К вопросу эффективности иммунокорригирующей терапии при цервикальных интраэпителиальных неоплазиях у женщин в Каракалпакстане

Аннотация

цервикальная неоплазия клеточный иммунитет

Изучены результаты комплексного обследования и лечения цервикальной интраэпителиальной неоплазии (CIN) у 64 женщин. Проведено исследование по изучению уровня параметров клеточного иммунитета (CD3+, CD4+, CD8+, CD16+, CD25+ и CD95+) в динамике лечения. Выявлено, что выраженность иммунологических нарушений соотносима с характером патологических изменений в цервикальной интраэпителиальной ткани, что свидетельствует о вовлеченности иммунной системы в патогенез CIN. Иммунокоррекцию проводили с использованием препарата «Биофлазид» в комплексной терапии. Полученные данные подтверждают эффективность применения «Биофлазида» в комплексном лечении, при котором наблюдается положительная динамика не только клинических показателей, но и параметров иммунной системы.

Summary

Kalandarova A.N.

Candidate of Medicine Nukus Branch Institute human immunology and genomics Academy of Sciences of the Republic of Uzbekistan Aripova T.U. Doctor of Medicine, Academician Institute human immunology and genomics Academy of Sciences of the Republic of Uzbekistan

TO THE QUESTION OF THE EFFICIENCY OF IMMUNOCORRINGING THERAPY IN CERVICAL INTRAEPTELIAL NEOPLASIA IN WOMEN IN KARAKALPAKSTAN

Анализ субпопуляционного состава у этих пациенток выявил, что уровень CD4+- лимфоцитов был в 1,17 ниже контрольных значений, а число CD8+-KreTOK было в 1,3 раза выше, чем у женщин контрольной группы (P<0,01). Уровень лимфоцитов с маркером CD20 был достоверно повышен по сравнению с данными контрольной группы (P<0,05). У женщин с CIN наблюдалась активация CD25+-клеток (P<0,01). Увеличение числа лимфоцитов, несущих рецептор для IL-2 (CD25+), и уровня секреции IL-2 у больных с CIN следует рассматривать как адаптационную реакцию со стороны организма на течение заболевания.

Процессы апоптоза играют значительную роль в регуляции иммунного ответа [7,с.49;8,с.18]. Подавление апоптической смерти клеток может быть возможным фактором, повышающим пролиферацию лимфоцитов [2,с.670].

В проведенном исследовании нами установлено, что показатели цитокинового статуса у большинства пациенток с CIN были нарушены более существенно, чем показатели клеточного иммунитета. Так, IFN-y практически не определялся у женщин CIN II и III, при этом частота выявления INF-y составляла всего 12%.

Дефицит продукции IFN-y может иметь серьезные последствия при прогрессировании CIN у женщин, т.к. система интерферона может блокировать пролиферацию вирус-инфицированных клеток и одновременно настроить практически все звенья иммунитета на элиминацию возбудителя.

Известно, что TNF-a является плюрипотентным цитокином, который, в основном продуцируется моноцитами и макрофагами и выполняет важнейшие функции. В период запуска воспаления он активирует эндотелий, повышает экспрессию молекул адгезии на эндотелиальных клетках и способствует адгезии лейкоцитов к эндотелию, активирует лейкоциты (гранулоциты, моноциты, лимфоциты), индуцирует продукцию других провоспалительных цитокинов, обладающих синергидным с TNF-a действием: IL- 1, IL-6, IL-8, IFNy, GM-CSF [8,с.18]. При этом IL-1Я инициирует и регулирует воспалительные, иммунные процессы, активирует нейтрофилы, Т- и В-лимфоциты, стимулирует синтез цитокинов, повышает хемотаксис, фагоцитоз, гемопоэз, проницаемость сосудистой стенки, цитотоксическую и бактерицидную активность.

В наших исследованиях выявлено достоверное снижение содержания CD95+- лимфоцитов у женщин с CIN в отличие от показателей женщин контрольной группы (P<0,01). Известно, что при контакте из NK-клетки в клетку-мишень поступают сигнальные молекулы, включающие процесс её апоптоза (Ярилин, 1999) т.е. выявленный в данном исследовании сниженный уровень CD95+ может быть обусловлен, помимо прочих факторов, и повышенным содержанием естественных киллеров. Нами выявлено значительное снижение способности клеток крови отвечать продукцией интерферона в ответ на воздействие индукторов, что свидетельствует о наличии продолжительного периода гипореактивности - отличительной черты тяжелого хронического воспалительного процесса у большинства обследованных нами пациенток (табл.1).

Таблица 1УРОВЕНЬ ЦИТОКИНОВ В СЫВОРОТКЕ КРОВИ У ОБСЛЕДОВАННЫХ ЖЕНЩИН (М±М, ПКГ/МЛ)

Примечание: *Значения достоверны по отношению к контрольной группе (P<0,05 - 0,001)

Как показали наши исследования, уровень провоспалительных цитокинов у женщин с CIN был достоверно выше значений контрольной группы (табл.1). Так, уровень фактора некроза опухоли у женщин с CIN II был в 2,5 раза выше значений у женщин, составивших контрольную группу (P<0,001), тогда как у женщин с CIN III это значение было повышенным более, чем в 3 раза (P<0,001). Необходимо отметить, что у женщин с подозрением на CIN наблюдалось некоторое повышение уровня TNFa. Развитие предраковых изменений цервикального эпителия связано с максимальной цитотоксической активностью макрофагов, что проявляется повышенным содержанием TNFa.

Изучение синтеза IL-2 показало его достоверное повышение у женщин с подозрением на CIN. Как показали исследования, при CIN II уровень IL-2 повышался в 1,8 раза (P<0,001), а у пациенток с диагнозом CIN III этот показатель был увеличенным в 5,3 раза. По данным литературы, участие IL-2 одинаково важно как для индукции специфических Т-киллеров, так и для активации неспецифических механизмов противоопухолевой защиты [5,с.81;6,с.73;13,с.160].

Сывороточное содержание IL-6 у женщин с CIN было также повышенным. Однако резкое повышение наблюдалось у пациенток с CIN III (Р<0,001).Выявленные изменения свидетельствуют о выраженной активации цитокинового звена противоопухолевого иммунитета при CIN II-III. Известно, что TNF-a является плюрипотентным цитокином, который в основном продуцируется моноцитами и макрофагами и выполняет важнейшие функции. В период запуска воспаления он активирует эндотелий, повышает экспрессию молекул адгезии на эндотелиальных клетках и способствует адгезии лейкоцитов к эндотелию, активирует лейкоциты (гранулоциты, моноциты, лимфоциты), индуцирует продукцию других провоспалительных цитокинов, обладающих синергидным с TNF-a действием [9,с.18]. Повышенный уровень IL-6 ассоциируется с хроническими и острыми воспалительными состояниями. Следовательно, по уровню TNF-a, IL- 6 и IL-2 можно косвенно судить об активности воспалительного процесса в целом.

Приведенные факты свидетельствуют о том, что у женщин с CIN при изменённой активности субпопуляционного состава клеточного звена иммунной системы выявляется гиперактивация одних цитокинов и снижение продукции или отсутствие других. Депрессия Т-клеточного звена иммунитета, анергия антиген-презентирующих клеток в комплексе со сниженной продукцией цитокина является, по-видимому, основным патогенетическим фактором в клиническом течении CIN.

Результаты показали, что изменения общей иммунореактивности проявлялись в умеренном снижении числа эффекторных лимфоцитов, что может быть обусловлено вирусной инфекцией. Гормональные нарушения репродуктивной системы, по-видимому, не влияли на отличия групп, так как встречались с одинаковой частотой. Но в группе с CIN II-III чаще наблюдали изменения щитовидной железы. Возможно, это также влияло на изменения общего иммунного ответа. На фоне снижения общей иммунореактивности, особенно эффекторного звена, облегчается инфицирование патогенными микроорганизмами. В свою очередь, их воздействие на клетки слизистой оболочки, синтезирующие цитокины, может истощать функциональные возможности этих клеток при длительном течении заболевания.

Таким образом, одним из звеньев патогенеза плоскоклеточного интраэпителиального поражения является повреждение иммунного аппарата слизистой оболочки шейки матки, что обусловливает функциональную дискоординацию клеточного обновления и способствует развитию и прогрессированию предопухолевых структурных изменений слизистой оболочки шейки матки.

Проведенные нами исследования показали наличие изменений в состоянии иммунитета у женщин с цервикальной интраэпителиальной неоплазией шейки матки. Таким образом, выраженность иммунологических нарушений соотносима с характером патологических изменений в цервикальной интраэпителиальной ткани. Поскольку важную роль в формировании противоопухолевого иммунитета играют лимфоциты субпопуляционного состава, то изменение их уровня по мере усугубления клинических проявлений свидетельствует о вовлеченности иммунной системы в патогенез CIN. В этой связи можно полагать, что особенности функционирования иммунной системы могут играть существенную роль в обеспечении предрасположенности, либо устойчивости к злокачественным новообразованиям. В динамике базисного лечения с использованием гормоно- и противовирусной терапии в течение 4-х недель наблюдалась положительная динамика клинико-иммунологических параметров. Однако эти изменения не достигли уровня данных контрольной группы (табл.2).

Таблица 2 ДИНАМИКА ПАРАМЕТРОВ КЛЕТОЧНОГО ИММУНИТЕТА У ОБСЛЕДОВАННЫХ ЖЕНЩИН, (M±M),%

Примечание: * достоверно по отношению к контрольной группе ^л Значение достоверно по отношению к исходной группе, (Р<0,05-0,001)

В группе женщин, которые получали «Биофлазид», достоверно повысилось число CD3+- клеток (P<0,05), Т-хелперов /индукторов (P<0,01) и Т -супрессоров/цитотоксических лимфоцитов (P<0,01), а уровень киллерной активности достоверно снизился (P<0,01). Нормализовалось содержание лимфоцитов с активационными маркерами (P<0,01). У женщин с CIN I выявлено достоверное повышение в 10 раз содержания IFN-y в сыворотке крови, (Р>0,05).

Исследование влияния «Биофлазида» на концентрациюIFN-aпоказало достоверное динамическое увеличение его продукции в сыворотке крови от исходных данных (Р<0,05), достигая показатель группы контроля, концентрацияIFN-aимела динамическое достоверное снижение в 3,3 раза к концу лечения. У женщин с CIN II-III на фоне терапии «Биофлазидом» произошли интересные сдвиги в системе цитокинов. Так, под влиянием «Биофлазида» содержание IFN-a и IFN-y в сыворотке крови имело достоверное динамическое повышение, достигая к концу лечения показателей группы контроля.

Известно, что TNF продуцируется преимущественно нормальным цервикальным эпителием [10,с.277], в то время как в образцах CIN I - III степени его практически нет. Высокий уровень продукции TNF нами был выявлен в ряде образцов цервикальной слизи у женщин с CIN с интенсивным апоптозом, что подтверждает важную роль этого фактора в индукции программированной гибели клеток [12,с.388]. Изучение влияния «Биофлазида» на содержание TNF-a показало выраженное его снижение в крови, (Р<0,05).

«Биофлазид» оказывает сложное и многогранное действие на иммунную систему. Так как развитие любого иммунного ответа начинается с клеток моноцитарно-макрофагальной системы, а цитокины, продуцируемые моноцитами/макрофагами, обладают плейотропным эффектом, то усиление под влиянием «Биофлазида» их функциональной активности ведет к активации и клеточного, и гуморального иммунитета. Использование «Биофлазида» в качестве иммуномодулирующей терапии в лечении папилломавирусной инфекции повышает сбалансированность клеточного звена иммунной системы и продукции IFN клетками. Полученные нами данные являются подтверждением доказательств, указывающих на то, что различные цитокины, особенно TNF, IL-1Я, INF-a и у, могут играть роль в контроле роста ВПЧ- инфицированных клеток и персистенции вируса, при этом развитие заболевания и/или неопластических процессов могут быть связаны с уходом от этих механизмов. Так как эпителиальная клетка способна продуцировать эти цитокины (за исключением INF-y), предполагается, что цитокины выполняют автокринную функцию в регуляции роста ВПЧ-инфицированных кератиноцитов [15,с.220]. Необходимо отметить, что цитокины продуцируются множеством клеток, включая макрофаги, Т-клетки и натуральные клетки. Так, в частности, показано снижение лизиса ВПЧ-инфицированных кератиноцитов натуральными клетками у больных с плоскоклеточными интраэпителиальными повреждениями или карциномой [12,с.390, 13,с. 160].

Заключение

Результаты настоящего исследования показывают, что терапия «Биофлазидом» обеспечивает восстановление и поддержание на стабильно высоком уровне функциональной активности основных систем антивирусной защиты - системы интерферона и цитотоксических лимфоцитов у женщин с CIN, ассоциированных с ВПЧ. Этим обстоятельством можно объяснить длительное терапевтическое действие «Биофлазида» после курса лечения, достоверное повышение качества жизни пациентов, восстановление активности по Тх1-типу иммунного ответа, который очень важен для противодействия организма внутриклеточной вирусной инфекции. Полученные нами результаты о влиянии «Биофлазида» на интерфероновый статус и цитокиновый профиль позволяют во многом объяснить выявленную нами высокую клиническую эффективность «Биофлазида» в терапии интраэпителиальных поражений шейки матки при ВПЧ-инфекции.

Для достижения хороших результатов важно соблюдение дозировок и продолжительности лечения. Как было отмечено выше, наиболее опасной с точки зрения прогрессирования дисплазии является персистенция ВПЧ, при которой вирус встраивается в геном эпителиальной клетки. Противовирусное действие при этом должно продолжаться несколько месяцев, чтобы захватить несколько циклов полного обновления эпителия. Известно, что 57% CIN I спонтанно регрессируют («проходят сами»), 32% сохраняются в виде CIN I в течение длительного времени, 11% прогрессируют в CIN II, CIN III, и только 0,5% -- в инвазивную карциному. В отличие от слабой дисплазии, CIN III превращается в инвазивный рак в 12% случаев в течение 2-х лет, а регрессирует довольно редко [1,с.140;3,с.95]. Отсутствие инфекционных агентов в биотопе влагалища через 3 мес констатировано у 78,1% пациенток 1-й группы и 82,1% -- 2-й группы. Неблагоприятных и побочных эффектов во время лечения зафиксировано не было, все пациентки в полном объеме завершили исследование.

Таким образом, поиск новых подходов к лечению больных с патологией шейки матки, ассоциированной с различной инфекцией, в последние годы продолжает оставаться актуальным. Полученные данные подтверждают эффективность применения «Биофлазида» в комплексном лечении, при котором наблюдается положительная динамика не только клинических показателей, но и параметров иммунной системы.

Литература

1. Ашрафян, Л.А. Принципы лечения пре- и микроинвазивного рака шейки матки / JT.A. Ашрафян, Н.В. Харченко, В.Л. Огрызкова и др. // Практ. онкогинекология: избранные лекции / под ред. А.Ф. Урманчеевой СПб., 2008.С. 136-141.

2. Бережной А.Е. Молекулярные механизмы взаимодействия опухоли и иммунной системы / А.Е. Бережной, Н.В. Гнучев, Г.П. Георгиев и др. // опросЬі онкологии. 2008. - Т. 54, №6. - С.669-683.

3. Веснина Е.Л. Современные диагностические возможности в определении неоплазий шейки матки: Обзор // Журнал акушерства, женских болезней. - СПб, 2007. - № 2. - С.91-97.

4. Манухин И.Б., Минкина Г.Н. Проблемы и перспективы цервикального скрининга // Акушерство и Гинекология, 2006. -- Прил. С.51-56.

5. Мусеридзе Н.Г., Джугели М.К., Бурхадзе Г.М. Иммуногистохимические особенности при различной степени железистой интраэпителиальной неоплазии шейки матки// V съезд онкологов и радиологов СНГ: материалы съезда. - Ташкент, 2008. - С.81.

6. Прилепская, В.Н. Профилактика рака шейки матки. Методы ранней диагностики и новые скрининговые технологии: клиническая лекция// Акушерство и гинекология. 2007. - № 5. - С. 73-76.

7. Роговская С.И. Апоптоз при патологии шейки матки, ассоциированной с вирусом папилломы человека // Гинеколог -- 2005.- №4. С. 48-51.

8. Сухих Г.Т., Ванько Л.В. Механизмы иммунной защиты при острых и хронических инфекциях органов репродуктивной системы // Акушерство и гинекология, прил. -- 2006. -- С. 17-23.

9. Шабалова И.П. Цитологический атлас. Критерии диагностики заболеваний шейки матки. М.: Триада-X; 2001.С.17-20

10. Klaes R., Friedrich T., Spitkovsky D., Ridder R., Rudy W., Petry U. et al. Overexpression of p16(INK4A) as a specific marker for dysplastic and neoplastic epithelial cells of the cervix uteri. Int. J. Cancer. 2001; 92(2): 276-84.

11. Petry K.U., Schmidt D., Scherbring S., Luyten A., Reinecke-Lьthge A., Bergeron C. et al. Triaging Pap cytology negative, HPV positive cervical cancer screening results with p16/Ki-67 dual-stained cytology. Gynecol. Oncol. 2011; 121(3): 505-9.

12. Reuschenbach M., Seiz M., von Knebel Doeberitz C., Vinokurova S., Duwe A., Ridder R. et al. Evaluation of cervical cone biopsies for coexpression of p16INK4a and Ki67 in epithelial cells. Int. J. Cancer. 2012; 130(2): 388-94.

13. Schmidt D., Bergeron C., Denton K.J., Ridder R.; European CINtec Cytology Study Group. p16/Ki-67 dual-stain cytology in the triage of ASCUS and LSIL Papanicolaou cytology: results from the European equivocal or mildly abnormal Papanicolaou cytology study. Cancer Cytopathol. 2011; 119(3): 158-166.

14. Waldstram M., Christensen R.K., 0rnskov D. Evaluation of p16(INK4a)/Ki-67 dual stain in comparison with an mRNA human papillomavirus test on liquid-based cytology samples with low-grade squamous intraepithelial lesion. Cancer Cytopathol. 2013; 121: 136-145.

15.Zaravinos A., Mammas I.N., Sourvinos G., Spandidos D.A. Molecular detection methods of human papillomavirus ( HPV). Int. J. Biol. Markers. 2009; 24(4): 215-222.

Размещено на Allbest.ru