Клинический случай перитонеального туберкулёза в гинекологической практике

Размещено на http://www.allbest.ru/

2

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ ПЕРИТОНЕАЛЬНОГО ТУБЕРКУЛЕЗА В ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ

Резюме

Статья посвящена довольно редкому, но высоко летальному заболеванию - перитонеальному туберкулезу. Сложность данной патологии заключается в трудностях диагностики, так как под абдоминальным туберкулезом могут маскироваться многие заболевания желудочно-кишечного тракта с неспецифической, стертой клинической картиной. В статье описан собственный случай перитонеального туберкулеза, диагностированный в гинекологическом стационаре.

Ключевые слова: внелегочный туберкулез, перитонеальный туберкулез, туберкулезный перитонит, микобактерии туберкулеза, милиарный туберкулез, тубоовариальное образование.

туберкулёз желудок кишечный тракт

Abstract

CLINICAL CASE OF PERITONEAL TUBERCULOSIS IN GYNECOLOGICAL PRACTICE

T.A. Makarenko¹, D.E. Nikiforova¹, Y.R. Godunova², M.B. Sharipova²

'Professor V. F. Voino-Yasenetsky Krasnoyarsk State Medical University, Krasnoyarsk 660022, Russian Federation ²Clinical Hospital № 51,

The article is devoted to a rather rare but highly lethal disease - peritoneal tuberculosis. The complexity of this pathology lies in the difficulties of diagnosis, since under abdominal tuberculosis many diseases of the gastrointestinal tract can be masked with a nonspecific, erased clinical picture. The article describes the case of peritoneal tuberculosis, diagnosed in a gynecological hospital.

Key words: extrapulmonary tuberculosis, peritoneal tuberculosis, tuberculous peritonitis, mycobacterium tuberculosis, miliary tuberculosis, tubo-ovarian formation

Актуальность

Не смотря на значительные успехи в диагностике и лечении туберкулеза (ТБ), это заболевание в настоящее время по-прежнему остается серьезной проблемой здравоохранения. До настоящего времени имеются трудности и значительное количество ошибок в диагностике ТБ, поскольку эта патология традиционно ассоциируется с поражением легких, и невольно игнорируется реальность существования внелегочной локализации. По материалам аутопсий нефтизиатрических стационаров даже в странах с высоким уровнем медицинских технологий более половины случаев внелегочного ТБ прижизненно не распознается [1].

Абдоминальный ТБ является крайне редкой формой ТБ, встречается в 1 - 1,5 % случаев и определяется как процесс с вовлечением желудочно-кишечного тракта, брюшины, брыжейки, брюшных лимфоузлов, висцеральных органов (печень, поджелудочная железа и селезенка). В патогенезе данного заболевания принимают участие Mycobacterium tuberculosis - в 92 % случаев, Mycobacterium bovis - 5 %, Mycobacterium africanus - 3 % (передаются через непастеризованные молочные продукты). Возбудители ТБ проникают в брюшную полость тремя путями: 1) трансмурально из пораженной туберкулезом кишки или из мезентериальных лимфатических узлов; 2) из фаллопиевых труб; 3) гематогенно из отдаленного туберкулезного очага. Большинство пациентов при рентгенологическом исследовании не имеют признаков ТБ легких или желудочно-кишечного тракта, однако на аутопсии у подавляющего большинства обнаруживаются очаги ТБ в разных органах.

Отсроченные диагностика и лечение связаны с тем, что перитонеальный ТБ имеет неспецифическую клиническую картину, имитирует многие другие вну- трибрюшные и инфекционные заболевания [1, 2]. Среднее время от начала клинических проявлений до постановки диагноза при перитонеальном ТБ составляет около 1 месяца. Если в течение первых 30 дней пациентам не начато своевременное и этиотропное лечение, смертность достигает 60 % [3].

В диагностике этой формы заболевания помогают данные анамнеза о перенесенном ТБ, выявление пораженного туберкулезом органа, положительная проба Манту. Наиболее точные сведения о ТБ характере поражения дает лапароскопия с прицельной биопсией и посевом полученного материала. Однако положительный результат посева бывает менее чем в 50 % случаев. ПЦР биопсийного материала, полученного во время лапароскопии, является высокоспецифичным и чувствительным методом диагностики, который сокращает время постановки диагноза на 4-6 недель в сравнении с обычными микробиологическими анализами [4-6].

В журнале «Вестник Клинической больницы № 51» (Том V, № 6 (1) от 07.06.2016, стр. 33-37) описан клинический случай перитонеального туберкулеза у больной, госпитализированной в гинекологическое отделение. Учитывая то, что данный случай является достаточно редким, но с клинических позиций очень интересным, мы сочли необходимым привести его ниже с целью привлечения внимания акушеров-гине- кологов к данной проблеме и необходимости включения туберкулеза в комплекс дифференциальной диагностики [7].

Собственный клинический случай

Пациентка С., 24 лет, 24.04.15 обратилась в приемно-диагностическое отделение многопрофильного стационара (ФГБУЗ КБ№51 ФМБА России) с жалобами на повышение температуры тела до 39,5⁰С в течение 8 дней, общее недомогание. По поводу этих жалоб наблюдалась амбулаторно у терапевта с диагнозом ОРВИ, получала симптоматическую терапию. Амбулаторно была выполнена флюорография, при этом патологии не выявлено.

При обращении в стационар больная была осмотрена терапевтом, при осмотре: дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧСС 92 в минуту, сердечные тоны ясные ритмичные, АД 125/75 мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный, перкуторно - притупление в боковых отделах живота. В анализах: НЬ - 110 г/л, L - 3,9*10⁹ к/л, СОЭ - 46 мм/час, билирубин 12,4 мкмоль/л, АЛТ - 49 Ед/л, АСТ - 55 Ед/л, глюкоза - 4,7 моль/л, анализ мочи: в пределах нормы, УЗИ брюшной полости: внутренние органы без эхопа- тологии, во всех отделах брюшной полости большое количество свободной жидкости (эхопризнаки асцита).

Больная с диагнозом: «Объемное образование брюшной полости?» была госпитализирована в терапевтическое отделение, где получала инфузионную, антибактериальную (Цефтриаксон 2,0 в сутки) терапию, мочегонные препараты, «Парацетамол» при гипертермии. Лечение - без положительной динамики. В связи с появлением болей в животе 26.04.15. была осмотрена дежурным хирургом и гинекологом. Выполнена обзорная рентгенография брюшной полости, при этом данных за острую кишечную непроходимость и наличие свободного газа не выявлено. Острая хирургическая патология была исключена. При осмотре гинекологом выявлены признаки воспаления слизистой влагалища (гиперемия, наличие обильных белей), болезненность при пальпации левых придатков и наличие объемного опухолевидного образования (без четких контуров, болезненного) в проекции правых придатков. Больная для дальнейшего обследования и лечения была переведена в гинекологическое отделение с диагнозом: «Острый аднексит. Тубоовариальное образование справа? Вагинит».

В течение последующих двух дней в гинекологическом отделении проводилось обследование: фиброга- строскопия, колоноскопия - патологии не выявлено. ЭХО сердца: данных за бактериальный эндокардит нет. УЗИ органов малого таза (27.04.15): матка размерами 3,9х3,0х4,3 см; эндометрий 4 мм, однородный; правый яичник 4,1х2,7х3,6 см (У=20,0 см³) с анэхо- генными включениями 0,9-1,2 см в диаметре; левый яичник 3,9х1,9х2,1 см (У=11,6 см³) с анэхогенными включениями 0,7-1,0 см в диаметре, аномального кровотока в яичниках не выявлено; наличие свободной жидкости в малом тазу в большом количестве. маркеры гепатитов, ВИЧ - «отрицательно». В анализах крови: удлинение АЧТВ до 71 сек, ПТИ - 67 %, АЛТ-88 Ед/л, АСТ-160 Ед/л, билирубин - 14,8 мкмоль/л; СРБ - 48 мг/л; СА-125 - 667,4 ед/мл. Цитологическое исследование асцитической жидкости (получена при кульдоцентезе) - мезотелий без ати- пии. Посев асцитической жидкости на флору роста не дал.

28.04.15 больная осмотрена консилиумом, в составе: хирурга, гинеколога, терапевта, онколога. Учитывая наличие асцита, резкое повышение уровня онкомаркера СА-125 складывалось впечатление о наличии у больной рака яичников (проводилась дифференциальная диагностика с синдромом Бадда-Киа- ри). Было решено провести лапароскопию с биопсией яичников.

29.04.15 произведена операция: Диагностическая лапароскопия. Биопсия яичников, брюшины, сальника. Во время лапароскопии в верхних отделах брюшной полости выявлены множественные просовидные высыпания по брюшине, на серозной оболочке петель толстого и тонкого кишечника. Печень не увеличена, ее окраска обычная, высыпаний по поверхности печени нет. В брюшной полости визуализирована прозрачная асцитическая жидкость в большом количестве. Органы малого таза осмотру не доступны, так как на большом протяжении к передней брюшной стенке был подпаян сальник. Произведен адгезиолизис. При этом сальник ригидный, инфильтрирован, с мелкими просовидными высыпаниями, рыхло подпаян к правым придаткам, от которых отделен тупым путем. Обращало на себя внимание поражение брюшины малого таза и всех отделов брюшной полости мелкими просовидными высыпаниями.

При ревизии органов малого таза: матка маленькая, подвижная, на ее серозной оболочке - множество просовидных высыпаний. Маточные трубы с обеих сторон несколько утолщены, гиперемии нет, фим- брии свободны. Яичники с обеих сторон несколько увеличены за счет мелких кист, рельеф яичников обычный. На поверхности маточных труб и яичников с обеих сторон - множественные мелкие высыпания. В малом тазу большое количество асцитической жидкости. Произведена аспирация асцитической жидкости в количестве двух литров, выполнена биопсия яичников с обеих сторон, брюшины малого таза, сальника. Послеоперационный диагноз: Кан- цероматоз? Подозрение на милиарный туберкулез. Асцит.

Цитология асцитической жидкости - без атипии. Гистологическое заключение: ткань яичников обычного гистологического строения, в биоптатах сальника и брюшины - эпителиоидно-клеточные гранулемы, клетки Пирогова-Лангханса.

Больная была консультирована фтизиатром (29.04.15), рекомендовано проведение МСКТ легких, проба Манту, определение БК в асцитической жидкости. Посев асцитической жидкости на микобактерии туберкулеза - роста нет. МСКТ легких (30.04.15): в правом легком, в верхней и нижней долях (81-2, 8-6, 89, 10) выявлены множественные полиморфные очаги с нечеткими контурами на фоне интерстициальных изменений по типу матового стекла. Признаков деструкции, отсева в противоположное легкое

не выявлено. Картина инфильтративного туберкулеза правого легкого. Заключение: КТ-картина полисег- ментарной правосторонней пневмонии, которую необходимо дифференцировать с туберкулезом. МСКТ органов брюшной полости (30.04.15): асцит, более вероятно туберкулезной этиологии. Гепатоспленомега- лия. Хронический холецистит.

С диагнозом: «Туберкулез брюшины, милиарная форма. МБТ (-). Острый токсический гепатит средней степени тяжести, печеночно-клеточная недостаточность» больная была переведена для дальнейшего лечения в стационар противотуберкулезного диспансера, где проводилась специфическая терапия с положительным эффектом. МСКТ органов грудной клетки в динамике (от 14.05.15 г.): отмечено полное рассасывание очаговых и интерстициальных изменений в правом легком, КТ - картина разрешившейся полисегментарной пневмонии.

05.10.15 пациентке произведено УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства, рентгенография органов грудной клетки, осмотр гинеколога - патологии не выявлено. Выписана домой в удовлетворительном состоянии под наблюдение участкового фтизиатра амбулаторно.

Заключение

Проблема своевременной диагностики внеле- гочных форм ТБ, а в частности перитонеального ТБ, является одной из самых актуальных проблем общеврачебной практики. Стертость клинической картины, сложность дифференциальной диагностики удлиняет время постановки диагноза, что напрямую коррелирует с тяжестью течения и прогрессированием заболевания. В описанном клиническом случае ТБ протекал под маской опухоли в брюшной полости и рака яичников. Активный диагностический поиск с привлечением врачей различных специальностей, а также применение современных диагностических методик позволили своевременно поставить диагноз и назначить специфическую терапию.

Таким образом, наряду с понятием онко-настороженности мы считаем необходимым ввести понятие «фтизио-настороженности», а ТБ включить в круг дифференциально-диагностического поиска в сложных клинических случаях. Использование современных технологий (лапароскопии со взятием прицельной биопсии, исследование полученного материала методом ПЦР) помогут сократить сроки постановки диагноза и своевременно начать специфическую терапию.

Литература / References

1.Siow SL, Shal HL, Wong CM. Wong Abdominal tuberculosis manifested as tuberculosis of the urachal sinus in an adolescent and the role of laparoscopy in the management: a rare case report. BMC Infectious Diseases. 2016;(16):68. DOI 10.1186/sl2879-016-1405-6

2.Gulhadiye A, Gulnar S, Arzu K. A case of tuberculous peritonitis in childhood. Journal of Infection and Public Health. 2015;8(4): 369-72. DOI: 10.1016/j. jiph.2015.03.004

3.Lee CY, Tsai HC, Lee SS-J, Sy C, Chen Y-S. Disseminated tuberculosis presenting as tuberculous peritonitis and sepsis tuberculosa gravissima in a patient with cirrhosis of the liver: A diagnosis of challenge. Journal of Microbiology, Immunology and Infection. 2016;(49): 608-12. DOI: http://dx.doi.org/10.1016/j.jmii. 2013.12.008

4.Jindal T, Kamal MR, Korean JK. Tuberculosis of the urachal cyst. Journal of Internal Medicine. 2013;28 (1):103-

5.DOI: https://doi.org/10.3904/kjim.2013.28.L103

5.Siow SL, Mahendran HA, Hardin M. Laparoscopic management of symptomatic urachal remnants in adulthood. Asian Journal of Surgery. 2015;38(2):85-90. DOI: http://dx.doi.org/10.1016/j.asjsur.2014.04.009

6.Ozgur KM, Cemile S, Sultan CS. Evaluation of twenty-seven patients with tuberculous peritonitis. Acta Medica Mediterranea. 2016;32(1):11-16. DOI: 10.5505/ actamedica.2016.46036

7.Гринь ЕН, Годунова ЮР. Случай туберкулезного перитонита в общемедицинской практике. Вестник Клинической больницы № 51. 2016;6(1):33-7. [Grin EN, Godunovа J.R. Case of tubercular peritonitis in General practice. Bulletin of Clinical hospital №. 51. 2016;6(1):33-7. (In Russian)]

Размещено на Allbest.ru