Ожирение: терапевтические аспекты проблемы

Размещено на http://www.allbest.ru/

Содержание

Введение

Глава 1. Теоретические основы профилактической деятельности медицинской сестры при ожирении

1.1 Этиология и патогенез при ожирении

1.2 Клиническая картина при ожирении

1.3 Классификация при ожирении

1.4 Симптомы и предрасполагающие факторы ожирения

1.5 Осложнения и методы диагностики при ожирении

2. Сестринский уход при решении ожирении

2.1 Особенности сестринского ухода при ожирении

2.2 Лечение и профилактика при ожирении

2.3 Практическое исследование на основе сбора статистических данных о пациентах с ожирением на базе ГБУЗ МО КЦРБ

2.4 Рекомендации при решении проблемы ожирения

Заключение

Список литературы



Введение

Актуальность моей курсовой работы заключается в том, что по оценкам Всемирной организации здравоохранения, во всем мире лишний вес имеют более миллиарда человека. Проблема ожирения актуальна даже для стран, в которых большая часть населения постоянно голодает, а в промышленно развитых странах она уже давно стала серьезным аспектом общественного здоровья.

Ожирение и связанные с ним заболевания становятся тяжелым экономическим бременем для общества. В развитых странах мира на их лечение тратится 8-10% годовых средств, выделяемых на здравоохранение. Американскому бюджету это обходится в 70 млрд. долл. ежегодно, в Великобритании расходы составляют около 12 млн. фунтов стерлингов.

Ожирение делится на степени и на типы. Ожирение ведёт к повышенному риску возникновения сахарного диабета, гипертонической болезни и других заболеваний, связанных с наличием избыточного веса. Причины избытка веса также оказывают влияние на распространение жировой ткани, характеристики жировой ткани (мягкость, упругость, процент содержания жидкости), а также на присутствие или отсутствие изменений кожи (растяжения, расширенные поры, так называемый «целлюлит»). Ожирение может развиться в результате: нарушения равновесия между принятой пищей и потраченной энергией, то есть повышенного поступления пищи и сниженного расхода энергии, ожирение не эндокринной патологии появляется из-за нарушений в системах поджелудочной железы, печени, тонкого и толстого кишечников, генетических нарушений.

Цель исследования: исследовать сестринский уход при решении проблем ожирения.

Задачи исследования:

1) Исследовать теоретические аспекты понятия “ожирение ”

2) Определить особенности сестринского ухода при ожирении

3) Выявить статистику ожирения и лишнего веса среди мужчин и женщин

4) Изучить наблюдение из практики пациентов с ожирением

5) Разработать рекомендации при решении проблемы ожирения

Объект исследования: сестринская уход при решении проблем ожирения.

Предмет исследования: пациент с прогрессирующим ожирением.

В процессе исследования использовались такие общенаучные методы как: научно - теоретический анализ медицинской литературы на тему «Сестринский уход при ожирении в формате профилактической деятельности»,

Практическая значимость данного исследования заключается в разработке практических рекомендаций при решении проблемы ожирения и в практическом исследовании на основе сбора статистических данных о пациентах с ожирением на базе ГБУЗ МО КЦРБ.



1. Теоретические основы профилактической деятельности медицинской сестры при ожирении

Ожирение - избыточные жировые отложения в подкожной клетчатке, органах и тканях. Проявляется увеличением массы тела на 20 и более процентов от средних величин за счет жировой ткани. Доставляет психо-физический дискомфорт, вызывает сексуальные расстройства, заболевания позвоночника и суставов. Повышает риск развития атеросклероза, ИБС, гипертонии, инфаркта миокарда, инсульта, сахарного диабета, поражений почек, печени, а также инвалидности и смертности от этих заболеваний. Женщины подвержены развитию ожирения вдвое чаще, чем мужчины, критический возраст для появления лишнего веса - от 30 до 60 лет. [1, 18]

Изучением ожирения и методов борьбы с ним занимается не только эндокринология. По оценкам международных экспертов ВОЗ ожирение является глобальной эпидемией современности, охватывающей миллионы жителей планеты, не зависимо от профессиональных, социальных, национальных, географических, половых и возрастных групп. В России ожирением страдают до 30% трудоспособного населения и еще 25% имеют избыточный вес.

Рисунок 1 - Ожирение



Пациенты с ожирением чаще в 2-3 раза страдают гипертонической болезнью, в 3-4 раза - стенокардией и ИБС, чем лица с нормальным весом. Практически любые заболевания, даже такие, как ОРВИ, грипп и воспаление легких, у пациентов, страдающих ожирением, протекают длительнее и тяжелее, имеют больший процент развития осложнений. [2, 37]

1.1 Этиология и патогенез при ожирении

Этиология. В развитии ожирения ведущую роль играют 3 основных группы факторов:

1) Эндокринные факторы - неполноценность центров гипоталамуса, регулирующих аппетит;

2) Генетические факторы (известно более 20 генов-кандидатов, которым приписывается большая роль в развитии ожирения). Семейная предрасположенность к ожирению - при наличии ожирения у родителей «вероятность развития избыточной массы тела у детей составляет 70-80%, в то время как в общей популяции этот показатель составляет около 30%, а при дефиците массы тела у родителей - до 14%».

3) Факторы социума - высококалорийное питание, малая физическая активность, нарушение пищевого поведения. Все эти факторы приводят к повышению аппетита и повышенной задержке жира в жировых депо (подкожная жировая клетчатка, сальник, печень). [3,101]

Патогенез. Регуляция отложения и мобилизации жира из жировых депо осуществляется сложным нейрогормональным механизмом (кора головного мозга, подкорковые образования, симпатическая и парасимпатическая нервная система, а также железы внутренней секреции).

Основную роль в патогенезе ожирения играют нарушения функции центральных нервных механизмовкоры головного мозга и подбугорья (гипоталамус), где расположены центры, регулирующие аппетит. Нарушение координации между расходом энергии и аппетитом, определяющим приход энергетического материала и интенсивность обменных процессов, обусловливает накопление жира. По-видимому, функциональное состояние центров, регулирующих пищевое поведение, может иметь врожденные особенности или приобретенные (воспитанные) с детства в связи с укладом жизни семьи, характером питания и т. д. Нарушения функционального состояния гипоталамических центров, регулирующих аппетит, могут быть также следствием воспалительного процесса или травм, сопровождающихся повреждением подбугорья. (Приложение А)

Рисунок 2 - Патогенез ожирения

В патогенезе ожирения нельзя не придавать значения эндокринным органам и прежде всего гипофизу, надпочечникам, островковому аппарату поджелудочной железы, щитовидной и половым железам.

Повышение функциональной активности системы гипофиз - кора надпочечников и инсулярного аппарата поджелудочной железы способствует накоплению жира в жировых депо. Снижение соматотропной активности аденогипофиза, сопровождающееся ослаблением процессов мобилизации жира из депо и последующего его окисления в печени, также выступает в качестве патогенетического фактора, особенно при алиментарно-конституциональной форме ожирения. Определенную патогенетическую роль при гипоталамо-гипофизарном ожирении играет щитовидная железа (из-за недостатка тиреоидных гормонов тормозится выход жира из жировых депо и его окисление в печени).

Пониженное образование адреналина - активного липолитического фактора - имеет существенное значение в понижении мобилизации жира и является одним из патогенетических факторов ожирения. Роль половых желез в патогенезе первичного ожирения изучена недостаточно. [4, 129]

1.2 Клиническая картина при ожирении

Основными клиническими проявлениями ожирения являются избыточная масса тела, одышка при незначительной физической нагрузке, утомляемость, слабость, сонливость, боли в области сердца, сердцебиение, головная боль, потливость, ночное апноэ, храп, боли в правом подреберье, головокружение, отеки ног, сухость во рту, артралгии, запоры, варикозное расширение вен конечностей, эректильная дисфункция у мужчин, нарушение менструальной функции и гирсутизм у женщин.

При андроидном висцеральном типе ожирения фигура больного похожа на яблоко. Этот тип встречается преимущественно у мужчин и является неблагоприятным для здоровья, андроидное ожирение часто является спутником метаболического синдрома, заболеваний сердечно-сосудистой системы, сахарного диабета второго типа, артериальной гипертензии, подагры, остеопороза.

Гиноидный (седалищно-бедренный) тип ожирения характерен преимущественно для женщин. Фигура в данном случае напоминает грушу. Ожирение в этом случае сопровождается заболеванием позвоночника, суставов и вен нижних конечностей.

Ожирение развивается постепенно. В начальной стадии какая-либо симптоматика не отмечается, затем появляется повышенная утомляемость, слабость, апатия, повышенная потливость, грибковые заболевания стоп.

Присоединение заболеваний, ассоциированных с ожирением, сопровождается жалобами и симптоматикой, характерной для соответствующей патологии. [5, 261]

При ожирении отмечаются выраженные изменения различных органов:

1. Сердечно-сосудистая система (ССС): дистрофия миокарда, нарушения коронарного кровообращения, поражение сосудов мозга и нижних конечностей, артериальная гипертония, варикозное расширение вен, тромбофлебит;

2. Органы дыхания: вследствие высокого стояния диафрагмы и уменьшения ее подвижности вентиляционная функция дыхательной системы снижается, что сопровождается ухудшением кровооттока и лимфотока в грудной полости, появлением застойных явлений;

3. Органы пищеварения: жировая инфильтрация печени, холециститы, желчнокаменная болезнь, панкреатиты, гиперсекреция желудочного сока, запоры;

4. Опорно-двигательный аппарат: остеопороз, артрозы, связанные с обменными нарушениями, увеличенной нагрузкой на суставы нижних конечностей, спондилоартрозы;

5. Водно-солевой обмен: пастозность и отеки. [6, 171]



Таблица 1 - Клинические проявления ожирения

Все это существенно ограничивает работоспособность пациентов, качество их жизни, приводя к значительным психосоциальным ограничениям. Поскольку ожирение - фактор риска таких заболеваний, как атеросклероз, гипертоническая болезнь и диабет, продолжительность жизни в зависимости от степени ожирения уменьшается на 8-10 лет. (Таблица 1)

1.2 Классификация ожирения

1)Центральное (абдоминальное) ожирение - избыток жировых отложений в области живота. Центральное ожирение считается наиболее опасным и связано с повышенным риском сердечных-сосудистых заболеваний и сахарного диабета.

2)(Ягодично-бедренное (гиноидное) ожирение - характеризуется отложением жира в нижней части туловища и чаще встречается у женщин.

3)Смешанное ожирение - относительно равномерное распределение жировой ткани.



Рисунок 3 - Виды ожирения

Различают до 4-х степеней ожирения. Подразделяются они по показателям индекса массы тела. И уже при третьей стадии пациент переходит в ранг тяжелобольных. [7, 187]

Также существуют классификация ожирения по причинам его формирующим (первичное, вторичное, смешенное и редкие формы).

Естественно предположить, что лечение ожирение выбирается врачом на основании диагностики, причин, индивидуальных показателей, реакции на терапию.

Ожирение 1 степени. На данной степени избыточные килограммы составляют до 30% от нормального веса человека. Уже на данном этапе у больного формируется одышка, человек быстро устает, сильнее потеет, возможны сбои в работе пищеварительной системы. Ожирение 1 легче всего вылечить, если вовремя обратить внимание на свое здоровье.

Ожирение 2 степени. Данную ступень пациент достигает при показателях от 30 до 50% лишнего веса. На этой ступени человек сталкивается со значительными изменениями, происходящими в его теле. Одышка преследует даже при выполнении элементарных действии, а иногда и в состоянии покоя. Пациент начинает жаловаться на отеки в ногах, ощущения вздутия живота. Начинаются проблемы с памятью, быстрая утомляемость и рассеяность становятся постоянными. Но ожирение 2 еще поддается лечению.

Ожирение 3 степени. При показателях от 50 до 100% избыточного веса диагностируется данная степень ожирения. У пациентов на этой стадии наблюдаются серьезные психологические проблемы, частые смены настроения, образ жизни кардинально меняется. Человек практически не двигается, основная цель -- насытиться, причем чаще всего человек употребляет больше еды, чем ему нужно.

Большинство диетологов при форме ожирения 3 отправляют на операцию. Однако многие пациенты не представляют на сколько ситуация серьезная и не прислушиваются к мнению врачей.

Ожирение 4 степени. Более 100% лишнего веса наблюдается на четвертой стадии ожирения. Эта форма достаточно редкая. На данном этапе пациент страдает от дыхательной недостаточности, наблюдаются проблемы во всех органах. Жировая ткань распространена практически повсеместно. При ожирении 4 сделать что-то без хирургического вмешательство достаточно сложно.

Ожирение у мужчин и женщин. Типы ожирения делятся по мужскому и женскому типу. Каждый такой тип отличается отложением и скоплением жировой ткани в определенных зонах.

Мужское ожирение характеризуется отложением жировой ткани в области живота, а также на спине. Женское ожирение отличается локализацией жира в области ягодиц и бедер. Тем не менее в последнее время у большинства женщин наблюдается ожирение по мужскому типу. [8, 98]

Степень ожирения определяется по индексу массы тела, определяемого по формуле ИМТ= вес в кг/ рост в м кв:

1. При первой степени ИМТ составляет от 25 до 30, при этом избавиться от лишних килограммов довольно просто с помощью физкультуры и диетотерапии;

2. Вторая степень характеризуется ИМТ 30-35, когда уже увеличивается риск осложнений со стороны сердца и сосудов, а также других органов. Особенностью патологии на этом этапе является быстрый возврат килограммов, которые удалось сбросить в ходе лечения;

3. ИМТ при ожирении третьей и четвертой степени составляет 35-40, у больных наблюдается выраженное ограничение подвижности, одышка, приступы переедания. Болезнь на этой стадии тяжело поддается лечению, при этом коррекции питания и образа жизни обычно бывает недостаточно, необходимо специальное психотерапевтическое, медикаментозное или хирургическое лечение. [9, 126]

Таблица 2 - Классификация индекса массы тела

Классификация	ИМТ, кг/м2	Вероятность сопутствующих заболеваний
Недостаточная масса тела	< 18,5	Низкая (но риск других клинических проблем увеличивается)
Нормальная масса тела	18,5-24,9	Средняя
Избыточная масса тела Ожирение 1-й степени Ожирение 2-й степени Ожирение 3-й-4-й степени	25,0-29,9 30,0-34,9 35,0-39,9 >40,0	Увеличена Умеренно увеличена Значительно увеличена Сильно увеличена

1.4 Симптомы и предрасполагающие факторы ожирения

Клинические проявления разных видов ожирения в основном сходны. Имеются различия в распределении избыточного жира в организме и в наличии или отсутствии симптомов поражения нервной или эндокринной системы.

1. Алиментарное ожирение - обычно у лиц с наследственной предрасположенностью к полноте. Оно развивается в тех случаях, когда калорийность пищи превышает энергозатраты организма, и отмечается, как правило, у нескольких членов одной семьи. Этим видом ожирения чаще страдают женщины среднего и пожилого возраста, ведущие малоподвижный образ жизни. При сборе анамнеза с подробным выяснением суточного рациона обычно устанавливают, что больные систематически переедают. Для алиментарного ожирения характерно постепенное увеличение массы тела. Подкожная жировая ткань распределяется равномерно, иногда в большей степени накапливается в области живота и бедер. Признаки поражения эндокринных желез при этом отсутствуют.

2. Гипоталамическое ожирение- наблюдается при заболеваниях ЦНС с поражением гипоталамуса (при опухолях, в исходе травм, инфекций). Для этого вида ожирения характерно быстрое развитие тучности. Отложение жира отмечается преимущественно на животе (в виде фартука), ягодицах, бедрах. Нередко возникают трофические изменения кожи: сухость, белые или розовые полосы растяжения (стрии). По клиническим симптомам (например, головная боль, расстройства сна) и данным неврологического обследования больного обычно удается установить патологию головного мозга. Как проявление гипоталамических расстройств наряду с ожирением наблюдаются различные признаки вегетативной дисфункции - повышение АД, нарушения потоотделения и др.

3. Эндокринное ожирение -развивается у больных при некоторых эндокринных заболеваниях (например, гипотиреозе, болезни Иценко - Кушинга), симптомы которых преобладают в клинической картине. При осмотре наряду с ожирением, которое обычно характеризуется неравномерным отложением жира на теле, выявляются другие признаки гормональных нарушений (например, маскулинизация или феминизация, гинекомастия, гирсутизм), на коже обнаруживаются стрии.

4. Болезненный липоматоз (болезнь Деркума), для которого характерно наличие жировых узлов, болезненных при пальпации. [10, 163]

У больных ожирением II-IV степеней отмечаются изменения со стороны сердечно-сосудистой системы, легких, органов пищеварения. Нередко наблюдаются тахикардия, приглушенность сердечных тонов, повышение АД. Иногда развиваются дыхательная недостаточность и хроническое легочное сердце вследствие высокого стояния диафрагмы. У большинства больных ожирением имеется склонность к запорам, печень в связи с жировой инфильтрацией ее паренхимы увеличена, часто выявляются симптомы хронических холецистита и панкреатита. Отмечаются боли в пояснице, артроз коленных и голеностопных суставов. Ожирение сопровождается также нарушениями менструального цикла, возможна аменорея. Ожирение является фактором риска развития сахарного диабета, атеросклероза, гипертонической болезни, ишемической болезни сердца, с которыми оно часто сочетается.

Ожирение у детей, как и у взрослых, развивается на фоне наследственных особенностей или вследствие приобретенных нарушений обмена веществ и энергии. Чаще ожирение отмечается на 1-м году жизни и в 10-15 лет. Как и у взрослых, у детей чаще встречается экзогенно-конституциональное ожирение, в основе которого лежит наследственная (конституциональная) предрасположенность к избыточному отложению жира при нередком сочетании с семейными тенденциями к перееданию и перекармливанию детей. Избыточное отложение жира обычно начинается уже на 1-м году жизни и неодинаково распространено у мальчиков и девочек. Девочки рождаются с уже более развитой подкожной жировой тканью, чем мальчики; с возрастом это различие увеличивается, достигая максимума у взрослых, и обусловливает большую частоту ожирения у девочек и женщин.

Ожирение у детей, как и у взрослых, развивается на фоне наследственных особенностей или вследствие приобретенных нарушений обмена веществ и энергии. Чаще ожирение отмечается на 1-м году жизни и в 10-15 лет. Как и у взрослых, у детей чаще встречается экзогенно-конституциональное ожирение, в основе которого лежит наследственная (конституциональная) предрасположенность к избыточному отложению жира при нередком сочетании с семейными тенденциями к перееданию и перекармливанию детей. [11, 253]



Рисунок 4 - Факторы риска ожирения

Избыточное отложение жира обычно начинается уже на 1-м году жизни и неодинаково распространено у мальчиков и девочек. Девочки рождаются с уже более развитой подкожной жировой тканью, чем мальчики; с возрастом это различие увеличивается, достигая максимума у взрослых, и обусловливает большую частоту ожирения у девочек и женщин.

Среди других причин, влияющих на развитие ожирения, можно выделить:

1. Малоподвижный образ жизни;

2. Отклонения в режиме питания (значительное потребление углеводов и жиров, злоупотребление солью и сахаром, регулярный прием алкоголя, ужины в ночное время);

3. Генетическая предрасположенность (нарушения ферментативной активности, включая активность ферментов липогенеза, сниженную активность черепно-мозговых ферментов, которые действуют на жир расщепляюще); 4. Эндокринные патологии (инсулинома, гипотиреоз, гипогонадизм, заболевание Иценко-Кушинга). [12, 273]



Рисунок 5 - Причины, влияющие на развитие ожирения

Кроме того, среди возможных причин ожирения выделяют переедание психогенного характера, такие естественные состояния организма как беременность, климакс или лактация. Стрессы, недосыпание и применение гормональных препаратов также могут стать возможной причиной, служащей началом ожирения. (Приложение Б)



2. Сестринский уход при ожирении

2.1 Особенности сестринского ухода при ожирении

Возможные проблемы пациента:

1. Дефицит информации о заболевании;

2. Беспокойство по поводу внешнего вида;

3. Избыточное повышение массы тела;

4. Снижение работоспособности;

5. Психоэмоциональная лабильность;

6. Апатия;

7. Сонливость;

8. Увеличение массы тела;

9. Утомляемость;

10 .Риск развития осложнений.

Целью сестринского ухода является поддержание и восстановление независимости пациента, удовлетворение основных потребностей организма. Медицинская сестра информирует пациента о заболевании, принципах лечения и профилактики, проводит подготовку к инструментальным и лабораторным методам исследованиям.

Сестринский уход за больным с ожирением включает в себя:

1. Наблюдение за состоянием пациента;

2. Оказание постоянной психологической поддержки;

3. Контроль за соблюдением диеты и лечения, назначенных врачом, а также выявление побочных эффектов лекарственных препаратов;

4. Беседа с пациентом о мерах профилактики ожирения.

1. Первый этап сестринского ухода - сестринское обследование, заполняется медицинская документация - лист первичной оценки. Проанализировать лист первичной оценки, выявить жалобы на быструю утомляемость снижение работоспособности, сонливость, отмечается значительное увеличение массы тела на 30%, одышка, снижение физической активности, запоры, Температура 36,1. Состояние пациентки удовлетворительное. Кожа сухая, подкожно-жировой слой выражен избыточно. Лицо бледное, одутловатое, АД - 100/70 мм рт. ст., ЧСС - 60/мин, ЧДД - 18/мин.

На основе полученных результатов переходим к осуществлению второго этапа сестринского ухода - выявляются нарушенные потребности, определение проблем - настоящие, потенциальные, приоритетные.

Настоящие проблемы: быстрая утомляемость снижение работоспособности, сонливость, отмечается значительное увеличение массы тела на 30%, одышка, снижение физической активности, запоры. Потенциальные проблемы: риск возникновения осложнений.

Приоритетная проблема: ожирение II степени.

После выявления проблем пациента приступаем к осуществлению третьему этапа сестринского ухода - планирование сестринских вмешательств. Необходимо наблюдение за состоянием пациента, проводить беседы о необходимости соблюдения диеты и приёме лекарственных препаратов. Осуществлять контроль за АД, пульсом, подготовку пациента к ЭКГ, УЗИ, исследованиям мочи и крови.

На четвертом этапе сестринского ухода - реализация плана сестринского ухода.

1. Обеспечить физический и психический покой, постельный комфорт.

2. Медицинская сестра обеспечит соблюдение диеты № 8 с ограничением холестерина и дополнительным содержанием витаминов А, Е.

3. Следить за регулярной функцией кишечника.

4. Медицинская сестра обеспечит гигиеническое содержание пациентов (подмывание, смена белья ежедневно).

5. Медицинская сестра систематически наблюдает за ЧДД, ЧСС, АД и пульсом.

6. Медицинская сестра должна придать больной возвышенное положение, освободить от стесняющей одежды, обеспечить максимальный приток свежего воздуха.

7. Медицинская сестра должна оказывать постоянную психологическую поддержку.

8. Беседовать с пациентом о мерах профилактики ожирения.

9. Медицинская сестра дозирует физическую и эмоциональную нагрузку пациента при организации труда и отдыха.

Пятый этап сестринского ухода - оценка результатов сестринских вмешательств: пациент отмечает значительное улучшение состояния, снижение массы тела. Цель достигнута.

2.2 Лечение при ожирении

У каждого человека, страдающего ожирением, может быть своя мотивация снижения массы тела: косметический эффект, уменьшение риска для здоровья, улучшение работоспособности, желание носить одежду меньших размеров, стремление хорошо выглядеть. Однако, цели в отношении снижения веса и его темпов должны быть реальными и направленными, прежде всего, на уменьшение риска возникновения сопутствующих ожирению осложнений. Начинают лечение ожирения с назначения диеты и физических упражнений.

Пациентам с ИМТ< 35 назначается гипокалорийное питание с уменьшением калорийности пищи на 300-500 ккал и усиление физической активности. Ограничение калорийности идет за счет уменьшения суточного потребления жиров (особенно, животных), углеводов (в первую очередь, рафинированных), при достаточном количестве белка и клетчатки. Предпочтительные виды термической обработки пищи - отваривание и запекание, кратность питания - 5-6 раз в сутки небольшими порциями, из рациона исключаются приправы, алкоголь. [20, 163]

При соблюдении гипокалорийной диеты происходит снижение основного обмена и сохранение энергии, что уменьшает эффективность диетотерапии. Поэтому гипокалорийную диету необходимо сочетать с физическими упражнениями, повышающими процессы основного обмена и метаболизма жира. Назначение лечебного голодания показано пациентам, находящимся на стационарном лечении, при выраженной степени ожирения на короткий срок.

Методы лечения ожирения подразделяются на три основные группы:

1. Нелекарственные методы: рациональное низкокалорийное питание и повышение физической нагрузки.

2. Лекарственные методы: назначение препаратов, подавляющих аппетит и уменьшающих усвоение питательных веществ в организме, а также препаратов, нормализующих гормональный фон.

3. Хирургические методы лечения ожирения: липосакция -- удаление излишков жировых тканей из-под кожного покрова; абдоминопластика -- устранение отвисшего и/или большого живота; обходные энтероанастомозы -- операция, «выключающая» из пищеварения части тонкой кишки; желудочные кольца (Gastric Band), которые накладываются на желудок, уменьшая его объем и соответственно ускоряя время насыщения.

Медикаментозное лечение ожирения назначается при ИМТ >30 либо неэффективности диеты на протяжении 12 и более недель. Действие препаратов группы амфетамина (дексафенфлюрамин, амфепрамон, фентермин) основано на торможении чувства голода, ускорении насыщения, аноректическом действии. Однако, возможны побочные эффекты: тошнота, сухость во рту, бессонница, раздражительность, аллергические реакции, привыкание. [22, 174]

В ряде случаев эффективным является назначение жиромобилизующего препарата адипозина, а также антидепрессанта флуоксетина, изменяющего пищевое поведение. Наиболее предпочтительными на сегодняшний день в лечении ожирения считаются препараты сибутрамин и орлистат, не вызывающие выраженных побочных реакций и привыкания. Действие сибутрамина основано на ускорении наступление насыщения и уменьшении количества потребляемой пищи. Орлистат уменьшает в кишечнике процессы всасывания жиров. При ожирении проводится симптоматическая терапия основных и сопутствующих заболеваний. В лечении ожирения высока роль психотерапии (беседы, гипноз), меняющей стереотипы выработанного пищевого поведения и образа жизни.

Методы бариатрической хирургии - оперативного лечения ожирения применяются в случаях стойкого удержания веса при ИМТ>40. В мировой практике наиболее часто проводятся операции вертикальной гастропластики, бандажирования желудка и гастрошунтирования. В качестве косметической меры проводится локальное удаление жировых отложений - липосакция. [23, 254]

Диетотерапия (суточная калорийность пищи 1500-1800 ккал):

1. Ограничение жирного, сладкого, мучного;

2. Увеличение в рационе фруктов, овощей, витаминов и минералов;

3. Режим питания дробный, маленькими порциями с легкими перекусами между едой.

Достаточная физическая нагрузка:

1. Длительные прогулки, ходьба, легкий бег, плавание, велоспорт;

2. Нагрузки не должны быть чрезмерными, длительность и интенсивность увеличивают постепенно;

3. Занятия физкультурой должны быть регулярными, не реже 3 раз в неделю.

Лекарственные препараты для похудения (по назначению врача).

Препараты разделяют по механизму действия:

1. Нарушающие всасывание жиров в кишечнике;

2. Способствующие увеличению чувства насыщения, снижению аппетита;

3. Способствующие увеличению теплопродукции.

В некоторых случаях прибегают к хирургическому лечению (формирование малого желудка - гастропластика, - удаление части тонкого кишечника).

Лечение осложнений:

1. Лечение сахарного диабета (сахароснижающие препараты);

2. Улучшение липидного состава (статины);

3. Снижение артериального (кровяного) давления (гипотензивная терапия).

Тогда рассматривается вопрос о хирургическом лечении. Липосакция -- как операция, в ходе которой отсасываются жировые клетки, в настоящее время используется не для борьбы с ожирением, а лишь для косметической коррекции местных небольших жировых отложений. Хотя количество жира и вес тела после липосакции могут уменьшаться, но, согласно недавнему исследованию британских врачей, для здоровья такая операция бесполезна. По-видимому, вред здоровью наносит не подкожный, а висцеральный жир, находящийся в сальнике, а также вокруг внутренних органов, расположенных в брюшной полости. Раньше делались единичные попытки делать липосакцию для снижения веса (так называемая мегалипосакция с удалением до 10 кг жира), однако в настоящее время она оставлена как крайне вредная и опасная процедура, неизбежно дающая множество тяжёлых осложнений и приводящая к грубым косметическим проблемам в виде неровности поверхности тела.

Диеты часто усиливают ожирение. Причина в том, что жёсткая диета (резкое сокращение потребления калорий) может помочь быстро снизить вес, но после прекращения диеты усиливается аппетит, улучшается усваиваемость пищи и набирается вес, превосходящий тот, что был до диеты. Если больной ожирением пытается вновь сбросить вес с помощью жёсткой диеты, с каждым разом сбрасывание веса происходит всё труднее, а набор веса -- всё легче, причём набираемый вес с каждым разом увеличивается. Поэтому диеты, ориентированные на быстрый результат (сбросить как можно больший вес за короткое время), являются вредной и опасной практикой. Кроме того, многие средства для похудения содержат мочегонные и слабительные компоненты, что приводит к потере воды, а не жира. Потеря воды бесполезна для борьбы с ожирением, вредна для здоровья, а вес после прекращения диеты восстанавливается.

Более того, согласно исследованию американского психолога Трейси Манн и её коллег, диеты вообще бесполезны как средство борьбы с ожирением.

Однако следует отметить, что без адекватного контроля калорийности пищи и учёта адекватности количества поступающих калорий физической нагрузке успешное лечение ожирения невозможно. ВОЗ для успешного снижения веса рекомендует рассчитать привычную калорийность пищи, а затем ежемесячно снижать калорийность на 500 ккал до достижения цифры на 300--500 ккал ниже адекватной энергопотребности. Для лиц, не занимающихся активным физическим трудом, это значение составляет 1500--2000 ккал.

Хирургическое лечение морбидного ожирения

Как было выяснено на основании длительных исследований, максимальный эффект при лечении ожирения имеет хирургическая операция (бариатрическая хирургия). Только хирургическое лечение даёт возможность решить эту проблему окончательно. В настоящее время в мире используется преимущественно два вида операции при ожирении. В Европе и в Австралии доминирует регулируемое бандажирование желудка (90 % всех операций), которое даёт возможность избавиться от 50--60 % избыточного веса.

В настоящее время все бариатрические операции делаются лапароскопическим путём (то есть без разреза, через проколы) под контролем миниатюрной оптической системы. (Приложение Г)

Оперативное лечение ожирения имеет строгие показания, оно не предназначено для тех, кто считает, что у них просто есть лишний вес. Считается, что показания к хирургическому лечению ожирения возникают при ИМТ выше 40. Однако, если у пациента имеются такие проблемы, как сахарный диабет 2-го типа, гипертоническая болезнь, варикозное расширение вен и проблемы с суставами ног, показания возникают уже при ИМТ 35. В последнее время в международной литературе появляются работы, изучавшие эффективность бандажирования желудка у пациентов с ИМТ 30 и выше. [24, 269]

2.3 Практическое исследование на основе сбора статистических данных о пациентах с ожирением на базе ГБУЗ МО КЦРБ

Практическое исследование на основе статистических данных о пациентах с ожирением. В процессе, нами было проведено пациентах в возрасте от до 20 до 60 лет и старше, в количестве 20 человек из них 13 женщин и 7 мужчин.

Объект исследования - 20 пациентов ГБУЗ МО КЦРБ с ожирением.

Цель исследования - собрать статистические данные о пациентах ГБУЗ МО КЦРБ с ожирением.

В ходе сбора данных о пациентах ГБУЗ МО КЦРБ с ожирением, нами были собраны и классифицированы следующие пункты:

1) Возраст пациента

2) Половая принадлежность пациентов

3) Соблюдение диеты

4) Наследственная предрасположенность пациента к ожирению

5) Заболевания, развивающиеся на фоне ожирения

6) Количество пациентов с бронхиальной астмой по Коломне и ГБУЗ МО КЦРБ

В ходе сбора статистических данных в практическом исследовании пациенты ГБУЗ МО КЦРБ с ожирением, были распределены нами по возрастным группам, а так же было выявлено их процентное соотношение.

Количество пациентов с ожирением от 20 до 30 лет составило - 10%, от 30 до 40 лет - 35%, от 40 до 50 лет - 30%, от 50 до 60 и старше - 25%.

Рисунок 6 - Процентное распределение пациентов с ожирением по возрастным группам

Количество мужчин среди пациентов с ожирением, составило - 35%, количество женщин - 65%.

Рисунок 7 - Процентное соотношение мужчин и женщин среди пациентов с бронхиальной астмой



Большое значение в лечении ожирения занимает соблюдение рекомендованной врачом диеты. При сборе статистических данных, мною были опрошены 20 пациентов с ожирением на тему соблюдения специальной диеты. Результаты опроса показали, что не все пациенты соблюдают установленную врачом диету.

Рисунок 8 - Процентное распределение пациентов, соблюдающих диету

Как правило, в двух случаях из трех, у пациентов или мать с ожирением, или отец, а то и оба родителя. Есть довольно демонстративные цифры - если один из родителей болен ожирением, то вероятность иметь избыточный вес у его детей составляет примерно 50 процентов. Вероятность несколько больше, если ожирение у мамы и если дети - девочки. Если же избыток веса имеют оба родителя, то частота избыточного веса у детей может достигать 80 процентов. Считается, что наследственная склонность к полноте есть у каждого человека, один из родителей которого имеет избыточный вес. А при наличии генетической склонности к полноте иметь ожирение гораздо более вероятно, чем при ее отсутствии. То есть, правильнее говорить не об обязательном наследовании ожирения, а лишь о передаче по наследству склонности к полноте. При опросе пациентов с ожирением, мною были собраны данные о тех пациентах, чьи родители склонны к полноте либо страдают ожирением.

Количество пациентов, чьи родители страдают ожирением или склонны к полноте - 70%, что подтверждает то, что склонность к полноте передается по наследству.

Рисунок 9 - Процентное соотношение пациентов склонных к полноте генетически

Гормональная активность висцеральной жировой ткани и непосредственная близость ее расположения к сердцу, коронарным артериям и основным кровеносным сосудам организма становятся причиной развития серьезных заболеваний у страдающего ожирением. К наиболее опасным, относят заболевания сердечно-сосудистой и дыхательной систем, развитие артериальной гипертензии, атеросклероза и сахарного диабета второго типа, возникновение патологий опорно-двигательного аппарата (влияние избыточной массы тела).

При сборе статистических данных о пациентах с ожирением, нами были выявлены заболевания, которые развились у пациентов на фоне ожирения.



Рисунок 10 - Процент заболеваний, развивающихся на фоне ожирения среди пациентов

Нами были собраны данные о количестве пациентов с ожирением в ГБУЗ МО КЦРБ за последние 4 года.

Количество пациентов с ожирением за 2013 год составило - 267 человек, за 2014 год - 287, за 2015 - 291 человек, за 2016 - 296 человек.

Рисунок 11 - Количество пациентов с ожирением в ГБУЗ МО КЦРБ с 2013 по 2016 год



Подводя итог практического исследования, хотелось бы отметить, что самым главным критерием в лечении пациента от ожирения является соблюдение, рекомендованной врачом диеты. Проанализировав рекомендации медперсонала пациентам с ожирением, можно выделить следующие пункты:

1. Необходимо резкое ограничение потребления легкоусвояемых углеводов, сахаров (сахар в виде варенья, джема, меда; сахар, содержащийся в компотах, сладких глазированных напитках, конфетах) до 30 грамм в сутки (6 кусочков или чайных ложечек) и менее.

2. Ограничение крахмалсодержащих продуктов: хлеба, изделий и блюд из круп, картофеля. Нужно иметь в виду, что белый хлеб более калорийный, чем черный.

3. Достаточное (до 250-300 грамм в сумме в сутки) потребление белковых продуктов: мяса, рыбы, птицы, яиц, молочных продуктов.

4. Потребление большого количества овощей (кроме картофеля) и несладких фруктов (до 1 кг в сутки суммарно и более).

5. Ограничение потребления жира животного и растительного происхождения.

6. Ограничение потребления поваренной соли с целью нормализации водно-солевого обмена.

7. Ограничение потребления острых закусок, соусов, пряностей, возбуждающих аппетит.

8. Дробное и частое употребление пищи - до 5-6 раз в день, но в небольших количествах.

9. Необходимо тратить больше времени для ведения активного образа жизни в ежедневном распорядке дня и поддерживать эту привычку на протяжении многих лет (ходьба пешком, плавание, лыжные прогулки, танцы и др.).

10. О допустимых именно для вас физических нагрузках лучше проконсультироваться с врачом. Необходимо следить, чтобы во время физических нагрузок не было одышки, боли, дискомфорта в области сердца. Ставьте перед собой реальные цели по снижению массы тела, оптимальным считается снижение массы тела на 0,5 - 1,0 кг в месяц.

2.4 Рекомендации при решении проблемы прогрессирующего ожирения

У лиц с наследственной предрасположенностью, но нормальной массой тела рекомендуется нормокалорийная сбалансированная диета. Величина калорийности при этом рассчитывается как умножение веса (в килограммах) на 33.

Низкокалорийная диета (для профилактики ожирения у лиц с избыточным весом):

1. Ограничение жирных и жареных продуктов, мучных изделий;

2. Увеличение потребления овощей, фруктов.

Режим приема пищи:

1. Частые приемы пищи малыми порциями в определенные часы;

2. Правильное распределение калорийности пищи в течение дня: максимум калорий должно быть получено в обед, ужин должен быть легким (стакан кефира и яблоко, мюсли с молоком или соком);

3. Исключение приема алкогольных напитков: они высококалорийны и активируют выработку пищеварительных ферментов, усиливают чувство голода;

4. Регулярные занятия физкультурой не реже 3 раз в неделю (плавание, бег, длительные пешие прогулки). [13, 243]

Общие принципы и подходы к диете при ожирении:

1. Уделите внимание частоте питания и объёму порции. Большинство людей приучило себя к редкому и обильному питанию. Однако из съеденной нами пищи организм берёт лишь столько, сколько он в состоянии взять за один раз. Часть питательных веществ используется сразу, часть откладывается в организме про запас в виде жиров вокруг внутренних органов, в подкожной клетчатке и в виде гликогена в печени. Избыток пищи формирует ненужные «залежи» в кишечнике, которые вовлекаются в процессы брожения и гниения, в результате чего образуются вредные для организма вещества.

Частое дробное питание поможет организму лучше «перерабатывать» питательные вещества и быстрее «тратить» образовавшиеся калории. Очень важно контролировать объём порции. Объём одной порции должен составлять в среднем примерно 250 мл (объём чайной кружки). А суточное количество необходимого белка, например, заключается в куске филе куриной грудки размером (в длину и ширину) с сигаретную пачку. Совет - возьмите для еды самые маленькие тарелки, какие у вас есть. Вид полной тарелки, даже если она небольшая, у 60-70% людей ускоряет приход ощущения насыщения.

2. Постепенное уменьшение количества калорий. Желательно рассчитать свою индивидуальную суточную потребность в калориях. После этого, рассчитывая количество калорий в пище, важно установить баланс между вашей базовой суточной потребностью в калориях и их потреблением. Держите диету в рамках нужного вам базового уровня _калорийности или постепенно снижайте количество калорий. Но в результате калорийность всей потребляемой в сутки еды не должна быть ниже вашей базовой потребности более чем на 500 калорий. Вообще, самым правильным шагом будет рассчитать программу снижения калорийности вашей диеты и индивидуальную суточную потребность в калориях совместно с врачом-диетологом (можно обратиться также к врачу-терапевту, или эндокринологу). 3) Лучше «сжигать» жиры активным образом жизни, чем без меры морить себя голодом. Резкое исключение сразу большого количества калорий из диеты, или длительное воздержание от пищи (голодание) - не приведут к стабильным результатам. Учёные доказали, что быстро потерянный вес также быстро возвращается, иногда с «добавкой». Кроме того, резкое похудение плохо сказывается на состоянии печени, может привести к невротическим расстройствам и нарушениям менструального цикла. Не старайтесь похудеть быстро - старайтесь похудеть надолго. Ни одна диета при ожирении не принесёт стабильного результата, если не изменить привычки питания.

4. Основа диеты при ожирении - так называемая «здоровая диета». Многие ошибочно полагают, что вырабатывание здоровых привычек в питании подразумевает огромные усилия и большое число ограничений в еде. Но это не так. Основной принцип «здоровой диеты», которая эффективна и при ожирении, - дозированное употребление разнообразной пищи. Существуют следующие общие рекомендации, которые подходят для диеты при ожирении и являются основой любой здоровой диеты: Употребляйте много продуктов богатых клетчаткой, ежедневно. Это фрукты, овощи, бобовые, крупяные каши. Все эти продукты принадлежат к «хорошим» углеводам - низкокалорийны, богаты витаминами и минералами. Сладкое, сдобу, жареное лучше свести до минимума или исключить. Блюда из быстрых углеводов и белки нужно сочетать с медленными углеводами. Например, мясную пищу с гарнирами из овощей и каш. Блюда из быстрых углеводов отложите на начало дня (на утро), когда обмен веществ более интенсивный. Резко ограничьте, или исключите животные жиры, транс жиры. Замените всё это полезными растительными маслами (оливковым, кунжутным), но не обработанными термически (имеется в виду, что маслами можно заправлять салаты, но не рекомендуется жарить на них). Отдавайте предпочтение ненасыщенным жирным кислотам. Будьте осторожны с острыми, пряными и кислыми блюдами - не злоупотребляйте ими, потому что они имеют свойство возбуждать аппетит. Не забывайте о том, что пища должна быть разнообразной. Тогда больше шансов, что она будет удовлетворять потребности организма в витаминах и микроэлементах. Ограничьте себя в алкоголе, так как большинство алкогольных напитков привнесут в вашу диету лишние калории и почти никаких питательных веществ. Вино - исключение, но в нём тоже много сахаров. Пейте для утоления жажды много воды - чистой питьевой воды. Чистая вода содержит 0 калорий. А если выпивать стакан воды за 30 минут до еды, то ощущение сытости наступит раньше. Помните, что худеть (при ожирении или просто избыточном весе) лучше всего под наблюдением врача. Специалист сможет уберечь вас от ошибок в стратегии похудения и дать совет, когда возникнут вопросы по ходу соблюдения диеты. Кроме того, он будет контролировать в динамике все важнейшие функции вашего организма.

Диета при ожирении 2 степени схожа с диетой 1 степени. Продукты употребляются в сыром, вареном, тушеном и запеченном виде.

Запрещается употребление некоторых продуктов:

1. Сдобные, слоены изделия, печенье;

2. Бобовые;

3. Соленья и маринованные овощи;

4. Жирные сорта мяса и рыбы, колбасы, икра;

5. Сладкая кисломолочная продукция;

6. Жирный творог;

7. Макаронные изделия;

8. Сладкие соки, газированные напитки, какао;

9. Соусы, майонезы, острые пряности.

Диета при ожирении 3 степени должна включать в рацион до 80г белков, 60г жиров, 100 г углеводов. Количество потребляемы калорий на этой стадии ограничивается 1300 ккал. [14, 327]

Диета 8 при ожирении

Наибольшей популярностью пользуется диета №8 при ожирении, неоднократно доказавшая свою эффективность. Разработана она была доктором-диетологом Певзнером еще во времена СССР, поэтому у нее есть второе название - «советская». Суть диеты - в ограничении соли и продуктов, возбуждающих аппетит. Пища принимается 5-6 раз в день в теплом виде.

Диета №8 разрешает потребление следующих продуктов:

1. Мясо, птица, рыба: яйца можно употреблять в количестве 1-2 штуки в день («в мешочек», вкрутую, в виде омлетов и т.п.);

2. Низкокалорийное мясо (говядина, телятина, кролик, индейка и мясо курицы);

3. Нежирные сорта рыбы: треска, пикша, хек, минтай, окунь, щука и др;

4. Хлебобулочные и мучные изделия: молочные продукты в диете №8 допускаются, единственное условие -- они должны быть пониженной жирности. Сыр можно употреблять, но небольшое количество и не ежедневно;

5. Можно употреблять ржаной и пшеничный хлеб из муки грубого помола и отруби;

6. Нельзя употреблять свежую выпечку, белый хлеб;

7. Овощи в этой диете составляют основу рациона, их употребление не ограничивается, обязательно потребление их частично в сыром виде. Под запретом -- соленья, квашеная капуста, пряные и острые овощи и овощные закуски;

8. Крупы разрешены в виде рассыпчатых каш и гарниров из гречи, перловки, ячневой крупы. Но при приеме каши в этот же прием исключены любые хлебобулочные изделия.

9. Фрукты разрешены, но следует воздерживаться от абрикосов, персиков, винограда, инжира и других слишком сладких фруктов. Предпочтение лучше отдать кисло-сладким;

10. Напитки -- негазированная вода, несладкий чай и кофе, любые морсы и компоты (без сахара), фруктовые и овощные свежее выжатые соки, разбавленные водой 1:1;

11. Низкокалорийное мясо (говядина, телятина, кролик, индейка и мясо курицы);

12. Нежирные сорта рыбы: треска, пикша, хек, минтай, окунь, щука и др.

Под запрет в этой диете попали:

1. Сладкие и калорийные десерты;

2. Острые приправы;

3. Продукты, стимулирующие аппетит;

4. Копчености и полуфабрикаты;

5. Фаст-фуд;

6. Молочные коктейли;

7. Жирный творог и сыр;

8. Сладкие йогурты и сырки.

9. Рис;

10. Овсянка;

11. Манная крупа;

12. Картофель;

13. Бобовые.

Поскольку сахарный диабет является последствием ожирения, то при снижении веса нужна диета при диабете. Так же, как и другие диеты, она подразумевает снижение потребляемых калорий, но кроме этого, требует исключения из рациона сахара, варенья, халвы, конфет, всех кондитерских изделий, манной крупы. Необходимо жесткое ограничение потребления гречневой, овсяной и пшенной круп. Разрешен в небольших количествах картофель, но исключительно в салатах и супах. [25, 36]



Заключение

Изучив необходимую научно - медицинскую литературу по теме: «Сестринский уход при ожирении в формате профилактической деятельности» и проанализировав данные практического исследования, можно сделать выводы: актуальность проблемы ожирения заключается в прогрессивном увеличении количества людей имеющих избыточный вес. Интенсивный рост числа больных ожирением обусловлен образом жизни человека и факторами способствующими нарастанию избыточного веса (гиподинамия, избыточное питание с большой долей жиров и углеводов).

Доказано, что ожирение значимо уменьшает продолжительность жизни в среднем от 3 до 5 лет при небольшом избытке веса, до 15 лет при выраженном ожирении. Практически в двух случаях из трех смерть человека наступает от заболевания, связанного с нарушением жирового обмена и ожирением.

У больных с избыточным весом значительно чаще развиваются следящие заболевания: заболевание опорно-двигательного аппарата - остеохондроз, обменно-дистрофический полиартрит, болезни гепатобиллиарной зоны - дискинезия желчного пузыря, хронический холецистит, желчно - каменная болезнь. Известно, что в основе повышения артериального давления, дислипидемии и инсулинорезистентности, ведущей в дальнейшем к развитию сахарного диабета 2 типа, лежат метаболические нарушения, закономерно наблюдающиеся у больных с ожирением.

На фоне ожирения у женщин довольно часто наблюдаются нарушения менструально-овариальной функции и бесплодие. У мужчин наличие избыточной массы тела, так же провоцирует развитие гипогонадизма, эректильной дисфункции и бесплодия.

Пациенты с ожирением чаще в 2-3 раза страдают гипертонической болезнью, в 3-4 раза - стенокардией и ИБС, чем лица с нормальным весом. Практически любые заболевания, даже такие, как ОРВИ, грипп и воспаление легких, у пациентов, страдающих ожирением, протекают длительнее и тяжелее, имеют больший процент развития осложнений.

Медицинская сестра, в обязанности которой входит уход за больными, должна знать все правила ухода, умело выполнять лечебные процедуры. Лечение ожирения главным образом зависит от тщательного правильного ухода, соблюдения режима и диеты. В связи с этим возрастает роль медицинской сестры в эффективности проводимого лечения. Таким образом, все задачи были выполнены, и цель исследован сестринском ухода при ожирении, достигнута.

ожирение сестринский помощь диета



Список литературы

1. Балкаров И. Ожирение: терапевтические аспекты проблемы.// Врач. - 2014.

2. Бутрова С.А., Берковская М.А. Современные аспекты терапии ожирения. // Справочник поликлинического врача. 2012.

3. Бутрова С.А., Берковская М.А. Современные аспекты терапии ожирения. // Справочник поликлинического врача. 2014.

4. Бутрова С.А., Берковская М.А. Современные аспекты терапии ожирения. // Справочник поликлинического врача. 2015 год.

5. Журнал Мир медицины -№8 (130) 2015. статья - Здоровое питание.

6. Журнал мир медицины - № 9 (131) 2015. Алиментарная профилактика и диетотерапия первичного ожирения.

7. Жихарева Н.А. Организационные подходы к формированию внутриучрежденческой системы управления качеством сестринской помощи // Саратовский научно-медицинский журнал. - 2012.

8. Жихарева Н.А. Анализ мнений участников лечебно-диагностического процесса о качестве сестринской помощи / И.А. Захаров, Н.А. Жихарева // Саратов, 1-2 марта, 2013 года. - Саратов: Издательство СГМУ, 2013.

9. Жихарева Н.А. Обеспечение качества сестринской помощи в стационарах медицинских учреждений / Н.А. Жихарева // Аспирантские чтения: Материалы межрегиональной конференции. Выпуск 1. - Саратов: Издательство СГМУ, 2012.

...