Нарушения сна и суицидальное поведение. Сообщение I: распространённость, влияния и взаимосвязи

Размещено на http://www.allbest.ru/

Нарушения сна и суицидальное поведение. Сообщение I: распространённость, влияния и взаимосвязи

Е.Б. Любов, Московский НИИ психиатрии - филиал ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии им. В.П. Сербского»; П.Б. Зотов, ФГБОУ ВО «Тюменский государственный медицинский университет»

В первой части обзора приведены современные систематизированные доказательные данные о распространённости многообразных нарушений сна (МКБ-10) в рамках психических расстройств и / или суицидального поведения (СП), показаны механизмы сложных взаимосвязей расстройств сна (прежде всего, бессонницы и ночных кошмаров) и суицидогенеза. Указаны пути дальнейших междисциплинарных комплексных (биопсихо-социальных) исследований для улучшения контроля риска СП в русле целевых лечебно-профилактических индивидуализированных мероприятий.

Ключевые слова: нарушения сна, суицидальное поведение, распространённость, взаимосвязи

Abstract

Sleep disorders and suicidal behavior. Article I: prevalence, impact, and associations

E.B. Lyubov, Moscow Institute of Psychiatry - branch of National medical research centre of psychiatry and narcology by name V.P.Serbsky; P.B. Zotov, Tyumen State Medical University

Suicidality and suicide has been associated with many risk factors, while recent clinical and epidemiological studies increasingly point to a potential link between sleep loss or sleep disturbances and suicidality. Considering the high suicide rate and high prevalence of sleep disorders (SD), we conducted this narrative review (1) to estimate the overall association between sleep disorders and suicidal behaviour (SB), (2), to identify a more specific relationship in patients with depression and (3) provide valuable information for clinical practice by exploring the risk difference between various SD and SB (i.e., suicidal ideation and behavior). The potential link between SD and SB has been the subject of several meta-analyses. Only insomnia and nightmares were found to be statistically associated with an increased risk of suicide. Growing evidence suggests that insomnia is associated with SB independent of well-established risk factors for suicide, such as depression and hopelessness. These associations generally remained even after adjusting for severity of depression. Insomnia remains an independent indicator of suicidal ideation, even taking into account the core symptoms of depression such as depressed mood and anhedonia. Further research is needed to clarify the specific mechanisms of SD on SB, and more well-designed trials are needed to reduce the risk of SB by improving sleep quality. A more detailed assessment of sleep problems and identification of specific risk domains in primary or secondary prevention of suicidality seem to be a future area of high importance. Assessment and treatment of individual sleep disturbances might represent a personalised preventive measure of suicidality and suicide. Thus, sleep disturbances may qualify as an individual treatable target of evidence-based personalised medicine in the clinical routine as well as in suicide prevention programmes.

Keywords: Sleep disorder, insomnia, suicidal behavior, prevalence, impact, and associations

бессонница кошмар суицидогенез

Сегодня ночью я одна в ночи - Бессонная, бездомная черница!

М. Цветаева

По данным ВОЗ ежегодно в мире от самоубийств погибает около 800 тысяч человек, на каждый летальный случай приходится до 20 суицидальных попыток [1]. Рикошетом трагедии поражены 30 и более человек: близкие, случайные свидетели, профессионалы. Суицидальное поведение (СП) и его профилактика - важная проблема здравоохранения во всем мире [2, 3] в связи с чем актуально выделение научно обоснованных факторов риска СП [4, 5].

Среди факторов риска СП - неизменяемые и потенциально изменяемые [6, 7, 8]. К неизменяемым относят пожилой возраст, мужской пол и кавказскую этническую принадлежность. Примеры потенциально модифицируемых - симптомы депрессии, безнадёжность, социальная изоляция, злоупотребление психоактивными веществами (ПАВ), хронический болевой синдром и - последние в ряду, но не по значимости - нарушения сна [9, 10]. Необходимость поиска модифицируемых факторов риска в цитате: «отсутствие доказанных терапевтических методов в профилактике СП» [11], но нарушения сна обычно упускают из виду в тематических обзорах [12, 13].

При общемировом и многолетнем тренде снижения уровней суицидов [1] в первой декаде нового века происходит увеличение на 226% амбулаторных визитов, связанных с нарушениями сна взрослых (> 20 лет) при росте назначений лекарств на 293% [14], среди коих потенциально суицидоопасные при намеренной передозировке и вызывающие сами по себе расстройства сна.

Нарушения сна (МКБ-10 047), показаны маркерами дистресса и риска СП [15, 16], причём одновременные проблемы сна могут риск усугубить [17, 18].

Бессонница (БС) - как клинический симптом выступает предвестником или проявлением психоневрологических расстройств, например, депрессивных в рамках соматического синдрома [19, 20].

Сам не пойму, что со мной творится. Чуть начинает смеркаться, как меня охватывает непонятная тревога, словно в ночи таится какая-то страшная угроза ... сердце сжимает безотчётная и непреодолимая боязнь - боязнь уснуть, боязнь лечь в постель ... Наконец я укладываюсь в постель и жду прихода сна, как приговорённый - прихода палача. Мопассан. «Орля».

При этом до 90% жертв суицида страдали во время трагедии психическими расстройствами [21], обычно невыявленными или адекватно не леченными. Несмотря на данные психологической аутопсии [22], большей частью в западном мире, связь психического расстройства (клинических факторов) и самоубийств не столь очевидна [23].

Треть (> 30%) населения страдает от БС в последний месяц, но частота диагноза БС выросла менее драматично: с 11,9 до 15,5% за 10 лет [14]. Почти 14 (46%) суицидентов сообщают о глобальной БС, 92% - о частичной (трудностях засыпания, прерывистом сне и раннем пробуждении), но только у 14% совершивших импульсивные и реактивные суицидальные попытки предварительные суицидальные мысли / планы [24]. У 89% пациентов после суицидальной попытки нарушения сна - главная жалоба, причём затруднение засыпания - у 73%, трудности поддержания сна - у 69%, кошмары - у 66%, и раннее пробуждение - у 58% [25].

БС у 25-32% испытывающих суицидальные мысли (СМ), у 7-92% совершивших попытки суицида и 1137% жертв самоубийств, причём чаще ближе к смерти [цит. по 26]

Бессонница и депрессия.

Депрессия - наиболее распространённое психическое расстройство (350 млн землян страдают ей), и доказанный фактор риска СП [21, 27]. Клиническая («большая») депрессия, предполагается, станет главной причиной длительной функциональной несостоятельности к 2030 г. [28, 29] как одного из суицидогенных факторов.

Уровень суицидов депрессивных в 22-36 раз выше, чем в общем населении [30]. Депрессивный эпизод нередко сопряжен с злоупотреблением ПАВ, возможно, как самолечение БС.

Я выпил вина

Но мне только хуже не спится...

Ночной снегопад.

Басе

Отмечена двусторонняя связь БС и депрессии [31]. Более половины пациентов клиник расстройств сна страдают БС, у них же чаще клиническая депрессия [32]. БС - самый частый остаточный симптом депрессии, персистирование её увеличивает риск рецидива [33, 34], а также удваивает риск развития депрессии [35] и, по МКБ-10, служит её телесным симптомом («классическая» терминальная инсомния) [36]. БС у более 90% страдающих клинической депрессией, и в 60-70% её прогнозирует [37, 38]. Расстройства сна депрессивных существенно связаны с риском суицида после контроля возраста и пола, но не иных переменны [39], но лишь БС связана с суицидальным намерением после контроля возраста и пола [40]. Тяжелая БС при диагностированной депрессии - один из доказанных клинических предикторов суицида в первый год наблюдения [40].

Частота суицидальных мыслей (СМ) при тяжёлой депрессии в широком ранжире 11-63% [41]. Среди размышляющих о суициде 15% совершали неоднократные суицидальные попытки [42]. БС - маркер повышенного риска СМ. Выраженные показатели БС и депрессии, по шкале депрессии HAM-D, соответствуют интенсивным СМ [43]. Согласно национальному опросу китайских пациентов, поздняя БС и гиперсомния тесно связаны с СМ в первом эпизоде тяжелой депрессии [44].

Первый систематический обзор и мета-анализ 18 исследований (поровну поперечных, ретро- и проспективных) 1997-2018 гг., охвативших суммарно почти 200 тысяч участников 12-48 лет, объективизировал связи расстройств сна (БС, гиперсомнии и кошмаров) с СП (мыслями, попытками, суицидами) при депрессии и клинической («большой») депрессии [45]. Расстройства сна (БС и кошмары) тесно связаны с СП депрессивных пациентов (соотношение шансов, OR=2,45). Повышен риск расстройств сна с суицидальными мыслями, попытками и суицидами в ранжире 1,24-2,41. При существенных различиях OR результаты заслуживают доверия благодаря следующим факторам: строгая стратегия поиска источников, уменьшающая искусственные пропуски; оценка методологического качества исследований и ранговый подход оценки качества доказательств; OR скорректированы, и посредством анализа подгрупп и мета-регрессии обнаружен частичный источник неоднородности исследований.

Мета-анализ подтвердил, что риск суицидальног у депрессивных в 2,5 раза выше при нарушениях сна, чем без таковых; тяжелее депрессия - выше риск СП. Результат полезен клинической практике, поскольку в большинстве областей медицины факторы, повышающие риск на 10%, чрезвычайно важны, но выводы интерпретированы осторожно из-за низкого базового уровня СП.

БС выступает основной жалобой при так называемых атипичных (по эпидемиологии, именно типичных) депрессиях, а также субсиндромальных, не менее (более?) суицидоопасных, чем клинические. Дневная сонливость и неизбывная усталость могут быть проявл е- ниями и фасадными жалобами при депрессии, и рекомендовано тщательное выявление гиперсомнии депрессивных. Коморбидная тревога затрудняет, как правило, засыпание.

Спешу я, утомясь, к целительной постели,

Где плоти суждено от странствий отдохнуть,

Но только все труды от тела отлетели,

Пускается мой ум в паломнический путь...

Так, ни тебе, ни мне покоя не давая,

Днём тело трудится, а ночью - мысль живая.

Шекспир. Сонет 27

Сочетание и взаимосвязь БС и когнитивных расстройств.

... Всё не сплю - в голове клейстер. Вдруг сразу начинает отказывать вся машина. Видимых причин как будто и нет. Невидимые - где-то глубоко в душе. Всё болит, работать не могу, бросаю начатое. Леонид Андреев.

БС нарушает суждения подростков, концентрацию внимания, контроль импульсов [46]. Нарушения сна препятствуют решению проблем и регуляции настроения, увеличивая тем самым риск импульсивного поведения и СП [47].

Безнадёжность, распространенная при депрессии и как ключевая форма дисфункциональной когниции, ведёт к хронической БС и сама по себе - фактор риска суицида [12, 48]. Дисфункциональные убеждения, связанные с безнадёжностью заснуть, усугубляет депрессию и суицидальные тенденции.

БС нарушает нисходящие регуляторные системы при снижении функциональной активности префронтальной коры и при нарушениях исполнительного функционирования [49]. Тот же когнитивный дефицит различает совершающих суицидальную попытку или только размышляющих о суициде [50].

БС, возможно, в рамках невыявленной депрессии пожилых, симулирует большую выраженность и становится предтечей истинных когнитивных расстройств пожилых. Обострённая критика (страх распада «Я») - известный суицидогенный фактор [6].

Связь бессоницы с суицидальным поведением.

Мучаясь бессонницей, поневоле становишься теоретиком самоубийства. Эмиль Мишель Чоран

Выраженные симптомы БС связаны с континуумом СП (от СМ до суицида) в возрастных выборках разных стран [51, 52, 53].

У подростков и взрослых с БС повышен риск СП, включая пожизненных, недавних и последующих попыток самоубийств. Пожилые, сообщающие о тяжести БС, чаще сообщают о попытках самоубийства. Субъективно нарушенный сон увеличивает вероятность самоубийства пожилых в 1,2 раза, нерегулярный - в 2,2 раза [здесь и далее цит. по 26]. Вероятность самоубийства впятеро выше в выборке подростков, испытывающих БС в течение недели, причём жертвы вероятнее испытали её в последнюю неделю перед самоубийством. Среди жертв суицида (ветеранов) высока доля БС и гиперсомнии. Глобальная БС (начало, поддержание и терминальная бессонница) - одна из шести переменных, ассоциированных с самоубийством в течение 1 года.

БС связана с СП (от мыслей до суицида) независимо от известных факторов риска суицида как депрессия и безнадёжность [9]. При отсутствии различий в СМ или истории попыток самоубийства между сообщавшими и отрицавшими симптомы БС в выборке 843 пациентов, поступивших в отделение неотложной помощи в Риме [54], сообщившие о БС чаще выбирали брутальный метод попытки самоубийства.

БС в большей мере определяют риск серьёзной суицидальной попытки, нежели СМ или план суицида [24].

Объяснения связи БС с суицидами депрессивных.

Ряд гипотез объясняют подлежащие механизмы активностью 5-гидрокситриптамина (5-НТ) [55]. Серотонин определён ключевым кандидатом трансмиттером ЦНС для начала сна и риска импульсивного и / или враждебного поведения [56, 57]. Со снижением серотонинергической функции ЦНС связаны БС и суицид. БС не обязательно приводит к самоубийству, но служит маркером снижения серотонинергической функции. Доказательство специфической биологической связи между сном и самоубийством, и в связи между скорым погружением в быстрый сон, активностью быстрого сна и СМ [58, 59]. 5-HT - важный нейротрансмиттер, способствует пробуждению и засыпанию через постоянное подавление медленноволнового сна (slow-wave sleep, или SWS) и фазы быстрого сна; дисфункция ведёт к нарушениям сна [60].

У депрессивных сокращён SWS и снижена концентрация 5-гидроксииндоловой кислоты (5-HIAA, главного метаболита 5-HT) спинномозговой жидкости. Оценка SWS при депрессии тесно связана с серотони- новой активностью [61].

Серотонинергическая дисфункция служит фактором риска расстройств сна. Кроме того, ритансерин, специфический 5-HT2 антагонист, увеличивает SWS депрессивных [62], подтверждая гипотезу, что 5 -HT играет важную роль в регуляции сна. Более того, снижение 5-HIAA указывает депрессию, регулирует контроль импульсивности и действует как маркер риска СП [63]. Следовательно, дисфункция серотонина (предположительно) важный физиологический фактор связи расстройств сна и СП депрессивных.

Однако БС не обязательно ведёт к суициду через серотонин, напротив, расстройства сна нарушают функцию серотонина. Короткая стадия 4 медленного сна сна и высокий уровень ночного бодрствования связаны с СП депрессивных [64]. Гиперактивность гипоталамо - гипофизарно-надпочечниковой системы и но- радренергической системы описаны как патофизиологические механизмы суицидального риска депрессивных пациентов с нарушениями сна [40, 65]. Гипотезы связаны с реакцией на стрессовые события, и причинно-следственную связь выявить трудно. Необходимы доказательства с привлечением больших выборок.

Помимо серотонинергических и биологических объяснений, БС непрямо связана с СП через дисфункциональные убеждения и установки о сне [66]; связь БС - самоубийство рассмотрена в рамках безнадёжности - самоубийства. Безнадёжность распространена у депрессивных и служит потенциально изменяемым фактором риска суицида; может «увековечить» БС, отражается в дисфункциональных убеждениях и установках о шкале сна, включающей пункты «когда плохо сплю одну ночь, знаю, что это нарушит график сна на всю неделю» [48]. Те же дисфункциональные убеждения безнадёжности попытки (пытки?) сна идентифицированы у депрессивных с БС [67].

БС - маркер серьёзного межличностного разрыва как проксимального фактора суицида [68].

Возможные механизмы связей БС-СП показаны в табл. 1 .

Нарушения циркадного ритма сна и бодрствования не привлекли внимания при изучении распространённости СП. Малочисленные исследования показали неоднозначные результаты.

Таблица 1. Механизмы соотношения БС - СП [цит. по 26]

Предполагаемый посредник	Исследования
Безнадёжность	Непрямой эффект БС на СМ в поперечных исследованиях взрослых, независимо от депрессивных симптомов. Возможно, безнадёжность вторична по отношению к дистрессу БС и разрешается вслед улучшению сна вместе с СМ.
Депрессия	Структура депрессии (когнитивные /аффективные и соматические симптомы) объясняют discrepant депрессия-mediation результаты. Когнитивные / aффекrивные симптомы оказывают непрямо связывают БС и изначальные и спустя 12 месяцев СМ.
Длительность БС	связана с риском суицида независимо от её актуальных симптомов, депрессии, тревоги, ПТСР. Жалобы на БС сильнее связаны с СМ, чем рейтинги плохого сна; выше частота суицидальных мыслей при малой эффективности лечения БС, независимо от начальных расстройств сна, депрессивных симптомов и СМ. Неудовлетворённостью сном можно объяснить связь БС и желанием смерти.
Дисфункциональные убеждения и позиции о сне	наряду с кошмарами, можно частично объяснить непрямую связь БС и СМ взрослых депрессивных.
Ночные кошмары	Потенциальная роль медиатора БС - суицид; связаны с БС, непрямо прогнозирует СМ в поперечных выборках, причём связь БС и СМ несущественна при включении кошмаров и симптомов тревоги, депрессии и ПТСР как неизменных. Сосуществование БС и кошмаров повышает риск попыток взрослых психиатрических пациентов, потенциально поддерживая предположение, что кошмары - причина средней БС.
Перевозбуждение	с БС и ПТСР связанные кошмары как состояния hyperarousal и hyperarousal в течение сна предположительно нейробиологически корррелируют с суицидальными мыслями депрессивных взрослых. Более сильная связь БС и СМ ажитированных, но 89% после суицидальной попытки отрицают ажитацию за неделю до попытки.
Срыв принадлежности [69]	как компонент желания суицида непрямо связан с БС, суицидальным риском (мыслями, попытками), но связь несущественна при контроле депрессии и в поперечных выборках, зато значимее при малой выраженности чувства обременения. То есть теория не объясняет, как симптомы БС увеличивают риск суицида во всех выборках.

Нарушения циркадного ритма подростков связана с попытками самоубийств на протяжении дальнейшей жизни, но не с СМ или несуицидальными самоповре- ждениями при контроле возраста, пола, депрессивных симптомов, БС и гиперсомнии [70].

Исследования хронотипов показали связь между вечерней активизацией («сов») и СП (например, пожизненными и брутальными попытками самоубийства), объяснимого выраженностью депрессивных симптомов, безнадёжности и чувства поражения, а в сочетании с малой продолжительностью сна - с большей вероятностью СМ при контроле демографических показателей, безнадёжности и проблем сна в прошлом месяце [здесь и далее цит. по 26]. Однако вечерняя активизация не связана с текущим (при корректировке депрессивных симптомов) или пожизненным суицидальным риском.

Исследования переменных СП отсутствовали в выборках испытывающих синдром смены часовых поясов или трудности сменной работы. Дневная смена связана с депрессивными СМ женщин-полицейских: увеличение числа суицидальных идей при удлинении смен. У мужчин-полицейских с большим уровнем депрессии учащение СМ по мере учащения дежурств.

Синдром недостаточного сна.

У южнокорейских подростков выше баллы депрессии и суицидального риска с учётом возраста и пола [71]. Значительны различия риска суицида при корректировке депрессивных симптомов, а пересыпание в выходные связано с суицидальным риском независимо от депрессии, БС, храпа и дневного сна, отсюда, возможно, хроническое недосыпание - независимый фактор суицидального риска. Корейские и китайские подростки, «компенсационно» отсыпащиеся в выходные сообщали чаще о недавних попытках самоубийств или самоповреждениях.

Малая продолжительность сна (в разных работах менее 4-8 часов) связана с риском суицида тайваньских взрослых, солдат США после передислокации; американских, южнокорейских, тайваньских, китайских подростков (независимо от депрессивных симптомов). Недостаточный сон связан с СМ в течение последнего года, попытками самоубийств южнокорейских подростков (связь слабее у депрессивных) [72] и в общей выборке взрослых американцев после контроля симптомов депрессии, биполярного расстройства, панических атак, зависимости от ПАВ, диссоциального расстройства личности [73].

Чаще СМ [цит. по 26] у сельских китайских, европейских, американских и южнокорейских подростков и взрослых, сообщающих о малой длительности сна. Потенциальное значение длительности сна в развитии суицидального риска подчёркнуто в длительных ис-

следованиях: желание смерти в небольшой выборке французских взрослых через месяц после суицидального кризиса возрастало с каждым потерянным часом сна, что согласуется с перекрестными исследованиями подростков, показывающими, что 1-часовое снижение дневного сна связано с повышенным риском безнадёжности, СМ и попыток самоубийства (риск выше у мужчин) в выборке монозиготных близнецов подростков. Поздний сон и короткая продолжительность сна предсказывают развитие депрессивных и тревожных симптомов, риск самоубийств и самоповреждения (независимо от регулярности сна и генетических и общих факторов окружающей среды).

Депрессивные симптомы ослабляют связь длительности сна и риска самоубийств китайских подростков, а малая продолжительность сна южнокорейских подростков в будние дни не связана с СМ последние 12 месяцев или попытками самоубийства при включении в регрессионные модели с демографическими переменными, продолжительностью сна в выходные и депрессивными симптомами.

Гиперсомнии центрального происхождения.

Нарколепсии.

По сравнению с общей населением у больных нарколепсией повышен риск смертности во всех возрастных группах. Немногие исследования бремени нарколепсии показали, что пациенты подвержены повышенному риску СП по сравнению с контрольными группами, включая повышенные шансы депрессивного или тревожного расстройств [74]. В длительном исследовании у больных нарколепсией семикратно больший риск самоубийства среди тех, кто страдает нарколепсией.

Идеопатическая и другие гиперсомнии связаны с СМ и попытками самоубийств подростков; повышен суицидальный риск и попыток самоубийства в прошлом году и в течение жизни депрессивных взрослых; прошлогодних СМ и планирования самоубийств, когда переживаются одновременно с БС. Выше распространённость гиперсомнии у подростков-жертв самоубийств; 15% погибших испытывали гиперсомнию в течение недели, предшествующей самоубийству и примерно в момент смерти. Вероятно, симптомы ги- персомнии у погибших ухудшились в течение недели, предшествующей суициду. Однако психологическая аутопсия взрослых показала, что сосуществование ги- персомнии с иными депрессивными симптомами (усталостью, рассеянностью / нерешительностью и увеличением веса / аппетита) связаны со снижением риска суицида [75].

Синдром Клейне-Левина. В немногочисленных исследованиях не изучены суицидальные переменные и потенциальные затуманивающие факторы (например, расстройство настроения). Попытки самоубийства крайне редки, однако лишь у имеющих детей [76], что не удивительно. Рекомендован мониторинг суицидального риска больных [77].

В целом чрезмерный и недостаточный сон (то и другое - ипостаси возможных депрессий) связан с риском СП взрослых [78].

Избыточная дневная сонливость не квалифицируется самостоятельным расстройством сна, но проявление других, как нарколепсии; чаще в выборке подростков - жертв самоубийств США по сравнению с контролем (13 и 5%) [52].

Он спал за столом.

На скале.

На ногах.

На чьих-то коленках.

В автобусах спал, в поездах, самолетах.

Спал на посту.

На обочине спал ...

Спал под чужими крышами всю жизнь.

Раймонд Карвер. «Спящий»

Перекрестные исследования показали, что чрезмерная дневная сонливость ассоциируется с тяжестью депрессии, суицидальными мыслями и попытками депрессивных, причём у сообщающих о большей сонливости, выше уровни СМ. Однако затем показано, что БС, но не чрезмерная дневная сонливость связана с СМ при контроле демографических факторов, продолжительности депрессии и БС и использования антидепрессантов / снотворных [40].

У страдающих БС выше баллы планирования суицидальных попыток и активного и пассивного СМ по шкале Бека для суицидальных мыслей, чем отмечающих дневную сонливость. Не выявлено связи чрезмерной дневной сонливости с риском самоубийств взрослых, поступивших в отделение неотложной помощи с пассивными или активными СМ.

Ночные кошмары (далее - кошмары) относят к па- расомнииям, обычно ограниченным быстрым сном; тесно связаны с риском СП [57, 79] и депрессии (как и БС). В 4-летнем проспективном натуралистическом исследовании амбулаторных депрессивных пациентов в неполной ремиссии распространённость БС в течение года на начальном этапе и при катамнезе составила 38 и 19%, ночных кошмаров - 24 и 9% соответственно [55].

Кошмары существенно связаны с СП, тогда как связь БС и суицидом нивелирована многофакторным анализом [80]: с суицидальными попытками и суицидами молодых, взрослых и пожилых, в настоящем, будущем и в течение жизни, независимо от потенциальных затуманивающих факторов, как возраст, пол, симптомы тревоги и депрессии (табл. 2).

Таблица 2. Распространённость СП страдающих кошмарами и возможные механизмы связи [цит. по 26]

Распространённость	Среди взрослых с психической травмой 62% испытывающих кошмары в последний месяц сообщили о СМ, планировании суицида, суицидальной попытке и около 96% взрослых с меланхолическими симптомами и суицидальной попыткой в течение данного депрессивного эпизода сообщили о кошмарах не менее двух раз в неделю. 40% подростков, часто испытывающих кошмары, сообщили о СМ против 13% отрицающих кошмары; до 50% с СМ у переживающих кошмары «очень часто».
Медиаторы («посредники»)
Бессоница	Сосуществующие симптомы БС могут объяснить связь кошмаров и СМ или попыток взрослых и пожилых.
Негативный аффект	кошмары увеличивают риск несуицидального самоповреждающего и СП при непрямом эффекте негативного аффекта. Прямой эффект кошмаров на риск самоповреждений больший, чем непрямой: негативный аффект не может объяснить большинство таких связей.
Поражение, ловушка, безнадёжность	Эффекты модели сохраняются после контроля симптомов БС и диагноза депрессии.
Дисстресс	Частота кошмаров (студентов) непрямо связана с СМ через дистресс, независимо от БС. Непрямой эффект дистресса кошмаров на связь частоты кошмаров и СМ существенен у женщин. Возможно, подростки склонны недооценивать кошмары в отличие от их родителей; расхождения сообщений подростков и их родителей в оценке дистресса.
Межличностная теория суицидов	«Срыв принадлежности» (одиночество) и / или переживаемая обременённость собою и окружающих не полностью объясняет связь дистресса кошмаров и СМ.

Возможно, количество эпизодов кошмаров предсказывают повторную попытку. Однако СП не отмечено у ищущих лечения больных ПТСР с кошмарами [81].

Следует детализировать механизмы связи кошмаров с риском СП [82]. Так, неизвестно, объясняют ли сосуществующие психические заболевания или иные расстройства сна противоречивые результаты. Возможно, более сильные факторы риска объясняют связь кошмаров с СП [83]. Кошмары чаще у совершивших попытки суицида [84], особо депрессивных [85].

При контроле возраста, брака и сопутствующей психиатрической патологии лишь кошмары связаны с СМ [80]. Интегрированная мотивационно-волевая (integrated motivational-volitional, или IMV) модель СП определяет связи БС и кошмаров с СМ через восприятие поражения и ловушки, но необходимы дальнейшие исследования, чтобы распутать связь между БС / кошмарами и поражением [86].

Кошмары тесно связаны с риском СП (OR=4,47), вслед - БС (OR=2,29). То есть объединённый показатель взаимосвязи ночных кошмаров вдвое более, чем у БС, и оба покаателя статистически достоверны [45]. Результаты объяснимы более высокой частотой выраженного психологического дистресса в связи с кошмарами суицидентов. Возможно, кошмары отражают глубокие уровни самокритики и самообвинения и ухудшают самочувствие утром, а терминальная БС играет важную роль в предупреждении утренней депрессии [55].

У страдающих БС и кошмарами выше риск суицидальных попыток, чем при гиперсомнии [87].

Aнтидепрессанты, как СИОЗС и СИОЗНС, независимо связаны с повторными кошмарами. Депрессивные пациенты, принимающие эти лекарства, чаще страдают от них [88].

Среди связанных с медленным сном парасомний - сонный паралич, предполагаемый преципитирующий фактор СП тайваньских подростков с сопутствующими страхами сна и лунатизмом [89].

Снохождение - возможный «вкладчик» в суицидальные попытки и суициды, самоповреждения при нарушениях поведения в быстром сне.

Снотворные (золпидем и эсзопиклон) могут провоцировать самоповреждения или СП при индукции па- расомнического поведения [90].

Нарушения дыхания во сне и СП.

Число амбулаторных визитов с установлением апноэ сна выросло на 442% в 1999-2010 гг. [14], но распространённость СП пациентов неизвестна. 39 -61% пациентов с обструктивным апноэ сна страдают от БС [91]. Неоднозначна связь апноэ и СП: отсутствует (СМ) в амбулаторной выборке взрослых, но отмечена (СМ, планирование суицида) в общей популяционной выборке взрослых и с большей тяжестью депрессии и суицидальным риском женщин, переживших сексуальное насилие по сравнению с неимевшими связанных со сном дыхательных симптомов [здесь и далее цит. по 26]. Наибольший суицидальный риск при сочетанных апноэ и нарушением движений во сне.

Нарушения движений во сне.

При синдроме беспокойных ног - риск депрессии, БС, тревожности и болевых расстройств, связанные с СП. Около 21-38% больных одобряли суицидальные мысли. Депрессивные пациенты склонны винить синдром в БС и СМ.

Оценка суицидального поведения.

Полуструктурированная шкала СМ Scale for Suicide ideation (SSI) из 19 пунктов оценивает активное суицидальное желание, конкретные планы самоубийства и пассивное суицидальное желание по трёхбалльной шкале от 0 до 2 с максимальным баллом 38, меньшие баллы указывают менее выраженные СМ. Оценка SSI > 3 баллов предсказывает смерть от самоубийства в течение длительного времени Колумбийская шкала тяжести суицида Columbia-Suicide Severity Rating Scale C-SSRS [92].

Оценка бессоницы - диагностический критерий депрессии, оценивается одним или более пунктами шкал депрессии, как Patient Health Questionnaire, или PHQ-9 [93]; Hamilton Depression Rating Scale (HAM-D) [94]; Montgomery Asberg Depression Rating Scale (MADRS) [95]; скрининговыми опросниками как Ep- worth Sleepiness Scale (ESS) из 8 вопросов [96]; Берлинским опросником из 10 вопросов [97]; Insomnia Severity Index (ISI) [98] - опросником из 7 пунктов от 0 до 4, суммарный балл не более 28 в зависимости от степени неудовлетворённости сном, в отличие от дневника сна, измеряющего размерность времени бодрствования и сна. Большие баллы представляют большую степень БС. Не все шкалы валидизированы для русскоязычной выборки.

Четыре скрининговых вопроса «полуночникам». Вы довольны в целом жизнью? Есть ощущение полноты жизни? Не опасаетесь: что-то плохое случится с Вами? Вы большую часть времени в хорошем (ровном) расположении духа? Ответившие «Нет» на два вопроса в группе риска депрессии.

Депрессивные симптомы - по пунктам «основных» симптомов депрессии: настроения и ангедонии (как предикторов СМ) Hamilton Rating Scale for Depression (HRSD). В HRSD три относящихся ко сну пункта и один - к суициду.

Ограничения исследований. Большинство исследований, включенных в обзоры и мета-анализы, наблюдательные, поперечные, катамнестические, ограничивающие выводы темпоральности [99].

Причинность определена осторожно, качество доказательности низкое.

Выборки неоднородны, затруднено сравнение исследований. Изучение БС и связанных с СП переменных обычно в выборках, где клинический диагноз не очевиден. Возможно непреднамеренное включение больных БАР или ПТСР.

Я понять тебя хочу,

Смысла я в тебе ищу.

А.С. Пушкин

Несмотря на годы научных исследований, профилактические возможности СП ограничены. Большинство известных факторов риска не могут быть оперативно скорректированы. Необходим поиск новых, над- нозологических, их констелляций [4, 5].

В многочисленных популяционных, наблюдательных поперечных и длительных, ретроспективных, проспективных исследованиях клинических и неклинических выборок, по данным психологической аутопсии расстройства сна (особо БС и кошмары) независимо связаны с континуумом СП [мета-анализы / систематические обзоры, например, 26, 45, 100, 101] при контроле депрессивных симптомов и/или других потенциальных затуманивающих факторов (возраста, пола, усталости, хронических проблем со здоровьем, ангедония, безнадёжность, тревожные симптомы, употребление ПАВ, когнитивные расстройства и/или психическое расстройство) и входят вряд важнейших предупреждающих признаков при точной оценке СП всех возрастных групп (от подростков до пожилых). Расстройства сна становятся маркерами и депрессии (как по выписке из психиатрической больницы) и подлежат монитори- рованию на каждом рутинном визите к профессионалу. Необходимо задавать прямые уточняющие вопросы о сне, его удовлетворённости, быть внимательным к «привычным» жалобам. БС и кошмары служат дистальными (проксимальными?) факторами риска СП, играя важную роль в непосредственном и в долгосрочном прогнозе последнего.

Однако причинность меж расстройствами сна и СП депрессивных строго не определена. Достоверность доказательств для общего исхода и подгруппы с клинической депрессией очень низкая и низкая - для подгруппы депрессивных.

Отсутствие доказанного независимого эффекта ги- персомнии при СП не должно дезориентировать практика: симптом распространён при депрессии и смешанном состоянии БАР.

Если БС и кошмары становятся доказательными независимыми прогностическими факторами риска СП после корректировки затуманивающих факторов, целесообразно включение первых в программы предотвращения самоубийств. Инициативы общественного здравоохранения, поощряющие «здоровый сон» [102], могут обеспечить первичную и вторичную профилактику СП.

Наиболее изучены нейронные связи сна и СП в условиях депривации или ограничения сна, но БС не депривация сна.

Недостаточно известны распространённость риска СП в отдельных группах расстройств сна и их сочетаний и их влияние на СП независимо от известных факторов риска, как депрессии или зависимости от ПАВ.

Предстоят проспективные исследования специфических механизмов сна, характеристик нарушений сна (качество, чуткость, продолжительность, сроки засыпания, эффективность, регулярность) и их кумулятивные эффекты. Фокусируясь на различных аспектах сна, можно выделить особые мишени для снижения риска СП. Так, позднее засыпание в сочетании с частыми пробуждениями повышает риск СП ночью [103], а терминальная бессонница приводит (?) к утреннему суициду в преддверие очередного безрадостно бесконечного дня, когда контроль окружающих ослаблен.

Важны объективные измерения нейробиологиче- ских и циркадных переменных, чтобы уточнить связь СП с психическими расстройствами и без них, содействовать профилактике и целенаправленной терапии для снижения риска СП уязвимых лиц, определить индивидуализированный алгоритм лечения в повседневной практике.

На периферии изучения несуицидальное само- повреждающее поведение; мало задействованы возможности качественного анализа (самоописания, «голоса бессонницы») - торный путь к пониманию внутренней картины болезни [104].

... В неспанье ужасно то, что остаёшься в собственном обществе дольше, чем тебе это надо. Страшно надоедаешь себе - и отсюда тяга к смерти: задушить этого постылого собеседника, затуманить, погасить. Страшно жаждешь погашения этого я. У меня этой ночью дошло до отчаяния. Неужели я так-таки никогда не кончусь. Ложишься на подушку, задрёмываешь, но не до конца, ещё бы какой-то кусочек - и ты был бы весь в бессознательном, но именно маленького кусочка и не хватает. Обостряется наблюдательность: «сплю я или не сплю? засну или не засну?», шпионишь за вот этим маленьким кусочком, и именно из-за этого шпионства не спишь совсем. Сегодня дошло до того, что я бил себя кулаком по черепу! Бил до синяков - дурацкий череп, переменить бы - о! о! о!... К. Чуковский. Дневники.

Недостаточно объективизированы потенциально суицидогенные функциональные последствия нарушений сна (у подростков, студентов показана их академическая неуспешность) [105].

После бессонной ночи слабеет тело,

Милым становится и не своим, - ничьим.

В медленных жилах еще занывают стрелы.

Марина Цветаева

Тот, кто страдает бессонницей - не спит толком, и толком не бодрствует. Когда у тебя бессонница - всё нереально; всё очень далеко от тебя, всё это - копии, копий, копий. Бойцовский клуб, кинофильм, США, 1999.

При расширенной позиции следует обратить внимание на бремя семьи страдающего расстройствами сна (как и при СП), «молчаливых свидетелей», когда уклад дома подчинен сну.

Нельзя было кашлянуть. Нельзя скрипнуть дверью. Нельзя тяжело шагнуть. Нельзя громыхнуть посудой. Нельзя разговаривать даже вполголоса, нельзя засмеяться. Нельзя... Нельзя... Жизнь в доме замирала. Двигались на цыпочках, говорили шёпотом. И никому в голову не приходило ворчать. Всю жизнь Корней Иванович страдал бессонницей, и усыпить его было очень трудно. Едва выучившись читать, дети терпеливо, часами читали ему перед сном. (Коля, сколько я помню, не читал.) Пока читали, все домашние мучились, переговариваясь шепотом. Если дверь кабинета бесшумно открывалась и читавший выходил, ликуя, - значит, заснул. А если появлялся с понурым видом, все понимали: не спит, «зачитать» не удалось. И весь дом погружался в уныние. М.Н. Чуковская. Воспоминания о Корнее Чуковском.

Перспективно использование новых технологий как онлайн мониторирование СП и расстройств сна через смартфоны. Сетевой анализ позволяет выявить комплексные связи факторов риска и симптомов [106] в больших и малых выборках страдающих психическими расстройствами и «практически здоровых».

Возможно, детализация проблемы позволит объяснить переход СМ во внешнее СП, разделить неоднородные группы суицидентов по уровням риска. Так, при БС попытка суицида может быть более брутальной [54], а иные суициденты - лишь «идеаторы», и неясен переход от размышлений к действию.

Особое внимание привлекают, по традиции школы А.Г. Амбрумовой [107], СП психически здоровых (без явных «больших» психических расстройств), но с возможными нарушениями сна. Кстати, к современной психологической аутопсии предъявлены требования сбора более детальной информации для комплексного анализа СП [108].

Междисциплинарный подход в суицидологии, метод «точной медицины» [5], уместный с учётом сложности изучаемых феноменов и их взаимоотношений, при повышенном интересе к индивидуальным нейро- биологическим и микросоциальным (очередной поклон школе А.Г. Амбрумовой) составляющим СП, позволит уточнить группы риска суицидентов и терапевтические мишени, позволяющие при «правильном лечении правильного пациента» снизить риск принципиально предотвратимой «напрасной смерти».

Научно доказательному управлению риском СП при расстройствах сна посвящено наше следующее сообщение.

Литература

1. Предотвращение самоубийств: глобальный императив. ВОЗ, 2014. 102 с.

2. Fleischmann A., Arensman E., Berman A., et al. Overview evidence on interventions for population suicide with an eye to identifying best-supported strategies for LMICs. Glob Ment Health (Camb). 2016; 3: e5. [PMC free article]

3. Wilcox H.C., Wyman P.A. Suicide prevention strategies for improving population health. Child Adolesc Psychiatr Clin N Am. 2016; 25 (2): 219-233.

4. Franklin J.C., Ribeiro J.D., Fox K.R., et al. Risk factors for suicidal thoughts and behaviors: A meta-analysis of 50 years of research. Psychol Bull. 2017; 143 (2): 187-232.

5. O'Connor R.C., Portzky G. Looking to the Future: A Synthesis of New Developments and Challenges in Suicide Research and Prevention. Front Psychol. 2018; 9: 2139.

6. Любов Е.Б., Зотов П.Б. Диагностика суицидального поведения и оценка степени суицидального риска. Сообщение I. Суицидология. 2018; 9 (1): 23-35. (In Russ)

7. Brown G.K., Beck A.T., Steer R.A., et al. Risk factors for suicide in psychiatric outpatients: a 20-year prospective study. J Consult Clin Psychology. 2000; 68: 371-377.

8. Maris R. Suicide. Lancet. 2002; 360: 319-226.

9. Bernert R.A., Kim J.S., Iwata N.G., Perlis M.L. Sleep disturbances as an evidence-based suicide risk factor. Curr Psychiatry Rep. 2015; 17: 554. [PMC free article]

10. Zhang J., Liu X., Fang L. Combined effects of depression and anxiety on suicide: A case-control psychological autopsy study in rural China. Psychiatr Res. 2019; 271 (1872-7123): 370-373. [PMC free article]

11. Oquendo M., Mann J.J. Intervention research for suicidal behavior. Lancet. 2003; 362: 844-845.

12. Coryell W., Young E.A. Clinical predictors of suicide in primary major depressive disorder. J Clin Psychiatry. 2005; 66: 412-417.

13. Oquendo M., Malone K., Mann J.J. Suicide: Risk factors and prevention in refractory major depression. Depression and Anxiety. 1997; 5: 202-211.

14. Ford E.S., Wheaton A.G., Cunningham T.J., et al. Trends in outpatient visits for insomnia, sleep apnea, and prescriptions for sleep medications among US adults: findings from the National Ambulatory Medical Care survey 1999-2010. Sleep. 2014; 37: 1283-1293. [PMC free article]

15. Blasco-Fontecilla H., Alegria A.A., Lopez-Castroman J., et al. Short self-reported sleep duration and suicidal behavior: a crosssectional study. J Affect Disord. 2011; 133: 239-246.

16. Littlewood D., Kyle S.D., et al. Examining the role of psychological factors in the relationship between sleep problems and suicide. Clin. Psychol. Rev. 2017; 54: 1-16.

17. Matsumoto Y., Uchimura N., Ishida T., et al. Day workers suffering from a wider range of sleep problems are more likely to experience suicidality. Sleep Biol Rhythms. 2016; 14: 369-376. [PMC free article]

18. Rod N.H., Vahtera J., Westerlund H., et al. Sleep disturbances and cause-specific mortality: results from the GAZEL cohort study. Am J Epidemiol. 2011; 173: 300-309. [PMC free article]

19. Khurshid K.A. Comorbid insomnia and psychiatric disorders: An update. Innovat. Clin. Neurosci. 2018; 15: 28-32. [PMC free article]

20. Krystal A.D. Psychiatric disorders and sleep. Neurologic Clin. 2012; 30 (4): 1389-1413. [PMCfreearticle]

21. Mann J.J., Apter A., Bertolote J., et al. Suicide prevention strategies: a systematic review. JAMA. 2005; 294: 2064-2074.

22. Cavanagh J.T., Carson A.J., Sharpe M., Lawrie S.M. Psychological autopsy studies of suicide: a systematic review. Psychol. Med. 2003; 33: 395-405.

23. Hjelmeland H., Knizek B.L. Suicide and mental disorders: a discourse of politics, power, and vested interests. Death Stud. 2017: 41: 481-492.

24. Hall R.C., Platt D.E., Hall R.C. Suicide risk assessment: a review of risk factors for suicide in 100 patients who made severe suicide attempts. Evaluation of suicide risk in a time of managed care. Psychosomatics. 1999; 40: 18-27.

25. Sjostrom N., Waern M., Hetta J. Nightmares and sleep disturbances in relation to suicidality in suicide attempters. Sleep. 2007; 30: 91-95.

26. Drapeau Ch.W., Nadorff M.R. Suicidality in sleep disorders: prevalence, impact, and management strategies. Nat Sci Sleep. 2017; 9: 213-226.

27. Eikelenboom M., Beekman A.T.F., Penninx B.W.J.H., Smit J.H. A 6-year longitudinal study of predictors for suicide attempts in major depressive disorder. Psychol Med. 2018; 49 (6): 911-921.

28. Smith K. Mental health: a world of depression. Nature. 2014; 515 (7526): 181.

29. Yang L., Zhao Y., Wang Y., et al. The effects of psychological stress on depression. Curr Neuropharmacol. 2015; 13 (4): 494504. [PMC free article]

30. Gibbons J.S., Horn S.H., Powell J.M., Gibbons J.L. Schizophrenic patients and their families. A survey in a psychiatric service based on a DGH unit. Br J Psychiatry. 1984; 144 (1): 70-77.

31. Ettensohn M., Soto Y., Bassi B., Khurshid K.A. Sleep problems and disorders in patients with depression. Psychiatr. Ann. 2016; 46 (7): 390-395.

32. Khurshid K.A. Comorbid Insomnia and Psychiatric Disorders: An Update. Innov Clin Neurosci. 2018; 15 (3-4): 28-32.

33. Carney C.E., Segal Z.V., Edinger J.D., et al. A comparison of rates of residual insomnia symptoms following pharmacotherapy or cognitive-behavioral therapy for major depressive disorder. J Clin Psychiatry. 2007; 68: 254-260.

34. Franzen P.L., Buysse D.J. Sleep disturbances and depression: risk relationships for subsequent depression and therapeutic implications. Dialogues Clin Neurosci. 2008; 10 (4): 473-481. [PMC free article]

35. Tsuno N., Besset A., Ritchie K. Sleep and depression. J Clin Psychiatry. 2005; 66 (10): 1254-1269.

36. Simon G.E., VonKorff M., Piccinelli M., et al. An international study of the relation between somatic symptoms and depression. N Engl J Med. 1999; 341 (18): 1329-1335.

37. Gerber P.D., Barrett J.E, Barrett J.A., et al. The relationship of presenting physical complaints to depressive symptoms in primary care patients. J Gen Intern Med. 1992; 7 (2): 170-173.

38. Ford D.E., Kamerow D.B. Epidemiological study of sleep disturbances and psychiatric disorders. An opportunity for prevention? J^A. 1989; 262 (11): 1479-1484.

39. Gallagher A.M., De Vries F., Tylee A.T., et al. The risk of suicide and suicidal ideation in depressed patients with sleep disturbance. Eur Neuropsychopharmacol. 2009; 19: 379-380.

40. Chellappa S., Araujo J. Sleep disorders and suicidal ideation in patients with depressive disorder. Psychiatry Res. 2007; 153: 131-136.

41. Vuorilehto M., Valtonen H.M., Melartin T., et al. Method of assessment determines prevalence of suicidal ideation among patients with depression. EurPsychiatry. 2014; 29 (6): 338-344.

42. Li H., Luo X., Ke X., et al. Major depressive disorder and suicide risk among adult outpatients at several general hospitals in a Chinese Han population. PLoS One. 2017; 12 (10): e0186143.

43. Thase M.E. Depression, sleep, and antidepressants. J Clin Psychiatry. 1998; 59 (4): 55-65.

44. Fang X., Zhang C., Wu Z., et al. The association between somatic symptoms and suicidal ideation in Chinese first-episode major depressive disorder. J Affect Disord. 2019; 245: 17-21.

45. Wang X., Cheng S., Xu H. Systematic review and meta-analysis of the relationship between sleep disorders and suicidal behaviour in patients with depression. BMC Psychiatry. 2019; 19: 303.

46. O'Brien L.M. The neurocognitive effects of sleep disruption in children and adolescents. Child Adolesc Psychiatr Clin North Am. 2009; 18: 813-823.

47. Anderson C., Platten C.R. Sleep deprivation lowers inhibition and enhances impulsivity to negative stimuli. Behav Brain Res. 2011; 217 (2): 463-466.

48. Espie C.A., Inglis S.J., Harvey L., Tessier S. Insomniacs' attributions. psychometric properties of the Dysfunctional Beliefs and Attitudes about Sleep Scale and the Sleep Disturbance Questionnaire. J Psychosom Res. 2000; 48 (2): 141-148.

49. Goldstein A.N., Walker M.P. The role of sleep in emotional brain function. Ann Rev Clin Psychol. 2014; 10: 679-708.

50. Saffer B.Y., Klonsky E.D. Do neurocognitive abilities distinguish suicide attempters from suicide ideators? A systematic review of an emerging research area. Clin Psychol Sci Pract. 2018; 25: e12227

51. Cukrowicz K., Otamendi A., Pinto J.V., et al. The Impact of Insomnia and Sleep Disturbances on Depression and Suicidality. Dreaming. 2006; 16: 1 -10.

52. Goldstein T.R., Bridge J.A. Sleep Disturbance Preceding Completed Suicide in Adolescents. J Consult Clin Psychology. 2008; 76: 84-91. [PMC free article]

53. Liu X. Sleep and Adolescent Suicidal Behavior. Sleep. 2004; 27: 1351-1358.

54. Pompili M., Innamorati M., Forte A., et al. Insomnia as a predictor of high-lethality suicide attempts. Int J Clin Pract. 2013; 67: 1311-1316.

55. Agargun M.Y., Kara H., Solmaz M. Subjective sleep quality and suicidality in patients with major depression. J Psychiatr Res. 1997; 31 (3): 377-381.

56. Singareddy R., Balon R. Sleep and Suicide in Psychiatric Patients. Ann Clin Psychiatry. 2001; 13: 93-101.

57. Liu X., Buysse D. Sleep and Youth Suicidal Behavior: A Neglected Field. Curr Opin Psychiatry. 2006; 19: 288-293.

58. Agargun M.Y., Cartwright R. REM Sleep, Dream Variables and Suicidality in Depressed Patients. Psychiatry Res. 2003; 119: 3339.

59. Keshavan M.S., Reynolds C.F., III, Montrose D, et al. Sleep and suicidality in psychotic patients. Acta Psychiatr Scand. 1994; 89: 122-125.

60. Fau J.M., Touret M. Indolamines and sleep: 5-HT or 5-HTP? Schweiz Rundsch Med Prax. 1988; 77 (34A): 6-9.

61. Benson K.L., Faull K.F., Zarcone V.P.Jr. The effects of age and serotonergic activity on slow-wave sleep in depressive illness. Biol Psychiatry. 1993; 33 (11-12): 842-844.

62. Solomon R.A., Sharpley A.L., Cowen P.J. Increased slow wave sleep with 5-HT2 receptor antagonists: detection by ambulatory EEG recording and automatic sleep stage analysis. J Psycho- pharmacol. 1989; 3 (3): 125-129.

63. Linnoila V.M., Virkkunen M. Aggression, suicidality, and serotonin. J Clin Psychiatry. 1992; 53 (Suppl): 46-51.

64. Bernert R.A., Luckenbaugh D.A., Duncan W.C., et al. Sleep architecture parameters as a putative biomarker of suicidal ideation in treatment-resistant depression. J Affect Disord. 2017; 208: 309-315. [PMC free article]

65. Norra C., Richter N., Juckel G. Sleep disturbances and suicidali- ty: a common association to look for in clinical practise and preventive care. EPMA J. 2011; 2 (3): 295-307. [PMC free article]

66. McCall W.V., Blocker J.N., D'Agostino R.Jr, et al. Insomnia severity is an indicator of suicidal ideation during a depression clinical trial. Sleep Med. 2010; 11 (9): 822-827.

67. Carney C., Edinger J., Manber R., et al. Beliefs About Sleep in Disorders Characterized by Sleep and Mood Disturbance. J Psy- chosom Res. 2007; 62: 179-188.

68. Vignau J., Bailly D., Duhamel A., et al. Epidemiologic Study of Sleep Quality and Troubles in French Secondary School Adolescents. JAdolesc Health. 1997; 21: 343-350.

69. Joiner T.E. Why People Die by Suicide. Cambridge (MA): Harvard University Press; 2005.

70. McGlinchey E.L., Courtney-Seidler E.A., German M., Miller A.L. The role of sleep disturbance in suicidal and nonsuicidal self-injurious behavior among adolescents. Suicide Life Threat Behav. 2016; 47: 103-111

71. Lee Y.J., Cho S.J., Cho I.H., Kim SJ. Insufficient sleep and suicidality in adolescents. Sleep. 2012; 35: 455-460.

...