Суицидальное поведение как фактор риска социальной опасности пациентов с расстройствами шизофренического спектра

Размещено на http://www.allbest.ru/

Суицидальное поведение как фактор риска социальной опасности пациентов с расстройствами шизофренического спектра

И.Н. Винникова, А.С. Дмитриев, Б.С. Положий, О.И. Печенкина, Д.Ю. Ермолаева

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии имени В.П.Сербского» Минздрава России, г. Москва, Россия

Целью настоящего исследования являлось определение связи между суицидальным поведением в анамнезе и особенностями криминальной агрессии у больных шизофренией.

Материал и методы: Обследовано 276 больных шизофренией и шизотипическим расстройством, совершивших общественно опасные деяния и проходивших судебно-психиатрическую экспертизу в ФГБУ «НМИЦ ПН им. В.П. Сербского» Минздрава России. У всех обследованных в анамнезе отмечались суицидальные попытки. В исследовании использовались клинико-психопатологический и психометрический методы. Оценка клинических симптомов шизофрении проводилась с помощью Шкалы позитивных и негативных синдромов (PANSS). В зависимости от тяжести совершённого противоправного деяния обследуемые были разделены на две группы: I - с проявлениями гетероагрессии и II - без таковой. Математическую обработку данных проводили с помощью программ SPSS-Statistics и Statistica 12. Результаты: Установлено, что характеристики суицидального поведения у пациентов I группы достоверно отличались более высокими показателями по совершению первого акта аутоагрессии в возрастном периоде 26-30 лет, на начальных этапах заболевания, преобладанию истинных суицидальных попыток, их ассоциированности с употреблением алкогольных напитков, меньшей продолжительности интервала между суицидальными и криминальными действиями по сравнению с пациентами II группы.

При целом сопоставимых данных о психопатологических механизмах совершения общественно опасного деяния, ведущем синдроме, различия в группах наблюдались по параметрам длительности заболевания и тяжести клинической симптоматики по шкале PANSS, за счёт выраженности общих психопатологических симптомов и отрицательных значений композитного индекса. Выявлены достоверно значимые прямые и обратные корреляционные связи между тяжестью криминальной агрессии и рядом характеристик суицидальных действий - возрастом первого акта аутоагрессии (0,56), непсихотическими психопатологическими расстройствами (0,81), аддиктивными формами поведения (0,62), количеством ранее совершённых суицидальных попыток (0,77), истинным вариантом суицидальных действий (-0,68), временным интервалом (суицид-криминал) (0,71). Заключение: Полученные результаты показывают, что между тяжестью общественно опасных действий, совершаемых пациентами с расстройствами щизофренического спектра, и отдельными проявлениями аутоагрессивного поведения существует тесная взаимосвязь, при этом последние могут выступать в качестве предикторов социальной опасности таких больных.

Ключевые слова: шизофрения, шизотипическое расстройство, суицидальное поведение, гетероагрессия, общественно опасные действия

Abstract

суицидальное поведение шизофрения агрессия

SUICIDAL BEHAVIOR AS A RISK FACTOR OF SOCIAL DANGER IN PATIENTS WITH SCHIZOPHRENIC SPECTRUM DISORDERS

I.N. Vinnikova, A.S. Dmitriev, B.S. Polozhy, O.I. Pechenkina, D.Yu. Ermolaeva

V. SerbskyNational Medical Research Centre for Psychiatry and Narcology, Moscow, Russia;

The aim of this study was to determine the relationship between a history of suicidal behavior and the characteristics of criminal aggression in patients with schizophrenia. Materials and Methods: 276 patients with schizophrenia and schizotypal disorder who committed socially dangerous acts and underwent a forensic psychiatric examination at the Federal State Budget Scientific Research Center after V.P. Serbsky. All examined patients had a history of suicidal attempts. The study used clinical, psychopathological and psychometric methods. The clinical symptoms of schizophrenia were assessed using the Positive and Negative Syndrome Scale (PANSS). Depending on the severity of the committed illegal act, the subjects were divided into two groups: I - with manifestations of heteroagression and II - without it. Mathematical data processing was performed using SPSS-Statistics and Statistica 12 programs. Results: It was found that the characteristics of suicidal behavior of group I patients significantly differed by higher rates of the commission of the first auto-aggression act at the age of 26-30, at the initial stages of the disease, the prevalence of true suicidal attempts, their association with the use of alcoholic beverages, shorter intervals between suicidal and criminal actions compared with II group patients. With generally comparable data on the psychopathological mechanisms of committing a socially dangerous act, the leading syndrome, differences in the groups were observed in terms of the duration of the disease and the severity of clinical symptoms on the PANSS scale, due to the severity of general psychopathological symptoms and negative values of the composite index. Reliably significant direct and inverse correlations were found between the severity of criminal aggression and a number of characteristics of suicidal actions - the age of the first act of auto-aggression (0.56), nonpsychotic psychopathological disorders (0.81), addictive behaviors (0.62 ), the number of previously committed suicidal attempts (0.77), true version of suicidal actions (-0.68), the time interval (criminal suicide) (-0.71). Conclusion: The results obtained show that there is a close relationship between the severity of socially dangerous acts performed by patients with schizophrenic spectrum disorders and individual manifestations of auto-aggressive behavior, while the latter can act as predictors of the social danger of such patients.

Keywords: schizophrenia, schizotypal disorder, suicidal behavior, heteroagression, socially dangerous actions

Прогнозирование социальной опасности больных шизофренией остаётся одной из актуальных проблем судебной психиатрии, поскольку играет важную роль для разработки мер как по её первичной, так и вторичной профилактике [1, 2]. Среди изучаемых предикторов криминальной агрессии лиц с расстройствами шизофренического спектра, в последние годы большое внимание уделяется исследованию различных паттернов поведения таких пациентов, в том числе суицидальной направленности [3, 4, 5]. Интерес к данной проблематике обусловлен, прежде всего, выявляемым высоким риском аутоагрессии у больных шизофренией, совершивших общественно опасные деяния (ООД) [6, 7].

В ряде работ показана взаимосвязь суицидальных попыток в анамнезе с тяжестью правонарушений, их направленностью на лиц из ближнего окружения [8], постгомицидными аутоагрессивными действиями [9]. Большинство исследователей при изучении агрессивных действий пациентов с расстройствами шизофренического спектра опираются на многофакторную модель формирования социально опасного поведения, включающую триаду «синдром - личность - ситуация» [10]. При этом в последние годы появились исследования, в которых предпринимаются попытки применить данную модель для создания клинической типологии механизмов развития суицидального поведения [11]. Однако вопросы дифференциации причин и клинико - психологических механизмов сосуществующей у одного пациента ауто- и гетероагрессии, отдельные аспекты взаимосвязи разнонаправленных агрессивных действий, а также прогностическая значимость данных явлений для оценки риска повторности криминального поведения остаются малоизученными. Представляется, что появление новых данных позволит расширить спектр современных взглядов на агрессию больных шизофренией в целом, уточнить подходы к предикции агрессивных ООД, судебно-психиатрической оценке данных состояний, предупреждению рисков внутрибольничной агрессии при осуществлении принудительных мер медицинского характера.

Целью исследования являлось определение связи между суицидальным поведением в анамнезе и особенностями криминальной агрессии у больных шизофренией.

Материалы и методы

Обследовано 276 пациентов (мужчин) с шизофренией, совершивших ООД, проходивших судебно - психиатрическую экспертизу в ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии им. В.П. Сербского» Минздрава России, в период с 2014 по 2018 гг. В выборку включались пациенты с верифицированным диагнозом шизофрении ^20 по МКБ-10) и шизотипическим расстройством ^21), у которых в анамнезе отмечались суицидальные попытки. В исследование не включались лица подросткового возраста, пациенты с шизофреноподобными расстройствами различной нозологической принадлежности, а также случаи начала заболевания после совершённого ООД.

Возраст пациентов был от 18 и до 60 лет (в среднем - 34,51±8,16 лет). Среди обследованных лиц, состояние которых соответствовало рубрике F20 (п=92), преобладали (81,5%) пациенты с параноидной формой шизофрении, в 10,9% случаев диагностирована недифференцированная форма ^20.3), в 4,3% - простая ^20.6) и в 3,3% - остаточная шизофрения ^20.5). Шизотипические расстройства ^21) наблюдались у 184 пациентов и были представлены в большинстве случаев (85,9%) псевдопсихопатической шизофренией ^21.4), в 9,2% - псевдоневротической ^21.3), в 3,3% - бедной симптомами ^21.5) и в 1,6% - шизотипическим личностным расстройством ^21.8). Длительность заболевания составила от 1 года до 39 лет (в среднем 13,84±9,26 лет).

Основными методами исследования были клинико-психопатологический, психометрический, статистический. Полученные в ходе обследования данные вносились в специально разработанную под задачи исследования базисную карту, являющуюся основой для последующей статистической обработки материала. Оценка клинических симптомов шизофрении проводилась с помощью Шкалы позитивных и негативных синдромов (PANSS). Использовалась современная версия шкалы PANSS [12], состоящая из 33 признаков, оцениваемых по 7 градациям выраженности. Вычислялась тяжесть продуктивной симптоматики (7 признаков), негативных расстройств (7 признаков), выраженность других психических нарушений (16 признаков), композитный индекс (разница суммы баллов шкалы позитивных синдромов и шкалы негативных синдромов). Математическую обработку данных проводили с помощью программ SPSS-Statistics и Statistica 12. Качественные признаки описывали с помощью абсолютных и относительных (%) показателей, количественные - с расчётом средней величины и стандартного отклонения (М±SD). При проведении корреляционного анализа применялась г-корреляция Спирмена. За критический уровень значимости Р при проверке гипотез был принят 0,05.

Результаты и обсуждение

Среди всех обследованных пациентов с шизофренией и шизотипическим расстройством правонарушения, сопровождавшиеся выраженными гетероагрессивными действиями (убийства, нанесение тяжких телесных повреждений, угроза убийством, изнасилования), совершили 45,3% (п=125) человек - I группа, криминальные деяния без агрессивных тенденций отмечались у 54,7% (п=151) пациентов - II группа. Такое соотношение отличается от данных литературы [13], свидетельствующих о том, что доля тяжких ООД, совершаемых больными с расстройствами шизофренического спектра, составляет около трети от общего числа. Полученные результаты позволяют предположить, что риск гетероагрессивных противоправных деяний у пациентов с шизофренией, в анамнезе которых отмечались суицидальные тенденции, выше. Однако данная интерпретация нуждается в подтверждении сравнительными исследованиями, особенно с учётом специфики контингента лиц, направляемых на судебно- психиатрическую экспертизу в Центр Сербского.

Важно отметить, что в I группе пациенты с диагнозом «Шизофрения» составили 44,8% (п=56) случаев, тогда как во II - лишь 23,8% (п=36), различия статистически достоверны (р=0,00124). Соответственно, «Шизотипическое расстройство» было диагностировано в 55,2% (п=69) наблюдений среди обследованных I группы и 76,2% (п=115) - II. С одной стороны, полученное распределение согласуется с имеющимися в литературе данными о более высоком риске совершения тяжких ООД пациентами с продуктивной симптоматикой, с другой, позволяет предполагать, что наличие суицидальных попыток в анамнезе имеет большую значимость для прогнозирования гетероагрессивного криминального поведения при шизофрении, чем при шизотипическом расстройстве.

Средний возраст пациентов I группы на момент исследования был равен 31,6±5,11, II группы - 37,2±9,47 годам, различия достигали уровня статистически значимых (р=0,00346). Длительность заболевания достоверно менее продолжительной была у лиц, совершивших тяжкие ООД, и составляла в среднем 10,7±4,24 лет в I группе и 16,4±6,11 - во II (р=0,02728).

Возраст впервые совершённых суицидальных попыток у обследованных пациентов в обеих группах приходился преимущественно на период 14-18 лет, однако в I группе доля таких наблюдений (55,2%; п=69) была достоверно ниже, чем во II (81,5%; п=123; р=0,01516). Статистически значимые различия по данному показателю обнаруживались также для возраста 26-30 лет (30,4%; п=38 в I группе и 4,6%; п=7 - во II; р=0,00672), тогда как в другие периоды жизни их выявлено не было. Следует отметить, что более ранний возраст первых суицидальных действий был характерен для пациентов с псевдопсихопатической шизофренией, а более старший - для больных параноидной шизофренией.

Средняя продолжительность шизофренического процесса до совершения пациентами первых аутоагрессивных попыток была достоверно выше в I группе 5,9±3,12 лет, чем во II - 2,8±1,56 лет (р=0,00241). До манифестации заболевания признаки суицидального поведения статистически реже (р=0,00822) обнаруживали пациенты I группы (12,8%; п=16), по сравнению со II (21,2%; п=32). На первые пять лет течения шизофрении приходилась основная часть, совершённых больными аутоагрессивных действий, в обеих группах (72,8%; п=91 и 68,2%; п=103, соответственно), значимых различий не отмечалось (р=0,72). На более отдалённых этапах заболевания первые акты аутоагрессии встречались реже и достоверно в группах не различались (табл. 1).

Таблица 1/ Table 1Частота впервые совершённых суицидальных действий в исследуемых группах в зависимости от этапа шизофренического процесса / The frequency of the first committee dsuicidalactionsinthestudiedgroups,depending on the stage of the schizophrenic process

Количество совершённых пациентами суицидальных попыток в период, предшествовавший правонарушению, было существенно выше в I группе и составляло в среднем 3,7±1,85 случаев, тогда как во II группе - лишь 2,1±0,76 (р=0,02741).

Изучение актуального психического состояния обследованных больных на момент совершения акта аутоагрессии показало, что у пациентов обеих групп преобладающими выступали непсихотические состояния, представленные преимущественно расстройствами психопатоподобного, в ряде случаев, неврозоподобного спектра (71,2%; п=89 в I группе и 78,1%; п=118 - во II), существенно реже - психотические (28,8%; п=36 и 21,9%; п=33, соответственно). При этом аддиктивные формы поведения (в большинстве случаев употребление алкогольных напитков) достоверно чаще (р=0,03082) сопутствовали суицидальным действиям пациентов I группы (47,2%; п=59), чем II (35,8%; п=54).

Истинные суицидальные попытки статистически значимо преобладали у больных I группы (29,6%; п=37 против 11,9%; п=18; р=0,14261), в то время как демонстративные акты аутоагрессии встречались у них достоверно реже по сравнению со II группой (р=0,03188). Психопатологическая мотивация суицидальных действий наблюдалась в обеих группах с сопоставимой частой (25,6%; п=32 в I группе и 29,8%; п=45 - во II; р=0,254).

Проведённый анализ психического состояния обследованных пациентов на период совершения противоправных действий показал, что в обеих группах преобладающими выступали негативно-личностные психопатологические механизмы ООД (76,8%; п=96 в I группе и 80,1%; п=121 - во II; р=0,69), ведущими в клинической картине чаще были психопатоподобные расстройства (67,2%; п=84 и 74,2%; п=112 соответственно; р=0,182), доля психотических синдромов составляла 22,4% (п=28) в I группе и 19,2% (п=29) - во II (р=0,322).

Таблица 2/ Table 2 Выраженность психопатологической симптоматики и композитный индекс по шкале PANSS в исследуемых группах / TheseverityofpsychopathologicalsymptomsandthePANSSscalecompositeindexinthestudiedgroups

Интервал между суицидальной попыткой и настоящим ООД в исследуемых группах The interval between the suicide attempt and the real SDA in the study groups

Таблица 3 / Table 3

Психометрическая оценка психопатологической симптоматики по шкале PANSS позволила установить, что у пациентов I группы статистически значимо более выражена была общая психопатологическая симптоматика (65,5± 11,22 баллов), чем у пациентов II группы (47,3±9,95 баллов); также, как и отрицательные значения композитного индекса (-2,2±1,63 против -0,4±1,13). Показатели позитивного и негативного симптомоком-плексов были сопоставимы в обеих группах и статистически достоверных различий не имели (табл. 2).

Длительность периода между ранее совершёнными аутоагрессивными действиями и настоящим ООД в рассматриваемых группах в среднем составляла 5,12±4,82 года в I группе и была существенно ниже, чем во II - 7,64±6,11 года (р=0,03844). При этом достоверные различия были установлены по наиболее коротким интервалам - до 1 года и от года до 3 лет, а также по максимально продолжительному - более 10 лет (табл. 3).

По результатам проведённого корреляционного анализа показатель тяжести правонарушения, сопряженность его с гетероагрессивными действиями, у больных с расстройствами шизофренического спектра обнаруживали прямые, тесные связи с такими характеристиками суицидального поведения в анамнезе, как возраст первого акта аутоагрессии ^_Зр=0,56; р=0,04319), его ассоциированность с непсихотическими психопатологическими расстройствами ^_Зр=0,81; р=0,0001) и аддиктивными формами поведения (Кн_р=0,62; р=0,02536), количеством ранее совершённых суицидальных попыток ^_Зр=0,77; р=0,01552). Выраженные отрицательные связи были установлены между тяжкими криминальными деликтами и истинным вариантом аутоагрессивных действий _Зр= -0,68; р=0,0229), а также временным интервалом, разделяющим исследуемые разнонаправленные поведенческие акты ^_5р= -0,71; р=0,02271). Корреляционные связи характеризовались слабой выраженностью для показателей сопряжённости суицидальных действий с начальными проявлениями заболевания ^_Зр=0,22; р=0,41), наличия / отсутствия психопатологической мотивации аутоагрессии ^₃=0,36; р=0,285).

Заключение

Полученные в ходе проведённого исследования результаты свидетельствуют, прежде всего, о наличии связи между отдельными характеристиками суицидального поведения пациентов с расстройствами шизофренического спектра и тяжестью общественно опасных деяний, которые сопровождаются агрессивными действиями. Установлено, что при шизофреническом процессе у лиц, совершивших особо опасные правонарушения, выявлялись более высокие показатели первого акта аутоагрессии в возрастном периоде 26-30 лет, на начальных (в первые пять лет) этапах заболевания, наблюдалось преобладание истинных суицидальных попыток при их ассоциированности с употреблением алкогольных напитков, менее продолжительный интервал между суицидальными и криминальными действиями по сравнению с пациентами, совершившими деликты небольшой тяжести.

С учётом данных, полученных в процессе корреляционного анализа, ряд особенностей суицидального поведения больных может рассматриваться в качестве факторов риска тяжких ООД, что представляется важным для дальнейшего совершенствования мер по первичной и вторичной профилактике противоправных действий лиц с психическими расстройствами.

Литература / References

суицидальное поведение шизофрения агрессия

1. Котов В.П., Мальцева М.М. Клинические аспекты первичной профилактики общественно опасных действий психически больных. Социальная и клиническая психиатрия. 2004; 1 (14): 77-80. [Kotov V.P., MalcevaМ.М. Clinical aspects of primary prevention of socially dangerous actions of mentally ill people. Social and clinical psychiatry.2004; 1 (14): 77-80.] (InRuss)

2. Monahan J., Steadman H.J., Robbibs P.C. et al. Developing a clinically useful actuarial tool for assessing violence risk. The British Journal of Psychiatry. 2000; 176: 312-319.

3. Nedopil N. Crime and violence among mental patients. American Journal of Psychiatry. 2008; 3 (2): 142-149.

4. Хамитов Р.Р. Сопряженность клинико-демографических показателей с характером деликтов психически больных представляющих особую опасность. Российский психиатрический журнал. 2003; 3: 42-46. [Khamitov R.R. The correlation of clinical and demographic indicators with the nature of torts of mentally ill persons representing a special danger. Russian psychiatric journal.2003; 3: 42-46.] (InRuss)

5. Усов Г.М. Оценка значимости предикторов криминальной и некриминальной агрессии лиц, страдающих психическим расстройством. Сибирский вестник пихиатрии и наокологии. 2005; 3 (37): 21-23. [Usov G.M. Assessment of the significance of predictors of criminal and non-criminal aggression of persons suffering from mental disorder. Siberian journal of psychiatry and narcology.2005; 3 (37): 21-23.] (InRuss)

6. Жардецкий А.Н. Аутоагрессивное поведение обвиняемых (типология, судебно-психиатрическая оценка, прогноз): Автореф. дис... канд. мед.наук. М., 2003; 25 c. [Zhardecky A.N. Autoaggressive behavior of the accused (typology, forensic psychiatric assessment, prognosis). Moscow, 2003. 25 p.] (InRuss)

7. Винникова И.Н. Вопросы предикции общественно опасных действий больных шизофренией на современном этапе. Российский психиатрический журнал. 2008; 3: 4-9. [Vinniko-va I.N. Issues of predicting socially dangerous actions of patients with schizophrenia at the present stage. Russian psychiatric journal. 2008; 3: 4-9. (InRuss)

8. Осколкова С.Н., Печенкина О.И. К вопросу о суицидальном поведении больных шизофренией, совершивших агрессивные общественно опасные деяния. Российский психиатрический журнал. 2009; 1: 10-15. [Oskolkova S.N., PechenkinaО.І. To the question of suicidal behavior of patients with schizophrenia who committed aggressive socially dangerous acts. Russian psychiatric journal.2009; 1: 10-15.] (InRuss)

9. Голенков А.В. Распространенность и особенности постгомицидных суицидов на примере одного из регионов России. Психическое здоровье. 2018; 16 (2): 9-13. [Golenkov A.V. Prevalence and peculiarities of post-homicide suicides on the example of one of the regions of Russia. Mental health.2018; 16 (2): 9-13.] DOI: 10.25557 / 2074-014X.2018.02.9-13 (InRuss)

10. Кондратьев Ф.В. Аспекты проблемы общественной опасности лиц с психическими расстройствами. Российский психиатрический журнал. 2006; 3: 64-68. [Kondrat'ev F.V. Aspects of the problem of public danger of persons with mental disorders. Russian psychiatric journal. 2006; 3: 64-68.] (InRuss)

11. Распопова Н.И. Психопатологические механизмы суицидального поведения у больных с психическими расстройствами. Психическое здоровье. 2011; 11 (66): 49-52. [Raspopova N.I. Psychopathological mechanisms suicidal behavior in patients with mental disorders. Mental health.2011; 11 (66): 49-52.] (InRuss)

12. Мосолов С.Н. Шкалы психометрической оценки симптоматики шизофрении и концепция позитивных и негативных расстройств. М, 2001. 238 с. [Mosolov S.N. Scales of psychometric assessment of symptoms of schizophrenia and the concept of positive and negative disorders. М, 2001. 238 s.] (InRuss)

13. Котов В.П., Мальцева М.М. Потенциальная общественная опасность психически больных, ее значение и принципы адекватной диагностики. Российский психиатрический журнал. 2006; 2: 10-14. [Kotov V.P., Malceva М.М. Potential

Размещено на Allbest.ru