Оптимізація лікування хворих на цукровий діабет з діабетичною полінейропатією за допомогою препарату уридин та поляризуючого світла

Размещено на http://www.allbest.ru/

Оптимізація лікування хворих на цукровий діабет з діабетичною полінейропатією за допомогою препарату уридин та поляризуючого світла

Optimization of treatment of diabetic patients with diabetic polyneuropathy by means of uridine and polarizing light

Мисула Ігор Романович

доктор медичних наук, професор кафедри медичної реабілітації, Тернопільський національний медичний університет

Бакалюк Тетяна Григорівна доктор медичних наук, доцент кафедри медичної реабілітації

Мартинюк Лариса Петрівна кандидат медичних наук,доцент кафедри невідкладної та екстреної медичної допомоги,

Mysula I. R.

doctor of medicine, professor of the Department of Medical Rehabilitation I.Horbachevsky Ternopil National Medical University

Bakaliuk T.G.

doctor of medicine, associated professor of the of the Department of Medical Rehabilitation

I.Horbachevsky Ternopil National Medical University

Martynyuk L.P.

PhD, associated professor of the department of emergency medicine, I.Horbachevsky Ternopil National Medical University

Abstract: The problem of managing patients with type 2 diabetes and its neurological and vascular complications, especially in conditions of comorbidity with arterial hypertension, leads to a significant reduction in the working capacity, as well as in duration and quality of life. In order to improve the efficacy of treating patients with diabetic polyneuropathy and arterial hypertension it was decided to include Uridine (Keltican) drug and polarizing light to the standard treatment of such pathologies. 130 patients with type 2 diabetes mellitus complicated with diabetic polyneuropathy and arterial hypertension were examined. They were divided into four groups and two subgroups depending on the treatment program used. ABPM50 (NEACO, London) oscillometric method was used in daily monitoring to obtain the dynamics of blood pressure parameters. The assessment of neurological status was done by determining surface (tactile, pain, temperature) and deep (vibration) sensitivity types. STATISTICA 10 software application was used in statistical processing of results. Inclusion of light therapy in the standard treatment proved its efficiency in achieving the target blood pressure. The effect of treatment (true restoration of all types of sensitivity) was achieved in patients who, in addition to their standard therapy also received light therapy procedures or their combination with Keltican.

Анотація

Проблема ведення пацієнтів на цукровий діабет 2 типу та його неврологічними і судинними ускладненнями, особливо за умов коморбідності з артеріальною гіпертензією призводять до істотного зниження працездатності, тривалості та якості життя. З метою покращення ефективності лікування артеріальної гіпертензії та порушень різних видів чутливості у хворих з діабетичною полінейропатією та артеріальною гіпертензією шляхом застосування у стандартному лікуванні пацієнтів препарату уридину (келтікану) і поляризуючого світла. Обстежено 130 хворих на цукровий діабет 2-го типу з діабетичною полінейропатією та артеріальною гіпертензією, які були розподілені на чотири групи та дві підгрупи в залежності від використаної програми лікування. Для отримання динаміки параметрів артеріального тиску використовували добовий моніторинг осцилометричним методом ABРМ50 (NEACO, London). Оцінку неврологічного статусу здійснювали шляхом визначення поверхневих (тактильної, больової, температурної) та глибокої (вібраційної) видів чутливості. Статистична обробка результатів проведина за допомогою програми STATISTICA 10. Включення у стандартне лікування курсу світлотерапії сприяло досягненню цільового рівня артеріального тиску. Ефект від лікування (достовірне відновлення усіх видів чутливості) досягнуто у пацієнтів, які додатково до стандартної терапії отримували світлотерапевтичні процедури або їх поєднання із келтіканом.

Key words: diabetic polyneuropathy, arterial hypertension, Uridine, polarizing light, sensitivity.

Ключові слова: діабетична полінейропатія, артеріальна гіпертензія, уридин, поляризуюче світло, чутливість.

Постановка проблеми

Перебіг цукрового діабету (ЦД) 2-го типу супроводжується артеріальною гіпертензію (АГ) майже у 80 % хворих [1-5], а серед пацієнтів з АГ поширеність ЦД не лише у 2-2,5 рази вища, ніж у осіб із нормальним артеріальним тиском, але відмічається і більший ризик ураження органів-мішеней [6].

Основними завданнями лікування артеріальної гіпертензії у хворих на цукровий діабет є досягнення цільового рівня артеріального тиску (АТ) здійсненням метаболічного контролю, вуглеводного і ліпідного обміну та запобігання розвитку ускладнень [7, 8].

Гіперглікемія, дисліпідемія, неконтрольована артеріальна гіпертензія можуть сприяти розвитку одного із найбільш частих ускладнень ЦД - діабетичної полінейропатії (ДПН).

Саме тому своєчасній діагностиці та коректному лікуванні АГ та ДПН надається велике значення у хворих на ЦД. Для лікування даних захворювань розроблені відповідні протоколи [9, 10], проте бажаного ефекту у даних хворих не завжди вдається досягти.

Аналіз дослідження і публікації. Однією з причин недостатньої ефективності медикаментозної антигіпертензивної терапії вважають порушення активності вегетативної нервової системи. Згідно з літературними джерелами [11 - 15] поляризуюче світло впливає на нормалізацію її роботи, що сприяє кращому контролю АТ.

ДПН характеризується прогресуючою загибеллю нервових волокон та призводить до порушень різних видів чутливості, а саме вібраційної, тактильної, больової та температурної, зокрема при її дистальній формі [16, 17], а препарат уридину (келтікан) маючи регенароторні, трофічні та знеболювальні ефекти [18, 19] може покращувати ефективність лікування даного неврологічного ускладнення ЦД. В сучасних умовах у лікуванні нейропатії різної етіології [20] все більше уваги приділяється засобам нетрадиційної терапії, зокрема проведенню світлотерапевтичних процедур із застосуванням поляризуючого світла (ПС)

Мета дослідження: оптимізація комплексного лікування артеріальної гіпертензії та порушень різних видів чутливості у хворих з діабетичною полінейропатією та артеріальною гіпертензією шляхом застосування у стандартному лікуванні пацієнтів препарату уридину (келтікану) і поляризуючого світла.

Матеріали і методи дослідження.

Обстежено 130 пацієнтів на ЦД 2-го типу з діабетичною полінейропатією, 87 з яких мали артеріальну гіпертензію. Вік обстежених становив від 45 до 65 років (середній вік 56,46±5,79 роки). Тривалість ЦД склала від 5 до 21 років (середня тривалість 9,82±3,85 роки), а ДПН - 1-13 років (середня тривалість 5,55±2,94 роки). Тривалість артеріальної гіпертензії становила від 5 до 17 років (середня тривалість 10,9±3,9 ).

Всі обстежені були розподіленні на 4 групи: до контрольної групи (1-ї групи) віднесено 32 пацієнти, які отримували стандартне лікування згідно з уніфікованим клінічним протоколом первинної та вторинної (спеціалізованої) медичної допомоги (№1118 від 21.12.2012). 32 пацієнти 2-ї дослідної групи додатково отримували препарат Келтікан (цитидину-5'-динатрію монофосфату 5,0 мг; уридину-5'-тринатрію трифосфату, уридину-5'-динатрію дифосфату, уридину-5'-динатрію моно фосфату) в дозі еквівалентній 1, 330 мг уридину - по 1 капсулі тричі на добу впродовж одного місяця. 35 хворим 3-ї групи додатково було призначено 12 лікувальних процедур поляризуючим світлом. 31 пацієнт на цукровий діабет (4-ї група) окрім стандартного лікування отримував келтікан та курс поляризуючого світла одночасно. Ця група пацієнтів була поділена ще на дві підгрупи: І підгрупа 42 пацієнти з супутньою артеріальною гіпертензією, які отримували стандартну антигіпертензивну терапію відповідно до уніфікованого клінічного протоколу первинної, екстреної та вторинної (спеціалізованої) медичної допомоги (від 24 травня 2012 року № 384); ІІ підгрупа 45 хворих з АГ, яким додатково було призначено світлотерапевтичні процедури поляризуючим світлом. Групи були співставними за віком, тривалістю ЦД та вираженістю клінічних проявів ДПН.

Для отримання достовірних результатів динаміки параметрів АТ протягом доби використовували добовий моніторинг вимірювання АТ осцилометричним методом ABPM50 (NEACO, London).

Оцінку неврологічного статусу здійснювали шляхом визначення поверхневих (тактильної, больової, температурної) та глибокої (вібраційної) видів чутливості.

Тактильну чутливість визначали за допомогою монофіламенту, больову чутливість - притупленою (атравматичною) голкою, температурну- циліндром Tip-Term, для оцінки вібраційної чутливості застосовували камертон, який генерував вібрацію частотою 128 Гц.

Аналіз й обробка статистичних даних клінічних обстежень здійснювали на персональному комп'ютері з використанням пакета прикладних програм STATISTICA 10 та MS Excel XP. Порівняння в групі відносних величин, виражених у відсотках, здійснювалося за допомогою критерію Пірсона %2 (ксі-квадрат). Порівняння між групами здійснювали за допомогою порівняння середніх рангових величин. Різницю показників вважали вірогідною при показнику р<0,05. Нормально розподілені дані представлені у формі середнього значення та стандартного відхилення М±є, де М - середнє значення, т - стандартне відхилення. Вірогідність різниці між групами за кількісними ознаками оцінювали за допомогою ^критерію Стьюдента.

Результати та їх обговорення. До початку лікування хворі мали скарги характерні для артеріальної гіпертензії: головний біль у 71 (55%) пацієнта, розлади сну у 62 (48%), запаморочення у 67 (52%), задишка у 62 (48%), серцебиття у 76 (58%), загальна слабкість у 67 (52%), біль в ділянці серця у 52 (40%) хворих. За частотою вираженості скарги були співставними між групами.

Після проведення лікування виявлено суттєве покращення самопочуття пацієнтів. Разом з тим, головний біль діагностували у 38 (29 %) осіб, розлади сну турбували 33 (25%), запаморочення - 40 (31 %), задишка 34 - (26 %), серцебиття - 51 (39 %), загальна слабкість - 36 (28 %), біль в ділянці серця - 38 (29 %) хворих.

Аналіз динаміки суб'єктивної симптоматики АГ у групах опитаних пацієнтів показав, що проведене стандартне лікування відповідає даним інших дослідників [21] і сприяє помірному зменшенню скарг. Значно кращого терапевтичного ефекту вдалося досягти у хворих ІІ-ї дослідної підгрупи, яким додатково до стандартного лікування проводили курс світлотерапії. Так у пацієнтів цієї підгрупи достовірно зменшилася частота скарг, які наявні при АГ (рис.1).

І підгрупа ІІ підгрупа

Рисунок. 1 Динаміка скарг у підгрупах хворих на ЦД 2 типу та АГ під впливом лікування

Примітка. * - р<0,05 достовірність різниці показників до та після лікування у підгрупах.

Слід відмітити достовірну різницю (р<0,05) в світлотерапії. частоті клінічних ознак артеріальної гіпертензії між До початку лікування в обстежуваних хворих

підгрупами після проведеного стандартного спостерігалося підвищення показників ДМАТ, які лікування та запропонованого з включенням курсу несуттєво відрізнялися між групами (таб.1).

Таблиця 1.

ПОКАЗНИКИ ДМАТ У ГРУПАХ ХВОРИХ З АРТЕРІАЛЬНОЮ ГІПЕРТЕНЗІЄЮ ДО ЛІКУВАННЯ

Примітки: 1. ДАТ д - діастолічний артеріальний тиск дений; ДАТ доб - діастолічний артеріальний тиск добовий; ДАТ н - діастолічний артеріальний тиск нічний; ДІ - добовий індекс; ІЧ - індекс часу; ПАТ - пульсовий артеріальний тиск; ПАТ д - пульсовий артеріальний тиск денний; ПАТ доб - пульсовий артеріальний тиск добовий; ПАТ н - пульсовий артеріальний тиск нічний; САТ д - систолічний артеріальний тиск денний; САТ доб - систолічний артеріальний тиск добовий; САТ н - систолічний артеріальний тиск нічний; ЧЧС - частота серцевих скорочень. 2. р<0,05достовірність різниці показників долікування;

Одночасно зауважимо, що аналіз показників ДМАТ в обстежених хворих ІІ підгрупи, які додатково отримували світлотерапевтичні процедури, засвідчив більш істотне зниження середньодобового САТ (на 24,3% - до 119,3±7,68 мм рт. ст.) при зменшенні середньоденного САТ на 21,3% (р<0,001) та середньонічного САТ на 24,4% (р<0,001); ДАТ - на 29,3% (до 68,7±6,15мм рт. ст.) при зниженні денного ДАТ на 27,3%(р<0,001) і нічного ДАТ на 31,8% (р<0,001) (табл. 2).

Таблиця2

ДИНАМІКА ПОКАЗНИКІВ ДОБОВОГО МОНІТОРУВАННЯ АТ У ПІДГРУПАХ ХВОРИХ ПІД ВПЛИВОМ ЗАПРОПОНОВАНИХ ПРОГРАМ ЛІКУВАННЯ (М±М)

Примітки:1. ДАТ д - діастолічний артеріальний тиск дений; ДАТ доб - діастолічний артеріальний тиск добовий; ДАТ н - діастолічний артеріальний тиск нічний; ДІ - добовий індекс; ІЧ - індекс часу; ПАТ - пульсовий артеріальний тиск; ПАТ д - пульсовий артеріальний тиск денний; ПАТ доб - пульсовий артеріальний тиск добовий; ПАТ н - пульсовий артеріальний тиск нічний; САТ д - систолічний артеріальний тиск денний; САТ доб - систолічний артеріальний тиск добовий; САТ н - систолічний артеріальний тиск нічний; ЧЧС - частота серцевих скорочень; 2. # - р<0,05; * - р<0,01; ** - р<0,001 - достовірність різниці показників в процесі лікування; 3. А- відсоток зміни показника в порівнянні з

У І підгрупі САТ знизився на 21,4% (р<0,001), ДАТ - на25,4% (р<0,001). У ІІ підгрупі хворих спостерігалося більш істотне зниження середньодобового САТ (на 24,3%; р<0,001) та ДАТ (на 29,3%; р<0,001).

Важливо підкреслити, що при застосуванні світлотерапевтичних процедур на тлі антигіпертензивної терапії спостерігався корегуючий вплив на добовий профіль АТ, достовірне (р<0,001) зниження показників «навантаження тиском» (на 70%). Саме завдяки цьому у хворих ІІ підгрупи суттєво знижувався ризик розвитку ускладнень АГ.

результатами до лікування.

В цілому було встановлено, що включення у стандартне лікування курсу світлотерапії сприяло досягненню цільового рівня АТ у пацієнтів ІІ-ї підгрупи у 38 (84,5%) осіб, а у І-ї - лише у 26 (61,9%) хворих (х2= 5,7; р<0,05). Позитивний ефект від світлотерапевтичних процедур у комбінації з протокольним лікуванням сприяє одночасному гальмуванню тонусу симпатичної з мінімальним впливом на парасимпатичну нервову систему, зниженню вегетативного індекса, що сприяє гармонізуючому впливу на нервову систему.

При об'єктивному обстеженні виявлено зниження вібраційної чутливості - у 104 (80%)хворих, температурної - у 83 (63,8%), тактильної - 97 (74,6%), больової- у 72 (55,4%) обстежених.

До лікування зниження температурної чутливості мало місце у 19 (59,38%) хворих 1-ї групи, 21(65,6%) 2-ї групи, 23 (65,7%) 3-ї групи 20 (64,5%) 4-ї групи; больової чутливості у 20 (62,5%) пацієнтів, 16 (50%) обстежених, 19 (54,3%) 3-ї та 17 (54,8%) у пацієнтів відповідних груп. Тактильна та вібраційна чутливість були знижені у 25 (78,1%) і 27 (84,4%) хворих 1-ої групи та 22 (68,5%) і 25 (78,1%) хворих 2-ї групи, 27 (77,1%) і 29 (82,9%) 3- ї групи та у 3 (74,2%) обстежених 4-ї групи. Значимих відмінностей між групами до лікування не було (р>0,05) (рис. 2).

Рисунок 2. Результати діагностики чутливості хворих досліджуваних груп до лікування. Примітки: 1-температурна чутливість; 2- больова чутливість; 3- тактильна чутливість; 4- вібраційна чутливість. *-різниця показників між групами до лікування - достовірна (р<0,05).

Через 12 днів після лікування температурна чутливість відновилася у 45 (34,6%) хворих, больова і тактильна у 47 (36.1%) і 39 (30%) пацієнтів та вібраційна чутливість у 33 (25.4%) пролікованих хворих на діабет.

Порівняння показників чутливості після проведеного лікування виявило покращення температурної чутливості у 8 (42,1 %) (х2=3,1 р>0,05) хворих 1-ї групи, 8 (38,1 %)(Х2=4,0 р<0,05) 2-ї групи, 14 (60,9 %) (х2=11,3 р<0,01) 3-ї групи 15 (75 %) (х2=15,0 р<0,05) осіб 4-ї групи. Больова чутливість відновилася у 9 (45 %) (у2=5,1 р<0.05) пацієнтів 1-ї, 9 (56,3 %) (х2=5,5 р<0,05) обстежених 2-ї групи, 5 (73,7 %) (х2=12,42 р<0,0)1 3-ї та 15 (88,2 %) (Х2=17,07 р<0,05) 4-ї групи. Тактильна та вібраційна чутливість покращилася у 7 (28 %) (Х2=3,47р>0,05) і 4 (14 %) ^=1,46 р>0,05) пацієнтів 1-ої групи та 8 (36,4 %) (^=4,06 р<0,05) і 7 (56,28 %) (Х2=3,47 р>0,05) хворих 2-ї групи, 14 (48,1 %) (Х2=9,95 р<0,01) і 12 (41,4 %) (х2=17,01 р>0,01) 3-ї групи та у 16 (69,6 %) (х2=29,56 р<0,05) і 17 (73,9 %) (Х2=23,68 р<0,05) обстежених 4-ї групи відповідно (рис. 3).

Рисунок 3. Динаміка відновлення чутливостей в обстежених групах хворих під впливом використаних програм лікування

Примітки: 1-температурна чутливість; 2- больова чутливість; 3- тактильна чутливість; 4- вібраційна чутливість. *- різниця показників між групами до лікування - достовірна (р<0.05)

Таким чином, в результаті проведеного дослідження у вихідному стані виявлено суттєве зниження переважно вібраційної та тактильної чутливостей усіх обстежених хворих, що відповідає літературним даним [ 22-24 ].

Використання запропонованих програм лікування засвідчило їх позитивний клінічний ефект (покращення чутливості) в усіх групах хворих. Разом з тим відмічено, що у пацієнтів 1-ї групи, які отримували стандартну терапію, вірогідно відновилася лише больова чутливість. У хворих 2-ї групи, які додатково отримували келтікан, виявлено покращення температурної, больової та тактильної чутливостей. Найкращий клінічний ефект від лікування (достовірне відновлення усіх видів чутливості) досягнуто у пацієнтів 3-ї та 4- ї груп, які додатково до стандартної терапії отримували світлотерапевтичні процедури або їх поєднання із келтіканом.

Препарат Уридин впливає на регенерацію мієлінової оболонки та відновлення порушених функцій нейронів, а саме синтез нейрональних білків і нейрональної мембрани, а також мієлінової оболонки, які беруть участь в регенерації самих аксонів, відновлюють проведення нервового імпульсу. Позитивним також є аналгезуючий вплив нуклеотидів, які входять до складу келтікану.

Поляризуюче світло прискорює процеси регенерації і транспорту електромагнітних хвиль по їх провідниках та стимулює обмінні процеси у нервових клітинах.

Висновки

Застосування стандартної (протокольної) антигіпертензивної терапії у хворих на цукровий діабет 2 типу в поєднанні з артеріальною гіпертензією дозволяє досягти цільового рівня артеріального тиску лише у 61,9% пацієнтів.

Додаткове включення до стандартної терапії хворих на цукровий діабет з діабетичною полінейропатією та артеріальною гіпертензією світлотерапевтичних процедур поляризуючим світлом дало вірогідно кращий клінічний ефект та дозволило досягти цільових рівнів артеріального тиску у 84,5% пацієнтів.

Використання келтікану та світлотерапії (поляризуюче світло) у комплексному лікуванні діабетичної полінейропатії сприяє більш ефективному відновленню порушень чутливості у хворих на цукровий діабет порівняно з протокольним лікуванням, що дозволяє рекомендувати даний комплекс на різних етапах лікування й реабілітації пацієнтів.

Список літератури

Застосування БІОПТРОН-ПАЙЛЕР-світла в медицині / за ред. С. О. Гуляра, А. Л. Косаковського. Київ, 2009. 151 с.

Руководство по кардиологии / под. ред. В. Н. Коваленко. К. : МОРИОН, 2008. 1424 с.

Клінічні рекомендації з артеріальної гіпертензії Європейського товариства гіпертензії (ESH) та Європейського товариства кардіологів (ESC) 2013 року / Ю. М. Сіренко (наук. ред перекладу). Артеріальна гіпертензія. 2013. № 4 (30).

С. 92-109.

Коваленко В. Н., Свищенко Е. П. Артериальная гипертензия у особах категорій больных. К. : МОРИОН. 2009. 374 с.

Маньковский Б. Н. Распространенность артериальной гипертензии и контроль артеріального давдения у больных сахарным диабетом 2 типа. Ліки України. 2011. № 6 (152). С. 17-18.

Кравчун Н. О. Особливості формування серцево-судинних ускладнень цукрового діабету 2го типу у хворих із різними проявами метаболічного синдрому та їх фармакологічна корекція : дис. ... д-ра мед. наук : 14.01.14. Харків, 2007. 323 с.

Маньковский Б.Н. Метаболический синдром и артериальная гипертензия: патогенез диктует лечебную тактику // Здоров'я України.

№ 23-24. С. 156-157.

Сиренко Ю. Н. Лечение больных с артериальной гипертензией и СД 2-го типа. Клинические лекции по артериальной гипертензии. 2007. Вып. 1. С. 13-17.

Настанова та клінічний протокол надання медичної допомоги «Артеріальна гіпертензія». Наказ МОЗ України № 384 від 24.05.2012. Київ, 2012. 107 с.

Уніфікований клінічний протокол

первинної та вторинної (спеціалізованої) медичної допомоги - цукровий діабет 2 типу. Наказ МОЗ України № 1118 від 21.12.2012.

Дегтярева Л. В., Слайковская Л. Е.

Применение поляризованого света прибора биоптрон в кардиологии. Медицина и здоровье. 2010. № 12 (56).

Evening versus morning dosingregimen drug therapy for hypertension / P. Zhao, P. Xu, C. Wan, Z. Wang. Cochrane Data base Syst. Rev. 2011. Vol. 10. Р. CD004184.

Martynyuk L. P., Shved M. I., Makarchuk N. R. Optimization of treatment of patients with type 2 diabetes mellitus with diabetic Polyneuropathyan arterial hypertension. The Pharma Innovation Journal. 2019. Vol. 8, № 2. Р. 72-75.

Макарчук Н. Р. Досвід використання поляризуючого світла у комплексній терапії полінейропатії у хворих на цукровий діабет 2 типу та артеріальну гіпертензію. Сучасні аспекти діагностики і лікування захворювань внутрішніх органів : зб. матеріалів Всеукраїнська наук.-практ. конф., 11-12 березня 2018 р. Тернопіль, 2018. С. 3739.

Algorithms of specialized medical care for patients with diabetes. 5-th ed. / I. I. Dedovetal. ADJ. toSib. Diabetes. 2011. № 3. Р. 40-42.

Humoral and cellular immune responses to myelinproteinpeptidesin chronic inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy / L. Sanvito, A.

Makowska, M. Mahdi-Rogers [etal.] // Journal Neurology, Neurosurgery, Psychiatry. - 2009. - Vol. 80, №3. - Р. 333 - 338.

Mibielli M. A., Nunes C. P., Cohen J. C. Treatment of Acute, Non-traumatic Pain Using a Combination of Diclofenac cholestyramine, Uridine Triphosphate, Cytidine Monophosphate, and Hydroxycobalamin. Proc. West. Pharmacol. Soc. 2010. Vol. 53. Р. 5-12.

Muller D. Лечение невропатических болевых синдромов. Результаты открытого исследования препарата на основе пиримидиновых нуклеотидов. Международный неврологический журнал. 2011. № 1 (39). С. 48-50.

БИОПТРОН-анальгезия: 1.Феномен

анальгезии при действии ПАЙЛЕР-света аппарата БИОПТРОН на точку акупунктуры / Ю. П. Лиманский и др. Антология светотерапии.

Медицинские БИОПТРОН-технологии (Теория, клиника, перспективы). К., 2009. С. 184-189. діабет гіпертензія світлотерапія

Артеріальна гіпертензія та цукровий діабет: сучасні аспекти лікування /М. Г. Ілляш та ін. Практикуючий лікар. 2016. Т. 5, № 2. С. 5-9.

Баринов А. Н. Лечениене йропатических болевых синдромов. Укр. мед. часопис. 2007. № 2 (58). С. 91-96.

Бондарчук О. І., Воровський О. О., Карий Я. В. Особливості лікування синдрому діабетичної стопи у хворих похилого та старечого віку. Клінічна хірургія. 2009. № 11-12. С. 17.

Макарчук Н. Р., Мартинюк Л. П. Лікування порушень чутливості у хворих з полінейропатією та дисліпідемією з використанням поляризуючого світла. наук.-практ. конф., 7 червня 2018 р. Тернопіль, 2018. С 49-50.

Размещено на Allbest.ru