Динамика систолической функции левых отделов сердца на фоне комплексной медикаментозной терапии при дилатационной кардиомиопатии

Размещено на http://www.allbest.ru/

Азербайджанский медицинский университет

ФГБУ «ГНЦЛМим. О.К. Скобелкина ФМБА России»

Динамика систолической функции левых отделов сердца на фоне комплексной медикаментозной терапии при дилатационной кардиомиопатией

Исмайлов И.С., Мамедьярова И.А, Ачилов А.А., Мустафаев Р.Д., Гладько О.В.

г. Баку, г. Москва

Введение

Дилатационная кардиомиопатия (ДКМП) - заболевание миокарда, характеризующееся развитием дилатации полостей сердца (без увеличения толщины стенок) со снижением систолической функции левого и правого желудочков и наличием диастолической дисфункции различной степени [1]. Основным диагностическим критерием ДКМП считается снижение фракции выброса левого желудочка ниже 45% и размер полости левого желудочка в диастолу более 6 см [2] Для ДКМП характерно развитие прогрессирующей сердечной недостаточности, нарушения сердечного ритма и проводимости, тромбоэмболий, внезапной смерти, при этом клинические симптомы у больных с ДКМП не отличаются от таковых у пациентов с сердечной недостаточностью другой этиологии [3]. А для комбинированного медикаментозного лечения хронической сердечной недостаточности (ХСН) у данной категории больных на сегодняшний день в основном применяются ингибиторы ан- гиотензинпревращающего фермента (иАПФ), блокаторы рецепторов ангиотензина ЫЫ, р-адре- ноблокаторы (БАБ), диуретики, антогонисты альдостерона, сердечные гликозиды [4].

Анализ литературных данных показывает, что несмотря на существующие успехи в области медикаментозного лечения [1,5,6,7], ДКМП по-прежнему остается одной из частых причин инвалидиза- ции и смертности больных с сердечно-сосудистой патологией [8]. Десятилетняя выживаемость больных с ДКМП в среднем составляет 15-30%. В частности, по данным Зотовой Л.А. при наблюдении 105 пациентов с установленным диагнозом ДКМП трехлетняя выживаемость составила 40% - 42 человека, годичная смертность - 20% [9].

Исходя из вышеизложенного, целью данного исследования явилось изучение и оценка состояния показателей кардиогемодинамики на фоне комплексной медикаментозной терапии у больных с ДКМП.

Материал и методы исследования

В исследования включены 141 больных с ДКМП в возрасте от 20 до 60 лет (средний возраст 47,6 ± 5,6 лет), в том числе мужчин - 116 (82,3%), женщин - 25 (17,7%), получивших комплексную медикаментозную терапию в условиях учебно-терапевтической клиники Азербайджанского медицинского университета и клинических базах ФГБУ «ГНЦ лазерной медицины ФМБА России».

Больные включались в исследование при полном соответствии с современными диагностическими критериями. Диагноз «дилатационная кардиомиопатия» верифицировался больным с дилатацией полостей сердца некоронарогенного происхождения, увеличенными размерами сердца (конечный диастолический размер левого желудочка - КДР ЛЖ > 6,0 см) без признаков коронарного атеросклероза. Определение функционального класса (ФК) ХСН проводилось согласно Российским национальным рекомендациям ВНОК и ОССН по диагностике и лечению ХСН от 2010 года [1]. По ФК больные с ДКМП распределялись следующим образом: 2 ФК - 96 (68,1%) больных; 3 ФК - 31 (22,7%) больных; 4 ФК - 14 (9,9%) больных.

Критерии исключения ДКМП явились: артериальная гипертензия (АД > 160/100 мм рт. ст.), документированная и подтвержденная повторными измерениями и/или наличием поражения органов-мишеней, ИБС (обструкция более 50% диаметра главной коронарной артерии), хроническое употребление алкоголя (ежедневно более 40 г этанола в сутки женщинами и более 80 г мужчинами в течение 5 лет и более, с ремиссией ДКМП после 6 месяцев абстиненции), системные заболевания, перикардиты, легочная гипертензия, врожденные пороки сердца, длительные или пароксизмальные суправентрикулярные аритмии.

Все больные по показаниям получали фармакотерапию, включающую бета-адреноблокаторы (БАБ), ингибиторами АПФ, блокаторы рецепторов ангиотензина II, сердечные гликозиды, антагонисты альдостерона и диуретики, антиаритмические средства и антикоагулянты. Рациональная фармакотерапия подбиралась по показаниям с учетом клинико-функционального состояния больных. При появлении побочных эффектов лекарственных препаратов, доза лекарственных препаратов титровалась до исчезновении побочных эффектов [10].

Из 141 больных 50 больных с верифицированным диагнозом ДКМП наблюдали в течении 12 месяцев. Больные принимали дифференцированную поддерживающую медикаментозную терапию. Больные были включены в исследование не менее, чем через 3 месяца после подбора поддерживающей дифференцированной медикаментозной терапии. В этом периоде на 5-ти этапах (через 1,3,6,9,12 месяцев наблюдения) проводили тщательное клинико-функциональное исследование и их результаты учитывались как исходные данные. Средний возраст этих больных составлял 42.6±2.8 лет. Мужчин было 41 (82%), женщин - 9 (18%).

Для определения нормальных значений изучаемых показателей были исследованы 20 практически здоровых людей.

Методы обследования больных включали: стандартное клиническое обследование (опрос, фи- зикальное обследование, клинический и биохимический анализ крови, общий анализ мочи); регистрация электрокардиограммы (ЭКГ) в 12 отведениях с определением частоты сердечных сокращений (ЧСС); эхокардиографическое исследование с определением основных показателей кардиогемодинамики (конечно-диастолический размер (КДР), конечно-систолический размер (КСР) левого желудочка (ЛЖ), процент укорочения передне-заднего размера ЛЖ (% AS), фракция выброса (ФВ) ЛЖ, конечно-диастолический объем (КДО) и конечно-систолический объем (КСО) ЛЖ, толщина задней стенки левого желудочка (ЗСЛЖ) в диастолу, толщина межжелудочковой перегородки (МЖП) в диастолу, передне - задний размер и объем левого предсердия (ЛП), холтеровское мо- ниторирование ЭКГ; тест 6-ти минутной ходьбы и/или велоэргометрическая проба по методике ступенчатообразно возрастающих нагрузок с обязательным условием постоянного контроля за ЭКГ в 12 общепринятых отведениях, артериального давления (АД) и состояния больного.

Полученные в ходе исследования количественные показатели подвергнуты тщательной статистической обработке на персональном компьютере. Определяли значения среднего арифметического (М), стандартного отклонения (5), а также ошибку среднего арифметического (м). Достоверность различий полученных данных в процессе лечения оценивали при помощи критериев Стью- дента. За достоверные принимали отличия при Р<0.05.

Результаты исследования и их обсуждение

По результатам лечения и исходу болезни на фоне лечения, с учетом общего состояния больных, были определены следующие группы: с улучшением клинического состояния и увеличением толерантности к физической нагрузке - 89 (63,1%) больных; без эффекта - 32 (22,7%) больных; с ухудшением клинического состояния - 20 (14,2%) больных.

32 больным был имплантирован аппарат CRT- ICD, из них улучшение наблюдалось у 26 больных, у оставшихся 6-ти улучшений не наблюдалось. При этом мы исходили из того, что внезапная сердечная смерть (ВСС) в семейном анамнезе, неустойчивая желудочковая тахикардия по данным холтеровского мониторирования ЭКГ, конечный диастолический размер ЛЖ >70 мм или фракция выброса <30%, частые обмороки при ДКМП являются показанием для установки имплантируемого кардиовертера- дефибрилятора, а в качестве метода первичной профилактики ВСС ИКД имеет преимущества по сравнению с применением амиодарона у пациентов с кардиомиопатиями неишемической этиологии и асимптомными неустойчивыми желудочковыми тахикардиями [11]. миокард сердце дилатационный кардиомиопатия

Смертельный исход наблюдался у 7 больных, что составляет 4.96% случаев от общего количества больных.

Как видно из таблицы 1 на исходном этапе у больных с ДКМП по сравнению со здоровой группой (норма) отмечались достоверное увеличение размеров левого желудочка и левого предсердия. В частности, КДР и КСР левого желудочка были увеличены соответственно на 23,6 % и 75 %, что сопровождалось снижением процента укорочение передне-заднего размера левого желудочка на 53,5%, при этом размер левого предсердия составил на 43,8% больше нормы. Одновременно при незначительном увеличении ЧСС, АДср составило на 7,6 % (р<0,001) ниже нормы.

Таблица 1 Размеры левого желудочка и левого предсердия, среднее АД и ЧСС у здоровых (норма) и больных с ДКМП. (М±м)

Примечание: *** р<0,001 достоверности различий по сравнению с нормой

Аналогичные изменения претерпевали объем 204 % и 112%, выявлено уменьшение ФВ левого левого желудочка и левого предсердия: КДО и КСО желудочка на 30,9%, изменения которых оказались левого желудочка и объем левого предсердия составили больше нормы соответственно на 115,6%, статистически достоверными (Таб.2).

Таблица 2 Показатели объема левого желудочка и фракции выброса у здоровых (норма) и больных с ДКМП (М±м)

Примечание: *** Р <0.001 достоверность различий по сравнению с нормой

Анализируя вышеизложенное можно заметить, что у больных с ДКМП имеет место выраженные нарушения систолической функции и сократимости левого желудочка сердца, что согласуется с данными литературы (1,4,10).

Комплексные наблюдения и исследования проведенные у 50-ти больных с ДКМП получивших поддерживающую медикаментозную терапию в течение 12-ти месяцев выявили весьма характерные изменения показателей кардиогемодинамики. В частности, размеры левого желудочка и левого предсердия на всех этапах исследования имели тенденцию к увеличению, при этом к 9-му месяцу и к концу года рост размеров стал более существенным и статистически достоверным (таб.3).

Таблица 3 Динамика размеров левого желудочка и левого предсердия у больных ДКМП на этапах наблюдения(М±м)

Примечания: *-Р<0.05; **-Р<0.01 достоверность различия по сравнению с исходным состоянием

Таблица 4 Динамика объемных показателей и фракции выброса у больных ДКМП на этапах наблюдения(М±м)

Примечания: * р<0,05, ** р<0,01 достоверность различия по сравнению с исходным состоянием

Анализ полученных данных показал, что КДО и КСО левого желудочка, а также ОЛП в течение первых 3 -х месяцев имели слабую тенденцию к уменьшению, однако в дальнейшем наметилась отрицательная динамика, и к 9-му месяцу, и к концу года увеличились, изменения которых оказались статистически достоверными, при малозаметных колебаниях ФВ левого желудочка (таб.4). То есть, на фоне поддерживающей фармакотерапии сокра- тигельная и насосная функция, хотя и снизилась незначительно, однако размеры ЛЖ и ЛП продолжали увеличиватся, что свидетельствует об ухудшении показателей кардиогемодинамики.

Таким образом, можно приди к выводу, о том, что комплексная медикаментозная терапия у больных ДКМП в краткосрочном периоде оказывает некоторый положительный эффект. Однако, динамическое наблюдение в течении 12 месяцев показывает, что показатели кардиогемодинамики в динамике ухудшаются, несмотря на прием поддерживающей медикаментозной терапии. Следовательно, ДКМП являясь весьма актуальной проблемой современной кардиологии, требует к себе пристальное внимание, в тоже время многие аспекты диагностики и лечения данной патологии, в том числе вопросы оптимизации патогенетической терапии ждут своего решения.

Литература

1. Абельдяев Д.В., Аничков Д.А., Бабадаева Н.М. и др. / Под ред. Н.А.Шостак Руководство по неишемической кардиологии / - М.: ГЭОТАР- Медиа, 2009. - 448 с

2. 2Алиметов С.Н., Ибрагимова Ш.С., Гамбарова В.А. Современные взгляды на этиопатогенез и некоторые вопросы лечения кардиомиопатий./ Azarbaycan Tibb Jurnali 2010, №2, стр. 153 - 155.

3. Xu Q., Dalic A., Fang L., Kiriazis H. et al. Myocardial oxidative stress contributes to transgenic 2- adrenoceptor activation-induced cardiomyopathy and heart failure // Br J Pharmacol. - 2011 Mar;162(5):1012-28

4. Нурмаханова Ж.М., Мусаев А.Т., Бедельбаева Г.Г. и др. Современные подходы лечения хронической сердечной недостаточности у больных с дилатационной кардиомиопатией // Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. - 2016. - № 10-3. - С. 388-392.

5. Cioffi G., Tarantini L., De Feo S., Pulignano G. et al. Dilated versus nondilated cardiomyopathy in the elderly population treated with guideline-based medical therapy for systolic chronic heart failure // J Card Fail. 2004 Dec;10(6):481-9.

6. Халилов А.Н., Бахшалиев А.Б., Кахраманова С.М., Ахмедов Т.М. Эффективность использования различных лечебных режимов при дилатационной кардиомиопатии. Saglamliq-2009. №8 Baku, стр. 190 - 193.

7. Yeoh T., Hayward C., Benson V. et al. A randomised, placebo-controlled trial of carvedilol in early familial dilated cardiomyopathy // Heart Lung Circ. 2011 Sep;20(9):566-73

8. Зотова Л.А. Дилатационная кардиомиопатия: современный взгляд на заболевание. Современный медико-биологический вестник имени академика И. П. Павлова, №1, 2013 г., с. 151-157

9. Зотова Л.А. Прогноз у пациентов с дилатационной кардиомиопатией по результатам трехлетнего наблюдения. Жур. «Медицина и образование в Сибири», № 2 - 2012 г.

10. Мухин Н., Моисеев С., Лебедева М. и др. Тяжелая хроническая сердечная недостаточность как ведущее проявление дилатационной кардиомиопатии // Врач. - 2006. - № 12. - С. 21-26

Размещено на Allbest.ru