Результаты континентного мочевого резервуара по методике "сухой абдоминальной уростомы" после цистэктомии при инвазивном раке мочевого пузыря

Размещено на http://www.Allbest.Ru/

Научный центр онкологии и гематологии Кыргызкой Республики

Кафедра онкологии Кыргызской Государственной медицинской Академии им: И.К. Ахунбаева

Результаты континентного мочевого резервуара по методике - "сухой абдоминальной уростомы " после цистэктомии при инвазивном раке мочевого пузыря

Саякова, А.У., Жумабаев Н.К., Алымкулов Б.И.

Summary

The article is devoted to the problem of surgical treatment of invasive bladder cancer. For the first time, a surgical intervention with the derivation of urine by the method: continental - Bishkek pouch was used. There were 40 patients in total, the stage of the disease: T2-3N-1M0. Maximum retention of urine (2.5-3 hours) in the reservoir was in 70% of patients. With the passage of time, the valves "wear out" against the background of the difference in the environment and inflammatory changes in the artifactual bladder. Fibrosis of the artificial valvular system sets in, and therefore, in some patients, the catheterization of urine from the reservoir becomes permanent. For the evacuation of urine is used, no less effective way - "glass method", which was invented by the patients themselves (external use). Such a solution is more effective in all situations of life of patients.

Calculations of 3 and 5 years of survival were carried out according to the table of survival of patients according to Kaplan Meyer, the difference in performance was assessed by Student's criterion. They amounted to 58.4 and 47.8%, respectively. Postoperative complications -11.4%

Key words: invasive bladder cancer, cystectomy, continental urinary diversion, quality of life of patients.

Введение

Статья посвящена проблеме оперативного лечения инвазивного рака мочевого пузыря. Для этой цели с 1992 года использовано оперативное вмешательство с деривацией мочи по методике: сухой абдоминальной уростомы. Всего было 40 пациентов, стадией болезни: Т2-3Ш0. Максимальное удерживание мочи (2,5-3 часа) в резервуаре составило у 70% больных. С истечением времени клапаны "изнашиваются" на фоне разницы среды и воспалительных изменений в артифициальном мочевом пузыре. Наступает фиброз искусственной клапанной системы, и в связи с чем, у некоторых больных катетеризация мочи из резервуара становится постоянными. В дальнейшем пациенты для эвакуации мочи использует, не менее эффективный способ - "стаканный метод", который придумано самим пациентами (наружное применение). Такое решение проблемы является более эффективными во всех ситуациях жизни больных.

Расчеты 3х и 5 летней выживаемости проведены по таблице дожития пациентов по Каплану Мейеру, разницу показателей оценивали по критерии Стьюденту. Они составили 58,4 и 47,8% соответственно. Послеоперационные осложнения - 11,4%

Материалы и методы

С 1992 года, нами в этом направлении использовалась методика деривации мочи: "сухая абдоминальная уростома". Вносились соответствующие хирургические коррективы по удерживанию мочи в артифициальном мочевом пузыре [1, 2].

Выполнено у 40 больных со стадией болезни: T2-3N0-1M - Мужчин было 35 и - 5 женщин. Возраст больных колебался от 34 до 79 лет.

Техника выполнения данной методики

Фото 1

Цистэктомия выполняется по обшепринятым традиционным лапоротомным доступом. Восходяший отдел ободочной кишки резецируется на уровне печеночного изгиба, а подвздошная кишка на расстоянии 20 см от илеоцикального угла пересекаются.

1. Подготовка мочевого резервуара из восходящего отдела ободочной кишки

2. Мочепроводник

Таким образом, анотомический илиоцекальный комплекс в будущем будет выполнять функции мочевого резервуара. Комплекс отключается от пищеварительного тракта. Проходимость кишечного тракта восстанавливается путем тонко-толстокишечного анастомоза на уровне начального отдела поперечно-ободочной кишки. Дистальная часть сформированного кишечного резервуара по ходу часовой стрелки разворачивается на 90° и помещается горизонтально в малый таз.

Перитонизация. Отдельным швами фиксируется резервуар. Горизонтальное положение "нового мочевого пузыря" становится более ёмким, этим снижается возможносоть рефлюкса мочи в верхние мочевые пути.

При мобилизации мочеточника, придерживаемся мнения экспериментального исследования некоторых авторов, где констатируется, что мобилизация более 4-5 см мочеточника чревата опасными последствиями, поскольку недостаточное кровообращение в стенках органа заметно уменьшится и в дальнейшем может привести к стриктуре органа. Следовательно левый мочеточник мобилизуется минимально, так как мобилизованная дистальная часть близко подходит к артифициальному мочевому пузырю (ниже представлен окончательный вариант уростомы, схематический рисунок). Такая наша тактика обеспечит полнокровное кровоснабжение резецированной части мочеточника и анастомоза. Далее ссуживается подвздошная кишка (мочепроводник) и выводится на переднюю стенку живота. Снаружи на мочепроводник в двух местах накладываются гофрируюшие швы для удержания мочи. Длина мочепроводника составляет 17-20 см. Мочеточники пересаживаются в мочевой резервуар.

Перитонизация. Дренирование ложа мочевого пузыря. Конец операции.

Рис. Обсуждение полученных результатов

Отметим, что наша методика не сложная для выполнения и характеризуется меньшим количеством анастомозов, причем они упрощены, что является, вполне практичным и приемлемым. Продолжительность оперативного вмешательства не более 4 часа. В процессе выполнения работы сформирована стабильная опытная операционная бригада с участием проктолога! Послеоперационные осложнения наблюдались в 11,3-17% случаев.

Ниже, в таблице демонстрирована функциональная способность континентой уростомы и ее эффективность в зависимости от срока мониторинга.

Таблица 1

Динамика эффективности "сухой уростомы"по сроку наблюдения

Как видно в таблице, в течение первого года после операции, количество пациентов, перенесших операцию с максимально удерживаюшим объемом мочи достигли в течение 2-3 часов, из-за "изнашивания" клапанных механизмов, на второй год после операции сократилось на 35%, т.е., они перешли на постоянную катетеризации мочи. Удержание мочи в резервуарах, на 4 год жизни, составляло только 5% пациентов. Таким образом, в плане улучшения качество жизни больных, перенесших тяжелое органоуносящее лечение с выполнением "сухой кишечной уростомы" заметно улучшили качества жизни пациентов первые 2 года после операции.

Фото. Катетер постоянно находится в полости резервуара. Четко видно следы контраста, истекающие мимо катетера

сухой абдоминальный уростома цистэктомия мочевой

Наше исследование показывает, что время от времени, внутренние искусственные клапаны резервуара мочи "изнашиваются", и в конечном счете моча беспрепятственно изливается наружу. Наступает фиброз искусственных клапанов на фоне хронических изменений слизистой мочевого резервуара. Такое явление наблюдается не у всех больных. В конечном счете резервуар без клапанов превращается на обычный "карман" или англоязычном выражении - pouch. К сожалению, при этом, пациент вынужден носить постоянный катетер. Надо отметить, что емкость резервуара у гипостеников сравнительно меньше, чем у гиперстеников и следовательно, у первой группы пациентов неудержание мочи наблюдался часто и почти постоянно. Вторая причина неудержания мочи наблюдалось при недостаточной фиксации имплантата - резервуара в "новом месте" - бывшего мочевого пузыря. Время от времени горизонтальное положение резервуара частично становится вертикальным и малейшие скопление мочи направляется наружи по мочепроводнику. При этом страдает качества жизни пациента.

Таким образом, стремление улучшить удержание мочи в какой-то степени в мочевом "кармане" не выдерживает времени. Все процедуры связанные катетеризацией мочи, их уход, порой изнуряет больных. Консервативный метод, заменяющий постоянную катетеризацию резервуара было предложено самим пациентам. С этого момента этот метод распространен среди больных.

Метод "стаканной эвакуации мочи"

На снимке демонстрирован импровизированный процесс эвакуации мочи из мочевого резервуара. Пациент процедуру выполняет сам, без помощи посторонних персон. Для этого применяются посуда в виде стакана до 200 мл.

Среди пациентов, перенесших цистэктомию, сформирована "ассоциация пациентов". Данный специфический социум сформирован 2016 года и функционирует весьма успешно. Целью ассоциации является пропаганда позитивных приемов, связанных с уходом уростомы, а также помощью друг другу различными советами. Другие вопросы не остаются на стороне.

"Ноу хау" поддерживается благодаря мобильным телефонам. В результате 18% больных перешли к данной методике эвакуации мочи из уростомы. Итак ноу хау придуманные самим пациентам успешно дополняет в вопросе "улучшение качество жизни" больных перенёсших цистэктомии.

Техника применения метода "стаканной эвакуации мочи"

Заранее приготовленный двухсотграмовый обычный стеклянный стакан, плотно прижимается к коже по периметру уростомы, и с легкими глубокими массажными движениями: снизу (где расположен мочевой резервуар) по направлению вверх - по ходу мочепроводника подгоняется моча. Подобное движение повторяется до отсутствия мочи. Рекомендуется менять положению тела, лежа с переходом на правый бок и т.д.

Рис. Показатели 3-х и 5-летней выживаемости

Как видно в таблице 5 летняя выживаемость больных после операции: цистэктомии с формированием "сухой уростомы" составляло - 47,8%. Обнаружена не существенная разница выживаемости между стадиями опухолевого процесса, в связи, с чем не стали акенцировать внимание.

Выводы: Итак, методика деривации мочи "сухой абдоминальной уростомы" является один из эффективных видов континентной кишечной пластики мочевого резервуара. С изменением некоторых важных деталей методики достоверно улучшилось качество жизни пациентов - максимальное удержание мочи в резервуаре до двух и/или более часов, снизились показатели после операционных осложнений и летальность пациентов. Эти показатели видимо были связаны с упрощением некоторых технических деталей пластики мочевого резервуара. Тем не менее, улучшение качество жизни больных заметно не влияло на отдаленную выживаемость больных. Основным фактором прогноза были стадия болезни.

Специфическая 3х и 5 летняя выживаемость соответственно составила: 58% 47,8%.

Заключение

Да, действительно лечение инвазивного рака мочевого пузыря представляется сложной проблемой. На сегодняшний день радикальная цистэктомия является золотым стандартом в лечении рака мочевого пузыря, проблема заключается в попытке уменьшить инвалидности пациентов, создавая адекватные варианты деривации мочи. Приобретаем устойчивый собственный опыт. Постоянно держим с пациентами активную связь. В свою очередь пациенты тоже помогают нам в этом вопросе, предлагая более рациональные консервативные приспособления по уходу и удерживанию мочи. Подобное решение задачи в некоторой степени своевременно облегчает им в улучшении качества жизни.

Список литературы

1. Гоцадзе Д.Т., Пирцхалашвили Г.Г., Алханашвили К.Б. // Урология и нефрология. 1995. №5. - С. 38-40.

2. Токтомушев А.Т., Саяков У.К., Муканбетов К.М. и др. Способ деривации мочи при цистэктомии по поводу переходно-клеточного рака мочевого пузыря // Урология и нефрология. - 1996. - №1 -стр. 21-22.

3. Abe T., Takada N, Shinohara N, et al. Comparison of 90-day complications between ileal conduit and neobladder reconstruction after radical cystectomy: a retrospective multi-institutional study in Japan. Int J Urol. 2014; 21:554-559. IPubMed!

4. Hautmann R.E., Hautmann S.H., Hautmann O. Complications associated with urinary diversion. Nat Rev Urol. 2011; 8: 667-677.

5. Kim S.P., Booijian S.A., Shah N.D., et al. Contemporary trends of in-hospital complications and mortality for radical cystectomy. BJU Int. 2012; 110:1163-1168.

6. Kogan M.I., O.N. Vasiliev, V.A. Perepechay. Postoperative complication after radical cystectomy and their influence to survival and postoperative mortality. Rostov State Medical University Department of Urology and reproductive health with a course of pediatric urology, andrology FPC and PPP 29 Nakhichevan Lane, Rostov on Don, 344022, Russia

7. Krajewski W., Piszczek R., Krajewska M., Dembowski J., Zdrojowy R. Urinary diversion metabolic complications-underestimated problem. AdvClinExp Med. 2014; 23:633-638.

8. Prevention and management of complications following radical cystectomy for bladder cancer. EurUrol. 2010

Размещено на allbest.ru