Сестринский уход за больным менингококковым назофарингитом-значимым звеном эпидемического процесса заболевания

Размещено на http://www.allbest.ru/

Государственное бюджетное профессиональное

образовательное учреждение

Ставропольского края

«Кисловодский медицинский колледж»

В. А. Попова

«Допущена к защите»

Заместитель директора по УР

Выпускная квалификационная работа

(дипломная работа)

«Сестринский уход за больным менингококковым назофарингитом-значимым звеном эпидемического процесса заболевания»

Специальность 34.02.01 Сестринское дело

Руководитель:

преподаватель клинической ЦМК №1 Акульшина А.С.

Выполнила:

Студентка 4 курса

Попова Виктория Алексеевна

город-курорт Кисловодск, 2021



СОДЕРЖАНИЕ

ВВЕДЕНИЕ ГЛАВА 1 СОВРЕМЕННЫЕ ОСОБЕННОСТИ МЕНИНГОКОККОВОЙ ИНФЕКЦИИ 1.1 Этиология и эпидемиология, патогенез менингококковой инфекции 1.2 Классификация и клиническая картина менингококковой инфекции 1.3 Диагностика и лечение менингококковой инфекции 1.4 Профилактика и мероприятия в очаге менингококковой инфекции ГЛАВА 2 ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКАЯ СИТУАЦИЯ ПО МЕНИНГОКОККОВОЙ ИНФЕКЦИИ В РОССИИ 2.1 Исследование показателей заболеваемости менингококковой инфекцией в Российской Федерации за период с 2016 по 2018 гг. ЗАКЛЮЧЕНИЕ СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЫ



ВВЕДЕНИЕ

Менингококковая инфекция - острая антропонозная инфекция. Болезнь характеризуется широким диапазоном клинических проявлений - от бактерионосительства до тяжелых генерализованных форм с лихорадкой, интоксикацией, геморрагической сыпью и гнойным воспалением оболочек мозга.[4]

Резервуар и источник инфекции - человек с генерализованной формой, острым назофарингитом, а также здоровый носитель.[3]

Менингококковая инфекция по-прежнему остается неразрешенной проблемой здравоохранения, смертность и инвалидизации от болезни даже в эру антибиотиков не снижаются.

Актуальность темы курсовой работы.

Менингококковая инфекция - инфекционная болезнь, совмещающая целую группу заболеваний, которые имеют разнообразные клинические проявления: от назофарингита до менингококкового сепсиса и менингита. Менингококковая инфекция представляет опасность, так как широко распространена, скоротечна, может вызывать тяжелые осложнения и привести к летальному исходу.[8]

За 2019 год в Российской Федерации зарегистрировано 1094 человек, заболевших менингококковой инфекцией, из них 752 случая болезни составили генерализованные формы, при этом рост количества зарегистрированных случаев составил 19,3% по сравнению с 2018 годом.[1]

В нашей стране заболеваемость менингококковой инфекцией стабилизировалась и в среднем держится на уровне 5 на 100 тысяч населения.

Больше всего больных отмечается в Москве (365 человек), Новосибирской (90) и Московской (57) областях, Санкт-Петербурге (51) и Свердловской области (28) [9].

Менингококковая инфекция распространилась по всем странам мира, в которых наблюдаются как спорадические случаи, так и эпидемические вспышки, бывают и эпидемии. Классический регион эпидемических поражений - Центральная Экваториальная Африка (начиная от Гвинейского залива), так называемый менингитный пояс. Занос возбудителя на территории, где заболевание ранее не регистрировали (например, регионы Крайнего Севера), приводят к преобладанию генерализованных форм, охватывающих все возрастные группы.[6]

У большинства лиц, при попадании в организм возбудителя, практически отсутствуют клинические проявления («здоровые носители»), а менингококк выявляется только при бактериологическом обследовании. Широкая распространенность бактерионосительства поддерживает непрерывность эпидемического процесса. В 10-20% от общего числа инфицированных, возникает картина острого назофарингита. У отдельных лиц, около 1-2% от общего числа инфицированных, наблюдается генерализованная форма болезни - менингококкемия, менингит, но чаще - сочетанная форма (менингит + менингококкемия). На одного заболевшего генерализованной формой приходится от 100 до 20000 бактерионосителей.

Менингококковой инфекции присущи все черты эпидемиологии инфекций с воздушно-капельным механизмом передачи: периодичность, сезонность, определенное возрастное распределение, очаговость. Вспышки этого заболевания часто возникают там, где большая скученность населения сочетается с антисанитарными условиями обитания.

Учет данных показателей важен по причине большого увеличения миграционных потоков населения в нашей стране и в мире за счет туризма, поиска мест трудоустройства, паломничества в Мекку и т. д. Все это не может не иметь существенного эпидемиологического значения в отношении распространения инфекции.[9]

В наше время медицинское значение менингококковой инфекции заключается не столько в нарастающей распространенности заболевания, сколько в драматической его скоротечности и частоте смертельных исходов (около 10%). Высказанное еще в 1919 г. утверждение, что «ни одна инфекция столь молниеносно, как менингококковая», осталось незыблемым и в XXI веке.

Менингококковая инфекция является типичным антропонозом. Возбудитель -- Neisseria meningitidis, грамотрицательный диплококк, имеет форму кофейного зерна и располагается внутри- и внеклеточно. Вырабатывает эндотоксин, который очень неустойчив во внешней среде. Выделяют более 13 серотипов менингококка. В общей серогрупповой характеристике по стране преобладают менингококки серогруппы А. К примеру, на востоке РФ появление новых штаммов обусловило течение менингококковой инфекции с высокими показателями летальности.

Практически 80% от всех клинических случаев приходится на детей. Клиницисты отмечают, что пик заболевания приходится на тёплое время года, однако случаи поражения диагностируются и в течение всего года.[6]

Актуальность проблемы менингококковой инфекции также заключается в том, что среди инвазивных инфекций менингококковая инфекция требует особого подхода к организации диагностики и оказанию скорой и неотложной медицинской помощи ввиду того, что ее генерализованные формы при поздно начатом лечении дают высокий процент летальности.

Цель курсовой работы заключается в изучении менингококковой инфекции, эпидемиологических показателей по СКФО.

Учитывая поставленную цель в курсовой работе, задачами будут следующие:

Изучить этиологию, эпидемиологию и патогенез менингококковой инфекции.

Изучить классификацию клинических форм и симптомы менингококковой инфекции.

Изучить современные методики проведения диагностических и лечебных мероприятий при менингококковой инфекции.

Изучить основные направления профилактики при менингококковой инфекции, обозначить в этом роль медицинской сестры, проводимые мероприятия в очаге инфекции.

Провести исследование заболеваемости менингококковой инфекцией в Российской Федерации за период с 2017 по 2019 гг.

Разработать ряд рекомендаций населению для профилактики менингококковой инфекции.

Предмет исследования: эпидемиологическая ситуация по менингококковой инфекции в России.

Объект исследования: статистические данные по менингококковой инфекции Управления Роспротребнадзора по Российской Федерации.

В соответствии с намеченной целью и задачами я использовала следующие методы сестринского исследования: научно-теоретический анализ медицинской литературы по данной теме; статистический метод исследования данных по заболеваемости менингококковой инфекцией в России за период с 2017 по 2019 гг.

сестринский менингококковый назофарингит



ГЛАВА 1. СОВРЕМЕННЫЕ ОСОБЕННОСТИ МЕНИНГОКОККОВОЙ ИНФЕКЦИИ

Менингококковая инфекция [греч. meninx, meningos мозговая оболочка+ kokkos зерно, косточка (плода); инфекция] (МКБ-10: А39, А39.0-А39.9)-острая антропонозная инфекционная болезнь, с аэрозольным путем передачи возбудителя (Neisseria meningitidis), проявляется интоксикацией, поражением слизистой оболочки носоглотки и генерализацией в виде специфической септицемии (менингококкемии) и/или гнойного менингита.

Менингококковая инфекция регистрируется во всех странах мира. Особое место занимают страны Экваториальной Африки, так называемого “менингококкового пояса” (Нигерия, Нигер, Чад, Судан и др.), в которых заболеваемость достигает 200-500 на 100000 населения.

За годы последнего подъема заболеваемости отечественными исследователями (В.И. Покровский, Ю.Я Венгеров, В.А. Власов, К.С. Иванов, Ю.В. Лобзин, Н.Я. Покровская, В.П. Тимина, Л.А. Фаворова и др.) проведены глубокие исследования по изучению патогенеза заболевания, разработке рациональных схем лечения больных и реабилитации переболевших, что позволило существенно улучшить исходы менингококковой инфекции, резко снизить летальность при генерализованных формах.

1.1 Этиология и эпидемиология, патогенез менингококковой инфекции

Менингококковая инфекция - инфекционное заболевание, имеющее типичные клинические проявления в виде поражения слизистой оболочки носоглотки. Для этой болезни характерно распространение процесса, что приводит к специфической септицемии и гнойному менингиту. [4]

Этиология.

Возбудителем менингококковой инфекции является менингококк Neisseria meningitidis. Это грамотрицательный диплококк, не имеющий жгутиков и капсул и не образующий спор. Для возбудителя характерна морфологическая изменчивость; в типичных случаях и препаратах он выглядит как диплококк, располагающийся в виде кофейных зерен. Они располагаются парно, как два боба, обращенных друг к другу вогнутой поверхностью. Менингококки растут на питательных средах, содержащих нативные белки (кровь, сыворотки и др.), склонные к образованию L-форм.

На основании группоспецифических антигенов бактерии разделяют на серологические группы: А, B, C, D, N, Х, Y, Z,W-135 и др. Наиболее распространены серотипы А, В и С - они ответственны за развитие более чем 90% генерализованных форм менингококковой инфекции.

Штаммы серогруппы А вызывают эпидемические вспышки, В, С, и Y - спорадические случаи заболевания. Однако в последние годы отмечены вспышки и эпидемии, обусловленные возбудителями этих серогрупп.

Менингококк выделяет эндотоксин.

Оптимальная температура для роста менингококков - 37°С. Во внешней среде они малоустойчивы, быстро погибают при воздействии солнечных лучей, при высыхании и понижении температуры до 22°С. Под действием 0,01% раствора хлорамина, 1% раствора фенола и о,1% раствора перекиси водорода инактивируются через 2-3 минуты.

Эпидемиология.

Источником инфекции и резервуаром является только человек:

- больной менингококковым менингитом в начальный период болезни,

- больной менингококковым назофарингитом,

- здоровый менингококконоситель. [4]

Особенно опасен как источник инфекции больной менингококковым назофарингитом, так как он интенсивно выделяет возбудителя во внешнюю среду. Больной наиболее опасен в продромальном периоде заболевания (последние 5-7 дней инкубационного периода) и в первые две недели заболевания. Именно в это время у него выражены катаральные явления в верхних дыхательных путях, что сопровождается кашлем и чиханием.

Носительство менингококков распространено довольно широко и подвержено колебаниям. Длительность носительства составляет 2-3 недели.

Механизм передачи - воздушно-капельный, путь передачи менингококков - аспирационный. Распространение инфекции происходит при разговоре, чиханье, кашле, когда с капельками слизи возбудители попадают в окружающее больного воздушное пространство. Способствует заражению тесный контакт между людьми, особенно в закрытом помещении, нарушение режима температуры, проветривания и влажности.

Менингококковая инфекция характеризуется некоторой сезонностью. Число заболевших в сырое и холодное время года увеличивается, достигая пика в марте-мае. Для менингококковой инфекции типичны периодические подъемы заболеваемости, имеющие интервалы в 10-15 лет.

Естественная восприимчивость людей высокая, но исход заражения определяют как свойства возбудителя (вирулентность), так и резистентность макроорганизма. После перенесенной болезни сохраняется длительный иммунитет.

Заболевание поражает преимущественно городское население, дети до 5 лет составляют более 70% всех больных. Для менингококковой инфекции характерна так называемая "мелкоочаговость": до 95% составляют очаги с единичным случаем заболевания. Условием формирования эпидемических вспышек является повышение уровня менингококконосителей до 5-8% и более. Большое значение в развитии менингококковой инфекции имеет ослабленная иммунная система человека.[9]

Патогенез.

Ворота инфекции - слизистая оболочка верхних дыхательных путей. В результате воздушно-капельного механизма распространения инфекции менингококки проникают в носоглотку, полость рта, верхние дыхательные пути.

У 10-15% инфицированных развивается острый назофарингит[4] Вследствие проникновения в кровь эндотоксина у больных возможны легкие проявления синдрома интоксикации, длящиеся в среднем не более 2-3 дней. Это состояние классифицируют как острый менингококковый назофарингит.

В редких случаях интоксикация может быть выраженной, проявляться значительным повышением температуры тела и проникновением бактерий в кровоток, что расценивается как переходный вариант от локализованной формы заболевания к генерализованной.

У части больных возможен прорыв менингококка через защитные барьеры, в результате чего развивается выраженная бактериемия и интоксикация, связанная с массовым выделением эндотоксина при распаде возбудителей.

С кровотоком менингококки диссеминируют в различные органы и системы. В местах оседания возбудителей формируются очаги гнойного воспаления. Развивается сепсис, известный как менингококцемия, ДВС-синдром, тромбообразование в мелких капиллярах и расстройство микроциркуляторных механизмов. Угнетается тканевой дыхание, развивается клеточная гипоксия, что приводит к функциональным нарушениям в жизненно важных органах (мозге, сердечно-сосудистой системе, печени, почках и др.). Эндотоксемия, сопровождающаяся повреждением эндотелия сосудов и нарушением реологических свойств крови, приводит к развитию множественных кровоизлияний (в слизистых оболочках, коже, надпочечниках). Появляются многочисленные кровоизлияния на кожу, слизистые оболочки, надпочечники.

При менингите поражается мягкая и паутинная оболочки мозга. В процесс может вовлекаться вещество головного мозга. Образуется гнойный эксудат, при рассасывании эксудата возможно склерозирование мозговых оболочек, которое иногда обусловливает развитие гидроцефалии. [6]



1.2 Классификация и клиническая картина менингококковой инфекции

Менингококковая инфекция представлена разнообразными клиническими формами - от локализованных (назофарингита и менингококконосительства) до генерализованных, среди которых - молниеносные, крайне тяжелые, часто приводящие к летальному исходу в течение нескольких часов.

Классификация менингококковой инфекции (МКБ 10)

А39.0 - менингококковый менингит (G01);

А39.1 - синдром Уотерхауза-Фридериксена (менингококковый геморрагический адреналит, менингококковый адреналовый синдром) (E35.1);

А39.2 - острая менингококкемия;

А39.3 - хроническая менингококкемия;

А39.4 - менингококкемия неуточненная (менингококковая бактериемия);

А39.5 - менингококковая болезнь сердца (менингококковый кардит - У52.0), эндокардит (У39.0), миокардит (У41.0), перикардит (У32.0);

А39.8 - другие менингококковые инфекции (менингококковый артрит (М01.0), конъюнктивит (Н13.1), энцефалит (G05/0), неврит зрительного нерва (Н48.1), постменингококковый артрит (М03.0);

А39.9 - менингококковая инфекция неуточненная (менингококковая болезнь).

Z22.3. - носительство возбудителей менингококковой инфекции.

В настоящее время принята классификация клинических форм по В.И. Покровскому, по которой выделяются локализованные, генерализованные и редкие формы инфекции.

1. Локализованные формы:

а) менингококконосительство;

б) острый назофарингит.

2. Генерализованные формы:

а) менингококкемия: типичная, молниеносная, хроническая;

б) менингит;

в) менингоэнцефалит;

г) смешанная (менингит и менингококкемия);

3. Редкие формы:

а) менингококковый эндокардит;

б) менингококковый артрит (синовит), полиартрит;

в) менингококковая пневмония;

г) менингококковый иридоциклит.

Клиническая картина менингококковой инфекции.

Инкубационный период при менингококковой инфекции длится от 1 до 10 дней, в среднем 2-3 дня. При менингококконосительстве чаще всего состояние здоровья не нарушается. Обычно болезнь начинается остро, однако у некоторых больных бывает продромальный период: слабость и потливость, головная боль и небольшое повышение температуры.[7]

Менингококковый назофарингит.

Менингококковый назофарингит проявляется затруднением носового дыхания, скудными выделениями из носа, небольшим кашлем, болями и першением в горле, общим недомоганием, кратковременной лихорадкой, головной болью. При осмотре выявляют гиперемию и отечность слизистой оболочки глотки с выраженной гиперплазией лимфоидных фолликулов, наложение слизи. Воспалительный процесс более выражен в верхнем отделе глотки и распространяется на слизистую оболочку хоан и носовых ходов. Обращают на себя внимание бледность лица, тахикардия. В случаях с высокой лихорадкой при исследовании крови отмечается умеренный нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево. Картина острого фолликулярного фарингита может выявляться у носителей менингококка при отсутствии каких-либо жалоб. Назофарингит может предшествовать генерализованным формам. Менингококкемия развивается остро, бурно. Появляются сильный озноб, головня боль, ломота в мышцах и суставах, иногда рвота. Температура тела в течение нескольких часов достигает 30-40°С и более. Наиболее характерный симптом - сыпь, появляется в сроки от 4 до 36 часов от начала болезни. В типичных случаях сыпь геморрагическая, локализуется преимущественно в дистальных отделах конечностей, на боковых поверхностях бедер и ягодиц. В тяжелых случаях сыпь распространяется на лицо, шею, переднюю поверхность груди и живота. Элементы сыпи варьируют в размерах от петехий от петехий до крупных геморрагий неправильной формы площадью несколько сантиметров. Крупные элементы слегка возвышаются над поверхностью кожи, плотноваты на ощупь, поскольку представляют собой участки геморрагического воспаления кожи. Через 1-2 дня они подвергаются некрозу. В первые часы сыпь иногда розеолезная или папулезная, затем она приобретает типичный вид. Мелкие элементы пигментируются и через 1-2 дня исчезают. Крупные некрозы покрываются коркой, после отторжения которой обнажается язвенная поверхность. В ряде случаев наблюдается субиктеричность склер, обусловленная гемолизом. При среднетяжелой форме температура повышается до 38-38,5°С.[4]

При менингококковом назофарингите выделяют два основных клинических синдрома:

1.Общеинфекционный синдром характеризуется субфебрильной лихорадкой в течение 3-5 дней, слабовыраженными симптомами интоксикации.

2. Синдром назофарингита не отличается по клиническим симптомам от острого респираторного заболевания другой природы и характеризуется заложенностью носа, першением в горле, гиперемией и отечностью задней стенки глотки с гипертрофией лимфоидных образований на ней, отечностью боковых валиков и слизью в небольшом количестве. Гиперемия имеет синюшный оттенок. Диагноз устанавливается только на основании положительных результатов бактериологического исследования.

Тяжелое течение назофарингита проявляется высокой температурой, которая достигает 39°С и более. Кроме головной боли наблюдается рвота, часто присоединяются менингеальные симптомы. Назофарингит нередко может предшествовать развитию генерализованных форм заболевания.[7]

Менингококковый менингит.

Менингококковый менингит обычно начинается остро с озноба и повышения температуры до 38-40°С. Лишь у некоторых больных могут быть продромальные явления в первые 2-3 дня заболевания в виде назофарингита.

Выделяют три основных клинических синдрома:

- общеинфекционный синдром;

- менингеальный синдром;

- синдром воспалительных изменений в цереброспинальной жидкости.

1. Общеинфекционный синдром.

Острое или внезапное начало заболевания, гипертермия, озноб, потливость, вялость, раздражительность, расстройство сна, общая мышечная слабость, апатичность, расстройство аппетита. Со стороны внутренних органов может отмечаться приглушение тонов сердца, изменение частоты пульса, неустойчивость артериального давления, небольшое увеличение печени.

2. Менингеальный синдром включает общемозговые и собственно менингеальные симптомы. Общемозговые симптомы: интенсивная распирающего характера головная боль, гиперестезия, повторная рвота, нарушения поведения и сознания.

Для детей грудного возраста характерно резкое беспокойство, пронзительный немотивированный «мозговой» крик, тремор рук, подбородка, обильные срыгивания, гиперестезия, запрокидывание головы кзади. Визуально может выявляться выбухание большого родничка, расхождение сагиттального и коронарного швов, увеличение окружности головы с расширением венозной сети; более редко можно наблюдать западение родничка как признак внутричерепной гипотензии.

Дети старшего возраста жалуются на сильную распирающую головную боль. Одним из типичных симптомов является повторная рвота, обычно «фонтаном», не связанная с приемом пищи, особенно в утренние часы или ночью. Характерна общая гиперестезия (кожная, мышечная, оптическая, акустическая).

Нарушения сознания характеризуются сменой периода возбуждения в дебюте заболевания, оглушением, сопором и комой. В 30-40% случаев в первые сутки от начала заболевания отмечается развитие судорог, которые могут быть как кратковременными и носить характер фебрильных, так и длительных с развитием судорожного статуса на фоне нарастающего отека головного мозга (ОГМ). Возможны бред, возбуждение, галлюцинации или адинамия, заторможенность, сопор, даже кома. [7]

Менингеальные симптомы.

Ригидность мышц затылка: невозможность пригибания головы к груди в результате напряжения мышц - разгибателей шеи.

Менингеальная поза («поза ружейного курка» или «легавой собаки»), при которой больной лежит на боку с запрокинутой головой (рисунок 1.1), разогнутым туловищем и подтянутыми к животу ногами. Характерны двигательное беспокойство, гиперемия лица, горячая на ощупь кожа, красный дермографизм, иногда наблюдается гиперестезия кожи.[9]

Симптом Кернига: невозможность разгибания в коленном суставе ноги, согнутой в тазобедренном и коленном суставах (у новорожденных он является физиологическим и исчезает к 4-му месяцу жизни).

Симптом Брудзинского средний (лобковый): при надавливании на лобок в позе лежа на спине происходит сгибание (приведение) ног в коленных и тазобедренных суставах.

Симптом Брудзинского нижний (контралатеральный): при пассивном разгибании ноги, согнутой в коленном и тазобедренном суставах, происходит непроизвольное сгибание (подтягивание) другой ноги в тех же суставах.

3. Синдром воспалительных изменений в цереброспинальнй жидкости.

Нейтрофильный плеоцитоз, повышение белка, положительные реакции Панди и Нонне - Апельта; снижение уровня глюкозы в церебро-спинальной жидкости (ЦСЖ) (снижение коэффициента глюкоза ЦСЖ/глюкоза сыворотки крови).

Появляются положительные сухожильные рефлексы Бабинского, Россолимо. У некоторых больных поражаются черепно-мозговые нервы, может развиться гнойный лабиринтит, который приводит к полной потере слуха. Реже бывает неврит зрительного нерва.[8]

Рисунок 1.1 - Менингеальная поза

В крови нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, СОЭ ускоренная. Спинномозговая жидкость вытекает под повышенным давлением, мутная, с осадком за счет нейтрофилов. Содержание белка повышено, сахара и хлоридов повышено. Если в процесс вовлекается вещество мозга, присоединяются симптомы энцефалита - нарушение сознания, нистагм, гемиплегия, эпилептические припадки.[9]

Менингококкемия.

Менингококкемия представляет острый менингококковый сепсис, для которого типично острое начало, высокая лихорадка, ряд септических явлений, в том числе значительные изменения в деятельности сердечно-сосудистой системы, раннее появлением сыпи и тяжелое течение. Сыпь появляется чаще на туловище и нижних конечностях в виде розеолезных и папулезных элементов интенсивно-розового или слегка синюшного оттенка (рисунок 1.2). Кроме того, на коже бывают разной величины геморрагические элементы и звездчатые красные пятна, переходящие в некроз. При менингококкемии отмечаются кровоизлияния в конъюнктивы, склеры и слизистые оболочки носоглотки.

Рисунок 1.2 - Сыпь на теле при менингококкемии

Выделяют два основных синдрома:

- общеинфекционный синдром;

- синдром экзантемы; 1.Общеинфекционный синдром.

Острое или внезапное начало заболевания с внезапного подъема температуры тела до 38-40°С, озноб, вялость, раздражительность, расстройство сна, общая мышечная слабость, апатичность, расстройство аппетита, боли в мышцах, суставах, головная боль, рвота, могут быть сильные боли в животе, боли в ногах. Характерна ригидность температуры к введению «литических» смесей. В некоторых случаях неблагоприятного течения температура тела после краткого подъема или даже без него падает до нормальных или субнормальных цифр, что не соответствует тяжести состояния больного, и связано, как правило, с развитием септического шока.

2. Синдром экзантемы.

Сыпь в дебюте заболевания может быть как изначально геморрагической, так и розеолезной либо пятнисто-папулезной, что часто расценивается как аллергическая реакция на прием препаратов. В течение последующих нескольких часов появляются геморрагические элементы различного размера и формы от 1-2-х мелких пятен до массивной, звездчатой распространенной сыпи со склонностью к слиянию. Чаще всего сыпь локализуется на ягодицах, задней поверхности бедер и голеней, веках и склерах, реже - на лице и обычно при тяжелых формах болезни.

У больных могут наблюдаться носовые, маточные, желудочные кровотечения, субарахноидальные кровоизлияния, микро- и макрогематурия. В отдельных случаях возникают артриты и полиартриты. Тяжелая менингококкемия у взрослых часто сочетается с менингитом.

Осложнения менингококковой инфекции.

Возможны специфические осложнения в раннем и позднем течении болезни. К ним относятся:

токсико-инфекционный шок;

острая почечная недостаточность;

желудочно-кишечное и маточное кровотечение;

паренхиматозно-субарахноидальное кровоизлияние;

острое набухание и отек головного мозга;

церебральная гипотензия;

отек легких;

параличи и парезы;

гормональная дисфункция;

эпилепсия;

гидроцефалия.[8]

К неспецифическим осложнениям относят такие, как герпес, отит, пневмония, пиелонефрит и другие.

При развитии инфекционно-токсического шока появляются возбуждение, бледность кожи, цианоз губ и ногтей, тахикардия, снижение АД.

1.3 Диагностика и лечение менингококковой инфекции

Диагностика менингококковой инфекции производится путем сбора анамнеза, клинического осмотра, дополнительных (лабораторных и инструментальных) методов обследования и направлена на определение

клинической формы, тяжести состояния, выявления осложнений и показаний к лечению. [9]

Учитывают эпидемиологические данные - контакт с больным острым респираторным заболеванием, менингококковой инфекцией. Выезды в регионы с высокой заболеваемостью менингококковой инфекцией (страны Аравийского полуострова, Африки) в пределах инкубационного периода.

Принимают во внимание также анамнез болезни (острое, бурное начало, лихорадка, озноб), жалобы и клиническое обследование, результаты лабораторных исследований крови и цереброспинальной жидкости, взятой путем люмбальной пункции. [4]

Для диагностики применяют исследование крови и мочи: клинический анализ крови; биохимическое исследование крови (мочевина, креатинин, билирубин, Алт, Аст, электролиты, глюкоза, С-реактивный белок); общий анализ мочи.

При подозрении на менингококконосительство или менингококковый назофарингит проводят бактериологическое исследование слизи, которую собирают с задней стенки глотки (рисунок 1.3), крови, ликвора, соскоб из элементов сыпи - ответ через 4-7 дней. Посевы материала на питательную среду необходимо делать сразу же после взятия материала, так как менингококки очень нестойки во внешней среде. Доставляется материал в лабораторию при температуре 370С.[8]

Рисунок 1.3 - Смыв из носоглотки

В лаборатории проводится:

Прямая микроскопия мазка, которая дает ориентировочные результаты;

Посев на питательные среды для выделения возбудителя. Этот метод является основным, прямым методом диагностики.

Серологические методы экспресс-диагностики - иммуноферментный анализ, реакции прямой и непрямой гемагглютинации, встречный иммуноэлектрофорез.

Используют также иммунологические методы исследования крови: латекс агглютинон; полимеразно-цепную реакцию.

Для диагностики используют ликвор: бактериологический посев на питательные среды, проводят микроскопическое исследование, полимеразно-цепную реакцию, клиническое исследование: оценка цвета, прозрачность, давление, цитоз; биохимическое исследование: глюкоза, белок; исследуют на туберкулез.

Диагностическая цереброспинальная пункция должна проводится всем больным с подозрением на менингит поступающим в стационар как можно ранее при отсутствии противопоказаний. Спинно-мозговая пункция должна проводиться только после стабилизации пациента при отсутствии противопоказаний. Для уточнения диагноза и по показаниям проводится ряд инструментальных исследований: эхокардиография, ЭКГ, рентгенограмма органов грудной клетки, УЗИ головного мозга, УЗИ органов брюшной полости, УЗИ почек и надпочечников, МРТ головного мозга с контрастированием, доплерографическое исследование сосудов, электроэнцефалография, электронейромиография, офтальмоскопия, компьютерная томография головы с контрастирование структур головного мозга. Современные методы инструментальной диагностики позволяют объективизировать тяжесть состояния больного.

Лечение менингококковой инфекции.

Принципы лечения больных с диагнозом «Менингококковая инфекция» предусматривают одновременное решение нескольких задач и зависят от клинической формы заболевания.

При менингококковой инфекции необходима ранняя госпитализация в специализированные отделения инфекционной больницы. [4]

При подтвержденном диагнозе «менингококковый назофарингит»:

- антибактериальная терапия, направленная на элиминацию возбудителя;

- симптоматическая терапия, направленная на устранение интоксикационного и катарального симптомов.

Все больные с подозрением на генерализованные формы менингококковой инфекции должны быть экстренно госпитализированы в стационар. Учитывая высокий риск быстрого возникновения жизнеугрожающих состояний при генерализованных формах менингококковой инфекции, госпитализация должна осуществляться в отделение реанимации и интенсивной терапии (или палаты интенсивной терапии) для интенсивного наблюдения и осуществления неотложных/реанимационных мероприятий до стабилизации состояния.

При отсутствии прогрессирования симптоматики, нарастания геморрагической сыпи, при стабильной гемодинамике и отсутствие нарушения гемостаза - больной может быть переведен в профильное (инфекционное) отделение.

Выбор метода лечения больных с диагнозом «Менингококковая инфекция» зависит от клинической формы заболевания, степени проявлений симптомов, и может быть разным - от этиологических средств до выполнения реанимационных мероприятий и включает:

Режим. Режим зависит от тяжести состояния больного: палатный, полупостельный, постельный, строго постельный.

Диета. Питание должно быть высококалорийным, легкоусвояемым и восполнять норму белков, жиров, углеводов, микроэлементов и витаминов. Количество потребляемой жидкости зависит от наличия осложнений (отек мозга).

Этиотропная терапия: назначают антибиотики - пенициллины. Бензилпенициллин вводят из расчета 200 тыс. ЕД - 300 тыс. ЕД на 1 кг веса в сутки, через 4 часа. Эффективны также полусинтетические пенициллины (ампициллин, оксациллин), Хлорамфеникол, цефалоспорины 3-го поколения: Цефотаксим, Цефтриаксон, цефалоспорины 4-го поколения: Цефепим. Длительность антибиотикотерапии обычно 8-10 дней. При среднетяжелом и тяжелом течении менингококкового менингита, при наличии геморрагической экзантемы или лекарственной аллергии в анамнезе на другие антибиотики, отсутствие эффекта при использовании антибиотиков других групп назначают Меропенем.

Патогенетическая терапия:

Дезинтоксикационные растворы - глюкоза, кристаллоидные полиионные растворы (Трисоль, Кватрасоль, Ацесоль), макромолекулярные коллоидные растворы, калия хлорид, натрия хлорид, Декстроза. при тяжелом течении болезни - свежезамороженная плазма.

Регидратацию следует сопровождать форсированным диурезом с целью дегидратации, для чего применяют салуретики - Фуросемид, Диакарб, Урегит в течение 5-6 дней.

Дегидратационная терапия (Лазекс, Манитол) при симптомах отека мозга.

В остром периоде болезни, при тяжелом течении, с проявлениями ОНГМ, лекарственной аллергии, при неврологических осложнениях применяют глюкокортикоиды: дексаметазон.

Для улучшения метаболических процессов при нарушениях мозгового кровообращения назначают антигипоксанты и антиоксиданты: Актовегин.

Для улучшения перфузии головного мозга назначают: ангиопротекторы и корректоры микроциркуляции, антиагрегант: Трентал 400.

При повышении температуры более 38,00С, болевом синдроме: Ибупрофен, Парацетамол, Диклофенак.

При наличии катарального синдрома, пневмонии назначают муколитические препараты: Ацетилцистеин.

При назофарингите назначают полоскание горла дезинфицирующими растворами, проводят кварцевание (тубус-кварц).[5]

При длительном лечении антибактериальными препаратами назначают Флуконазол.

При нарушении дисбиоза кишечника с развитием диспепсических проявлений на фоне антибактериальной терапии назначают пробиотики: Энтерол, Бифиформ, Аципол.

При наличии судорожного синдрома при тяжелом течении менингококкового менингита, развитии ОНГМ назначают Диазепам (реланиум).

При судорогах - фенобарбитал, хлоралгидрат в клизмах.

С нейропротекторной целью, для улучшения метаболических процессов в тканях мозга, седативного действия - Глицин.

Для улучшения энергетического состояния нейронов (усиление синтеза АТФ), антигипоксического и антиоксидантного эффектов назначают нейрометаболические стимуляторы: Семакс.

Для лечения тяжелых форм менингококковой инфекции применяют иммуноглобулины, нормальные человеческие.

В тяжелых случаях проводят противошоковые мероприятия. Применяют оксигенотерапию, искусственную вентиляцию легких и другие средства. По показаниям используют витамины, ноотропные препараты и сердечные гликозиды. [9]

Сестринский уход. Важными элементами ухода являются: создание охранительного режима, тщательный уход за кожей и слизистыми оболочками, контроль за АД, пульсом, температурой, мочеиспусканием. При развитии инфекционно-токсического шока (ИТШ) и отека мозга необходимо вызвать врача.

Выписка из стационара может быть произведена после исчезновения клинических симптомов, при наступлении выздоровления и отсутствии в бактериологических исследованиях слизи из зева и носа менингококков.

В большинстве случаев при своевременном лечении менингококковой инфекции прогноз благоприятен. По статистике летальные исходы возможны при таких осложнениях, как отек и набухание головного мозга, инфекционно-токсический шок. [4]

1.4 Профилактика менингококковой инфекции

Вялое развитие эпидемического процесса, значение скученности и длительности общения в распространении инфекции требуют соблюдения общего санитарно-гигиенического режима в организованном коллективе детей и взрослых. В период сезонного подъема заболеваемости целесообразно ограничение культурных и спортивных мероприятий. Важные профилактические меры - выявление, санация больных и носителей менингококков.

Мероприятия в очаге менингококковой инфекции.

1. Изоляция источника инфекции.

Госпитализации подлежат все больные с любой формой инфекции. Лица с бактериологически подтвержденными назофарингитами также нуждаются в госпитализации по эпидемиологическим показаниям. Изоляция на дому допустима при отсутствии в семье детей дошкольного возраста и взрослых, работающих в детских дошкольных учреждениях.

2. Выписку реконвалесцентов из стационара проводят только после клинического выздоровления и отрицательного бактериологического исследования слизи из носоглотки, проведенного не ранее 3 дней после окончания лечения.[4]

3. Подача экстренного извещения в ЦГСЭН: устно в течение 2 часов с момента выявления инфекционного больного, письменно - в течение 24 ч.

4. Карантин в организованном (детском) коллективе накладывается эпидемиологом сроком на 10 дней от регистрации последнего случая заболевания, контактные дети осматриваются врачом (педиатром) еженедельно с термометрией 2 раза в день. При выявлении изменений в зеве - изоляция, при появлении сыпи - госпитализация.

5. Бактериологическое обследование контактных: эпидемиолог берет мазки из носоглотки с целью выявления здоровых носителей менингококка. В очаге за ними устанавливают наблюдение (осмотр кожных покровов и носоглотки, проводят термометрию) в течение 10 дней.

6. Выявленные носители подлежат санации. На период санации и последующего обследования носители отстраняются от работы.

7. Лицам, контактировавшим с больным генерализованной формой инфекции проводят химиопрофилактику в течение 2 дней (рифампицин, цефтриаксон).

8. Контактным детям до 7 лет не позднее 7-го дня после последнего контакта вводится в/м - глобулин 1,5 - 3 мл (5-7 лет).

9. Специфическая профилактика существует - детям из групп риска, детям до 5 лет из организованных коллективов проводится вакцинация менингококковой вакциной А или А+С.

10. Под контролем дезинфектора в очаге проводится влажная уборка с применением хлорсодержащих растворов, проветривание, кварцевание.[9]



ГЛАВА 2. ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКАЯ СИТУАЦИЯ ПО МЕНИНГОКОККОВОЙ ИНФЕКЦИИ В РОССИИ

2.1 Исследование показателей заболеваемости менингококковой инфекцией в Российской Федерации за период с 2017 по 2020 гг.

Менингококковая инфекция распространилась по всем странам мира, в которых наблюдаются как спорадические случаи, так и эпидемические вспышки, бывают и эпидемии. Классический регион эпидемических поражений - Центральная Экваториальная Африка (начиная от Гвинейского залива), так называемый менингитный пояс. Занос возбудителя на территории, где заболевание ранее не регистрировали (например, регионы Крайнего Севера), приводят к преобладанию генерализованных форм, охватывающих все возрастные группы.[6]

За 2019 год в Российской Федерации зарегистрировано 1094 человек, заболевших менингококковой инфекцией, из них 752 случая составили генерализованные формы, при этом рост количества зарегистрированных случаев составил 19,3% по сравнению с 2018 годом. Динамика заболеваемости менингококковой инфекцией в Российской Федерации представлена в таблице 2.1 и на диаграмме (рисунок 2.1).

Таблица 2.1 - Динамика заболеваемости менингококковой инфекцией в Российской Федерации за период с 2017 по 2020 гг.

Нозология	Количество зарегистрированных заболеваний, чел.
	2016 г.	2017 г.	2018 г.	2019 г.
Менингококковая инфекция	977	742	859	1094
Из нее генерализованные формы	845	630	683	752

Рисунок 2.1 - Динамика заболеваемости менингококковой инфекцией в Российской Федерации за период с 2017 по 2020 гг.

Заболеваемость менингококковой инфекцией в Российской Федерации с 2003 года имеет выраженную тенденцию к снижению, но при этом заболеваемость в 2018 году возросла по сравнению с 2017 годом на 16 %, в 2019 г возросла на 19,3%. Зарегистрировано 1027 случаев заболевания, из них 70,8 % - дети до 17 лет (676 человек), показатель заболеваемости составил 0,7 на 100 тыс. населения.

Наиболее высокая заболеваемость менингококковой инфекцией, превышающая среднероссийскую в 2-3 раза, зарегистрирована в Еврейской автономной области (1,82 на 100 тыс. населения), Пензенской области (1,26) и Ямало-Ненецком автономном округе (1,31).

На генерализованные формы менингококковой инфекции (ГФМИ) в 2019 году пришлось 752 человека, рост в сравнении с 2018 годом составил 9,9%. В 2018 году пришлось 81,7 % случаев (2016 г. - 86 %), в том числе у детей до 17 лет - 84,5 % (2016 г. - 89,5 %).

Значительный вклад в эпидемический процесс менингококковой инфекции вносят дети первых двух лет жизни, на которых приходится 56,1 % всех детей, заболевших генерализованными формами менингококковой инфекции.

Сохраняются высокие показатели летальности. В 2019 году зарегистрировано 134 летальных исхода от менингококковой инфекции, из них 96 - дети до 17 лет (2018 г. - 114 и 87 соответственно) (рисунок 2.2). В 2019 году показатель летальности составил 21%, среди них у детей до 4 лет - 25%, 15-19 лет - 20%, в возрастной группе 45-64 лет - 27%, 65 и старше - 31%.

Рисунок 2.2 - Показатели летальности при менингококковой инфекции

в 2018 и 2019 гг.

По данным государственного доклада о состоянии санитарно-эпидемиологического благополучия населения в 2019 году менингококковая инфекция заняла 22-е место по размеру наносимого экономического ущерба, опередив острые вирусные гепатиты и корь. Экономическая значимость нозологии составила почти 372,5 млн руб., что на 63% выше показателя 2016 года.

Пейзаж инвазивных штаммов менингококка характеризовался разнообразием и включал серогруппы В (29 %), С (21 %), А (9 %), W (6 %), Y (1 %) и штаммы без определения серогруппы (34 %).

Период 2018-2019 гг. характеризовался повышением доли W-менингококков в серогрупповом пейзаже штаммов менингококка на 2 %. Молекулярно-биологический мониторинг свидетельствует о стабильном характере эпидемического процесса в отношении А-менингококковой инфекции, при этом выявлено накопление потенциала гипервирулентных W-менингококков.

Чередование четких временных периодов подъема и спада заболеваемости указывает на возможность начала очередного периодического подъема к 2021 году.

Количество иммунизированных против менингококковой инфекции в 2019 году по сравнению с 2018 годом увеличилось в 1,9 раза (почти 119,5 тыс. человек), количество привитых детей - на 46,5 % (почти 18,7 тыс.). В целом за период 2012-2019 гг. количество привитых против менингококковой инфекции увеличилось в 3,2 раза.

Принимая во внимание рост заболеваемости на 16 %, наличие территорий с показателями заболеваемости, превышающими среднероссийский показатель в 2-3 раза, регистрацию наивысших показателей заболеваемости среди детей до 1 года - 7,14 на 100 тыс. и среди детей 1-2 года - 4,93 на 100 тыс., высокие показатели летальности - 15,6 %, увеличение числа случаев заболеваний, обусловленных гипервирулентным клоном серогруппы W (cc11), необходимо расширение охвата населения вакцинацией против менингококковой инфекции. Особенно важно внедрение плановой вакцинации детей и лиц из групп риска, что позволит перевести эпидемический процесс менингококковой инфекции в управляемое состояние и снизить бремя менингококковой инфекции на граждан Российской Федерации.

Учитывая тяжесть течения менингококковой инфекции и возможность летального исхода населению необходимо соблюдать следующие рекомендации по профилактике заражения:

Необходимо придерживаться определенных правил: при кашле прикрывать рот платком (лучше бумажным), при этом отворачиваться; носить маски.

В целях дезинфекции нужно пользоваться хлорсодержащими растворами.

Хорошим и простым методом обеззараживания является проветривание помещения.

Наиболее эффективными и простыми мерами профилактики менингококковой инфекции являются: закаливание организма, занятия физкультурой, полноценное питание.

В период сезонного подъема заболеваемости целесообразно ограничение культурных и спортивных мероприятий.

Главным средством неспецифической профилактики любых инфекционных болезней является здоровый образ жизни, которому должны следовать все члены семьи. В это понятие входит сбалансированный режим сна и бодрствования, занятия физической культурой, например йогой или плаванием, общеукрепляющие процедуры (закаливание, контрастный душ), здоровое питание, полноценное по составу минералов и витаминов.

Наблюдение у участкового терапевта и узких специалистов при наличии различных хронических заболеваний является важной составляющей комплекса профилактических мер, направленных на предотвращение развития инфекции. Своевременное обращение за медицинской помощью при подозрении на инфекционное заболевание обеспечит гарантию того, что диагноз будет поставлен вовремя, лечение проведено корректно, что снизит риск развития осложнений, в том числе менингококковой инфекции.



ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Менингококковая инфекция - инфекционная болезнь, совмещающая целую группу заболеваний, которые имеют разнообразные клинические проявления: от назофарингита до менингококкового сепсиса и менингита.

Резервуар и источник инфекции - человек с генерализованной формой, острым назофарингитом, а также здоровый носитель.[4]

Анализ изучения менингококковой инфекции показал зависимость между ранней диагностикой заболевания, распознаванием жизнеугрожающих состояний, адекватной стартовой терапией на догоспитальном и госпитальном этапах и исходом заболевания. [8]

Носительство менингококков распространено довольно широко и подвержено колебаниям. Генерализованные формы заболевания часто характеризуются тяжелым течением с высокой летальностью. Летальные исходы возможны при развитии инфекционно-токсического шока и отека и набухания головного мозга. Такие тяжелые органические поражения, как гидроцефалия, деменция и олигофрения, стали редкостью. Остаточные явления встречаются чаще и бывают более выраженными у лиц, лечение которых было начато в поздние сроки болезни. При своевременном лечении и профилактике исход в большинстве случаев благоприятен. Таким образом, менингококковая инфекция, как заболевание весьма актуально.[9]

Важными профилактическими мерами является своевременное выявление и санация больных и носителей менингококков, особенно на фоне сезонного подъёма заболеваемости гриппом и острыми респираторными заболеваниями. В этот период целесообразно ограничение массовых культурных и спортивных мероприятий.[7]

Наиболее радикальными мерами профилактика менингококковой инфекции являются специфическая вакцинация, создание состояния пассивной невосприимчивости к инфекции детям при общении с больными путём введения иммуноглобулина и экстренная профилактика по показаниям с помощью антибиотиков [6].

Принимая во внимание рост заболеваемости на 16 %, наличие территорий с показателями заболеваемости, превышающими среднероссийский показатель в 2-3 раза, регистрацию наивысших показателей заболеваемости среди детей до 1 года - 7,14 на 100 тыс. и среди детей 1-2 года - 4,93 на 100 тыс., высокие показатели летальности - 15,6 %, увеличение числа случаев заболеваний, обусловленных гипервирулентным клоном серогруппы W (cc11), необходимо расширение охвата населения вакцинацией против менингококковой инфекции. Особенно важно внедрение плановой вакцинации детей и лиц из групп риска, что позволит перевести эпидемический процесс менингококковой инфекции в управляемое состояние и снизить бремя менингококковой инфекции на граждан Российской Федерации.

Учитывая тяжесть течения менингококковой инфекции и возможность летального исхода населению необходимо соблюдать следующие рекомендации по профилактике заражения:

Необходимо придерживаться определенных правил: при кашле прикрывать рот платком (лучше бумажным), при этом отворачиваться; носить маски.

Хорошим и простым методом обеззараживания является проветривание помещения.

В целях дезинфекции предметов ухода и игрушек нужно пользоваться хлорсодержащими растворами.

В период сезонного подъема заболеваемости целесообразно ограничение культурных и спортивных мероприятий.

Главным средством неспецифической профилактики любых инфекционных болезней является здоровый образ жизни, которому должны следовать все члены семьи.



СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

Белоусова А.К. Диагностика инфекционных заболеваний: МДК 01.01. Пропедевтика клинических дисциплин / А.К. Белоусова. - Ростов н/Д: Феникс, 2017. - С.91-96.

Белоусова А.К. В.Н. Дунайцева. Инфекционные болезни с курсом ВИЧ-инфекции и эпидемиологии: учебник / А.К. Белоусова, В.Н. Дунайцева; под ред. Б.В. Кабарухина. - Изд.10-е - Ростов н/Д: Феникс, 2018. - С.162-168.

Ешмолов С.Н., Климовицкая Е.Г., Ситников И.Г., Елякова Е.В., Кузьмина М.Н. Случай генерализованной осложненной формы менингококковой инфекции у больного с менингитами в анамнезе. Современные особенности менингококковой инфекции// Эпидемиология и Вакцинопрофилактика; 4 (29); 2016. - С.24-27.

Ковалев Е.В., Титова С.В., Твердохлебова Т.И., Щипелева И.А. Марковская Е.И. Актуальные вопросы эпидемиологии, микробиологии и диагностики инфекционных и паразитарных заболеваний в Ростовской области//Главный врач, №1 (59), 2018. - С.8-9.

Королева И.С., Белошицкий Г.В., Спирихина Л.В., Закроева И.М., Грачева А.М., Королева М.А. Современные особенности менингококковой инфекции// Эпидемиология и Вакцинопрофилактика; 4 (29); 2016. - С.16-20.

Лобзин Ю.В., Финогеев Ю.П., Новицкий С.Н. Лечение инфекционных больных. - СПб: Издательство «ФОЛИАНТ», 2017. - с. 128.

Лобзин Ю.В., проф. Скрипченко Н.В. Современные подходы к диагностике, терапии и профилактике инфекционных заболеваний у детей// по ред. проф. Лобзина /Ю.В. Научные труды, Т. 7 - 2017. - С. 77-79.

Малов В.А. Сестринское дело при инфекционных заболеваниях : учеб. пособие для студ. учреждений сред. проф. образования / В.А. Малов. -- 8-е изд., перераб. и доп. -- М. : Издательский центр «Академия», 2018. -- С.276-279.

Миронов К.О., Шипулин Г.А., Королева И.С., Платонов А.Е. Генотипирование Neisseria meningitidis//Эпидемиология и инфекционные болезни; 2:2019.- С.4-18.

О состоянии санитарно-эпидемиологического благополучия населения в Российской Федерации в 2019 году: Государственный доклад.-М.: Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, 2020.-228 с.

Покровский В.И., С.Г. Пак, Н.И. Брико, Б.К. Данилкин. Инфекционные болезни и эпидемиология: учебник / 3-е изд., испр. и доп. - М: ГЭОТАР - Медиа, 2018.- С.388-405.

Скрипченко Н.В., Вильниц А.А. Руководство для врачей «Менингококковая инфекция у детей», 2018. - С. 26-29.

Харламов Ф.С. Менингококковая инфекция у детей//Педиатрия и неонатология. № 6 (16); 2016. С. 6-8.

Размещено на Allbest.ru

...