Ишемический инсульт

Размещено на http://www.allbest.ru/

Учреждение образования

«Минский Государственный Медицинский Колледж»

ишемический атака диагноз дыхание

История болезни

Выполнила: Мильгевич О.Г.,

учащаяся группы 304 ЛД

Минск 2020



История болезни

Пол: Женский

Возраст: 58 лет

Постоянное место жительства: г. Хабаровск

Профессия: Пенсионерка

Дата поступления: 07.05.20

Жалобы:

Слабость в левой ноге и левой руке.

История настоящего заболевания. (Anamnesis morbi.)

Со слов дочери: заболела остро, 07 мая 2020г, после похода в магазин в 18:30 у больной внезапно нарушилась речь, появились слабость в левых конечностях, повис левый угол рта, сознание не теряла. Дочь вызвала бригаду скорой помощи, которая доставила пациентку в "5ГКБ" в неврологическое отделение в 21:00

История жизни. (Anamnesis vitae).

Родилась в 1938 году 24 апреля в Хабаровске. Роды проходили нормально, без патологии.Больная является вторым ребёнком в семье, в умственном и физическом развитии от сверстников не отставала. Образование среднее.

Семейно-половой анамнез: Замужем, 2 детей.

Питание: избыточное, разнообразное, калорийное.

Перенесенные заболевания: детские инфекции - ветряная оспа в 10лет.

Перенесение желтухи, венерических заболеваний больной отрицает

В 2000г. больной был выставлен диагноз - облитерирующий эндоартериит нижних конечностей.

В 2003г. больная перенесла правосторонний геморрагический инсульт, после которого появился шум в ушах.

Более 15 лет у пациентки наблюдается гипертоническая болезнь.

Операции: удаление желчного пузыря в 1985г.

Гемотрансфузии не проводились, донором не являлась.

Аллергологический анамнез:

Аллергические реакции на пищевые продукты, медикаменты сыворотки и вакцины отсутствуют.

Наследственность: Мать болела гипертоничческой болезнью.

Настоящее состояние больного. (Status praesents).

Общий осмотр.

При общем осмотре больного состояние удовлетворительное, положение пассивное.

Телосложение правильное, конституционный тип гиперстенический. Осанка сутуловатая. Кожные покровы бледного цвета, лицо гиперемировано, повышенной влажности, без пигментных пятен. Видимые слизистые оболочки бледно розового цвета. Подкожно жировая клетчатка развита избыточно, болезненность и крепитация при пальпации отсутствует. Отёки отсутствуют.

Лимфатические узлы: паховые, подмышечные, шейные не пальпируются и безболезненны. Зев: корень языка и мягкое небо не гиперемированы, налет и припухлость отсутствует. Миндалины не увеличены, не гиперемированы, без налета.

При пальпации костной системы болезненности нет, деформации не отмечается.

Система органов дыхания.

При осмотре органов дыхания, кашель не наблюдается. Одышки при активном и пассивном положении не отмечается. Боли в грудной клетки отсутствуют. При аускультации дыхания на симметричных участках обоих легких везикулярное. Бронхофония на симметричных участках грудной клетки одинакова.

Сердечно-сосудистая система.

На момент курации жалоб на боли в области сердца, одышку, удушье, сердцебиение, отеки нет. Артерии и вены шеи не увеличены, видимой пульсации нет (положительный венозный пульс отсутствует). Область сердца без видимых изменений. Отмечается расширение левой границы сердца влево. При аускультации сердца тоны приглушены. Ритм правильный.

Пульсация аорты в яремной ямке отсутствует. Артериальный пульс одинаков на обеих руках, 92 удара в минуту, средней величины, напряжения и наполнения. Артериальное давление 150/80 мм рт. ст.

При осмотре и пальпации вен шеи набухания, пульсации не обнаружено. Расширения вен грудной клетки, брюшной стенки, конечностей нет.

Система органов пищеварения.

Желудочно-кишечный тракт.

Рвота, диспепсические явления, метеоризм, нарушение стула отсутствуют. При осмотре полости рта язык влажный, розовый, без налёта, трещин, язв. Дёсны, твердое и мягкое нёбо розового цвета, без видимых повреждений. Аппетит снижен.

При осмотре - живот правильной формы, симметрично участвует в акте дыхания, выбухания и западения брюшной стенки нет, видимая перистальтика отсутствует.

При перкуссии живота свободная и осумкованная жидкость отсутствует.

При поверхностной пальпации болезненность и напряжённость брюшных мышц отсутствует. При аускультации: перистальтика нормальной силы, продолжительности, периодичная. Шум трения брюшины и сосудистые шумы не выслушиваются.

Печень и желчный пузырь.

На момент курации жалобы на боли в правом подреберье и диспепсические явления отсутствуют.

При осмотре выпячивания и втяжения в области правого подреберья отсутствуют.

Желчный пузырь не пальпируется.

Размеры печени по Курлову: 9х8х7

Селезенка.

На момент курации жалобы на боли в левом подреберье отсутствуют.

При осмотре ограниченного выпячивания в области левого подреберья и ограничения дыхания этой области не выявлено. Не пальпируется селезенка.

Шум трения брюшины не выслушивается. Поджелудочная железа. Боль в верхней половине живота, диспепсические явления отсутствуют.

При пальпации увеличение и уплотнение поджелудочной железы не выявлены.

Система органов мочевыделения.

При осмотре мочеполовой системы боли в поясничной области отсутствуют. В области мочевого пузыря боли нет, мочеотделение не нарушено и безболезненно.

Моча: соломенно-желтого цвета, прозрачная, примесей крови нет.

При осмотре поясничной и надлобковой области патологических изменений не выявлено. Почки в горизонтальном и вертикальном положении не пальпируются, мочевой пузырь не пальпируется. Болезненность в реберно-позвоночной точке и по ходу мочеточников не определяется.

Эндокринная система.

Нарушения роста и телосложения не выявлены, телосложение пропорциональное.

Кожные покровы влажные, истончены, без огрубления.

Щитовидная железа не увеличена, безболезненна.

Неврологический статус.

В сознании, контакт затруднен в связи с речевыми нарушениями. Общемозговые иьменингеальные симптомы отсутствуют.

Черепно-мозговые нервы.

I. Обонятельный нерв. Обоняние сохранено. Извращения обоняния, обонятельных галлюцинаций нет.

II. Зрительный нерв. Зрение снижено. Выпадение левых полей зрения обоих глаз. Цветоощущение сохранено.

III Глазодвигательный, IV блоковый, VI отводящий нервы. Левая глазная щель расширена S>D. Объем движений глазных яблок во всех направлениях сохранен полностью. Плавающие движения глаз отсутствуют. Зрачки средней величины, D=S.Фотореакция (прямая и содружественная) сохранена. Косоглазия, диплопии, экзофтальма нет.

V. Тройничный нерв. Боли в области выхода ветвей нерва отсутствуют. Парестезии отсутствуют. Нарушение чувствительности по периферическому и сегментарному типу не выявлено. Чувствительность слизистых оболочек рта, языка, носа, глаз не нарушена. При открывании рта нижняя челюсть в сторону не отклоняется. Трофика жевательных мышц не нарушена.

VII. Лицевой нерв. Неподвижности, маскообразности лица нет. Лвая носогубная складка сглажена. Левая глазная щель расширена. Наблюдается асиметрия при наморщивании лба, нахмуривании бровей, оскаливании зубов. Положительный симптом «паруса».

VIII. Слуховой нерв. Слух сохранен с двух сторон. Присутствует шум в ушах. Нистагма, системного головокружения нет.

IX. Языкоглоточный, X блуждающий нервы. Легкая дисфагия. Голос сохранен.

XI. Добавочный нерв. Поднимание надплечий и поворот головы, подъем правой руки выше горизонтали, сближение лопаток сохранены. С левой стороны эти произвольные движения ограничены. Положение головы без уклонения в сторону.

Трофика грудинно-ключично-сосцевидных мышц не нарушена.

XII. Подъязычный нерв. При высовывании язык отклоняется в правую сторону без атрофии и фибриллярных подергиваний.

Двигательная система.

При осмотре и пальпации мышечной системы атрофия, псевдогипертрофия, фибриллярные и фасцикулярные подергивания отсутствуют. Пассивные движения верхних и нижних конечностей сохранены в полном объеме. Отсутствие активных движений в левых конечностях. Наблюдается ослабление мышечной силы, выявляемое в пробе Барре, до 2-3 баллов в левых конечностях с повышением мышечного тонуса разгибателей по спастическому типу. Акинез, брадикинезия, гиперкинезы (тремор, хорея, атетоз, миоклония, торзионная дистония, тики) отсутствуют. Синдром автоматизированной жестикуляции не выявлен.

Припадки и судорожные подергивания отсутствуют.

Координация движений.

Пальценосовая проба проводится уверенно правой рукой. Проба с левой рукой затруднена в связи с ограничением подвижности в ней. Интенционного тремора, адиадохокинеза, гиперметрии, скандированной речи нет.

Рефлексы.

Сухожильные и периостальные рефлексы оживлены: с верхних конечностей S>D, c нижних конечностей: коленный (L2-L4, бедренный нерв), ахиллов (S1- S2,большеберцовый нерв) - S>D.

Кожные рефлексы: верхние (Тh7 - Тh8), средние (Тh 9- Тh10), нижние (Тh 11- Тh12) брюшные, подошвенные (большеберцовый нерв, L5-S2) снижены S>D.

Патологические рефлексы:

пирамидные: выявляются положительне рефлексы Бабинского, Оппенгейма, Гордона слева. Рефлексы группы Россолимо (Бехтерева 1, 2, Жуковского) отрицательные.

Псевдобульбарные рефлексы:

выявлены положительные рефлексы орального автоматизма: назолабиальный, губной, хоботковый, ладонно-подбородочный.

Чувствительность.

Поверхностная чувствительность снижена слева, сохранена справа. Глубокая чувствительность отсутствует слева, сохранена справа. Сложная чувствительность (кинестетическая, дикриминационная, двумернопространственная, стереогноз) отсутствует слева, определяется справа. Болевые точки по ходу переферических нервов и корешков не определяются.

Вегетативная нервная система.

Определяется гипертермия и гиперемия лица симметричны с обеих сторон. Стойкий белый дермографизм. Акроцианоз отсутствует. Функция тазовых органов, а также контроль за ними пациентки не нарушен.

Высшие корковые функции.

Больная не активна, на обращенную к ней речь реагирует адекватно, выполняет простые задания, при усложнении речевых инструкций выявляется частичная сенсорная афазия. Экспрессивная речь бедна, односложна, с крупными латеральными парафазиями, которые отмечаются как в спонтанной, так и в повторной речи.

Автоматизированные речевые ряды относительно сохранены (возможно их отрешенное повторение).

Результаты инструментальных методов и лабораторных исследований.

Общий анализ крови от 07.05.2020

Гемоглобин 129 г/л

Гематокрит 0.5

Цыетовой показатель 0,90

Эритроциты 4.33*10^12/л

Лейкоциты 6.1*10^9/л

Тромбоциты 178

Палочкоядерные 13

Сегментоядерные 61

Эозинофилы 5

Базофилы 0

Лимфоциты 20

Моноциты 4.2

СОЭ 15

Кровь на RW 08.04.19:

отрицательная

Биохимическое исследование крови от 07.04.19:

Мочевина 60

Креатинин 70,7

Сахар 7,4

ЛДГ 347

КФК 220

КФКМВ 168

Общий белок 64.2 г/л

Общий анализ мочи 07.04.19:

Цвет светло-желтый

Прозрачность полная

Плотность 1026

Реакция кислая

Глюкоза 6.4 г/л

Кетоновые тела 11мг/100мл

Нитраты 0.11 мг/100мл

Лейкоциты отс.

Белок отс.

ЭКГ от 08.04.19:

Фибрилляция предсердий с ЧСЖ 102-73 уд/мин.

ЭОС вертикальная. Гипертрофия миокарда ЛЖ. Диффузные изменения в миокарде.

УЗИ сердца:

Заключение: Атеросклероз. Умеренная дилатация восходящего отдела аорты и камер сердца ГМЛЖ, диффузные изменения в миокарде.

УЗИ брахиоцефальных сосудов:

Атеросклероз: стеноз бифуркации правой БСА - 30-40%, левой БСА - 40-50%.

Венозный отток не нарушен.

Синдромологический диагноз.

В ходе обследования у пациентки выявляются: Двигательные расстройства в виде:

А) левосторонняя гемиплегия, Б) правосторонний гемипарез, В) левосторонний прозопарез.

В) Псевдобульбарного паралича:

дисфагия,

дисфония,

дизартрия.

высокий глоточный рефлекс,

оральный автоматизм.

Нарушение чувствительности в виде:

А) Левосторонняя гемианестезия: нарушение всех видов чувствительности слева по гемитипу.

Б) Левосторонняя гомонимная гемианопсия.

Нарушение высших корковых функций:

А) элименты сенсо-моторной афазии

Таким образом у больной выявлен выявляется синдром трех «геми» (гемипарез, гемианестезия, гемианопсия).

Топический диагноз.

1. Двигательные расстройства в виде центрального левостороннего гемипареза свидетельствуют о поражении пирамидного пути.

Центральный парез VII и XII нервов указывает на одностороннее поражение кортиконуклеарного пути.

Псевдобульбарный синдром указывает на двустороннее поражение кортиконуклеарного пути (его надъядерный участок).

2. Чувствительные расстройства в виде:

А) левосторонней гемианестезии говорят о поражение волокон, проходящих в задней трети заднего бедра внутренней капсулы.

Б) левосторонней гомонимной гемианопсии с сохранением реакции зрачка на свет говорит о поражении лучистости Грациоле, потому что в ней нет зрачковых волокон.

Синдром трех «геми» говорит о поражении всего заднего отдела заднего бедра левой внутренней капсулы. Эта область васкуляризуется средней мозговой артерией, являющейся ветвью правой внутренней сонной артерии. Клинический диагноз.

Основное заболевание: повторное острое нарушение мозгового нарушения по ишемическому типу в системе правой средней мозговой артерии, являющейся ветвью правой внутренней сонной артерии. Атеросклероз сосудов головного мозга.

Дисциркуляторная энцефалопатия IIIст.

Фоновые заболевания: гипертоническая болезнь IIIст., риск 4

Осложнения: ХСН IIА IIФК

Клинический диагноз был поставлен на основании:

Жалоб: со слов дочери: внезапно нарушилась речь, появились слабость в левых конечностях, повис левый угол рта, сознание не теряла.

Истории развития настоящего заболевания: больная с сосудистым анамнезом длительно страдает гипертонической болезнью (более 30 лет), избыточного питания. У больной имеется атеросклероз сосудов головного мозга. Также в сентябре 1987 году больная перенесла геморрагический инсульт в бассейне правой внутренней сонной артерии.

Данных обследования: отсутствие общемозговых и менингеальных симптомов, правополушарная очаговая симптоматика в виде левостороннего гемипареза, левосторонней гемианопсии и гемианестезии. Наличие псевдобульбарного паралича, а также элементы сенсо-моторной афазии.

Таким образом учитывая возраст больной, длительный сосудистый анамнез, перенесение геморрагического инсульта в прошлом можно говорить о поражении правой внутренней капсулы (её заднее бедро), а также о поражении коры полушарий головного мозга вследствие ишемического инсульта питающей эти зоны артерии.

Предположительный механизм повреждения - нетромботический, возникающий чаще из-за окклюзии сосуда атеросклеротической бляшкой, извитости сосудов.

Дифференциальный диагноз

Ишемический инсульт необходимо дифференцировать с транзиторными ишемическими атаками. Существуют критерии постановки диагноза транзиторной ишемической атаки:

1. Наблюдаемая неврологическая симптоматика должна соответствовать тому сосудистому бассейну, где предполагается наличие поражения.

2. Нарушение мозгового кровообращения должно быть преходящим, т.е. не превышать получаса и клинические симптомы должны исчезнуть в течение 24 часов.

3. Неврологическая симптоматика отсутствует в промежутке между эпизодами нарушения мозгового кровообращения при отсутствии инсульта в анамнезе.

Как и при ишемическом инсульте, при TИA тромб нарушает приток крови к части мозга. Но в отличие от инсульта, для которого характерно более длительное отсутствие кровоснабжения и часто необратимые повреждения тканей, TИA не вызывает значительных повреждений, поскольку блокирование сосуда является.

План лечения.

Режим постельный

Диета 1

Sol.Rheopholyglucini 400 в/в капельно.

Tab.Glicini до 1 г в день под язык.

Tab.Aspirini ј на ночь.

Эналаприл - 5мг в день.

Бисопролол- 5мг в день.

ЛФК.

Массаж.

Консультации специалистов.

Размещено на Allbest.ru

...