Изучение характера и частоты поражения костной системы и почек при множественной миеломе, особенности их коррекции

Размещено на http://allbest.ru

Мордовский государственный университет имени Н.П. Огарева

Изучение характера и частоты поражения костной системы и почек при множественной миеломе, особенности их коррекции

Карабанова Лилия Ирфановна, студентка медицинского института,

Куркина Надежда Викторовна, кандидат медицинских наук,

доцент кафедры госпитальной терапии

Скоробогатова Лариса Николаевна, кандидат медицинских наук,

доцент кафедры госпитальной терапии

Чегодаева Людмила Викторовна кандидат медицинских наук,

доцент кафедры госпитальной терапии

Summary

Study of the nature and frequency of the bone system and kidney damage in multiple myeloma, features their correction

Karabanova L. I., Student of Medical Institute, Ogarev Mordovia State University

Kurkina N. V.,Candidate of Medical Sciences, Associate Professor, Ogarev Mordovia State University

Skorobogatova L.N., Candidate of Medical Sciences, Associate Professor, Ogarev Mordovia State University

Chegodaeva L. V., Candidate of Medical Sciences, Associate Professor, Ogarev Mordovia State University

Bones and kidneys damage are often observed in multiple myeloma. The defeat of the skeleton may be accompanied by osteolysis, compression fractures of the vertebrae, often with compression of the spinal cord. In the terminal stage of the disease and when the aggressive Myeloma possible tumor invasion into the soft tissue. Myeloma nephropathy has a latent period and often leads to the development of chronic renal failure. More often, these changes are detected in elderly and senile patients in the later stages of the tumor process. This requires the appointment of specific chemotherapy, the use of bisphosphonates, radiation therapy for plasmocytomas and hemodialysis in chronic renal failure.

Keywords: multiple myeloma, bone system, compression fracture of the vertebrae, plasmacytoma, kidneys, speed of filtering in clumps of kidneys.

Аннотация

При множественной миеломе часто наблюдается поражение костей и почек. Поражение скелета может сопровождаться остеолизом, компрессионными переломами позвонков, нередко с компрессией спинного мозга. В терминальной стадии заболевания и при агрессивном течении миеломы возможно прорастание опухоли в мягкие ткани. Миеломная нефропатия имеет скрытое течение и часто приводит к развитию хронической почечной недостаточности. Чаще всего эти изменения выявляются у пациентов пожилого и старческого возраста в поздних стадиях опухолевого процесса. Это требует назначения специфической химиотерапии, применения бисфосфонатов, лучевой терапии при плазмоцитомах и гемодиализа при ХПН.

Ключевые слова: множественная миелома, костная система, компрессионный перелом позвонка, плазмоцитома, почки, скорость клубочковой фильтрации.

Введение

Проблема изучения клинического течения множественной миеломы, развития нефропатии, появления мягкотканых компонентов и множественных деструкций костной системы при этом заболевании остается актуальной. Не смотря на достигнутые успехи в изучении патогенеза данного опухолевого процесса, до сих пор существуют определенные трудности при подборе специфической терапии.

Анализ последних исследований и публикаций показал, что множественная миелома (ММ) - вторая по распространенности гематологическая опухоль, её частота составляет 1% всех злокачественных опухолей и 10% всех гемобластозов [2]. Заболевание распространено повсеместно. Заболеваемость миеломой в странах Европы колеблется от 4 до 6 на 100 тыс. населения в год, в Америке - 3-4 на 100 тыс. населения в год. В странах Азии заболевание встречается значительно реже - 1-1,5 на 100 тыс. населения в год. В России показатель заболеваемости составляет 1,1-1,67 на 100 000 населения, причем соотношение мужчин и женщин - 1:1,3 [3].

Множественная миелома - злокачественное заболевание системы кроветворения, которое характеризуется опухолевой пролиферацией плазматических клеток. В отличие от других заболеваний кроветворных органов при миеломе опухолевый процесс распространяется на кости скелета, поражает почки и часто трансформируется в саркому[5]. В соответствии с классификацией ВОЗ множественная миелома относится к периферическим В-клеточным лимфоидным опухолям [8]. Это опухоль, возникающая на уровне ранних предшественников В-лимфоцитов, при этом моноклональный пул потомков первично трансформированной клетки сохраняет способность к дифференцировке до конечного этапа - плазматических клеток, секретирующих иммуноглобулины. Следовательно, субстратом опухоли являются плазматические клетки. Так как опухоль продуцирует патологический иммуноглобулин - парапротеин, то ее относят к группе парапротеинемических гемобластозов. В генезе опухолевой трансформации плазмоцитов лежат клональные реаранжировки генов тяжелых и легких цепей иммуноглобулинов. Аномалиями, указывающими на неблагоприятный исход, являются: del (13q) в мета- фазных пластинках, t(4;14) или t(14;16), или t(44;20): del (17p), определяемые методом FISH. Отсутствие неблагоприятного риска связывают с t(11;14) или t(6;11), идентифицированными методом FISH. Помимо цитогенетических данных, прогностическое значение в плане продолжительности жизни имеют объем опухоли на момент установления диагноза и ассоциированные с ним органные нарушения, а также ряд биологических параметров, таких как Р2 -микроглобулин, СРБ, ЛДГ, альбумин сыворотки крови.

Предполагается, что в 13-й хромосоме находятся антионкогены, определяющие пролиферирующую активность и чувствительность к терапии миеломы. Регуляция скорости роста миеломы осуществляется рядом интерлейкинов (ИЛ). ИЛ-6 - это основной стимулятор роста и дифференцировки плазматических клеток и клеток-предшественников опухолевого моноклона. Ингибиторы роста плазматических клеток: у-ИФ, ИЛ-4, ИЛ-2 [4]. Большое значение в патогенезе ММ придается опухолевому ангиогенезу. Плазматические клетки синтезируют не менее 6 васкулярно-эндотелиальных факторов роста (VEGF); металлопротеиназы (МР), которые взаимодействуя с рецепторами на клетках стромы, стимулируют секрецию ИЛ-6 и фактора некроза опухоли-а (TNFa), основной фактор роста фибробластов (basic FGF), МР, VEGF усиливают пролиферацию сосудов опухоли. Стимулирующие ангиогенез интерлейкины, кроме прямого действия на сосуды, блокируют апоптоз и стимулируют рост опухоли [7]. Миеломные очаги в костях развиваются в результате повышения уровней цитокинов (белка воспаления макрофагов 1a - MIP-1a), высвобождаемых миеломными клетками и способствующих избыточной экспрессии активатора рецептора ядерного фактора остеобластами и снижению экспрессии его ложного рецептора остеопротегрина. Нарушение количественного соотношения между этими двумя молекулами приводит к повышению костной резорбции и снижению формирования костной ткани. В дальнейшем это приводит к высвобождению ряда цитокинов, дополнительно стимулирующих рост миеломных клеток [3].

Основным фактором развития миеломной нефропатии является избыточная секреция легких цепей иммуноглобулинов - белка Бенс-Джонса, что может стать причиной амилоидоза, хронической почечной недостаточности. Скорость клубочковой фильтрации является основной количественной характеристикой функции работы почек. Этот показатель может изменяться под воздействием различных факторов, воздействующих на организм. Данный показатель играет существенную роль в диагностике почечной недостаточности и некоторых других заболеваний [1]. В норме скорость клубочковой фильтрации регулируется несколькими системами организма (такими как калликреин-кининовая, ренин-ангиотензин-альдостероновая и др.). При патологии чаще всего выявляется поражение самой почки или нарушение работы одной из этих систем. Скорость клубочковой фильтрации зависит от скорости почечного плазмотока, давления в почечных сосудах, количества функционирующих нефронов.

Чаще всего скорость клубочковой фильтрации (норма данного показателя составляет 100-120мл в минуту) определяется при различных заболеваниях почки, в том числе при вторичном поражении на фоне множественной миеломы [6]. Цель и задачи исследования заключались в изучении характера и частоты поражения почек и костной системы при множественной миеломе в зависимости от возраста больных и стадии заболевания, а также их коррекция.

Материалы и методы

Проводился анализ историй болезни 58 пациентов с диагнозом Множественная миелома, находившихся на стационарном лечении в гематологическом отделении ГБУЗ РМ «РКБ №4» (г. Саранск) за период с 01.01.2018г. по 31.12.2018 г.

Для оценки поражения костно-суставной системы у больных с множественной миеломой выявляли оссалгический синдром, наличие мягкотканых образований (плазмоцитомы), оценивали результаты рентгенологических снимков костей и результаты МРТ-обследования.

Кроме того, рассматривали характер поражения костной системы при множественной миеломе в зависимости от возраста больных и стадии заболевания.

Также оценивали частоту и характер поражения почек у больных с множественной миеломой в зависимости от возраста и стадии опухолевого процесса. Для этого определяли скорость клубочковой фильтрации (СКФ) по формуле Кокрофта-Голта. Также определяли стадии хронической болезни почек (ХБП) по уровню СКФ.

В исследуемой группе пациентов в 86% случаев в дебюте заболевания отмечались поражения костной системы, у 68% пациентов отмечались клинические и лабораторные признаки миеломной нефропатии (табл.1).

Таблица 1

Частота поражения почек и костно-суставной системы в исследуемой группе

Среди больных исследуемой группы чаще всего выявлялись деструктивные изменения в плоских костях скелета: компрессионные переломы позвонков (46,6%), очаги остеолизиса в грудной клетке (25,8%), реже в костях черепа и тазовых костях (табл.2, рис. 4, 5, 6). Кроме того, встречались пациенты с очагами разрушения костной структуры трубчатых костей, которые приводили к спонтанным переломам и необходимости проведения остеосинтеза (рис. 7).

Таблица 2

Зафиксированные поражения костной системы

Рис. 4 Деструкции в костях черепа

Рис. 5 Компрессионный перелом позвонков в поясничном отделе

Рис. 6 Очаги деструкций в тазовых костях

Рис. 7 Очаг деструкции в плечевой кости

В последнее время гораздо чаще стали выявляться злокачественные формы миеломы с формированием мягкотканых компонентов, характеризующиеся наружным ростом или распространением во внутренние полости.

В исследуемой группе отмечалось 4 случая данной формы миеломы: плазмоцитомы в области грудины, лицевого черепа, в проекции ребра, орбиты глаза (рис. 8).

Рис. 8 МРТ-картина мягкотканого компонента в орбите правого глаза

Чаще всего деструктивные изменения в костях выявлялись среди пациентов пожилого и старческого возраста (рис.9), преимущественно в III стадии опухолевого процесса (рис. 10).

Рис. 9 Поражение костной системы в зависимости от возраста пациентов

Рис. 10 Поражение костной системы в зависимости от стадии опухолевого процесса

Выявлено, что у 68% больных были лабораторные признаки миеломной нефропатии без клинических проявлений. У этих пациентов отмечались нарушения концентрационной функции почек в виде гипоизостенурии, преобладание никтурии, олигоурии при наличии ХПН. Клинико-лабораторные признаки ХПН отмечались только у 5 пациентов. В 91,4% случаев показатели креатинина сыворотки крови были в норме. По результатам подсчета скорости клубочковой фильтрации (СКФ) у 68% пациентов отмечалась хроническая болезнь почек (ХБП), причем преобладали больные с минимальным снижением СКФ - С2 стадия ХБП в 38% случаев. В 45% случаев отмечались оптимальные показатели СКФ (табл. 3).

Таблица 3

Распределение больных множественной миеломой в зависимости от стадии ХБП

Чаще всего поражение почек отмечалось среди пациентов старше 60 лет (рис.11), преимущественно в III стадии опухолевого процесса (рис. 12). Под нашим наблюдением находилось 24 пациента, перенесших кохлеарную имплантацию в возрасте от 17 до 54 лет. Из них женщин - 17, мужчин - 7. Длительность потери слуха была от 1 года до 26 лет. У большинства (19 человек) заболевание возникло в результате лечения ототоксическими антибиотиками. миеломный мозг кость почка нефропатия

Рис. 11 Поражение почек в зависимости от возраста пациентов с миеломой

Рис. 12 Поражение почек в зависимости от стадии опухолевого процесса

Результат лечения и реабилитации оценивали через 1 год после операции. Были использованы методы аудиометрии, компьютерного анализа тестовых заданий, а также индивидуальным общением с пациентом педагога и сурдолога. Отмечено, что хороший результат (по 10-бальной шкале - от 5 до 8) достигнут у 12 больных, удовлетворительный (от 3 до 5) у 7 человек, слабый результат (от 1 до 3) у 5 пациентов.

Таким образом, кохлеарная имплантация является достаточно эффективным методом улучшения слуха. Процесс реабилитации - важная составляющая процесса лечения и требует временных и психологических затрат как пациента, так и команды реабилитологов.

Список литературы

1. Балакина, А.В. Особенности кохлеарной имплантации у пожилых пациентов. - А.В. Староха, А.В. Балакина, М.М. Литвак, А.Э. Книпенберг, Н.В. Щербик, А.И. Дружинин // Бюллетень сибирской медицины. - 2014. - том 13, № 1. - С. 122-128

2. Зонтова, О.В. Реабилитация пациентов после бинауральной кохлеарной имплантации / О.В. Зонтова, О.М. Базова // Российская оториноларингология. - 2012. - № 3 (58). - С.44-46.

3. Королева И.В. Реабилитация глухих детей и взрослых после кохлеарной и стволомозговой имплантации. СПб.: КАРО, 2016. 872 с.

4. Таварткиладзе Г.А. Клиническая аудиология. - М., Медицина, 2013. - 674 с.

5. Таварткиладзе Г.А. Функциональные методы исследования слухового анализатора/ В кн.: Оториноларингология/ Национальное руководство / под ред. Пальчуна В.Т. - М.: Геотар, 2о08. - Гл.5. - С. 113-149.

6. Таварткиладзе, Г.А. Эффективность реабилитации после билатеральной кохлеарной имплантации [Текст]/ Таварткиладзе Г.А, М.В. Гойхбург, А.В. Бахшинян// Вестник оториноларингологии. - 2014. - №2. - С. 26-28 с.

Размещено на Allbest.ru