Размещено на http://www.Allbest.Ru/

Сибирский государственный медицинский университет

Кафедра инфекционных болезней с эпидемиологией

Заведующий кафедрой - д.м.н., Л.В. Лукашова

История болезни

Ф.И.О. и возраст больного: С.Е.В., 43 года

Клинический диагноз: Хронический вирусный гепатит В+D, в фазе репликации вируса, умеренной степени активности, стадия фиброза F1 по METAVIER, синдром холестаза.

Томск - 2020



Паспортные данные и диагноз

1. Фамилия, имя, отчество больного: С.Е.В.

2. Возраст: 43 года

3. Место жительства: Город А.

4. Место работы: Школа №7, учитель начальных классов

5. Дата поступления в стационар: 27.08.2020

6. Диагноз направления в стационар: Хронический вирусный гепатит В

7. Клинический диагноз при поступлении: Хронический вирусный гепатит В

8. Окончательный диагноз (основное заболевание, осложнения, сопутствующие заболевания): Хронический вирусный гепатит В+D, в фазе репликации вируса, умеренной степени активности, стадия фиброза F1 по METAVIER, синдром холестаза

Сопутствующее заболевание: Аллергический ринит

Жалобы больного

Боль в правом подреберье

Кожный зуд

Тошнота

Снижение аппетита

Утомляемость, слабость

Потемнение мочи

Посветление кала

Анамнез заболевания

Считает себя больной в течение двух лет, когда появились признаки общего недомогания: слабость, вялость разбитость, нарушение аппетита. Симптомы появлялись постепенно, сама больная считала их проявлением простудного заболевания. Примерно в середине 2018 года впервые отметила потемнение мочи, ее помутнение. В это же время кал, со слов пациентки, стал бесцветным, «матовым». Примерно в это же время пациентка стала отмечать желтушность склер и кожных покровов, однако резкого нарастания желтухи отметить не может, считает, что симптомы появились постепенно. При появлении признаков желтухи слабость, нарушения аппетита, тошнота и отрыжка, нарушения сна усилились; появилось ощущение тяжести, «камня» в правом подреберье. В августе 2018 октября обратилась к инфекционисту по месту жительства (поликлиника №2), где был поставлен диагноз: Хронический вирусный гепатит В. В процессе диагностики было выяснено, что раннее пациентке проводилась трансфузия крови в Ачинском родильном доме, что явилось возможным механизмом передачи инфекции. Было назначено следующее лечение: диета №5, ограничение алкоголя.

27.08.20 у пациентки ухудшилось самочувствие: повысилась температура до 38 градусов, которая не снижалась после приема жаропонижающих средств. Несколькими днями раннее стала замечать слабость, недомогание, снижение аппетита, появилась головная боль, изменился цвет мочи и кала, появилась желтушность склер и кожных покровов, стал беспокоить зуд и боль в правом подреберье. Пациентка обратилась к врачу и была госпитализирована в Инфекционную клинику CибГМУ.

Эпидемиологический анамнез

Венерические заболевания, ВИЧ, туберкулез отрицает

1. Выявление возможного источника инфекции:

- медицинское оборудование

- В своем окружении инфекционных больных не отмечает

- Контактов с животными не имела

2. Выявление возможного механизма передачи инфекции:

- парентеральный анамнез (трансфузия крови, Ачинский родильный дом, 15 мая 2018 г.)

- За последние шесть месяцев кровь не переливалась, инъекции не производились

- употребление сырой воды, молока, немытых фруктов, недоброкачественных пищевых продуктов - отрицает

- поездка по железной дороге, посещение бани, парикмахерских, маникюрных и педикюрных кабинетов, рынков - отрицает

- наличие эктопаразитов - отрицает

- наличие ранений, укуса животными - отрицает

- жилищные условия - удовлетворительные, трехкомнатная квартира со всеми удобствами, проживают 3 человека, площадь квартиры 70 м2; санитарно-гигиеническое состояние туалета - хорошее; Соблюдает правила личной гигиены: моет руки с мылом перед едой и после посещения туалета, периодичность смены нательного белья каждый день и постельного белья 4 раз в месяц, наличие педикулеза в семье отрицает

- профессиональный анамнез: работает в школе преподавателем начальных классов

3. Иммунологический статус:

- Перенесенные ранее инфекционные заболевания: отрицает

- Профилактическим прививкам за последний год не подвергалась

4. Наличие гельминтов: отрицает

Аллергологический анамнез

Непереносимость лактозы

Наличие аллергических реакций (вазомоторного ринита, крапивницы) на пыльцу - проявляется сезонно



Анамнез жизни

Родилась 26 апреля 1977г. в г. Ачинск, была первым ребенком в семье. С 7 лет пошла в школу. Окончила 11 классов. Физически и интеллектуально развивалась нормально, от сверстников не отставала.

После окончания школы поступила в педагогический университет г. Красноярска.

После окончания работала учителем. Профессиональные вредности отрицает.

Занималась спортивными танцами на протяжении 20 лет.

Замужем. Один ребенок.

Начало менструального цикла - 12 лет. 2 Беременности, 1 роды.

Наследственные заболевания отрицает. Отец умер 15 лет назад от инфаркта миокарда.

Условия быта оценивает как хорошие, питание регулярное и полноценное. Условия жизни оценивает как удовлетворительные. Вредные привычки и интоксикации: не курит, алкоголь не употребляет, наркотики не употребляет.

Перенесенные операции - кесарево сечение

Настоящее состояние больного

Общее состояние больного - удовлетворительное

Температура тела 37 градусов

Сознание - ясное,

Интеллект, настроение - нормальный

Положение больного в постели - активное

Поведение больного: на контакт идет не активно, угнетение, вялость.

Телосложение: нормостеническое

Рост - 175 см

Вес - 64 кг

Внешний вид больного: выражение лица - спокойное, иктеричность склер.

Кожа: желтушного цвета, сухая, на веках присутствуют ксантелазмы, присутствуют расчесы на руках и шеи.

Подкожно-жировая клетчатка: развита умеренно, распределена равномерно, отеков нет.

Периферические лимфатические узлы: не пальпируются

Щитовидная железа не увеличена

Мышцы: развиты умеренно, среднего тонуса, безболезненны при пальпации.

Кости: Деформаций костей, болезненности при ощупывании суставов нет, безболезненны при пальпации.

Суставы: Суставы обычной конфигурации, без деформаций, при движении безболезненны, не ограничены при активной и пассивной подвижности.

Органы кровообращения:

Пульс - 78, ритмичный, удовлетворительного напряжения и наполнения. Верхушечный толчок не пальпируется.

Перкуссия

Границы относительной сердечной тупости:

Правая в 4-м межреберье на 1 см кнаружи от правого края грудины

Верхняя-на уровне 3-го ребра между l. sternalis et l. parasternalis sinistrae

Левая - в 5-м межреберье на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии

Границы абсолютной сердечной тупости:

Правая - по левому краю грудины

Верхняя-на уровне 4-го ребра

Левая - на 1 см к нутри от границы относительной сердечной тупости

Сосудистый пучок не выходит за пределы грудины в 1-м и 2-м межреберьях

Аускультация

Тоны сердца ритмичные, ясные, звучные.

Артериальное давление 110/70 мм рт. ст.

Органы дыхания:

Осмотр: Нос не деформирован. Дыхание через нос не затруднено. Голос не изменен. Грудная клетка правильной, нормостенической формы. Лопатки умеренно прилегают к задней стенке грудной клетки, над- и подключичные ямки не выражены. Межреберные промежутки не расширены, безболезненны. Патологическое искривление позвоночника не определяется. Дыхание брюшного типа, ритмичное. ЧДД=20 в минуту. При дыхании движения лопаток правой и левой половины грудной клетки - симметричны.

Пальпация: грудная клетка эластична, безболезненна. Голосовое дрожание проводится с одинаковой силой на симметричных участках тела.

Перкуссия: При сравнительной перкуссии над всей поверхностью легких определяется ясный легочный звук симметричный с обеих сторон.

Границы легких при топографической перкуссии: Высота стояния верхушек легких спереди на 3,5 см выше ключицы справа и слева, сзади - на уровне остистого отростка VII шейного позвонка.

Нижние границы: правого легкого: По парастернальной линии - V межреберье.

По среднеключичной линии - VI ребро.

По передней подмышечной линии - VII ребро.

По средней подмышечной линии - VIII ребро.

По задней подмышечной линии - IX ребро.

По лопаточной линии - X ребро.

По околопозвоночной линии - остистый отросток XI грудного позвонка.

Левого легкого: По передней подмышечной линии - VII ребро.

По средней подмышечной линии - VIII ребро.

По задней подмышечной линии - IX ребро.

По лопаточной линии - X ребро.

По околопозвоночной линии - остистый отросток XI грудного позвонка.

Поля кренинга - 4 см с обеих сторон.

Подвижность легочного края справа - 6,5см, слева - 9см.

Подвижность нижнего легочного края по задней подмышечной линии - 6 см. с обеих сторон.

Аускультация: при аускультации: дыхание над всей поверхностью легких везикулярное. Хрипы, крепитация, шум трения плевры не прослушиваются. Бронхофония сохранена.

Органы пищеварения: Осмотр ротовой полости: губы сухие, красная кайма губ бледная сухая, переход в слизистую часть губы выражен, язык влажный, с белым налетом. Десны розовые, не кровоточат, без воспалительных явлений. Имеются кариозные зубы, санированы. Миндалины за небные дужки не выступают. Слизистая глотки влажная, розовая, чистая.

Осмотр живота: живот не увеличен, брюшная стенка в акте дыхания участвует. При поверхностной пальпации брюшная мягкая, безболезненная, не напряженная.

При глубокой пальпации пальпируется слегка болезненная печень, в левой подвздошной области определяется безболезненная, ровная, плотноэластической консистенции сигмовидная кишка. Слепая и поперечно-ободочная кишка не пальпируются. При ориентировочной перкуссии свободный газ и жидкость в брюшной полости не определяются.

Аускультация: перистальтика кишечника обычная.

Печень: При осмотре выбухания в правом подреберье и эпигастральной области отсутствуют, расширения кожных вен и анастомозов, телеангиоэктазии отсутствуют.

Пальпация: нижний край печени закругленный, ровный, плотной консистенции. Выступает из-под края реберной дуги на 3 см, умеренно болезненна.

Границы печени по Курлову: по правой срединно-ключичной линии 14см, по срединной линии 12см,по краю реберной дуги 10см.

Симптом Грекова-Ортнера слабо положительный. Желчный пузырь не прощупывается. Поджелудочная железа не пальпируется.

Величина дыхательной подвижности нижнего края печени (ДПП) - 5 см

Селезенка пальпируется, увеличена, размер 10*8.

Мочеполовая система:

Почки и область проекции мочеточников не пальпируются. Мочеиспускание безболезненно. Область почек без деформаций: Почки, в положении больного лежа, стоя не пальпируются. Мочёточниковые точки безболезненны. Болезненность при поколачивании области почек (симптом Пастернацкого) не выявляется. Мочевой пузырь не пальпируется, перкуторно не определяется. Цвет мочи буро-желтый. Диурез адекватный количеству выпитой жидкости.

Менструальный цикл - 30 дней, без нарушений.

Нервно - психическая система.

Сознание - ясное

Интеллект, настроение - нормальный, угнетение (вялость, апатия, сонливость)

Головные боли, головокружение,

Менингеальные симптомы не выявлены. Корнеальный, глоточный, кожные, сухожильные рефлексы без особенностей. Патологические рефлексы не выявлены. Дермографизма нет.

Органы зрения - удовлетворительно

Органы слуха - удовлетворительно

Предварительный диагноз

На основании данных полученных при сборе эпидемиологического анамнеза (проводилась трансфузия крови во время родов), жалоб (боль в правом подреберье, кожный зуд, тошнота, снижение аппетита, утомляемость, слабость, потемнение мочи, посветление кала), результатах объективного обследования (увеличение размера печени и селезенки, кожный зуд, желтушность кожных покровов, иктеричность склер), был поставлен предварительный диагноз:

Хронический вирусный гепатит В. Холестатический синдром

План лабораторного исследования

1. Клинический анализ крови.

2. Биохимический анализ крови.

3. Общий анализ мочи.

4. Анализ кала на яйца глистов.

5. Вирусологическое исследование. ИФА для выявления HAV IgM, HAV IgG, анти-НСV Ig M, НBsAg, НBcAg, НBеAg, анти-HBs, антиНВс IgМ, анти-НВе, анти-HDV Ig M, анти-HDV Ig G, HDV Ag, HBV DNA , ПЦР для выявления HBV DNA, HDV RNA, НСV RNA.

6. УЗИ печени

7. Непрямая эластография

8. Рентгенография органов грудной клетки.

9. ИФА на наличие антител к ВИЧ 1,2

10. анти-Tr. pallidum IgG/IgM

11. ЭКГ

Результаты лабораторных исследований

1. Клинический анализ крови 27.08.20.:

Эритроциты- 3х10х12/л

Hb - 100 г/л

Цвет. Показатель - 0,75

Лейкоциты- 3х10х9/л

Палочко-ядерные- 2%

Сегменто-ядерные- 49%

Лимфоцитов - 45%

Моноцитов - 7%

CОЭ - 17 мм/ч

Заключение: снижение гемоглобина и цветового показателя, лимфоцитоз, увеличение СОЭ.

2. Биохимический анализ крови 27.08.20

Общ. белок 58 г/л

Альбумины 49,3%

Глобулины: a ₁ -6,0%, a ₂ -7,1%, b -10,8%, g -27,0%

АЛТ 245

АСТ 213

Щелочная фосфатаза 539 ед/л

Билирубин общ. 202 мкмоль/л

Билирубин прямой 40 мкмоль/л

Билирубин непрямой 162мкмоль/л

Протромбиновый индекс 65%

Тимоловая проба 14 ед.

Заключение: снижение общего белка, альбуминов, увеличение фракции глобулинов, повышение уровня щелочной фосфатазы, АСТ, АЛТ, гипербилирубинемия, снижение протромбинового индекса, повышенный результат тимоловой пробы.

3. Общий анализ мочи 28.08.20.:

Цвет буро желтый Белок 0

Прозрачность мутная Сахар 0

Реакция кислая

Уробилиноген 47 мкмоль/л

Уд. вес 1,026 Билирубин 2

Лейкоциты 3-4 в поле зрения

Эпителий плоский 0-1 в поле зрения

Заключение: потемнение мочи, мутность, повышение уровня уробилиногенурия, билирубинурия.

4. Исследование кала 28.08.20.:

Яйца глистов не обнаружены

5. Серологическое исследование 28.08.20.:

Геп. А - HAV IgM (-) отрицательный

Геп. А - HAV IgG (-) отрицательный

Геп. С - анти-НСV Ig M (-) отрицательный

Геп. В НBsAg (+) - положительный

Геп. В НBcAg (+) - положительный

Геп. В НBеAg (+) - положительный

Геп. В - анти-HBs (+) 4 Ед/л

Геп. В- антиНВс IgМ(+) положительный

Геп. В - анти-НВе (+) положительный

Геп. D - IgG, IgM (+) положительный

Геп. D - HDV Ag (+) положительный

ПЦР HBV DNA(+) положительный

ПЦР HDV RNA(+) положительный

ПЦР НСV RNA (-) отрицательный

6. УЗИ печени 27.08.20:

Контуры ровные, плотная. Размеры: левой доли- 90 мм, переднезадний размер правой доли 140 мм, хвостатая доля-20мм. Диффузное снижение печеночной эхогенности.

7. Непрямая эластография 27.08.20

Наблюдается первичный этап поражения. Показатель упругости печеночной ткани снижается, так как гепатоциты постепенно перерождаются. кПа - 7,8

8. Рентгенография органов грудной клетки

Куполы диафрагмы с ровными контурами, нормальной выпуклостью, в правильном положении. Реберно-диафрагмальные углы (синусы) свободны. Легкие на всем протяжении прилежат к грудной стенке. Все отделы легких равномерно воздушны. Легочная структура и сосудистый рисунок обычные. Средостение расположено срединно, нормальной ширины. Трахея нормальной длины и ширины, четко отграничена. Паратрахеальные линии не расширены. Тень сердца и сосудистого пучка нормальной конфигурации. Скелет грудной клетки симметрично сформирован. Грудной отдел позвоночника выглядит обычно.

Нормальное изображение мягких тканей грудной клетки.

Заключение: Легкие и сердце без патологических изменений.

9. ИФА на наличие антител к ВИЧ 1,2- отрицательно 27.08.20

10. анти-Tr. pallidum IgG/IgM- отрицательно. 27.08.20

11. ЭКГ 27.08.20

Заключение: Ритм сердца синусовый, правильный, ЧСС 84 уд. за 1 мин. Нормальное положение электрической оси сердца.

12. Биохимический анализ крови 5.09.20.:

Общ. белок 60 г/л

Альбумины 50,8%

Глобулины: a ₁ -6,1%, a ₂ -7,0%, b -10,5%, g -27,3%

АЛТ 196

АСТ 182

Щелочная фосфатаза 276 ед/л

Билирубин общ. 159 мкмоль/л

Протромбиновый индекс 65%

Тимоловая проба 11 ед.

13. Общий анализ мочи 5.09.20:

Цвет соломенно-желтый Белок 0

Прозрачность: прозрачная Сахар 0

Реакция кислая

Уробилиноген 17 мкмоль/л

Уд. вес 1,026 Билирубин отр.

Лейкоциты 2-3 в поле зрения

Эпителий плоский 0-1 в поле зрения

клинический диагноз хронический вирусный гепатит

Дневник течения заболевания

Дата, АД, ЧДД, ЧСС, температура	Течение болезни	Динамика режима, диеты, медикаментозной терапии
Дата 1.09.2020 АД 120/79 мм рт ст ЧДД 20 в минуту ЧСС 66 в минуту Температура 37,8С	Знакомство с пациентом, сбор жалоб, анамнеза заболевания и жизни, объективный осмотр. На момент курации жалобы: на боль в правом подреберье, кожный зуд, тошноту, снижение аппетита, утомляемость, слабость, потемнение мочи и посветление кала. При объективном исследовании: состояние удовлетворительное, сознание ясное. Кожа: желтушного цвета, сухая, на веках присутствуют ксантелазмы, присутствуют расчесы на руках и шеи. Печень: При осмотре выбухания в правом подреберье и эпигастральной области отсутствуют, расширения кожных вен и анастомозов, телеангиоэктазии отсутствуют. Пальпация: нижний край печени закругленный, ровный, плотной консистенции. Выступает из-под края реберной дуги на 4см, умеренно болезненна. Границы печени по Курлову:по правой срединно-ключичной линии 14см,по срединной линии 12см,по краю реберной дуги 10см. Симптом Грекова-Ортнера слабо положительный. Желчный пузырь не прощупывается. Поджелудочная железа не пальпируется. Величина дыхательной подвижности нижнего края печени (ДПП) - 5 см	Режим: постельный Стол: диета №5 Rp. Sol. Ringeri 400 ml S. Внутривенно капельно Rp. Sol. Natrii chloridi 0,9% - 400 ml S. Внутривенно капельно. Rp. Sol. Glucosae 10% 400 ml S . Внутривенно капельно. Sol. Acidi ascorbinici 5%-5,0 внутривенно капельно 1 раз в день. Rp.: Acidi Ursodeoxycholici 0,25 по 1 таблетке вечером после еды. Rp.: Tab. Silibinini 0,1 № 10 S. По 1 таблетке в день после еды. Rp.: Tab. Ibuprofeni 400 mgD.t.d. № 20S. по 1 таблетке 2 раза в день
Дата 2.09.2020 АД 121/81 мм рт ст ЧДД 20 в минуту ЧСС 62 в минуту Температура 37,6С	Состояние средней тяжести, сознание ясное. Жалобы: на общую слабость, головную боль, бессонницу по ночам, тошноту, снижение аппетита, кожный зуд. Так же на боль правом подреберье, особенно после еды. Кожные покровы желтушного цвета, сухие , склеры иктеричны, язык суховат, у корня обложен серым налётом Тоны сердца ясные, ритмичные, патологических шумов нет. Дыхание везикулярное. При поверхностной пальпации живота- живот мягкий, умеренно болезненный в правом подреберье, при глубокой пальпации печень тугоэластической консистенции, чувствительна, выступает на 3 см из-под рёберной дуги. Размеры печени по Курлову- 14/3х10х9 см; селезёнки - 10х8. Отёков нет, диурез сохранён, моча тёмная, стул 1 раз в день, кал светлый, оформленный.	Режим: постельный Стол: диета №5 Режим: постельный Стол: диета №5 Rp. Sol. Ringeri 400 ml S. Внутривенно капельно Rp. Sol. Natrii chloridi 0,9% - 400 ml S. Внутривенно капельно. Rp. Sol. Glucosae 10% 400 ml S . Внутривенно капельно. Sol. Acidi ascorbinici 5%-5,0 внутривенно капельно 1 раз в день. Rp.: Acidi Ursodeoxycholici 0,25 по 1 таблетке вечером после еды. Rp.: Tab. Silibinini 0,1 № 10 S. По 1 таблетке в день после еды. Rp.: Tab. Ibuprofeni 400 mgD.t.d. № 20S. по 1 таблетке 2 раза в день
Дата 3.09.2020 АД 125/80 ЧДД 23 в минуту ЧСС 70 в минуту Температура 37,3 С	Состояние удовлетворительное, сознание ясное. Жалобы: на общую слабость, головную боль, тошноту, кожный зуд. Так же на боль правом подреберье, особенно после еды. Кожные покровы желтушного цвета, нормальной влажности, склеры иктеричны, язык влажный, у корня обложен серым налётом Тоны сердца ясные, ритмичные, патологических шумов нет. Дыхание везикулярное. При поверхностной пальпации живота- живот мягкий, умеренно болезненный в правом подреберье, при глубокой пальпации печень тугоэластической консистенции, чувствительна, выступает на 3 см из-под рёберной дуги. Размеры печени по Курлову- 14/3х10х9 см; селезёнки - 10х8. Отёков нет, диурез сохранён, моча тёмная, стул 1 раз в день, кал светлый, оформленный.	Режим: постельный Стол: диета №5 Rp. Sol. Ringeri 400 ml S. Внутривенно капельно Rp. Sol. Natrii chloridi 0,9% - 400 ml S. Внутривенно капельно. Rp. Sol. Glucosae 10% 400 ml S . Внутривенно капельно. Sol. Acidi ascorbinici 5%-5,0 внутривенно капельно 1 раз в день. Rp.: Acidi Ursodeoxycholici 0,25 по 1 таблетке вечером после еды. Rp.: Tab. Silibinini 0,1 №10 S. По 1 таблетке в день после еды. Rp.: Tab. Ibuprofeni 400 mgD.t.d. № 20S. по 1 таблетке 2 раза в день Rp. Tabl. "Potassium orotate" 500 mgD.t.d. №20 S. По 1 таблетке 3 раза в день, за 1 час до еды
Дата 4.09.2020 АД 123/80 ЧДД 20 в минуту ЧСС 70 в минуту Температура 37,0 С	Состояние удовлетворительное, сознание ясное. Жалобы: слабость, кожный зуд. Так же на чувство тяжести в эпигастральной области и правом подреберье, особенно после еды. Кожные покровы жёлтого цвета, нормальной влажности, склеры иктеричны, язык влажный, у корня обложен желтоватым налётом Тоны сердца ясные, ритмичные, патологических шумов нет. Дыхание везикулярное. При поверхностной пальпации живота - живот мягкий, умеренно болезненный в правом подреберье, при глубокой пальпации печень тугоэластической консистенции, чувствительна, выступает на 2 см из-под рёберной дуги. Размеры печени по Курлову- 13/2х10х9 см; селезёнки -9,5х8. Диурез в норме, моча тёмная, стул 1 раз в день, кал окрашен, оформленный.	Режим: постельный Стол: диета №5 Режим: постельный Стол: диета №5 Rp. Sol. Ringeri 400 ml S. Внутривенно капельно Rp. Sol. Natrii chloridi 0,9% - 400 ml S. Внутривенно капельно. Rp. Sol. Glucosae 10% 400 ml S . Внутривенно капельно. Sol. Acidi ascorbinici 5%-5,0 внутривенно капельно 1 раз в день. Rp.: Acidi Ursodeoxycholici 0,25 по 1 таблетке вечером после еды. Rp.: Tab. Silibinini 0,1 № 10 S. По 1 таблетке в день после еды. Rp.: Tab. Ibuprofeni 400 mgD.t.d. № 20S. по 1 таблетке 2 раза в день Rp. Tabl. "Potassium orotate" 500 mgD.t.d. №20 S. По 1 таблетке 3 раза в день, за 1 час до еды
Дата 5.09.2020 АД 121/79 ЧДД 21 в минуту ЧСС 65 в минуту Температура 37,1 С	Состояние удовлетворительное, сознание ясное. Жалобы: слабость. Кожные покровы туловища и конечностей телесного цвета, нормальной влажности, кожа лица ещё имеет незначительный желушный оттенок склеры субиктеричны, язык влажный, у корня обложен желтоватым налётом Тоны сердца ясные, ритмичные, патологических шумов нет. Дыхание везикулярное. При поверхностной пальпации живота- живот мягкий, безболезненный, при глубокой пальпации печень тугоэластической консистенции, безболезненна, выступает на 2 см из-под рёберной дуги. Размеры печени по Курлову- 13/2х10х9 см; селезёнки -8,5х7. Диурез в норме, моча светло-жёлтая, стул 1 раз в день, кал тёмный, оформленный.	Режим: постельный Стол: диета №5 Режим: постельный Стол: диета №5 Rp. Sol. Ringeri 400 ml S. Внутривенно капельно Rp. Sol. Glucosae 10% 400 ml S . Внутривенно капельно. Sol. Acidi ascorbinici 5%-5,0 внутривенно капельно 1 раз в день. Rp.: Acidi Ursodeoxycholici 0,25 по 1 таблетке вечером после еды. Rp.: Tab. Silibinini 0,1 № 10 S. По 1 таблетке в день после еды. Rp.: Acidi folici 0,001 D.t.d.: №30 in tab. S.: По 1 таблетке 3 раза в сутки.
Дата 6.09.2020 АД 121/80 ЧДД 20 в минуту ЧСС 68 в минуту Температура 36,9 С	Состояние удовлетворительное, сознание ясное. Жалобы: слабость. Кожные покровы туловища и конечностей телесного цвета, нормальной влажности, кожа лица ещё имеет незначительный желушный оттенок склеры субиктеричны, язык влажный, у корня обложен желтоватым налётом Тоны сердца ясные, ритмичные, патологических шумов нет. Дыхание везикулярное. При поверхностной пальпации живота- живот мягкий, безболезненный, при глубокой пальпации печень тугоэластической консистенции, безболезненна, выступает на 2 см из-под рёберной дуги. Размеры печени по Курлову- 13/2х10х9 см; селезёнки -8,5х7. Диурез в норме, моча светло-жёлтая, стул 1 раз в день, кал тёмный, оформленный.	Режим: постельный Стол: диета №5 Режим: постельный Стол: диета №5 Sol. Acidi ascorbinici 5%-5,0 внутривенно капельно 1 раз в день. Rp.: Acidi Ursodeoxycholici 0,25 по 1 таблетке вечером после еды. Rp.: Tab. Silibinini 0,1 № 10 S. По 1 таблетке в день после еды. Rp.: Sol. Tocopheroli acetatis oleosae 50 % 0,1 ml (0,2 ml). S. Для приема внутрь (по одной капсуле в день). Rp. Tabl. "Potassium orotate" 500 mgD.t.d. № 20 S. По 1 таблетке 3 раза в день, за 1 час до еды
Дата 7.09.2020 АД 121/80 ЧДД 20 в минуту ЧСС 68 в минуту Температура 36,9 С	Состояние удовлетворительное, сознание ясное. Жалобы: нет. Кожные покровы туловища и конечностей телесного цвета, нормальной влажности, кожа лица ещё имеет незначительный желушный оттенок склеры субиктеричны, язык влажный, у корня обложен желтоватым налётом Тоны сердца ясные, ритмичные, патологических шумов нет. Дыхание везикулярное. При поверхностной пальпации живота- живот мягкий, безболезненный, при глубокой пальпации печень тугоэластической консистенции, безболезненна, выступает на 2 см из-под рёберной дуги. Размеры печени по Курлову- 13/2х10х9 см; селезёнки -8,5х7. Диурез в норме, моча светло-жёлтая, стул 1 раз в день, кал тёмный, оформленный.	Режим: постельный Стол: диета №5 Sol. Acidi ascorbinici 5%-5,0 внутривенно капельно 1 раз в день. Rp.: Acidi Ursodeoxycholici 0,25 по 1 таблетке вечером после еды. Rp.: Tab. Silibinini 0,1 № 10 S. По 1 таблетке в день после еды. Rp.: Sol. Tocopheroli acetatis oleosae 50 % 0,1 ml (0,2 ml). S. Для приема внутрь (по одной капсуле в день). Rp.: Acidi folici 0,001 D.t.d.: №30 in tab. S.: По 1 таблетке 3 раза в сутки. Rp. Tabl. "Potassium orotate" 500 mgD.t.d. № 20 S. По 1 таблетке 3 раза в день, за 1 час до еды

Окончательный диагноз и его обоснование

Клинический диагноз: Хронический вирусный гепатит В+D, в фазе репликации вируса, умеренной степени активности, стадия фиброза F1 по METAVIER, синдром холестаза.

Сопутствующий диагноз: Аллергический ринит

Осложнения:

Клинический диагноз сформирован на основании:

- жалоб больной: на боль в правом подреберье, кожный зуд, тошноту, снижение аппетита, утомляемость, слабость, потемнение мочи и посветление кала.

- объективного исследования: Кожные покровы желтушного цвета, сухие, склеры иктеричны, присутствуют расчесы на руках и шее, ксантеплазмы на веках, гепатомегалия, болезненность при пальпации печени, спленомегалия.

- лабораторные методы исследования: повышение уровня общего, прямого билирубина, AЛT, AСT, щелочной фосфатазы, уменьшение в крови уровня общего белка, обнаружение НBsAg, НBcAg, НBеAg, анти-HBs, антиНВс IgМ, анти-НВе, анти-HDV Ig M, анти-HDV Ig G, HDV Ag, HBV DNA, HBV DNA, HDV RNA, повышенный уровень уробилиногена и билирубина в моче, повышенный результат тимоловой пробы.

- инструментальные методы исследования: снижение показателя упругости печеночной ткани, гепатомегалия, спленомегалия.

На основании жалоб пациентки, данных объективного и лабораторных исследований можно выделить следующие синдромы:

1. Цитолитический (желтуха, потемнение мочи, посветление кала, повышение температуры, болевой синдром, AСT: 189 ед/л, AЛT: 167 ед/л, билирубин прямой 40 мкмоль/л).

2. Холестатический (желтуха, кожный зуд, ксантеплазмы, ахолия кала, увеличение в крови щелочной фосфатазы до 539 ед/л и общего билирубина до 202 мкмоль/л)

3. Гепатопривный (снижение уровня общего белка крови 58 г/л, снижение протромбинового индекса)

4. Имуновоспалительный (повышение температуры тела, спленомегалия, повышение гамма-глобулинов в крови)

5. Астеновегетативный (слабость, вялость, утомляемость)

План лечения

1. Базисная терапия:

А) режим щадящий с ограничением двигательной активности, постельный

Б) лечебное питание - стол №5 по Певзнеру.

2. Лекарственная терапия

2.1 Патогенетическая терапия

Rp. Sol. Ringeri 400 ml

S. Внутривенно капельно

Rp. Sol. Natrii chloridi 0,9% - 400 ml

S. Внутривенно капельно.

Rp. Sol. Glucosae 10% 400 ml

S . Внутривенно капельно.

2.2 Симптоматическая терапия

Rp.: Tab. Ibuprofeni 400 mgD.t.d. № 20S. по 1 таблетке 2 раза в день

2.3 Гепатопротекторы

S. По 5-10 мл, растворив в 200 мл раствора глюкозы, в/в капельно.

Rp.: Sol. Octolipeni 10.0

D.t.d. № 10 in amp.

S. 1-2 ампулы (300 - 600 мг) препарата разводят в 50-250 мл 0.9% раствора натрия хлорида. Готовый раствор вводят в/в капельно.

Rp.: Acidi Ursodeoxycholici 0,3 D.t.d. №30 in capsulis

S. Внутрь по 1 таблетке 1р./день вечером.

Rp. Tabl. "Potassium orotate" 500 mgD.t.d. №20

S. По 1 таблетке 3 раза в день, за 1 час до еды

Rp.: Tab. Silibinini 0,1 № 10

S. По 1 таблетке в день после еды.

2.4 Витамины

Rp.: Sol. Tocopheroli acetatis oleosae 50 % 0,1 ml (0,2 ml).

S. Для приема внутрь (по одной капсуле в день).

Sol. Acidi ascorbinici 5%-5,0

S. Внутривенно капельно 1 раз в день.

Rp.: Acidi folici 0,001 D.t.d.: №30 in tab. S.: По 1 таблетке 3 раза в сутки.

Дифференциальный диагноз

С вирусным гепатитом А

Общее: начало болезни острое, характерна слабость, повышение температуры, озноб, симптомы интоксикации, диспепсический синдром(снижение аппетита, тошнота, тяжесть в правом подреберье), желтуха, зуд кожных покровов.

Различия :Эпидемиологический анамнез:

Вирусного гепатита с дельта-агентом:

1) Наличие операций, парентеральных манипуляций, микротравм, подозрительных половых связей за 6-30 недель до появления первых симптомов заболевания

2) Нет сезонности

3) Заражение возможно любом возрасте

4) Пути передачи: половой, контактно-бытовой, внутриутробный, парентеральный.

Вирусного гепатита А:

1) Наличие контакта с больным ВГА.

2) Чаще возникает в летне-осеннее время.

3) Чаще встречается в возрасте 1-30 лет.

4) Путь передачи чаще алиментарный

Анамнез заболевания:

Вирусный гепатит А

1. Инкубационный период - 7-50 дней

2. Преджелтушный период - продолжительность 5-7 дней, протекает свыраженным общетоксическим синдромом по гриппоподобному, астеновегетативному или диспептическому типу.

3. Возникновение желтухи сопровождается улучшением состояниябольного.

4. Течение более благоприятное, редко отмечаются затяжные варианты и остаточные явления.

5. Изменения биохимического анализа крови выражены менее.

6. Результаты серологического анализа: IgM - анти BГA, IgG - анти ВГА.

Вирусный гепатит с дельта-агентом:

1. Инкубационный период от 6 до 10 нед.

2. Преджелтушный период - продолжительность около 5 дней, начинается более остро, с ухудшения самочувствия недомогания, слабости, головной боли. Появляются боли в правом подреберье, лихорадка (возможно повышение температуры выше 38С.

3. С появлением желтухи симптомы интоксикации нарастают.

4. Течение болезни неблагоприятное, высока вероятность перехода в цирроз печени.

5. изменения биохимического анализа крови более выражены.

6. Результаты серологического анализа: НBsAg, анти-HDV Ig M, анти-HDV Ig G

С вирусным гепатитом С

Общее: Эпидемиологический анамнез:

1) Наличие операций, парентеральных манипуляций, микротравм, подозрительных половых связей за 6-30 недель до появления первых симптомов заболевания.

2) Нет сезонности.

3) Заражение возможно любом возрасте.

4) Пути передачи: половой, контактно-бытовой, внутриутробный, парентеральный.

Различия: Анамнез заболевания

Вирусный гепатит С:

1. Инкубационный период - от 2 до 26 нед.

2. Преджелтушный период - от нескольких дней до 2 недель, преобладает астеновегетативный синдром. (лихорадка, озноб, мышечные боли и боли в правом подреберье не характерны)

3. Желтуха возникает редко (малосимптомное течение)

4. Изменения биохимического анализа крови выражены менее.

5. Результаты серологического анализа: анти-HCV и РНК HCV -

Вирусный гепатит с дельта-агентом:

1. Инкубационный период от 6 до 10 нед.

2. Преджелтушный период - продолжительность около 5 дней, начинается более остро, с ухудшения самочувствия недомогания, слабости, головной боли. Появляются боли в правом подреберье, лихорадка возможно повышение температуры выше 38С.

3. С появлением желтухи симптомы интоксикации нарастают.

4. Течение болезни неблагоприятное, высока вероятность перехода в цирроз печени.

5. изменения биохимического анализа крови более выражены.

6. Результаты серологического анализа: НBsAg, анти-HDV Ig M, анти-HDV Ig G

С первичным биллиарным циррозом

Общее: синдром холестаза (желтуха, кожный зуд, сухость кожи, следы расчесов, ксантеплазмы). Увеличение печени.

Различия: Для первичного билиарного цирроза характерен предшествующий хронический гепатит с холестатическим синдромом. Характерны интенсивные боли в костях (особенно в спине и ребрах). Болезненность при поколачивании по костям, пальцы в виде барабанных палочек - результат остеомаляции и субпериостальных новообразований костной ткани при длительном холестазе. Характерна повышенная кровоточивость, появление сосудистых звездочек. При первичном билиарном циррозе закономерно выявляют изменение иммунологических показателей: повышение титра IgG и IgM (больше IgM), резкую гипер-у-глобулинемию, повышение СОЭ. Весьма специфично для первичного билиарного цирроза появление антимитохондриальных антител в высоком титре.

С синдромом Жюльбера

Общее: боль и чувство тяжести в правом подреберье, диспепсические явления, астено-вегетативные проявления, желтуха, иктеричность склер, увеличение печени.

Различия: Для семейной гипербилирубинемии Жильбера (аутосомно-доминантный тип наследования) характерно повышение непрямого билирубина крови, после эмоционального или физического стресса, острых инфекций, операций. Диагностическая проба с введением индукторов транспортных белков и глюкуронилтрансферазы, фенобарбитала или зиксорина позволяет установить истинную причину желтухи. Решающим в диагностике является пункционная биопсия печени - выявляются отложения желтовато-коричневого пигмента по ходу желчных капилляров в центре долек.

Прогноз

Учитывая положительную динамику заболевания (улучшение лабораторных показателей, данных объективного исследования и отсутствие жалоб), а также адекватное поведение больной, отсутствие у нее пристрастия к алкоголю и наркотическим веществам, удовлетворительные бытовые условия прогноз для жизни относительно благоприятный.

Эпикриз

Светлова Елена Викторовна прибывала в стационаре с 27.09.2020 по 7.09.2020 (11 дней).

Пациентка поступила с жалобами на боль в правом подреберье, кожный зуд, тошноту, снижение аппетита, утомляемость, слабость, потемнение мочи и посветление кала.

При объективном обследовании были обнаружены желтушность кожных покровов, сухость кожи, расчесы на руках и шее, иктеричность склер и слизистых, на веках присутствуют ксантелазмы, увеличение размеров и болезненность при пальпации печени.

Были проведены следующие исследования: биохимический анализ крови (заключение: гипербилирубинемия, повышение активности АЛТ, щелочной фосфатазы, повышение показателя тимоловой пробы, снижение уровня общего белка крови), общий анализ мочи (заключение: потемнение мочи, мутность, уробилинурия, билирубинурия), исследование крови на антигены и антитела (заключение: обнаружены НBsAg, НBcAg, НBеAg, анти-HBs, антиНВс IgМ, анти-НВе, анти-HDV Ig M, анти-HDV Ig G, HDV Ag, HBV DNA , HBV DNA, HDV RNA), общий анализ крови (заключение: снижение гемоглобина, снижение цветового показателя, лимфоцитоз), инструментальные методы исследования (заключение: снижение упругости печеночной ткани, гепатомегалия). При этом выяснено, что больной в 2018 была проведена трансфузия крови (подтверждение эпидемиологии).

Был поставлен клинический диагноз: Клинический диагноз: Хронический вирусный гепатит В+D, в фазе репликации вируса, умеренной степени активности, стадия фиброза F1 по METAVIER, синдром холестаза.

Назначено следующее лечение:

Режим: постельный

Стол: диета №5

Rp. Sol. Ringeri 400 ml

S. Внутривенно капельно

Rp. Sol. Natrii chloridi 0,9% - 400 ml

S. Внутривенно капельно.

Rp. Sol. Glucosae 10% 400 ml

S . Внутривенно капельно.

Sol. Acidi ascorbinici 5%-5,0 внутривенно капельно 1 раз в день.

Rp.: Acidi Ursodeoxycholici 0,25 по 1 таблетке вечером после еды.

Rp.: Tab. Silibinini 0,1 № 10

S. По 1 таблетке в день после еды.

Rp.: Tab. Ibuprofeni 400 mgD.t.d. № 20S. по 1 таблетке 2 раза в день (при повышении температуры)

За период наблюдения отмечено изменение состояния: боли в правом подреберье, кожный зуд и тошнота больше не беспокоят. Уменьшилась желтушность кожных покровов. Нормализовалась температура тела. Появился аппетит. Цвет стула и мочи восстановлен. Отметилась положительная динамика биохимических показателей крови.

Рекомендовано:

1. После выписки из стационара - диспансерное наблюдение через 1,3, 6 и 12 мес.

2. Соблюдать диету N5, и в дальнейшем избегать жареных, острых блюд и т.п. Не рекомендуется употребление алкоголя.

3. Лекарственный комплекс Гепатрон-2 (1 курс раз 3 месяца, прием согласно инструкции).



Литература

1. Инфекционные болезни: национальное руководство / Под ред. Н.Д. Ющука, Ю.Я. Венгерова. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. - 1040 с.- (Серия «Национальные руководства»)

2. Биюгер А.Ф., Новицкий И.И. "Вирусные гепатиты" - Рига, "Звайгзис" - 1988 год.

Размещено на allbest.ru

...