Влияние герпесвирусной инфекции на прогноз течения лейкемического процесса у больных гематологического профиля

Summary

In patients with a haematological profile are frequent the manifestations of the episodes of the herpevirus infections.

Key words: herpevirus infection, leukemic process, gematological patients.

Аннотация

Обсуждены проблемы профилактики и лечения рецидивов генерализованной герпетической инфекции у больных гематологического профиля с разбором клинических случаев.

Ключевые слова: герпевирусная инфекция, лейкемический процесс, пациенты гематологического профиля.

Актуальность

У больных гематологического профиля проблема герпетической инфекциии (ГИ) заслуживает особого внимания ввиду выраженности иммунного дефицита (снижение активности неспецифического и дефектность Т- клеточного звеньев иммунитета), обусловленного прогрессией пролиферативного процесса и действием цитостатической терапии.

По данным литературы инфицированность герпес-вирусами у этой когорты больных составляет около 90%, а рецидивы инфекции при реактивации вируса отмечены у 70% больных |1,2.3].

С присоедиением дополнительного вирусного агента (при ВЭБ-инфекции в 64% случаев, при ЦМВ - в 21%, при ВПГ - в 5,3%) стимулируется размножение инфицированных В-лимфоцитов, что усугубляет тяжесть состояния пациентов и прогноз основного заболевания (в частности, лимфопролиферативного процесса), т.к. в иммунный ответ вовлекается и гуморальное звено (4,8,11).

Угрозу для жизни пациентов представляют состояния с проявлением генерализованной цитомегаловирусной инфекции спустя 3-4 месяца с момента окончания лечения согласно современным протоколам специальной терапии, том числе, и после гемотрансфузий (5, 10, 12], в том числе - у реципиентов гемопоэтических стволовых клеток - тяжелые инфекционные осложнения выявлены у 42% умерших (11.12). При развитии гранулоцитопении (уровень гранулоцитов менее 0,1х10⁹/л.) риск возникновения тяжелых бактериальных, грибковых, вирусных инфекций существенно повышается. Поэтому, несмотря на проведение первичной и вторичной профилактики инфекционных осложнений |6] с учетом продолжительности предполагаемой нейтропеннии, необходим своевременный скрининг иммунного статуса пациентов высоких категорий риска.

Частые рецидивы герпевирусных инфекций провоцируют развитие опухолевого процесса с местом локализации в другом органе - наиболее часты сочетания лимфопролиферативных заболеваний опухолями, локализующимися в бронхолегочной системе.

С целью анализа значимости проблемы герпевирусной инфекции на состояние пациентов и прогноз течения онкогематологических заболеваний нами проведен разбор клинических случаев пациентов.

Согласно требованиям национального комитета по вопросам биоэтики у больных получено информированное согласие на возможность публикации их данных.

Клинический случай 1

Больной В. 53 года. Наблюдается гематологом в течение 7 лет по поводу хронического В-клеточного лимфолейкоза с поражением костного мозга, периферических, внутрибрюшных, трахеобронхиальных лимфатических узлов, печени, селезенки. Диагноз установлен на основании исследования миелограммы, гистологических препаратов биопсии шейного лимфатического узла и его фенотипирования, результатов компьютерного исследования ОГП, ОБП, ЗП с контрастированием. Неоднократно госпитализировался в стационар для проведения курсов ПХТ по протоколу FC (флударабин+эндоксан). Всего проведено 6 курсов специальной терапии.

В процессе специального лечения достигался непродолжительный положительный эффект - размеры и плотность периферических лимфатических узлов уменьшались, менее выраженными были проявления интоксикационного и астенического синдромов. В период проведения двух последних курсов химиотератии наступали обострения хронического бронхита, что требовало проведения атибактериальной терапии.

Пациент постоянно, в том числе и в интервалах между курсами ХТ получал профилактические дозы ацикловира 400 мг/сут и бисептола 480 х 2 р в день ввиду высокого риска развития вирусной и бактериальной инфекции.

Из анамнеза: Курильщик. Работает на металлургическом предприятии - в металлоплавильном цехе. Наблюдается у цехового врача по поводу хронического обструктивного бронхита. Периодически, особенно, в весеннеосенний период отмечает появление герпетических высыпаний в области красной каймы губ и на крыльях носа.

При обращении жалобы на прогрессирующую слабость, утомляемость, потливость, потерю веса, нарастающую одышку, усиление непродуктивного кашля, вздутие живота, увеличение и уплотнение шейных, подмышечных лимфатических узлов, повышение температуры до 37, 5.

Накануне простудился - появилась боль в горле, осиплость голоса, усилился кашель, температура повышалась до 37,7. Состояние улучшилось в процессе амбулаторного лечения. Спустя 10 дней отметил резкое ухудшение - повысилась температура до 38°, нарастала головная боль, которая сопровождалась тошнотой, рвотой и ухудшением зрения, появились судорожные подергивания мышц.

Объективный статус: Состояние тяжелое.

Астенизирован. Кожа и слизистые гиперемированы. На коже правой половины лица и красной каймы губ герпетические высыпания. Лимфатические узлы шейные и подмышечные плотной консистенции, безболезненные, диаметром до 2 см, справа подчелюстные - более плотные, болезненные. В легких с обеих сторон на фоне жесткого дыхания рассеянные сухие хрипы. Сердце - тоны глухие, ЧСС 102 в мин. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не пальпируются.

Общий анализ крови: Нв 104 Г/л, Эритроциты 3,3 Т/л, Лейкоциты 18,7 Г/л, тромбоциты 167 Г/л, метамлц. 7%, с/я 45, лимфоциты 48%.

Биохимический анализ крови: билирубин 28, 4 ммоль/л, АЛТ 68, АСТ 134, креатинин 127 ммоль/л, общий белок 58 ммоль/л, альбумин 35 ммоль/л, щелочная фосфатаза 260, ЛДГ 460.

Рентгенограмма легких в 2 проекциях: Корни структурны, уплотнены, определяются пакеты лимфатических узлов в корнях обоих легких. Тень сердца - без особенностей.Посев крови на стерильность - роста микрофлоры не выявлено. Посев мокроты на флору - незначительный рост колоний эпидермального стафилококка.

Осмотр невролога: Нейроинфекция?

Интоксикационный и астенический синдромы. Судорожная готовность. Осмотр окулиста: Ангиопатия сетчатки. Венозный стаз.

Осмотр инфекциониста: Рецидив герпевирусной инфекции.

Подтверждение герпевирусной нагрузки: - М СМV 140; - G CMV 88; - М ВПГ 160; - G ВПГ 120 В процессе лечения состояние и самочувствие улучшились - по нормализации температуры и купировании кожных проявлений герпеса пациент выписан на амбулаторное лечение с рекомендациями дальнейшего приема противовирусных препаратов. Проведение ПХТ отсрочено. Пациент подлежит дальнейшему наблюдению семейного врача, гематолога, инфекциониста.

Клинический случай 2

Больной К.,З4 года, наблюдается гематологом по поводу множественной миеломы G|Kарра в течение 5 лет.

Пациент изначально госпитализирован в тяжелом состоянии (спинальный больной) ввиду резко выраженного болевого синдрома на фоне деструктивных изменений тел грудных и поясничных позвонков, ребер, костей таза (подтверждено результатами МРТ-исследования). По результатам миелограмы плазматические клетки - 45% (норма - до 5%), электрофоретическое исследование белков сыворотки крови - общий белок 120 ммоль/л, альбумин 23 ммоль/л, глобулины: альфа1 - 2 ммоль/л, альфа2 - 4 ммоль/л, бета 6 ммоль/л, гамма - 42 ммоль/л при уровне - G 38 ммоль/л и концентрации М-градиента 60 ммоль/л.

В общем анализе крови Нв 56 Г/л, эритроциты 1,8 Т/л, Лейкоциты 3,7 Г/л, тромбоциты 156 Г/л.

Биохимический анализ крови: Билирубин 23 ммоль/л, АЛТ 34, АСТ 46, креатинин 456 ммоль/л, мочевина 56 ммоль/л., ЛДГ 840, бета 2микроглобулин 126 ммоль/л., эритропоэтин 2,4 ммоль/л.

При проведении 4 курсов по программе 'У^ГЭ (велкейд+ дексаметазон), гемотрансфузий отмечен умеренный положительный эффект.

В перерыве между курсами специального лечения у пациента развился правосторонний гнойный отит - получал лечение антибактериальными препаратами более 10 суток. Несмотря на объективное улучшение, пациент жаловался на нарастающую боль в области правой половины лица, вынужден был принимать анальгезирующие препараты. Через несколькодней на коже правой половины лица, внутренней поверхности щеки и красной кайме верхней губы появились герпетические высыпания.

Иммунологическими исследованиями подтверждена активность герпетической инфекции. Проведение ПХТ отсрочено.

герпесвирусная инфекция лейкемический гематологический

Клинический случай 3

Пациентка З., 48 лет, наблюдается гематологом по поводу хронического В-клеточного лимфолейкоза в течение 8 лет, состоит на учете у невролога по поводу рецидивирующей нейроинфекции с рассеянной неврологической симптоматикой.

Ввиду генерализованной лимфоаденопатии при уровне гемоглобина 102- 87 Г/л, эритроцитов - 3,23- 2,86 * 10 12/л, тромбоцитов - 320 - 143 *10 9 /Л лейкоцитов 45 * 10 9/л, лимфоцитозе 85%, в амбулаторных условиях постоянно получает поддерживающую терапию эндоксаном и аллопуринол. Клинико-лабораторный статус свидетельствовал об отсутствии прогрессии лимфопролиферативного процесса.

Пациенткой отмечено учащение эпизодов ОРВИ в течение последних 2 лет, нарастала астенизация. В период очередного эпизода ОРВИ госпитализирована в терапевтический стационар по поводу вирусной пневмонии, где находилась более 3 месяцев. Состояние оценивалось как тяжелое, - при фебрилитете до 38,6°, рецидивирующих проявлениями herpes labialis и herpes zoster на коже всей поверхности грудной клетки нарастала иктеричность кожи и слизистых, размеры печени увеличились до +4-6 см ниже реберной дуги, селезенки - до + 6-8 см ниже реберной дуги, отмечалась негативная рентгенологическая динамика - увеличилось количество инфильтративных очагов в обоих легких; в последующем отмечались проявления пирамидных расстройств и гипотония.

При лабораторном исследовании в общем анализе крови уровень гемоглобина - 98*10 12/л, лейкоцитов - 34 * 10 9/л, тромбоцитов - 123 10 9/л. Биохимические исследования -уровень билирубина 56 ммоль/л с повышением уровня АЛТ до 80, АСТ - до 96. Маркеры вирусных инфекций Ig M CMV- 45,VSH -18; IgG CMV-345,VSH - 250:

Пациентка подлежит дальнейшему наблюдению гематолога, невролога и семейного врача. Проведение ХТ не планируется.

С учетом приведенных клинических случаев следует отметить, что у пациентов гематологического профиля при выраженных нарушениях иммунологического статуса на фоне коморбидности пролиферативного процесса с хроническими воспалительными заболеваниями в периоды астенизации происходит активация герпевирусной инфекции. Ввиду этого не соблюдается плановый режим проведения курсов цитостатической терапии, что усугубляет прогноз основного заболевания.

Выводы

Изучение развития проявлений вирусной агрессии в группе гематологических больных требует особого внимания, особенно при проведении химиотерапии. Необходим мониторинг лабораторных показателей в развернутом анализе крови, а именно - уровень лейкоцитов, тромбоцитов, а также состояния вирусной нагрузки при рецидивах герпевирусных инфекций. Проведение терапии, направленной профилактику и купирование обострения вирусного процесса требует приемственности между специалистами гематологического стационара и врачами первичного звена оказания медицинской помощи.

Литература

1. Актуальные вопросы тяжелой герпетической инфекции у взрослых / Н.А. Дидковский, И.К. Малашенкова, Ж.Ш. Сарсания, А.Н. Танасова // Лечащий врач. - 2006. - №6. www.lvrach.ru

2. Е.А. Беликова Современные представления о герпетической инфекции - Беликова Е.А., Иванова Г.Ф. //Лекарственный вестник. - 2015.- №3.-С.22-27.

3. Герпевирусная инфекция - особенности проявления в челюстно-лицевой области: А.И. Каспина. - Санкт-Петербург:-2014.- 36 с.

И.Я. Господарский Цитомегаловирусная инфекция / Господарский И.Я., Господарська Х.О. // HEALTH-UA.ORG.

5. Исаков В.А. Герпевирусные инфекции человека: руководство для врачей // В. А. Исаков, Е. Архипова, Д. Исаков. // Спб.: СпецЛит, 2006.303с.

6. Казимирчук В.Е.: Рекомендации по лечению герпевирусных инфекций / Казимирчук В.Е., Мальцев Д.В. // Укр. мед. часопис. - 2016.

7. Николаенко-Камышова Т.П., Мусиенко Т.Л. К особенностям клинико-лабораторного состояния пациентов с герпевирусной суперинфекцией// Т.П. Николаенко-Камышова Т.П., Т.Л. Мусиенко. Дерматология. Сексология. Косметология.-2016. - № 1-4. С. 295-299.

8. Филатова Е.Н. Современные подходы к моделированию герпевирусной инфекции (аналитический обзор)// Филатова Е.Н., Уткин О.В. - Медиаль.- 2014.-№ 2 (12).- С.172-197.

9. Юлиш Е.И. Стратегия взаимоотношения и взаимодействия человека с герпевирусной инфекцией// Юлиш Е.И. - Здоровье ребенка. - 2015.- №3.- С.93-98.

10. Clinical and laboratory findings of cytomegalovirus infection in 115 hospitalised non- immunocompromised adults // Bonnet F., Naeu D., Viallard J. et all. - Ann.Med.Interne.- 2001.- 152(4).- P/ 227-238.

11. In situ detection of frequent and active infection of human cytomegalovirus in inflammatory abdominal aortic aneurysms: possible pathogenic role in sustained chronic inflammatory reaction // Yonemitsu Y, Nakagawa K, Tanaka S, Mori R, Sugimachi K, Sueishi K. Lab Invest. 1996 Apr;74(4):723-36. 74 (4): 723-36.

12. F. Marcucci Hepatitis viruses and non- Hodgkin limfoma, epidemiology, mechanisms of tumorogenesis, and therapeutic opportunities // Marcucci F., Melle A. - Blood.- 2011.- 6.- P. 17621798.

Размещено на Allbest.ru