Организация медицинского этапа реабилитации больных и инвалидов на базе крупного больнично-поликлинического объединения

Размещено на http://www.allbest.ru/

Организация медицинского этапа реабилитации больных и инвалидов на базе крупного больнично-поликлинического объединения

Гусева Н.К.

Д. м. н., профессор ФГБОУ ВО "ПИМУ" Минздрава России

Бердутин В.А.

К. м. н., доцент

Медико-биологический университет инноваций и

непрерывного образования

ФГБУГНЦ ФМБЦ им. А.И. Бурназяна ФМБА России

Зубеев П.С.

Д.м.н., профессор, главный врач

ФГБОУ ВО "ПИМУ" Минздрава России

ГБУЗ НО "Городская больница № 33 " г. Нижний Новгород

Аннотация

реабилитационный инвалидность пациент

В настоящее время выходят многочисленные нормативные акты, регламентирующие осуществление отдельных этапов экспертно-реабилитационного процесса и отдельных реабилитационных мероприятий. Однако почти отсутствуют нормативные документы, регламентирующие единый процесс комплексной реабилитации больных и инвалидов, ориентированный на социально значимый результат. В связи с этим создается угроза снижения роли социальных факторов в определении тяжести инвалидности и в оценке эффективности реабилитационных мероприятий. Поэтому цель исследования состояла в изучении организации реабилитации больных и инвалидов в условиях больнично-поликлинического объединения. Для этого было необходимо сформировать четко работающую реабилитационную инфраструктуру и реабилитационные маршруты пациентов внутри медицинской организации. В результате удалось установить, что последовательность и преемственность реабилитационных мероприятий, а также увеличение срока активных восстановительных воздействий можно обеспечить только маршрутизацией потоков больных и инвалидов.

Ключевые слова: реабилитационные мероприятия, медико-социальная экспертиза, маршрутизация потоков больных.

Abstract

Currently, there are numerous regulations governing the implementation of expert process at the stages of rehabilitation. However, there are almost no regulations governing the integrated process of rehabilitation of patients and disabled people, focused on socially significant results. In this regard, there is a threat of reducing the role of social factors in determining the severity of disability and in assessing the effectiveness of rehabilitation measures. So the goal was to study the organization of rehabilitation in a large clinic. It was necessary to form a clearly functioning rehabilitation infrastructure and rehabilitation routes for patients inside the hospital. As a result, we were able to establish that consistency and continuity of rehabilitation measures, as well as an increase in the time of the active restorative effect can be achieved only by routing the flow of patients and the disabled.

Key words: rehabilitation measures, medical and social expertise, patient flow routing.

Развитие медико-социальной реабилитации граждан в РФ реализуется на основе действующих законодательных и нормативных актов. В нормативной базе, регламентирующей отдельные этапы экспертно-реабилитационного процесса, можно выделить следующие тенденции. В настоящее время выходят многочисленные нормативные акты, регламентирующие

осуществление отдельных этапов экспертно-реабилитационного процесса и отдельных реабилитационных мероприятий, много научных статей посвящено реабилитации отдельных контингентов граждан [4, 6-9]. Однако почти отсутствуют нормативные документы, регламентирующие единый процесс комплексной реабилитации больных и инвалидов, ориентированный на социально значимый результат. Может быть, поэтому снижается роль социальных факторов в определении тяжести инвалидности и в оценке эффективности реабилитационных мероприятий. В настоящее время определение групп инвалидности осуществляется только по медицинским критериям, а непосредственно факт инвалидности устанавливается по медико-социальным критериям согласно приказа Министерства здравоохранения РФ № 1024н от 17.12.2015 г. «О классификациях и критериях, используемых при осуществлении медико-социальной экспертизы граждан федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы».

Это создает проблемы для некоторых категорий пациентов, в том числе лиц старшего возраста и детей [1, 2]. Непонятно какое решение примет федеральное государственное учреждение медико-социальной экспертизы (ФГУ МСЭ), если стойкие нарушения функций организма установлены 1 степени, а ограничения жизнедеятельности - выраженные, поскольку четкой безусловной зависимости изменений степени ограничений жизнедеятельности от степени нарушений функций организма нет. В конечном счете, это скажется на определении тяжести инвалидности и уровне социальной защиты инвалида, а это основная цель медико-социальной экспертизы (МСЭ) - повысить уровень социальной защиты пациента, имеющего медико-социальные последствия болезни.

Позднее, с целью усиление ответственности органов исполнительной власти за организацию реабилитационных мероприятий инвалидам вышел приказ Минтруда России от 13.06.2017г. № 486н «Об утверждении Порядка разработки и реализации индивидуальной программы реабилитации или абилитации инвалида, индивидуальной программы реабилитации или абилитации ребенка-инвалида, выдаваемых федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы (ФГУ МСЭ), и их форм», который установил необходимость фрагментации индивидуальной программы реабилитации и абилитации инвалидов (ИПРА) и направление отдельных разделов программы в разные ведомства и организации, которые отдельно друг от друга организуют исполнение своих разделов ИПРА.

Очевидно, что при существующем уровне межведомственного взаимодействия о комплексности реабилитационных воздействий говорить нельзя [5]. Так, медицинские организации получают свой раздел индивидуальной программы реабилитации или абилитации инвалида (ИПРА), который должны реализовать и представить отчет. При этом врачи не имеют информации о социальных и профессиональных мероприятиях, проводимых больному в других организациях. Это противоречит принципу комплексности реабилитации, даже в терминологии. Нельзя говорить о медицинской, социальной и профессиональной реабилитации, существуют аналогичные методы и этапы реабилитационного процесса, а реабилитация всегда комплексная и имеет социально положительную цель в соответствии с трактовкой реабилитации, представленной в законе № 323-ФЗ от 21.11.2011г. «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» [3, 10].

Положение о разработке ИПРА в приказе Минтруда России № 486н звучит абстрактно. ФГУ МСЭ определяет только нуждаемость инвалида в тех или иных мероприятиях и собирает отчеты об их выполнении, неясно, кто разрабатывает перечень конкретных мероприятий и определяет качество их исполнения, в том числе по медицинской реабилитации. Если это делают медицинские организации, то каков регламент этого вида деятельности, какими ресурсами он обеспечен, как оценивается качество таких программ. В приказе Минздрава России от 29.12.2012 г. № 1795н «О порядке организации медицинской реабилитации», определяющем порядок организации медицинской реабилитации, это не определено.

Неясно, кто отвечает и координирует мероприятия по выполнению всей ИПРА, что очень важно для инвалида, потому, что комплексность реабилитации зависит от уровня межведомственного взаимодействия различных исполнителей программы, который в настоящее время не высок и нет механизмов его реализации.

Органы и организации, осуществляющие реабилитационные мероприятия, передают информацию о выполнении соответствующих разделов ИПРА в течение 5 дней с даты исполнения реабилитационных мероприятий, но не позднее 1 месяца до окончания срока действия ИПРА. Сводная информация о выполнении ИПРА направляется в учреждение МСЭ согласно приказа Минтруда России от 15.10.2015 г. № 723н «Об утверждении формы и порядка предоставления органами исполнительной власти субъектов РФ, органами местного самоуправления и организациями независимо от их организационно - правовых форм, информации об исполнении возложенных на них индивидуальной программой реабилитации или абилитации инвалида (ребенка-инвалида) мероприятий в ФГУ МСЭ». Для выполнения ИПРА необходима развитая реабилитационная инфраструктура и четкая маршрутизация потоков пациентов по этапам и внутри этапов экспертно-реабилитационного процесса. Поэтому отчеты о реализации ИПРА в настоящее время формальные и не пригодны для принятия качественного управленческого решения.

Чтобы реализовать эту схему, составленную на основе действующих нормативно законодательных актов, необходимо сформировать четко работающую реабилитационную инфраструктуру и реабилитационные маршруты пациентов внутри медицинской организации. Для этого необходимо проанализировать работу медицинских организаций по реабилитации инвалидов.

Цель исследования - изучить организацию реабилитации больных и инвалидов в условиях больнично-поликлинического объединения, включающего поликлинику на 834 посещений в смену и многопрофильный стационар 637 коек.

Задачи исследования - провести анализ работы коечного фонда и структуру пациентов по характеру патологии реабилитационных подразделений организации за период 2016-2018 гг.

Реализации экспертно-реабилитационного процесса инвалидов на уровне медицинских организаций, предполагает тесное взаимодействие медицинских организаций и ФГУ МСЭ, как в целях установления инвалидности, так и в целях осуществления медицинского этапа реабилитации (рис. 1): оценить современное состояние данного раздела работы с учетом действующих нормативных актов.

Рис. 1. Схема межведомственного взаимодействия медицинских организаций и ФГУ МСЭ в связи с исполнением ИПРА

Материалы и методы исследования.

Источниками информации для исследования послужили журналы работы врачебной комиссии (ВК) крупного больнично-поликлинического объединения (ф. 035/У) по направлению больных на МСЭ за 2017 год; форма предоставления информации об исполнении органами исполнительной власти субъектов РФ, органами местного самоуправления и организациями, независимо от их организационно-правовых форм, возложенных на них индивидуальной программой реабилитации или абилитации инвалида и индивидуальной программой реабилитации или абилитации ребенка-инвалида мероприятий в федеральные государственные учреждения медико-социальной экспертизы (приложение N 1 к приказу Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 15.10.2015 N 723н); а также сведения о работе коечного фонда в годовых отчетах медицинской организации за 2015-2018 гг.

Сбор статистического материала проводился методом выкопировки необходимой информации, формирование статистической совокупности - методом основного массива. Были изучены результаты работы коечного фонда отделения реабилитации круглосуточного стационара (45 коек); дневных стационаров при профильных отделениях стационара (2015-2017 гг.); работа дневного стационара поликлиники (15 коек) за 2017-2018 г.; 359 обращений граждан на ВК с целью повторного направления на МСЭ в 2018 г. При обработке материала использовались методы сравнительного формально-логического анализа, табличная сводка материала, расчет и анализ экстенсивных и интенсивных показателей, показателей наглядности и динамики. Исследование проводилось в рамках доверительных границ, установленных с вероятностью безошибочного прогноза р>0,95 и более, при Ј2.

Результаты исследования.

Анализ реализации ИПРА в медицинской организации показал, что в настоящее время идет этап внедрения новой формы отчетности о реабилитации инвалидов (с 2015 г.). Исследование показало, что в структуре мероприятий медицинского раздела ИПРА, основную долю составляет восстановительная терапия (табл. 1).

Таблица 1. Динамика числа восстановительных мероприятий, проведенных инвалидам в соответствии с ИПРА за период 2016-2017 гг.

Число мероприятий по восстановительной терапии за 2 года снизилось на 2502 (в 1,9 раза), а доля их в общем количестве мероприятий - на 13.35%.

В исследуемой медицинской организации имеются следующие реабилитационные подразделения: отделение реабилитации стационара, дневные стационары при профильных отделениях стационара, дневной стационар при поликлинике.

Таблица 2. Динамика работы коечного фонда отделения реабилитации круглосуточного стационара за период с 2015 по 2017 гг.

Отделение реабилитации больных при круглосуточном стационаре имеет 45 коек: 15 соматических и 30 для реабилитации больных и инвалидов с нарушениями опорно-двигательного аппарата (ОДА). Коечный фонд отделения реабилитации составляет 10,16% (р=0,999) в структуре коечного фонда круглосуточного стационара (443 койки, без реанимации и ПИТ). В отделение направляют, как правило, тяжелых немобильных пациентов, в возрасте старше 60 лет (61,1%, р=0,999), которые нуждаются не столько в реабилитации, сколько в долечивании. Показатели работы коечного фонда отделения реабилитации свидетельствуют о снижении его интенсивности в динамике за 3 года (табл. 2).

За 3 года число выбывших больных снизилось на 390 человек, число койко-дней - на 5995 койко-дней, занятость койки - на 133,3 дня, оборот койки - на 12,4 человек, несколько возросла длительность пребывания больного на койке (на 0,7 дня). Особенно такая тенденция касается соматических коек. Это свидетельствует о том, что на реабилитацию стали чаще направлять больных с поражением опорно-двигательного аппарата, более тяжелых, требующих более длительного восстановительного лечения. Как правило, наиболее тяжелыми больными являются пациенты с заболеваниями и травмами центральной нервной системы (ЦНС), что явилось основанием для выделения в 2017г. в отделении реабилитации отдельных коек для данного контингента больных (табл. 3).

Таблица 3. Работа коечного фонда отделения реабилитации в 2017-2018 г. в зависимости от профиля коек

Койки для больных с поражением ЦНС в 2017 г. работают менее интенсивно: при наименьшем количестве прошедших больных, они имеют наибольшую занятость койки и среднюю длительность пребывания больного на койке. Положение изменилось в 2018 г. Резко возросло число выбывших больных (в 1,6 раза), общее число проведенных больными койко-дней (в 1,3 раза). Возрос оборот койки, но снизилась средняя длительность пребывания больных на койке. В структуре таких больных преобладают лица с другими уточненными поражениями сосудов мозга (363 человека), но большую длительность пребывания больного на койке дают лица с травматическим субдуральным кровоизлиянием без открытой внутричерепной раны (28 дней) и с сотрясением головного мозга (23 дня). Среди больных с заболеваниями опорно-двигательного аппарата основную массу (204 человека) составили лица с контрактурами суставов.

В структуре соматических больных наибольшую долю составляют больные с другими формами хронической ишемической болезнью сердца (248 человек), но достоверно, более длительные сроки реабилитации у больных с инсулинозависимым сахарным диабетом с множественными осложнениями (20 дней).

Очевидно, что койки отделения реабилитации работают менее интенсивно, чем койки стационара круглосуточного пребывания в целом: более длительное пребывание больного на койке и более низкий оборот койки (табл. 4).

Таблица 4. Динамика работы коечного фонда круглосуточного стационара медицинской организации в динамике с 2015 по 2018 гг.

Следует отметить, что в динамике работы коечного фонда круглосуточного стационара отмечается снижение числа выбывших больных, проведенных койко-дней, оборота койки, но имеется небольшой рост летальности и длительности пребывания больного на койке, что свидетельствует об утяжелении контингента направленных на госпитализацию больных. Это подтверждает показатель доли больных, госпитализируемых по экстренным показаниям (69%). Такая тенденция определяет и работу отделения реабилитации, в которое тоже поступают тоже более тяжелые больные. Анализ структуры больных, прошедших через реабилитационное отделение в 2017 году, показал, что в восстановительных мероприятиях нуждаются больные с патологией, которая могла быть не столь тяжелой, если бы своевременно проводилось комплексное лечение и диспансеризация. Это пациенты с осложнениями сахарного диабета, сердечно-сосудистыми заболеваниями (атеросклеротической болезнью, хронической ишемической болезнью сердца), панкреатитами, поражениями суставов, головного и спинного мозга (табл. 5).

Таблица 5. Анализ работы коечного фонда отделения реабилитации круглосуточного стационара в 2017г. в зависимости от структуры выбывших больных по характеру заболеваний

Очевидно, что даже эти сроки недостаточны для восстановительного лечения больных после тяжелых заболеваний и травм. То есть восстановительные мероприятия следует продолжить на следующем этапе реабилитационного процесса - амбулаторном. Поскольку эти пациенты, в основном, немобильные, восстановительные мероприятия им могут проводить только на дому, в том числе, с использованием, форм семейной реабилитации, которые организационно пока не обеспечены.

Отбор больных, нуждающихся в восстановительных мероприятиях, осуществляет врачебная комиссия, которая в таких случаях работает как реабилитационная. Немобильных, тяжелых больных ВК направляет в отделение реабилитации круглосуточного стационара, мобильные больные с менее выраженными нарушениями здоровья имеют возможность начать восстановительные мероприятия в дневных стационарах, которые работают, как при профильных отделениях круглосуточного стационара, так и при поликлинике (табл. 6).

Таблица 6. Динамика работы коечного фонда дневных стационаров, развернутых на базе профильных отделений круглосуточного стационара за период 2015-1018 гг.

Можно отметить ежегодное увеличение числа больных, прошедших через дневные стационары и ежегодную интенсификацию работы коечного фонда. Однако, снижение средней длительности пребывания больного на койке не благоприятно для проведения полного объема восстановительных мероприятий. Но следует отметить, что на эти койки поступают не только больные, нуждающиеся в восстановительных мероприятиях, но и пациенты, нуждающиеся в продолжение лечения.

В 2017г. в исследуемой медицинской организации был открыт дневной стационар при поликлинике для восстановительного лечения пациентов на 15 коек. Анализ работы коечного фонда дневного стационара показал, что длительность пребывания больного на данной койке выше, чем в дневных стационарах при профильных отделениях круглосуточного стационара, что дает возможность продлить сроки активных восстановительных воздействий и обеспечить проведение позднего реабилитационного периода и периода остаточных явлений при хронических заболеваниях (табл. 7,8):

Таблица 7. Работа коечного фонда дневного стационара при поликлинике в 2017-2018 гг.

Таблица 8. Работа дневного стационара при поликлинике в 2018 г.

Одним из косвенных показателей качества восстановительного лечение является объем финансирования восстановительной помощи через систему обязательного медицинского страхования, который определяется через стоимость 1 койко-дня, который по отделению реабилитации составил в 2015г. - 1551,60 руб., в 2016г. - 1316,58 руб. в 2017г. - 1701,94 руб. Стоимость 1койко-дня составляет (данные 2017г.) по соматическим койкам - 2112,3 руб.; по койкам для больных с поражением ЦНС - 2595,70 руб.; по койкам для больных с поражением ОДА - 1644,21руб.

Стоимость 1 койко-дня в дневном стационаре поликлиники в 2017г. составила - 1192,14 рублей. Очевидно, что такие затраты не всегда могут обеспечить высокий эффект восстановительных мероприятий, особенно для лиц, нуждающихся в дорогостоящих мероприятиях и манипуляциях, при наличии небольшой продолжительности пребывания больного на койке.

Оплата стационарной помощи по профилю «медицинская реабилитация осуществляется за законченный случай госпитализации с оплатой по соответствующим КСГ с учетом подгрупп. Основным классификационным критерием отнесения случая реабилитации к тому или иному профилю является код услуги. Отнесение к КСГ, охватывающих случаи оказания реабилитационной помощи, производится по коду сложных и комплексных услуг Номенклатуры (раздел В) вне зависимости от диагноза. На 2018 год в приложении к тарифному соглашению в сфере ОМС на территории Нижегородской области от 15.12.2017г. для отнесения случая к КСГ 325-323 в круглосуточном стационаре и к КСГ 123 -128 в дневном стационаре применяется дополнительный классификационный критерий - оценка состояния пациента по шкале реабилитационной маршрутизации (ШРМ, от 2 до 6 балов). В соответствии с этой шкалой курс восстановительных мероприятий в условиях круглосуточного стационара получают пациенты:

с выраженными нарушениями проявлений жизнедеятельности (не мобильные, нуждающиеся в помощи при выполнении повседневных задач),

грубым нарушением процессов

жизнедеятельности (прикованы к постели, нуждаются в уходе постоянно),

с нарушениями жизнедеятельности крайней степени тяжести (хроническое нарушение сознания, нейромышечная несостоятельность).

Очевидно, что последние 2 группы пациентов, нуждаются в уходе и лечении, а отдельные восстановительные мероприятия могут проводиться и на обычных профильных койках. Пациенты первой группы могут быть госпитализированы в отделение реабилитации только при условии наличия реабилитационного потенциала и возможностей оказания эффективной восстановительной помощи, в том числе, реконструктивных операций. Понятно, что при внедрении данной шкалы эффективность реабилитации станет ниже за счет дефектов отбора больных для проведения восстановительных мероприятий.

В настоящее время следует больше уделять внимание в плане реабилитации пациентам с хорошими реабилитационными возможностями и благоприятным реабилитационным прогнозом. Это подтверждается результатами переосвидетельствования инвалидов по направлению исследуемой медицинской организации в 2018г. (табл. 9):

Таблица 9. Распределение больных, повторно направленных на МСЭ в 2018г. по характеру патологии и группам инвалидности до освидетельствования в зависимости от результатов переосвидетельствования

Из числа больных, направленных на МСЭ повторно, инвалиды 3 группы составили 58,2% (р>0,999).

В числе направленных превалируют лица с

онкологическими заболеваниями (в основном злокачественными новообразованиями),

заболеваниями сердца и сосудов (44,4%).

Контингент больных после переосвидетельствования стал значительно тяжелее: снизилась доля инвалидов 2 и 3 группы, значительно повысилась доля инвалидов 1 группы, причем данная динамика нарастает с 2015 по 2018гг.: доля инвалидов 1 группы в структуре контингента лиц после переосвидетельствования выросла с 3,3 до 13,5%, показатель утяжеления инвалидности во 2 группе вырос с 3,3% до 21,3%, в 3 группе - колеблется от 14,6% до 16,8%, а показатели полной и частичной реабилитации снижаются во 2 группе - 15,7 до 15%, в 3 группе с 3,4 до 3,0%.

Третья группа имеет высокую стабильность (82,3%), достаточно высокий показатель утяжеления (14,6%), а показатель полной реабилитации (3,0%) в 4,7 раза ниже показателя утяжеления (1=2,8).

Вторая группа инвалидности стабильна (83,5%), а показатель утяжеления достаточно высокий (21,3%), показатель частичной реабилитации - 15,0%, в 1,4 раза ниже, чем показатель утяжеления (1=2,1).

Данные динамики тяжести инвалидности в процессе повторного освидетельствования свидетельствуют, как о возможных дефектах установления групп инвалидности при первичном освидетельствовании, так и о дефектах организации и проведения реабилитации инвалидов.

Выводы:

Законодательно-нормативное обеспечение экспертно-реабилитационного процесса противоречиво, неполно и неконкретно; оно содержит значительные отклонения от теоретических основ формирования и реализации реабилитационного процесса и самого главного принципа реабилитации - комплексности реабилитационных воздействий.

Исследование показало, что отделение реабилитации не может решить все проблемы проведения активных восстановительных мероприятий, поскольку койки работают достаточно интенсивно, пребывания больных в стационаре ограничено по срокам, а стоимость 1 койко-дня недостаточна для проведения всего объема активных восстановительных воздействий.

Инфраструктура для проведения восстановительных мероприятий должна быть одна как для больных, так и для инвалидов, поскольку цель этих мероприятий - профилактика либо инвалидности, либо тяжести инвалидности, а большинство пациентов отделения реабилитации впоследствии становятся инвалидами.

Последовательность и преемственность реабилитационных мероприятий, а также увеличение срока активных восстановительных воздействий можно обеспечить только маршрутизацией потоков больных и инвалидов.

Низкий социальный эффект работы отделения реабилитации стационара определяется значительной интенсивностью работы реабилитационной койки, критериями отбора на реабилитационную койку, дефектами организации поликлинического этапа реабилитации (надомной) для немобильных, тяжелых больных.

Высокий медицинский эффект работы отделения реабилитации свидетельствует о необходимости развертывания таких коек в стационаре и большой роли восстановительных мероприятий в процессе лечения отдельных контингентов больных.

Высокий медицинский эффект и низкий социальный эффект реабилитации тяжелых немобильных больных влияют и на динамику инвалидности, определяют рост инвалидов 1 группы за счет инвалидов 2 и 3 группы, повышение показателей утяжеления 2 и 3 групп и снижение показателей реабилитации.

Контроль эффективности медицинских восстановительных мероприятий следует проводить с учетом показателей переосвидетельствования инвалидов (утяжеления инвалидности второй и третьей группы, показателей полной и частичной реабилитации).

Литература

1. Данилова С.Г. Новые правила установления инвалидности с позиции медицинской организации /Здравоохранение, 2016. - № 5. С. - 36-40.

2. Епифанов В.А. Реабилитация больных, перенесших инсульт / В.А. Епифанов, А.В. Епифанов. - 2-е изд. Испр. и доп. - М. МЕДпресс-информ, 2013. - 248с.: ил.

3. Зайцев В.П. Медико-психологическая реабилитация больных и инвалидов/Терапевтический архив, 2013. - с. 1-6.

4. Основы реабилитации: учеб. Пособие для студ. учреждения среднего мед. проф. Образования / М.А. Еремушкин. - 3-е изд. Стер. - М.: Издательский центр «Академия», 2013. - 208 с.

5. Пузин С.Н., Меметов С.С., Шургая М.А., Балека Л.Ю., Кузнецова Е.А., Мутева Т.А. Аспекты реабилитации и абилитации инвалидов на современном этапе /Медико-социальная экспертиза и реабилитация, 2016. - № 1 (19). - с. 47.

6. Пузин С.Н., Меметов С.С., Шургая М.А., Галь И.Г. Организация медицинской реабилитации ветеранов войн в контексте социальной поддеожки старшего поколения в России/Медико-социальная экспертиза и реабилитация, 2016. - № 4. - С. 172-177.

7. Пузин С.Н., Шургая М.А., Шкурко М.А., Красномясова И.А., Христофоров С.Н., Меметов С.С. Аспекты реабилитации инвалидов пожилого возраста в Российской Федерации /Медико-социальная экспертиза и реабилитация, 2016. - № 3. - с. 116-122.

8. Пузин С.Н., Меметов С.С., Шургая М.А., Балека Л.Ю., Сумеди И.Р., Мутева Т.А. Реабилитация участников боевых действий: посттравматический стрессовый синдром/Медико-социальная экспертиза и реабилитация, 2016. - N° 2. - с. 60-63.

9. Старовойтова И.М. Нормативно-правовое обеспечение реабилитационных мероприятий для пострадавших в результате несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний /Заместитель главного врача, 2009. - 9 (40). - С. 5055.

10. Федорова Т.Н. Комплексная реабилитация больных и инвалидов: учебное пособие / Т.Н. Федорова, А.Н. Налобина, Н.Н. Лазарева. - Омск: Изд-во СибГУФК, 2012. - 170 с.

References

1. Danilova S.G. New rules for establishing disability from the perspective of a medical organization./Zdravoohranenie, 2016. - № 5.S. - 36-40.

2. Epifanov V.A. Stroke rehabilitation./ V.A. Epifanov, A.V. Epifanov. - 2-e izd. Ispr. i dop. - M. MEDpress-inform, 2013. - 248s.: il.

3. Zajcev V.P. Medical and psychological rehabilitation of patients and disabled./Terapevticheskij arhiv, 2013. - s. 1-6.

4. Basics of rehabilitation: ucheb. Posobie dlja stud uchrezhdenija srednego med. prof. Obrazovanija / M.A. Eremushkin. - 3-e izd. Ster. - M.: Izdatel'skij centr «Akademija», 2013. - 208 s.

5. Puzin S.N., Memetov S.S., Shurgaja M.A., Baleka L.Ju., Kuznecova E.A., Muteva T.A. Aspects of rehabilitation and habilitation of the disabled at the present stage./Mediko-social'naja jekspertiza i reabili- tacija, 2016. - № 1 (19). - s. 4-7.

6. Puzin S.N., Memetov S.S., Shurgaja M.A., Gal' G. Organization of medical rehabilitation of war veterans in the context of social support for the older generation in Russia./Mediko-social'naja jekspertiza i reabilitacija, 2016. - № 4. - S. 172-177.

7. Puzin S.N., Shurgaja M.A., Shkurko M.A., Krasnomjasova I.A., Hristoforov S.N., Memetov S.S. Aspects of rehabilitation of the elderly with disabilities in the Russian Federation./Mediko-social'naja jekspertiza i reabilitacija, 2016. - № 3. - s. 116-122.

8. Puzin S.N., Memetov S.S., Shurgaja M.A., Baleka L.Ju., Sumedi I.R., Muteva T.A. Rehabilitation of combatants: post-traumatic stress syndrome./Mediko-social'naja jekspertiza i reabilitacija, 2016. - № 2. - s. 60-63.

9. Starovojtova I.M. Regulatory support of rehabilitation measures for victims of industrial accidents and occupational diseases./Zamestitel' glavnogo vracha, 2009. - 9 (40). - S. 50-55.

10. Fedorova T.N. Comprehensive rehabilitation of patients and people with disabilities: study guide./ T.N. Fedorova, A.N. Nalobina, N.N. Lazareva. - Omsk: Izd-vo SibGUFK, 2012. - 170 s.

Размещено на Allbest.ru