Привычный вывих плеча. Профилактика. Способы лечения

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

ФЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ «РОСТОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ»

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

КАФЕДРА ТРАВМАТОЛОГИИ И ОРТОПЕДИИ

Зав. кафедрой: д.м.н., профессор Сикилинда В.Д.

Преподаватель: к.м.н, доцент Горбатенко А.И.

Реферат на тему

«ПРИВЫЧНЫЙ ВЫВИХ ПЛЕЧА. ПРОФИЛАКТИКА. СПОСОБЫ ЛЕЧЕНИЯ»

сустав плечевой операция вывих

Выполнила:

Курсант 6 курса гр. 2А

Военного Учебного Центра

Кожевникова А.С.

Ростов-на-Дону-2020г.

Оглавление

ВВЕДЕНИЕ

ОСНОВНАЯ ЧАСТЬ

1. Анатомо-функциональные особенности плечевого сустава при привычном вывихе плеча

2. Причины рецидивов привычного вывиха плеча

3. Клинико-рентгенологическая характеристика

4. Лечение

4.1 Операции на капсуле плечевого сустава

4.2 Операции капсуло-тено-миопластического типа

4.3 Операции тенодеза длинной головки двуглавой мышцы плеча

4.4 Операции "подвешивания" плеча путем формирования новых связок из ауто-, аллосухожилий или искусственных материалов

4.5 Операции на костных образованиях лопатки и плеча

4.6 Комбинированные операции

5. Реабилитационный период

6. Профилактика

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ



Введение

Плечевой сустав - самый подвижный в скелете человека. Шаровидная форма позволяет нам выполнять отведение, приведение руки, вращение, сгибание. Позаботилась природа и о достаточной стабилизации сустава без ограничения диапазона движений - фиксирующими элементами служат суставная сумка, связочный аппарат, суставная губа, мышцы ротаторной манжеты и мышцы плечевого пояса.

Среди травм опорно-двигательной системы, примерно 14% занимают повреждения плечевого сустава. Из них около 60% приходится на вывихи плечевой кости. В 70% случаев после травматических вывихов по тем или иным причинам развивается нестабильность плечевого сустава.

По определению Г.П. Котельникова, А.К. Повелихина (1996) нестабильность плечевого сустава - патологическое состояние, характеризующееся увеличением объема пассивных движений в несвойственных для данного сустава плоскостях. Одной из форм нестабильности является привычный вывих плеча, при котором происходит вывих головки плечевой кости вследствие неадекватной травмы. В литературе термины хроническая нестабильность плечевого сустава и привычный вывих плеча часто используют, как синонимы.

В подавляющем большинстве случаев (до 80%) хроническая нестабильность плечевого сустава встречается у лиц молодого, трудоспособного возраста. Это, несомненно, придает высокую социально-экономическую значимость данной патологии.

В 75-80% случаев происходит передний вывих головки плечевой кости. Поэтому среди применяемых при такой травме операций наибольшее распространение получили способы, направленные на укрепление только передних отделов плечевого сустава. В то же время в 18-20 % случаев развиваются передненижняя и нижняя форма нестабильности сустава. Эти состояния требуют принципиально иных подходов в лечении. Поскольку укрепление только переднего отдела сустава при этих формах не стабилизирует его в достаточной мере, а лишь ограничивает функцию верхней конечности.



ОСНОВНАЯ ЧАСТЬ

ПРИВЫЧНЫЙ ВЫВИХ ПЛЕЧА. ПРОФИЛАКТИКА. СПОСОБЫ ЛЕЧЕНИЯ

1. Анатомо-функциональные особенности плечевого сустава при привычном вывихе плеча

Плечевой сустав образован впадиной суставном отростке лопатки и головкой плечевой кости, с соотношением размеров 1:3. Суставная капсула полностью покрывает сустав, прикрепляясь на лопатке по краю суставного хряща и на плечевой кости вдоль анатомической шейки. Капсула сустава довольно свободна. В нижнемедиальном отделе она тонкая, соответственно в 2 - 3 раза менее прочная, чем в других отделах и прикрепляется ниже хирургической шейки, тем самым увеличивая ее полость, за счет образования подмышечного заворота - кармана Риделя.

Также капсула плечевого сустава дополнительно укреплена вплетенными в нее сухожилиями мышц вращательной манжеты, которые при сокращении натягивают ее, не позволяя ущемляться между суставными поверхностями. В нижнемедиальном отделе капсулы волокна сухожилий отсутствуют. Этот факт важен, поскольку большая часть передних и передненижних вывихов плеча происходит именно через медиальный и нижнемедиальные отделы. Внутри полости сустава проходит сухожилие длинной головки двуглавой мышцы плеча. Полость сустава часто сообщается с сумкой подлопаточной мышцы.

Плечевой сустав имеет клювоплечевую связку, проходящую над суставом и формирующую его свод. По нижней поверхности сустава проходит сосудисто-нервный пучок, в состав которого входят нервы плечевого сплетения: медиальный кожный нерв плеча и предплечья, локтевой и подмышечный нервы, мышечнокожный нерв, лучевой и срединный. Кровоснабжается сустав за счет подмышечной артерии и вены с их ветвями (верхняя грудная, подлопаточная и грудоакромиальная, а также артерии, огибающие плечевую кость - передняя и задняя, с сопровождающими их венами).

Движения в плечевом суставе осуществляются за счет согласованной работы мышц-ротаторов плеча: подостной, надостной и малой круглой мышцы (внешних ротаторов) и подлопаточной, большой круглой, большой грудной мышц в совокупности с широчайшей мышцей спины (внутренние ротаторы). В группу внутренних ротаторов (пронаторов) плеча входят. Движения в плечевом суставе возможны в большом диапазоне: сгибание - до 900; разгибание - до 450; отведение - до 90°; ротация - до 180°. Отведение и сгибание плеча выше 90° происходит за счет дополнительных движений в ключично-акромиальном, грудино-ключичном сочленениях и скольжения лопатки относительно грудной клетки. Суммарный объем движений плеча и плечевого пояса при отведении достигает угла 1600, а в сочетании с движениями позвоночника - до 1800.

Функция мышц, входящих в ротаторную манжету плеча, заключается в центрировании головки плечевой кости во впадине лопатки и регуляции ее правильного положения в суставе. Эта группа мышц действует под различным углом к суставной поверхности лопатки, что повышает требования к согласованности в их работе.

Привычный вывих плеча - это заболевание, являющееся следствием первичного травматического вывиха. Отклонения в анатомическом строении плечевого сустава являются факторами, лишь предрасполагающими к его развитию.

Привычный вывих плеча являет собой наиболее частый случай хронической нестабильности плечевого сустава. Основной его особенностью является прямая связь с травмой, приводящей к изменению анатомии сустава. Происходит повреждение суставных поверхностей головки плечевой кости и лопатки, хрящевой губы, растяжение и разрыв капсулы сустава, чаще е? передних отделов, нарушение функции параартикулярных мышц (повреждение мышц вращательной манжеты, их сухожилий). В ряде случаев возможно развитие посттравматического плексита плечевого сплетения. Возникновению этого патологического состояния сустава способствуют отклонения в анатомическом строении суставных поверхностей (дисплазии и посттравматические деформации), нарушения трофики и иннервации параартикулярных тканей.

То есть, привычный вывих плеча у больных определяют как симптомокомплекс клинических, рентгенологических и функциональных признаков, характеризующих дисконгруэнтность суставных поверхностей плеча и лопатки, возникших в следствии первичного травматического вывиха, обусловленных недоразвитием костно-хрящевых и околосуставных структур с последующим формированием миодисбаланса и несостоятельности связочно-капсулярного комплекса.

Привычный вывих плеча оста?тся распростран?нным заболеванием крупного и функционально важного костного сочленения, что неизбежно вед?т к его тяжелым изменениям, нарушающим функцию верхней конечности, снижающим трудоспособность человека и его инвалидизации.

Учитывая количество факторов, способных влиять на патогенез привычного вывиха плеча, основные причины возникновения этой патологии можно объединить в четыре теории:

1) теорию наличия травматических повреждений элементов плечевого сустава: повреждений Банкарта и Хилл-Сакса;

2) теорию наличия дефектов, допущенных при устранении первичного вывиха плеча и лечении больных;

3) теорию генетической предрасположенности (диспластическая теория);

4) теорию нарушения нервно-мышечного равновесия - дисбаланса мышц плечевого сустава.

2. Причины рецидивов привычного вывиха плеча

1) повреждение фиброзно-хрящевой губы в передненижней части суставной поверхности лопатки, которое приводит к нарушению ее барьерной функции (повреждение Банкарта);

2) импрессионный перелом головки плеча в ее задненаружной части (перелом Hill-Sach); он становится причиной фазовой инконгруэнтности в суставе, приводящей к рецидиву вывиха плеча без каких-либо внешних физических усилий;

3) посттравматические дегенеративно-дистрофические изменения в т. subscapularis; при отведении руки ригидная мышца значительно усиливает фазовую нестабильность в плечевом суставе;

4) повреждение манжеты ротаторов, особенно надостной мышцы, приводит к возникновению миодисбаланса и смещению головки плечевой кости к передненижнему краю суставной впадины лопатки;

5) повреждения капсулы плечевого сустава.



3. Клинико-рентгенологическая характеристика

Диагностика привычного вывиха плеча сводится к сбору анамнеза, осмотру больного для обнаружения вне- и внутрисуставных повреждений, выявлению признаков фазовой нестабильности и рентгенологическому исследованию.

Для констатации наличия этого вида травмы обычно выделяются четыре основных симптома:

· Вайнштейна (ограничено движение в предплечье);

· Бабича (мышцы спазмированы, из-за чего затруднены пассивные движения);

· Хитрова (если потянуть верхнюю конечность вниз, то возникает зазор между костью и суставным отростком лопатки);

· Степанова (в положении лежа пациент не способен достать до кушетки, на которой он лежит).

Рентгенологическое обследование проводят в двух проекциях: переднезадней и аксиальной. Переднезадняя проекция должна быть выполнена в положении ротации плеча наружу и внутрь с его отведением. К наиболее ценным рентгенологическим признакам можно отнести:

1) обнаружение дефекта в верхней заднелатеральной части головки плечевой кости в положении ротации внутрь;

2) наличие секирообразной головки плечевой кости в положении ротации наружу;

3) сглаженность передненижнего контура суставной впадины лопатки;

4) выявление остеопороза в области большого бугорка.

Для уточнения характера внутрисуставных повреждений необходимо использовать и более информативные лучевые исследования - КТ, МРТ.



4. Лечение

Лечение переднего привычного вывиха плеча - только оперативное. Операция должна быть направлена на устранение внутри- и внесуставных повреждений, вызывающих развитие нестабильности плечевого сустава.

С большой долей условности все операции можно разделить на следующие группы:

1) операции на капсуле плечевого сустава;

2) операции капсуло-тено-миопластического типа;

3) операции тенодеза длинной головки двуглавой мышцы плеча;

4) операции "подвешивания" плеча путем формирования новых связок из ауто-, аллосухожилий или искусственных материалов;

5) операции на костных образованиях лопатки и плеча;

6) комбинированные операции; в эту группу могут быть отнесены все способы, которые сочетают оперативные приемы указанных выше операций.

Первые попытки хирургического лечения привычного вывиха плеча предпринимались в глубокой древности. Еще Гиппократ применял прижигание каленым железом переднего отдела подмышечной впадины для образования глубоких и мощных рубцов, которые должны были препятствовать вывиху плеча. Позже с целью фиксации головки грубым спаечным процессом производили насечки мягких тканей плечевого сустава, а в его полость вводили кровь, йод или раствор Люголя. Однако все эти методы себя не оправдали и сегодня имеют лишь исторический интерес.

4.1 Операции на капсуле плечевого сустава

Началом эры хирургического лечения привычного вывиха плеча явились работы американского хирурга A.Gerster, который в 1884 г. произвел иссечение части суставной капсулы плеча и выполнил первую капсулорафию. В 1894 г. Ricard повторил его операцию. С той поры капсулорафия стала широко применяться, т.к. хирурги того времени полагали, что единственной причиной данного заболевания является перерастянутая капсула сустава. Описано около 13 способов данного вмешательства, однако все они не отличались надежностью: у 50% оперированных больных возникали рецидивы вывиха плеча. Ушивание переднего отдела капсулы сустава было признано неэффективным и, как самостоятельный способ, оставлено.

Более надежный результат был получен от вмешательства на нижнем отделе капсулы сустава - операции Турнера. Суть ее состоит в том, что продольным разрезом в подмышечной впадине обнажают нижний полюс перерастянутой капсулы. Кровеносные сосуды мобилизуют и отодвигают широким элеватором кпереди. В образованном пространстве вскрывают капсулу, иссекают из нее эллипсовидный лоскут и выполняют капсулорафию. Несмотря на то, что операция Турнера дает положительные результаты, она не нашла широкого применения в практике из-за сложного и опасного доступа.

4.2 Операции капсуло-тено-миопластического типа

Оперативные приемы, заложенные в операциях Галеацци, Андреева-Бойчева, Розенштейна, созвучны многим другим способам.

Наиболее совершенным представителем операций капсуло-тено-миопластического типа является способ В.Г.Вайнштейна, который был предложен в 1946 г. и получил самое широкое распространение на территории бывшего Советского Союза.

4.3 Операции тенодеза длинной головки двуглавой мышцы плеча

Операция тенодеза сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча возникла из стремления создать в плечевом суставе связку, аналогичную круглой связке бедра. Предполагалось, что сформированная связка будет надежно удерживать головку плеча в центре суставной впадины лопатки даже при неустраненных вне- и внутрисуставных повреждениях. Идея оказалась столь привлекательной, что данная группа операций стала самой многочисленной и насчитывает более 110 вариантов.

В качестве примера приведу вариант транспозиции и тенодеза сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча, разработанный Красновым А.Ф. в 1967 году.

Из обычного дельтовидно-пекторального доступа мобилизуют сухожилие длинной головки двуглавой мышцы плеча: кверху до входа в сустав, а книзу - до перехода в мышечное брюшко. Чтобы выполнить мобилизацию вниз, приходится надсекать сухожилие большой грудной мышцы сверху на 1/3 ширины. Мобилизованное сухожилие двуглавой мышцы отводят на держалке кнутри. Затем из выпуклой части большого бугорка тонким остеотомом отщепляют костную створку на широкой надкостнично-мышечной ножке и отворачивают ее кнаружи на 80 - 90°. В костной ране формируют канавку шириной 0.8 - 1.0 см, расположенную параллельно межбугорковому желобку и на 2 см кнаружи от него. В канавку перемещают сухожилие длинной головки двуглавой мышцы плеча, створку возвращают на место и фиксируют тремя чрескостными швами. Производят капсулорафию, сшивают ранее рассеченную межбугорковую связку и сухожилие большой грудной мышцы. Конечность фиксируют торакобрахиальной повязкой в среднем физиологическом положении сроком на 4 - 5 недель.

4.4 Операции "подвешивания" плеча путем формирования новых связок из ауто-, аллосухожилий или искусственных материалов

Операции ауто- аллосуспензии плеча заключаются в создании искусственных связок, которые "подвешивают" плечо и препятствуют смещению головки в положение переднего вывиха. Как правило, на передней поверхности сустава формируют акромиально-плечевую и клювовидно-плечевую связки. В редких случаях их создают сзади: между плечом и акромионом, плечом и остью лопатки.

Изначально для выполнения суспензии плеча использовали аутотрансплантаты. Из широкой фасции бедра, расщепленное пополам сухожилие m.peroneus longus или часть ахиллова сухожилия.

Позже стали применять аллотрансплантаты из брюшины, сухожилий, фасций и синтетические материалы. Имеется около 30 вариантов ауто-аллосуспензии плеча (способы Гендерсона, Гирголава, Фридланда, Крупко, Ткаченко, Штутина и др.).

В качестве примера приведу способ Гирголава. "Подвешивание" плеча осуществляют с помощью фасциального трансплантата, взятого из широкой фасции бедра. Из переднего дельтовидно-пекторального доступа обнажают хирургическую шейку плеча. На уровне нижнего конца межбугорковой борозды делают поперечный канал, через который протаскивают фасциальную ленту. Выведенные из канала концы трансплантата перекрещивают и подшивают к акромиальному и клювовидному отросткам и капсуле сустава.

В настоящее время операции данного типа практически не применяются из-за их низкой эффективности и в связи с частыми случаями развития гнойных процессов вокруг синтетических материалов.

4.5 Операции на костных образованиях лопатки и плеча

Группа операций на костных образованиях лопатки и плеча представлена способами, которые направлены

- либо на устранение выявленных внутрисуставных повреждений, вызывающих развитие фазовой нестабильности,

- либо на создание условий, которые будут прерывать патогенетическую цепочку привычного вывиха плеча.

По чисто анатомическим признакам все способы этой группы можно разделить на три подгруппы:

- операции на проксимальном метаэпифизе плеча;

- операции на клювовидном отростке лопатки;

- операции на передненижнем отделе суставного отростка лопатки.

Операции на проксимальном метаэпифизе плеча разрабатывались с целью или ликвидации импрессионного перелома головки плеча типа Hill-Sach, или же с целью ликвидации его последствий.

В зависимости от поставленной цели, операции этой подгруппы либо устраняют анатомический дефект головки плеча либо ротируют плечо так, чтобы перелом Hill-Sach не достигал передненижнего края суставной впадины лопатки.

В качестве операции, направленной на устранение дефекта головки плеча, приведем способ Краснова А.Ф. Головку плечевой кости обнажают разрезом, идущим от заднего выступа акромиона на 10 -12 см вниз по ходу бороздки между средней и задней порциями дельтовидной мышцы. При сильной внутренней ротации плеча в центр раны выводят зону костного дефекта. После иссечения фиброзных тканей над дефектом, последний Н-образно рассекают долотом, формируют костные створки и поднимают их в виде "крыши домика". Дефект заполняют ауто- или аллотрансплантатом, который фиксируется сшитыми между собой створками.

Данная операция восстанавливает нормальные анатомические отношения в плечевом суставе и надежно ликвидирует привычный вывих плеча лишь в том случае, если перелом Hill-Sach является его единственной причиной. Но в группе внутрисуставных повреждений, которые приводят к возникновению релюксаций, перелом Hill-Sach встречается реже повреждения Банкарта. Наличие разрыва и дефекта фиброзно-хрящевой губы в передненижнем отделе суставной впадины лопатки может привести к неудовлетворительному результату операции.

4.6 Комбинированные операции

Группа комбинированных операций является самой многочисленной среди всех видов хирургических вмешательств при привычном вывихе плеча. В основном, это сухожильно-мышечные пластики, которые сопровождаются уменьшением объёма капсулы сустава, или восстановлением целостности костных структур.



5. Реабилитационный период

После завершения операции на плечевом суставе рука пациента фиксируется специальной повязкой, с целью иммобилизации. Такая повязка носится приблизительно от 1 до 4-х недель (продолжительность зависит от степени тяжести травмы и метода хирургического вмешательства).

В целом, реабилитационный период после хирургического лечения травмы плеча длится от 2 до 3 мес. В восстановительно-реабилитационный период пациенту следует быть особенно осторожным и избегать чрезмерных нагрузок на область плечевого сустава. Полная двигательная активность восстанавливается приблизительно лишь через год после операции.

Полноценный курс реабилитации, направленный на закрепление достигнутых результатов, профилактику возможных осложнений и ускоренное восстановление сустава, включает в себя следующие процедуры:

1. Массаж;

2. Физиотерапия;

3. Электрическая стимуляция мышечных тканей;

4. Лечебная физкультура;

5. Магнитореапия;

6. Фонофорез с Анальгином;

Занятия лечебной гимнастикой рекомендуют начинать через 1-1,5 недели после проведения операции, тогда, когда пациент не страдает от болевого синдрома. Оптимальные физиотерапевтические процедуры подбираются специалистом при учете индивидуальных особенностей конкретного клинического случая.



6. Профилактика привычного вывиха 

Профилактика привычного вывиха плеча прогностически эффективнее лечения. Она подразумевает грамотное врачебное ведение первичных травматичных вывихов. Необходимы:

· эффективное обезболивание, щадящее вправление вывиха;

· фиксация вывиха в оптимальном положении, которое способствует срастанию повреждённых структур;

· соблюдение сроков фиксации после вывиха (как правило, около трёх недель);

· своевременная и дозированная функциональная активность конечности



Заключение

Таким образом, причины развития привычного вывиха плеча многообразны. Каждая из них может быть объективизирована с применением инструментальных методов диагностики. Наряду с этим огромную роль в диагностике и выборе метода лечения играет клиническое исследование и тщательно собранный анамнез. Возможности улучшения результатов лечения этой патологии заключаются в индивидуальном подходе к выбору способа хирургического лечения и применении патогенетически обоснованных оперативных вмешательств.

Привычный вывих плеча -- достаточно серьезная, рецидивирующая травма, грозящая развитием ряда осложнений. Своевременное обращение к специалисту и грамотное лечение консервативным или же хирургическим путем позволит максимально обезопасить себя от возможных рисков осложнений, предотвратить повторные вывихи, восстановить двигательную активность и вернуться к нормальной, полноценной жизни!



Список использованной литературы

1. Верещагин Николай Александрович: Хирургическое лечение привычного вывиха плеча : Автореф. дис. на соиск. учен. степ. док. мед. наук : (14.00.22). - Нижний Новгород, 2006г. - 152 с.

2. Длясин Николай Геннадьевич, Норкин Алексей Игоревич, Грамма Светлана Анфасовна, Горшков Валерий Юрьевич, Деревянов Александр Владимирович Современные методы лечения привычного вывиха плеча (обзор литературы) // Саратовский научно-медицинский журнал. 2010. №3. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/sovremennye-metody-lecheniya-privychnogo-vyviha-plecha-obzor-literatury

3. Климов С.С. Привычный вывих плеча - актуальна проблема современной травматологии и ортопедии // БМИК. 2017. №6. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/privychnyy-vyvih-plecha-aktualna-problema-sovremennoy-travmatologii-i-ortopedii

4. Реабилитация при вывихах плеча > Клинические рекомендации РФ (Россия) 2013-2017 > MedElement

5. Ярмолович В.А., Кезля О.П., Франель Я., Будько Ю.В. Современные патогенетические подходы к лечению привычного вывиха плеча // Медицинские новости. 2013. №7 (226). URL: https://cyberleninka.ru/article/n/sovremennye-patogeneticheskie-podhody-k-lecheniyu-privychnogo-vyviha-plecha

6. https://doclvs.ru/medpoptrauma/vivihprivich.php

Размещено на Allbest.ru

...