%). На основе этого авторы делают предположение, что учитывая такую динамику можно ожидать в ближайшие годы увеличения абсолютного числа самоубийств среди потребителей новых синтетических наркотиков и их доли в общей суицидальной смертности.

Среди выявленных 64 случаев соотношение по полу резко смещено в сторону мужчин (М : Ж - 63 : 1), что сильно отличается от общей популяции, и требует более глубокого анализа и объяснения. Наибольшее количество (64,0%) погибших в возрастной категории 36-45 лет, средний возраст потребителей опиатов - 42,7±2,6, синтетических психостимуляторов - 37,1±2,9 лет. Все случаи самоубийства относятся, к так называемым, «жёстким» способам: самоповешение - 87,5%, порезы - 9,4%, самострел - 3,1%. Самоотравлений, в том числе с помощью умышленных передозировок, не зарегистрировано, что может быть связано с трудности дифференциальной диагностики этих состояний, а так же недостатком объективных признаков.

Авторы считают, что важным условием в этой ситуации является проведение посмертной психолого-психиатрической экспертизы, основным материалом для которой служат данные медицинской документации, и высказывают мнение о необходимости введения в стандарты оформления медицинской документации у групп повышенного риска обязательный сбор и описание «суицидального» анамнеза. Суицидальные попытки - за 5 лет выявлено всего лишь 23 случая, что значительно расходится с данными общей популяции региона исследования (Тюмень), где количество покушений в среднем в 8,5 раз выше числа летальных суицидов. Среди возможных причин недоучёта, по мнению авторов, важное значение имеет характер попытки. Как и при летальных суицидах регистрируются преимущественно «жесткие» способы. Умышленных передозировок не было зарегистрировано ни в одном случае. Отмечается, что специалисты при работе с данным контингентом в большинстве случаев не вдаются в подробности сценарных сюжетов передозировок, причин приёма больших доз наркотического вещества или дополнительно алкоголя, и обычно расценивают состояние как следствие стечения обстоятельств.

В заключении авторы, указывая на первый подобных опыт в стране, делают вывод в целом о достаточной эффективности предложенной системы выявления и учёта суицидов наркозависимых. В качестве необходимых мер считают важным реализацию образовательных проектов и обучение врачей различного профиля вопросам «суицидологической настороженности», внедрения стандартов диагностики и дифференциальной диагностики суицидального и несуицидального поведения, начиная с догоспитального этапа, продолжение в стационаре, независимо от профиля учреждения и вида оказываемой экстренной помощи, а так же создание доступных баз специализированных медицинских данных, доступных для специалистов.

Таблица 1

Некоторые демографические показатели, состоящих на учёте с диагнозом наркомания и токсикомания, в Российской Федерации в 2012-2016 гг. [11]

Показатель	2012	2013	2014	2015	2016
Число умерших от всех причин, п	1906335	1871809	1878039	1908541	1891015
Число больных состоящих на учёте с диагнозом наркомания и токсикомания, всего, тысяч	315,5	308,3	300,7	288,0	259,5
Число умерших от психических и поведенческих расстройств, вызванных употреблением наркотиче-ских средств и других психоактивных веществ, п	-	98	170	80	135
Число, умерших от ВИЧ, п	8975	10611	12540	15520	17928
Число, умерших от вирусного гепатита, п	1278	1298	1504	1766	1950
Число умерших от внешних причин, п	193774	185353	186779	177590	167543
в том числе, от суицида, п	29735	28779	26606	25476	23119

Потребление психоактивных веществ (ПАВ) и наркомании относят к одной из наиболее важных медико-социальных проблем, угрожающих развитию общества. Данные отечественной и зарубежной статистики свидетельствуют о значительных изменениях в этой сфере, произошедших в последнее годы. Среди наиболее заметных - это изменение структуры используемых средств, с регистрируемым отчётливым ростом доли синтетических каннаби- ноидов и психостимуляторов, на фоне снижения потребления алкоголя и применения препаратов опийной группы [1, 2]. Как следствие - изменение клинических проявлений заболеваний, в том числе значительный рост интоксикационных и абстинентных психозов, осложнений и отдалённых последствий потребления ПАВ, а так же изменение структуры причин и уровня смертности, особенно заметных в отдельных возрастных группах и контингентах больных [3, 4, 5, 6].

Так, по наблюдениям G. и соавт. [7] показатель смертности среди лиц, употребляющих запрещённые опиаты, в 13 раз выше, чем аналогичный показатель общего населения. P. Zickler [8] приводит данные о более значительном превышении среднепопуляционного уровня смертности в группе наркозависимых - в 50100 раз.

Причины смерти наркозависимых могут быть различны. К ведущим относят: непосредственное потребление наркотиков, соматические заболевания, ВИЧ, травмы и самоубийство [9, 10]. Однако данные отечественной статистики не позволяют ответить на эти вопросы более точными цифрами [11] (табл. 1).

Можно отметить, что в приводимых Росстатом показателях, количество умерших от психических и поведенческих расстройств, вызванных употреблением наркотических средств и других ПАВ, по всей стране в течение года крайне мало, по сравнению с числом состоящих на учёте. Реальное количество погибающих больных, конечно, значительно больше. Однако регистрируемые случаи смерти квалифицируются по другим категориям, что приводит к различным оценкам структуры причин смертности.

Сегодня не вызывает сомнения тот факт, что потребление наркотических и ПАВ является одним из наиболее значимых факторов суицидального риска [12, 13, 14]. Многочисленные исследования свидетельствуют о более высоких показателях суицидальной активности и смертности этого контингента относительно общей популяции. Так, по данным D. Lee [15] в США в штате Флорида в период с 2001 по 2013 год смертность от наркотиков увеличилась на 57%, причём в структуре этой смертности каждый пятый случай (19,6%) был обусловлен самоубийством. В Финляндии из общего числа случаев преждевременной смерти наркоманов от суицида погибает каждый четвертый (24,0%) [16]. У больных ВИЧ среди причин смерти случайные травмы и самоубийства составляют 8% [17].

Не менее показательны и данные исследователей, оценивающих долю наркозависимых среди суицидентов. Так, А.Е. Мальцев и соавт. [18] на примере секционного материала Бюро судебно-медицинской экспертизы г. Кирова показали, что на учёте у нарколога состояли 8% мужчин и 6,4% погибших женщин. Сравнимые показатели приводят и некоторые зарубежные авторы - в Новом Южном Уэльсе (Австралия), доля наркоманов среди жертв суицида составляет 8,8% [10].

Об актуальности темы может свидетельствовать и другой показатель - частота покушений на суицид, как состояние, отражающее наибольший риск добровольной смерти. По данным различных исследований доля наркоза- висимых, имеющих в анамнезе суицидальную попытку, может составлять от 17,7% [19] до 64,7% [20]. При этом наиболее высокие показатели характерны для полинаркоманов [20]. Частота суицидальных попыток значительно выше у стационарных больных, чем у амбулаторных [19]. Несмотря на отмеченный довольно большой разброс, многие специалисты приводят очень близкие цифры в пределах 40%: J.J. Lopez-Goni и соавт. [21] - 39,6%; А. Carmel и соавт. [22] - 40%; А.Р. Асадулин [23] - 41%.

Так же интересны данные о суицидальной активности при отдельных нозологиях. Например, покушения на самоубийство регистрируются среди потребителей метамфетамина у трети женщин и 13% мужчин [24], каннабиса - 10,5% [25], синтетических психостимуляторов от 10 [26] до 41% [23]. Мужчины, потребители опиатов, совершают суицидальную попытку - в 8,9 раз чаще, чем в общей популяции [27], а среди использующих синтетические психостимуляторы, показатель покушений превышает среднепопуляционный уровень - от 7,7 до 18 раз [28].

Более высокие риски суицида наркозависимых включают [20, 22, 29]:

- употребление двух или более наркотических веществ;

- показатели более тяжелого течения заболевания (более высокие дозы и длительности потребления наркотиков);

- употребление алкоголя;

- употребление амфетамина;

- употребление летучих веществ;

- наличие коморбидного психического расстройства, в том числе депрессии;

- более высокие баллы депрессии по шкале Бека.

Вместе с тем, многие исследователи считают, что значительное количество суицидальных действий не учитывается. По мнению экспертов ВОЗ не фиксируется до 20% случаев суицида даже в странах с хорошим уровнем статистической отчётности [30]. Согласно систематическим обзорам недоучёт суицидов составляет от 10% до 30% [31]. При этом полнота учёта зависит в основном от способа суицида. Как правило, чаще регистрируются случаи гибели лиц, применивших с суицидальной целью огнестрельное оружие, совершивших самоповешение, падение с высоты или другие, так называемые, «жесткие» способы самоубийства. Случаи суицида, совершённые путём самоотравления, и, соответственно, не повлекшие внешние нарушения целостности организма суицидента, регистрируются значительно реже, что связано как с трудностью посмертной диагностики наркомании, так и установления факта преднамеренного отравления [32].

Наглядно это подтверждают исследования А.В. Кирдяпкиной [33]. При анализе смертности наркоманов в Приморском крае было выявлено 70 самоубийств - 14% из 494 случаев насильственной смерти наркозависимых. Среди причин смерти суицидентов ведущее место занимала механическая асфиксия, вследствие сдавления шеи петлёй при повешении (77%), на втором месте - падение с высоты (17%), на третьем - резаные раны предплечий (6%). В то же время из 277 наблюдений острых отравлений при судебно-медицинской экспертизе ни в одном случае не было выявлено объективных данных самоубийства. При этом автор справедливо отмечает, что, несмотря на отсутствие признаков самоотравления, нельзя не предполагать в некоторых случаях преднамеренной передозировки психоактивных веществ в целях суицида.

Несмотря на редкость патологоанатомически подтверждённых случаев самоотравлений и трудность их диагностики, случаи преднамеренного повышения дозы с суицидальной целью и случайные отравления по данным клинических исследований взаимосвязаны. Так, в наблюдениях R. Ingeborg и соавт. [34] среди 2051 больного наркоманией, поступавших на стационарное лечение, 45,5% перенесли более одной угрожающих жизни передозировок, а 32,7% сообщали о пережитой более одной суицидальной попытки. То есть каждый третий из этих пациентов совершил не менее двух попыток самоубийства. J. Neale [35] при обследовании больных наркоманией после несмертельной передозировки запрещённых наркотиков выявила суицидальные намерения в 49% случаев. Соизмеримые цифры приводятся и в исследованиях C. Wahren и соавт. [9]: при анализе случаев смерти от неестественных причин больных наркоманией, находившихся под долгосрочным наблюдением, доля самоубийств составила 31%, а несчастных случаев - 39%. В Финляндии из общего числа случаев преждевременной смерти наркоманов 34,8% вызваны случайной передозировкой [16]. Среди больных ВИЧ передозировка наркотиков в качестве причины смерти указывается 15% случаев [17].

Согласно ранее проводимым нами исследований [36] суицидальные попытки были зарегистрированы у 15,6% опийных наркоманов, а о неумышленной передозировке сообщил каждый четвертый (27,1%) из группы исследования (расчёт корреляционной зависимости этих событий показал наличие высокой связи r = 0,83). Доля попыток, совершённых женщинами (45,3%), в 5 раз превышала количество попыток, совершённых мужчинами (8,8%). При этом самоотравление с помощью передозировки как наиболее подходящий метод самоубийства в будущем предполагали 90,0% мужчин и 95,0% женщин.

В целом, обобщая приведённые данные литературы, можно сделать вполне обоснованные выводы о более высоких показателях смертности среди наркозависимых относительно общей популяции, а так же значительной доли самоубийств и передозировок наркотика в структуре смертности этого контингента.

Однако при ближайшем рассмотрении проблемы оказывается, что цифровых показателей, объективно отражающих количество погибающих от суицида потребителей ПАВ, как в отдельных территориях, так и в целом по стране нет (не берутся в расчёт данные зарубежных регистров). И это связано, с одной стороны, с особенностями наркологического учёта в России, а с другой, отсутствием единой системы выявления, регистрации и учёта самоубийств потребителей ПАВ. Сегодня основным источником, характеризующим контингент наркозависимых, является диспансер. При этом если, постановка на учёт проводится при объективном подтверждении диагноза врачебной комиссией, то снятие возможно спустя 5 лет при отсутствии информации о больном. Такая ситуация не позволяет проследить судьбу человека, жив ли он и отказался от пагубной привычки или продолжает потреблять ПАВ, но просто в этот период не попал в поле зрения наркологической службы, или умер. В итоге причина смерти для наркологов за небольшим исключением так же остаётся неустановленной.

Подобный подход определяет ряд вытекающих следствий. Так, несмотря на приводимые в научных исследованиях высокие показатели суицидальной активности и смертности потребителей ПАВ в реальной ежегодной статистике не имеют объективного подтверждения. То есть неизвестно ни общее число избравших добровольный уход, ни и их количественные показатели по отдельным видам нозологий. Между тем, знание истинной суицидальной смертности позволяет оценить текущую ситуацию в регионе и проследить её в динамике, даёт возможность сравнения с другими территориями, а так же может способствовать разработке и внедрению более обоснованных и эффективных мер суицидальной превенции. Не менее важным так же является анализ этих показателей при различных видах зависимостей, что особенно значимо на фоне регистрируемых во многих регионах России изменений структуры потребляемых ПАВ, клинического течения опьянения, резкого роста числа психозов и последствий органического поражения ЦНС.

Учитывая данную ситуацию, нами была поставлена цель - разработать и внедрить в практическое здравоохранение эффективную организационную модель системы выявления и учёта суицидальных действий наркозависимых (регистр).

Основная идея была достаточно простой - сличение различных баз медицинских данных по ведущему признаку - наличие установленного диагноза зависимости от ПАВ. Таким образом, основой регистра явилась база данных о лицах, состоящих на учёте в наркологическом диспансере.

Важными дополнительными источниками медицинской информации как обязательными элементами предложенной модели явились (схема 1):

Схема 1. Система выявления, регистрации и учёта суицидальных действий наркозависимых, действующая в Тюменской области

Таблица 1

Число состоящих и снятых с учёта наркозависимых в Тюменской областном наркологическом диспансере в 2014-2018 гг.

Год	Кол-во состоявших на учете	Снятых с учёта, всего	в том числе снятых по причине смерти
			Всего	Пере-дозировка	Соматическое заболевание	Суицид	Несчастный случай	Другие причины	Неизвестно
2014	3420	311	41	11	14	12	3	-	1
2015	3406	372	59	13	34	4	8	-	-
2016	3293	624	126	6	81	2	3	9	25
2017	3150	481	185	13	129	2	-	5	36
2018	2925	281	71	0	59	3	1	1	7
Всего		2069	482	43	317	23	15	15	69

1. Бюро судебно-медицинской экспертизы: данные о подтверждённых случаях суицида и передозировки наркотиков.

2. Суицидологический регистр Тюменской областной клинической психиатрической больницы: данные о случаях суицидальных попыток.

После согласования режима и необходимого объёма передаваемой информации был разработан нормативный документ (Приказ Департамента здравоохранения) в соответствии с которым данные из этих учреждений в ежемесячном режиме стали направляться в методический отдел Наркологического диспансера для сопоставления. Совпадение персональных показателей позволило вести учёт выявленных случаев суицидальных действий.

Результаты внедрения этой системы позволили сравнить их с исходными показателями.

наркотический психоактивный суицидальный риск

Завершённые суициды

Можно отметить, что согласно действующей традиционной системе учёта за 2014-2018 годы в медицинскую базу данных наркологического диспансера было внесено 23 случая суицида наркозависимых. Причём, судя по табл. 2, наиболее трагичным был 2014 год - 12 самоубийств - это 29,3% от всех зарегистрированных случаев смерти в этот год и более половины (52,2%) от всех суицидов за 5-летний период.

В 2016-17 гг. общее количество погибших резко увеличилось - в 2016 г. в 3 раза, в 2017 г. - в 4,5 раза, но в основном за счёт соматических заболеваний и неизвестных причин (вполне обоснованно можно думать о резком росте регистрируемых в этот период отравлениях при приёме новых синтетических ПАВ). Суициды стали регистрироваться в единичных случаях (2016 г. - 1,6%, 2017 г. - 1,1% от всех погибших), что, конечно, вызывает много вопросов относительно достоверности приводимых цифр.

Систематизированных данных о количестве суицидальных попыток в этот период не было, в связи с отсутствием инструмента учёта.

Внедрение предложенной нами модели позволило получить несколько другие показатели (рис. 1).

Рис. 1. Количество самоубийств, совершённых наркозависимыми, выявленных при традиционной и предложенной новой модели учёта

Сверка данных диспансерного наркологического учёта и Бюро судебно-медицинской экспертизы выявила 64 суицида, что в 2,8 раза превысило первоначальную статистику (п = 23).

«Потерянные» случаи (п = 41) наиболее часто выявлялись в категории «Неизвестно» (п = 27), реже в группах «Соматическое заболевание» (п = 10) и «Другие причины» (п = 3), что указывает на необходимость более внимательного отношения к ним при оформлении медицинской документации.

Анализ полученных данных по 64 суицидам позволил оценить ряд ключевых показателей.



Вид наркотической зависимости

Согласно представленным в таблице 3 данным две трети (67,2%) суицидентов состояли на учёте по поводу зависимости от опиатов.

Таблица 2

Распределение суицидентов по характеру зависимости и году совершения суицидов

Вид зависимости	2014	2015	2016	2017	2018	Всего
	п	%	п	%	п	%	п	%	п	%	п	%
Опиаты	9	75,0	9	75,0	14	73,7	6	85,7	5	35,7	43	67,2
Каннабиноиды	2	16,7	2	16,7	3	15,8	-	-	5	35,7	12	18,8
Психостимуляторы	-	-	1	8,3	2	10,5	1	14,3	4	28,6	8	12,5
Растворители	1	8,3	-	-	-	-	-	-	-	-	1	1,5
Итого	12	100,0	12	100,0	19	100,0	7	100,0	14	100,0	64	100,0

Таблица 3

Распределение суицидентов по полу и возрасту

Показатель	Опиаты	Каннабиноиды	Психостимуляторы	Растворители	Всего
	n	%	n	%	n	%	n	%	n	%
Пол
М	42		12	100,0	8	100,0	1	100,0	63	98,5
Ж	1	2,3	-	-	-	-	-	-	1	1,6
Всего	43	66,2	12	18,5	8	12,3	1	1,5	64	100,0
Возраст
16-25	-	-	-		1	12,5	-	-	1	1,6
26-35	12	27,9	3	25,0	1	12,5	-	-	16	25,0
36-45	27	62,8	8	66,7	5	62,5	1	100,0	41	64,0
46 и старше	4	9,3	1	8,3	1	12,5	-	-	6	9,4
Всего	43	66,2	12	18,5	8	12,3	1	1,5	64	100,0
Средний	42,7±2,6	38,1±3,1	37,1±2,9	31±0	37,9±2,7

Однако при оценке динамики обращает внимание изменение состава погибших в зависимости от характера потребляемых ПАВ. Если в предыдущие годы потребители производных опия составляли подавляющее большинство (до 85%), то в 2018 году их доля сократилась более чем в 2 раза до 35,7%, резко повысив представительство зависимых от каннабиноидов (35,7%) и психостимуляторов (28,6%). Малые цифры, конечно, не позволяют сделать однозначных выводов, но анализируя эти показатели можно высказать некоторые, на наш взгляд, вполне обоснованные предположения. Так, например, изменение наркологического профиля суицидентов может отражать регистрируемую в последние годы общую тенденцию реструктуризации потребляемых ПАВ - снижение числа потребителей опия на фоне резкого роста использования новых синтетических веществ. Если учесть тот факт, что суициды совершаются преимущественно лицами, имеющими определённый наркологический анамнез, то так же можно предположить дальнейший рост в ближайшие годы как абсолютного числа самоубийств потребителей новых синтетических наркотиков, так и их доли в общей суицидальной смертности. Соответственно характер и адресность мер профилактики должны разрабатываться, в том числе с учётом данного контингента, формируемого лишь в последнее десятилетие и, поэтому недостаточно изученного.

Пол и возраст

Половозрастной состав является важной категорией, характеризующей контингент.

В России в общей популяции количество мужчин, погибающих от суицида, в 4,8 раза превышает число женщин (соотношение М : Ж - 4,8 : 1) [11, 37]. Среди выявленных нами 64 случаев это соотношение резко смещено - М : Ж - 63 : 1. С одной стороны, это может быть особенностью контингента, в том числе следствием сочетания нескольких факторов: меньшим количеством женщин среди наркоманов, меньшей частотой суицидального поведения, более редким предпочтением женщинами брутальных способов суицида [19, 21, 38, 39], а, с другой, указывать на недостатки учёта, особенно случаев умышленных передозировок наркотика и отравлений другими ядами (см. ниже). В любом случае, данный аспект требует более глубокого анализа и объяснения.Анализ возрастного состава свидетельствует о том, что наиболее часто (64,0%) погибшие наркоманы были в возрастной категории 36-45 лет (табл. 4), что может косвенно отражать наличие у многих из них достаточно длительного наркологического анамнеза (в среднем 5,7 лет), в том числе опыт периодически меняющегося или одновременного пристрастия к разным классам наркотиков (полинаркомания). Рассчитанные средние возрастные значения более высоки у потребителей опиатов (42,7±2,6 лет) и меньше у лиц, использующих синтетические психостимуляторы (37,1±2,9). В любом случае это значительно ниже средневозрастных показателей суицидентов общей популяции: для мужчин - 47 лет, для женщин - 54 года [11], что так же указывает на некоторую специфику.

Способы суицида

Представленные в таблице 5 данные свидетельствуют о том, что все выявленные случаи самоубийства как при традиционной, так и по предложенной нами системе учёта, относятся, к так называемым, «жёстким» способам. При этом доминирует самоповешение, реже регистрируются порезы, что в целом отражает структуру, характерную для общей популяции. Интересно, что именно среди вновь выявленных суицидов доля механической асфиксии дала наибольший прирост. Здесь так же правомерен вопрос об отсутствии умышленных самоотравлений. Если их доля среди суицидентов общей популяции составляет 3,7% (регион исследования) [40], то, учитывая большую подверженность наркозависимых совершать добровольный уход из жизни с помощью передозировки, можно было бы ожидать более высокие показатели распространённости этого способа. Соответственно вполне логичным в этой ситуации будет заключение о недостаточном выявлении умышленных передозировок.

Между тем, как уже отмечалось выше, имеются объективные трудности дифференцирования неумышленной и умышленной передозировки, особенно на этапе проведения стандартной судебно-медицинской экспертизы. Условием повышения эффективности системы выявления суицидов среди случаев передозировок является проведение посмертной психолого-психиатрической экспертизы, основным материалом для которой служат данные, позволяющие охарактеризовать личность погибшего, его эмоциональное состояние в предшествующий гибели период, а так же «суицидальный анамнез» (особенно наличие в прошлом покушений на суицид, суицидальных угроз, заявлений и др.). В этой связи важно указать на один из наиболее достоверных источников информации для экспертизы - медицинская документация. Поэтому, учитывая возможные сложности посмертной дифференциальной диагностики, можно говорить о необходимости введения в стандарты оформления медицинской документации у групп повышенного риска обязательный сбор и описание «суицидального» анамнеза.

Таблица 4

Распределение суицидентов по способу суицида, выявленных при традиционной системе и с помощью регистра

Способ суицида	Система регистрации	Общая популяция (регион исследования) 1401
	Традиционная	Регистр (ОНД+БСМЭ)
	n	%	n	%	%
Самоповешение	17	73,9	56	87,5	86,2
Порезы	4	17,4	6	9,4	3,7
Самострел	2	8,7	2	3,1	4,6
Всего:	23	100,0	64	100,0

Таблица 5

Доля наркозависимых в общей массе суицидов в 2014-2018 гг..

Показатель	2014	2015	2016	2017	2018	Всего
Количество суицидов наркозависимых, п	12	12	19	7	14	64
Количество суицидов в Тюменской области (без ХМАО И ЯНАО), всего, п	315	300	292	220	254	1381
Доля наркозависимых от числа суицидов, %	3,8	4,0	6,5	3,2	5,5	4,6

Доля наркозависимых в общем числе суицидов

Данный вопрос достаточно важен, так как позволяет оценить контингент, его динамику, а так же даёт возможность сравнения с другими территориями и базами данных. Приведённые в таблице 6 количественные показатели, свидетельствуют о том, что доля наркозависимых в общей массе суицидов в Тюменской области составляет в разные годы исследуемого периода от 3,2 до 6,5%, в среднем 4,6%.

Эти цифры несколько меньше приводимых отдельными отечественными [18] и зарубежными [10] авторами. Можно ожидать, что идентификация суицидов среди передозировок в нашем случае повысит долю наркозависимых в общей массе.

Суицидальные попытки

Сопоставление баз данных наркологического учёта и Суицидологического регистра позволило выявить всего лишь 23 случая покушений, совершённых наркозависимыми (табл. 7).

Таблица 6

Суицидальные попытки, совершённые наркозависимыми в 2014-2018 гг.

Вид зависимости	2014	2015	2016	2017	2018	Всего	В том числе
							М	Ж
Опиаты	-	1	3	1	5	10	5	5
Каннабиноиды	-	-	1	-	5	6	6	-
«Психостимуляторы»	-	1	1	1	4	7	7	-
Итого:	0	2	5	2	14	23	18	5

Эти цифры, безусловно, вызывают вопросы. Они расходятся с данными зарубежных авторов, указывающих на высокую частоту суицидальных попыток среди данного контингента (см. выше). Так же значительно отличаются от показателей, полученных в общей популяции региона исследования (Тюмень), где количество покушений в среднем в 8,5 раз выше числа летальных суицидов [40]. Простой расчёт показывает, что следуя этой системе можно было бы ожидать более пятисот покушений (64 * 8,5 = 544). Полученные нами цифры более чем в 25 раз меньше.

Таблица 7

Способы суицидальных попыток наркозависимых, п = 23

Способ	Опиаты	Каннабиноиды	Психостимуляторы	Всего
Самоповешение		1	1	2
Отравление	3	2		5
Передозировка
Порезы	2	1	3	6
Падение с высоты	4	1	1	6
Другие	1	1	2	4
Итого:	10	6	7	23

Причин столь скромного числа выявленных случаев может быть несколько. Важное значение имеет характер покушения, влияющий на вероятность учёта. В таблице 8 можно отметить, что как и при летальных суицидах большую часть попыток составляли «жесткие» способы, реже - отравления (в основном лекарствами). При этом главным условием внесения их в регистр являлась госпитализация в травматологические или токсикологические центры с диагнозом «суицидальная попытка», где и оформлялся талон учёта. Умышленных передозировок не было зарегистрировано ни в одном случае, так как, либо человек не обращался за медицинской помощью (что вызывает сомнение), либо врачи при оказании экстренной помощи не заподозрили попытку суицида, соответственно не заполнили талон первичной регистрации. И это, более вероятно. Специалисты при работе с данным контингентом в большинстве случаев не вдаются в подробности сценарных сюжетов передозировок, причин приёма больших доз наркотического вещества или дополнительно алкоголя, и обычно расценивают состояние как следствие стечения обстоятельств. Между тем диагнос...