Методика диагностики заболеваний органов дыхания

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Лекция

Тема: «Методика диагностики заболеваний органов дыхания»

Введение

Алгоритм обследования больных с заболеваниями органов дыхания.

Основные симптомы при поражении системы органов дыхания.

Объективные методы обследования.

Дополнительные методы обследования.

Основные синдромы при поражении системы органов дыхания.

Алгоритм обследования больных с заболеваниями органов дыхания

Жалобы пациента с заболеваниями легких

Кашель, одышка, приступы удушья, выделение мокроты, кровохарканье, боли в грудной клетке, лихорадка.

Анамнез болезни

Причины, начало, динамика, длительность, данные проводившегося исследования.

Анамнез жизни

Факторы риска, переохлаждение, условия труда, профессия, вредные привычки, аллергический анамнез, наследственность.

I. Субъективные симптомы заболеваний органов дыхания

1. Кашель является рефлекторно-защитным актом, возникающим при раздражении рецепторов дыхательных путей вследствие скопления секрета (мокрота, слизь, кровь) в дыхательных путях при воспалительных процессах (пневмония, абсцесс, гангрена легкого, бронхоэктазы) или в случае попадания в дыхательные пути инородных тел. Кашель может возникать рефлекторно у больных сухим плевритом и появляется во время глубокого вдоха. Кашель бывает сухим и с выделением мокроты. Сухой кашель встречается при ларингите, трахеите, бронхите, пневмосклерозе, бронхиальной астме, сухом плеврите. Кашель с выделением мокроты(влажный) наблюдается при хроническом бронхите, пневмонии, туберкулезе легких, абсцессе легкого, бронхоэктазах. Кашель беспокоит пациента постоянно или периодически, часто в виде приступов, вечерний или ночной, утренний.

2. Мокрота - патологический секрет, выделяемый с кашлем из дыхательных путей.

Выделение мокроты: количество, цвет, консистенция, наличие примесей, легко ли отходит и положение больного, в котором мокрота выделяется лучше.

3. Кровохарканье -- примесь крови в мокроте -- в виде прожилок крови, отдельных кровавых плевков или в виде обильного легочного кровотечения. Наблюдается при туберкулезе легких, абсцессе и гангрене легкого, раке легкого, бронхоэктатической болезни, крупозной пневмонии, а также при застойных явлениях в легких, обусловленных заболеваниями сердца. Учитывают количество, характер крови, частоту, с чем связывает появление кровохарканья больной.

4. Боль в грудной клетке чаще возникает при поражении плевры (сухой плеврит, плевральные спайки), при заболеваниях легких, при которых вовлечена плевра (крупозная пневмония, инфаркт легкого, туберкулез, рак легкого). Легочная паренхима не имеет рецепторов, они сосредоточены в плевре. Плевральные боли появляются во время вдоха (особенно глубокого): воспаленные плевральные листки при трении друг от друга вызывают боль вследствие раздражения чувствительных нервов, расположенных в листках плевры. Чтобы уменьшить боли, больной старается дышать поверхностно, задерживать кашлевые движения.

Острые интенсивные боли, возникающие внезапно и сопровождающиеся резко выраженной одышкой, цианозом и падением АД, наблюдаются при развитии пневмоторакса. Причиной появления этих симптомов является быстрое внезапное поступление воздуха в плевральную полость, вызывающее раздражение нервных окончаний в плевре, поджатии легкого (компрессионный ателектаз) и смещение органов средостения.

Отмечаются и «поверхностные» боли, локальные ноющего характера, усиливающиеся при глубоком дыхании, при резких движениях туловища. Они могут быть связаны с поражениями кожи, межреберных нервов, мышц, костей, хрящей.

5. Одышка (субъективное ощущение нехватки воздуха) сопровождается изменением глубины, частоты и ритма дыхательных движений, повышением работы дыхательных мышц. Основной причиной одышки является раздражение дыхательного центра гиперкапнией, рефлекторным, токсическим и др. воздействиями.

Различают три вида одышки (в зависимости от того, какая фаза дыхания затруднена).

* Инспираторная (затруднен вдох), встречающаяся при механическом препятствии, затрудняющем прохождение воздуха в дыхательном пути во время вдоха. Наблюдается при попадании в дыхательные пути инородных тел, при резко выраженном отеке голосовых связок, сужении гортани вследствие сдавления опухолью, зобом или аневризмой аорты. В последнем случае дыхание во время вдоха становится шумным (стридорозное дыхание).

* Экспираторная (затруднен выдох) одышка при наличии бронхиальной обструкции на уровне мелких дыхательных путей. Механизмом ее является раннее закрытие бронхов (коллапс бронхов).

* Смешанная (затруднены обе фазы дыхания) характеризуется затруднением дыхания, как во время вдоха, так и на выдохе. Наблюдается при уменьшении дыхательной поверхности легких при пневмонии, выпотном плеврите, пневмотораксе, обтурационном ателектазе, высоком состоянии диафрагмы.

По происхождению: физиологическая (при физической нагрузке или нервном возбуждении), патологическая -- при заболеваниях.

6. Удушье -- внезапно возникающая, резко выраженная одышка. Удушье бывает экспираторного, инспираторного и смешанного характера. Удушье развивается внезапно, без видимых причин и характеризуется приступообразным течением. Удушье развивается при бронхиальной астме, пневмотораксе, эмболии легочной артерии, отеке легких, остром отеке голосовых связок, сердечной астме.

7. Повышение температуры тела, лихорадка:

* гектическая -- при абсцессе легкого до периода его вскрытия, при тяжелых формах туберкулеза;

* постоянная лихорадка -- при крупозной пневмонии;

* субфебрильная температура -- при бронхитах, туберкулезе, раке легкого;

* дополнительными жалобами могут быть слабость, озноб, потливость, снижение работоспособности, связанные с интоксикацией.

Анамнез заболевания и жизни

При сборе анамнеза заболевания необходимо проследить хронологическую последовательность развития болезни. Причину заболевания со слов больного, характер течения болезни (как часто обострение, имеются ли осложнения), проводимое лечение и его эффективность; если есть аллергические реакции, то установить их причину, степень выраженности (отек Квинке, ринит, бронхоспазм), особенности производственных вредностей. Диагностическое значение имеют указания на индивидуальную непереносимость лекарств.

Анамнез жизни больного дает информацию о профессиональных и личностных особенностях, характеризует фон, на котором развилось заболевание (вредные привычки, условия и стаж работы на некоторых производствах, перенесенные ранее заболевания органов дыхания, наследственная предрасположенность к легочной патологии).

диагностика заболевание дыхание

II. Объективные методы обследования

1. Осмотр. При осмотре необходимо обращать внимание на внешний вид, положение в постели, окраску кожных покровов, манеру держаться и говорить. Например, у лихорадящего больного односторонний румянец может указать на локализацию пневмонии, цианоз вследствие нарушения газообмена, бледность при легочном кровотечении.

Симптом «барабанных палочек» и «часовых стекол» характерен для нагноительных процессов, а также при хронической легочносердечной недостаточности.

Осмотр кожи и слизистых выявляет цианоз (при дыхательной недостаточности), сыпь (при аллергическом дерматите), наличие мелкой венозной сети в местах плевральных сращений, гиперемию лица и герпетические высыпания на носу и губах.

При осмотре грудной клетки отмечаем тип, характер и частоту дыхания, форму грудной клетки, симметричность грудной клетки.

Диагностическое значение имеет соотношение продолжительности вдоха и выдоха. Дыхательные движения здорового человека ритмичны, одинаковой средней глубины. Частота вдоха и выдоха одинакова, вдох активный и относительно короткий, выдох пассивный и более продолжительный. ЧДД в норме 16-20 в минуту. Удлинение вдоха наблюдается при опухолевом сужении гортани и трахеи, сопровождается свистящем шумом (стридор). Выдох удлиняется при спазме мелких бронхов и бронхиол. Учащение дыхания при одышке, температуре. Урежение дыхания при тяжелых заболеваниях головного мозга, печени, отравлениях и инфекциях. Дыхательная недостаточность проявляется участием в акте дыхания вспомогательной мускулатуры.

Различают типы дыхания: грудной (реберный) тип характерен для женщин, брюшной (диафрагмальный) тип чаще встречается у мужчин, смешанный тип.

В норме грудная клетка симметрична: обе ее половины одинаковых размеров, плечи, ключицы, углы лопаток расположены на одном уровне, надключичные ямки, межреберные промежутки одинаково выражены с обеих сторон.

Нормальные формы грудной клетки

1. Нормостеническая -- коническая, передне-задний размер меньше бокового, надключичные ямки и межреберные промежутки прямые, мышцы плечевого пояса хорошо развиты, надчревный угол прямой -- 90°, лопатки контурируются нерезко.

2. Астеническая -- плоская, узкая, удлиненная, надключичные ямки резко выражены, ключицы хорошо видны, межреберные промежутки широкие, ребра имеют более вертикальное направление, плечи узкие, опущены, надчревный угол острый < 90°, мышцы плечевого пояса развиты слабо, лопатки отстоят от грудной клетки.

3. Гиперстеническая -- широкая, цилиндрическая, переднезадний размер равен боковому, надключичные ямки и ключицы не выделяются, плечи прямые, широкие, межреберья узкие, ребра располагаются почти горизонтально, надчревный угол тупой > 90°, мускулатура развита хорошо, лопатки плотно прилегают к грудной клетке.

Патологические формы грудной клетки

Развиваются под влиянием патологических процессов в органах грудной полости или деформации скелета.

* Паралитическая грудная клетка похожа на астеническую, но с более резко выраженными признаками, часто асимметричная -- свойственна больным, страдающим хроническими заболеваниями легких и плевры, приводящими к разрастанию соединительной ткани в легких, сморщиванию их и развитию плевральных сращений. Другими причинами могут быть врожденные аномалии развития, перенесенный в детстве рахит или заболевания позвоночника.

* Эмфизематозная (бочкообразная) грудная клетка характеризуется теми же чертами, что и гиперстеническая, но еще более резко выраженными. Такую форму грудная клетка приобретает при эмфиземе легких, когда в альвеолах увеличивается содержание воздуха и легкие находятся длительное время как бы в состоянии глубокого вдоха.

2. Пальпация грудной клетки: определяется ее эластичность, наличие болезненности, оценивается голосовое дрожание. Диагностическое значение имеет повышение ригидности грудной клетки (при пневмонии, плеврите, эмфиземе легких).

Определение резистентности (упругости, эластичности) грудной клетки:

1. Ладонь одной руки кладут на область грудины, а другой -- на межлопаточную область.

2. Толчкообразными движениями сдавливают грудную клетку в передне-заднем направлении и оценивают ощущения.

3. Затем кладут ладони на симметричные участки боковых отделов грудной клетки и сдавливают в поперечном направлении.

В норме грудная клетка эластичная и податливая, безболезненная.

Голосовое дрожание -- это колебания, распространяющиеся на грудную клетку, которые возникают в гортани при разговоре. Для его определения ладони обеих рук последовательно располагают над симметричными участками передней, боковой и задней поверхности грудной клетки. Пациент при этом громко произносит слова, содержащие букву «р» (раз, два, три, тридцать три, три-четыре).

Сравнивают получаемые ощущения: над симметричными участками голосовое дрожание должно быть одинаковым. В зависимости от толщины грудной клетки, силы и высоты голоса голосовое дрожание может ощущаться лучше или хуже.

Усиление голосового дрожания определяется при уплотнении легочной ткани (пневмония, пневмосклероз, фиброз легкого), при наличии полости в легком.

Ослабление голосового дрожания свидетельствует о наличии между легкими и стенкой грудной клетки, субстрата, плохо проводящего звуки (экссудат, опухоль), воздуха в плевральной полости, о повышении воздушности легочной ткани (эмфизема легких).

3. Перкуссия легких. Различают сравнительную и топографическую перкуссию легких.

Сравнительная перкуссия применяется для определения характера патологических изменений в легких и плевральной полости. Проводится в определенной последовательности (симметрично). При сравнительной перкуссии легких здорового человека перкуторный звук ясный, легочный.

Патологическое притупление перкуторного тона связано с уплотнением легочной ткани (пневмония, обтурационный ателектаз). Тупой звук выявляется над зоной скопления жидкости в плевральной полости (экссудативный плеврит, гидроторакс, гемоторакс) или воспалительном уплотнении легочной ткани. Тимпанический перкуторный звук над легкими при пневмотораксе, при наличии в легком большой полости, сообщающейся с бронхом. При эмфиземе, когда снижается эластичность легочной ткани, перкуторно определяется коробочный звук (эталон-звук при перкуссии подушки), увеличение воздушности легких.

Топографическая перкуссия применяется для определения верхних и нижних границ легких, подвижности нижнего края легких. Проводится по топографическим линиям: окологрудинной, срединноключичной, передней, средней и задней подмышечных, лопаточной и околопозвоночной.

Спереди верхушки выступают над ключицами на 3-4 см, сзади -- на уровне остистого отростка VII шейного позвонка.

Нижние границы легких в норме

Подвижность нижнего легочного края в норме по средней подмышечной линии 3-4 см, дыхательная экскурсия 6-8 см.

4. Аускультация проводится в строго симметричных точках правой и левой половины грудной клетки. Начинают выслушивание в надключичной и подключичной областях, постепенно перемещают фонендоскоп на переднюю и боковые поверхности грудной клетки, затем на заднюю поверхность. При выслушивании сзади пациента просят скрестить руки на груди (отводят лопатки кнаружи от позвоночника), при выслушивании в подмышечных областях -- ладони положить на затылок. Основные дыхательные шумы: везикулярное и бронхиальное дыхание.

Везикулярное дыхание выслушивается над большей поверхностью легких, в течение всего вдоха и начальной трети выдоха, воспринимается как непрерывный мягкий дующий шум «ф» (это звук расправляющегося легкого и обусловлен колебаниями стенок альвеол при заполнении их воздухом). Физиологическое ослабление везикулярного дыхания за счет утолщенной грудной стенки. Физиологическое усиление везикулярного дыхания отмечается у лиц с тонкой грудной клеткой со слаборазвитыми мышцами и подкожно-жировым слоем. У детей везикулярное дыхание усиленно (оно называется пуэрильным). Везикулярное дыхание усиливается при тяжелой физической работе. Патологическое ослабление везикулярного дыхания при уменьшении количества альвеол (эмфизема легких, начальная стадия крупозной пневмонии).

Патологическое усиление везикулярного дыхания может быть в фазе выдоха или в обеих фазах дыхания из-за затруднения прохождения воздуха по мелким бронхам при их сужении, выдох становится более сильным и продолжительным.

Жесткое дыхание -- более глубокое по характеру везикулярное дыхание, с усилением и удлинением выдоха (при бронхитах).

Прерывистое или саккадированное дыхание: фаза вдоха состоит из отдельных коротких прерывистых вдохов с незначительными паузами между ними; выдох не изменяется (в холодном помещении, при нервной дрожи).

Над гортанью и трахеей выслушивается бронхиальное (ларинготрахеальное) дыхание, которое возникает в результате вибрации голосовых связок при прохождении воздуха через голосовую щель, напоминает звук «Х», выслушивается во время вдоха и в течение всего выдоха. Шум на выдохе более грубый, громкий и продолжительный.

Размещено на Allbest.ru