Формирование суицидальности у молодых пациентов с аддиктивными и невротическими расстройствами: социально-психологические факторы риска и психотерапия

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

ФГБНУ «Томский национальный исследовательский медицинский центр Российской академии наук» НИИ психического здоровья

ФГБОУ ВО «Сибирский государственный медицинский университет» Минздрава России

Формирование суицидальности у молодых пациентов с аддиктивными и невротическими расстройствами: социально-психологические факторы риска и психотерапия

Н.А. Бохан, И.В. Воеводин, А.И. Мандель

Высокая распространённость суицидальных явлений среди молодых пациентов с аддиктивными и невротическими расстройствами обуславливает необходимость включения в терапевтические программы компонентов суицидальной превенции. При этом среди вмешательств с доказанной эффективностью ведущее место занимают методики, связанные с повышением когнитивной рациональности и адаптивности стресс-реагирования. Цель: обоснование методики выявления групп суицидального риска и подходов к профилактике среди молодых пациентов с аддиктивной и невротической патологией на основе когнитивной копинг-терапии. Материалы и методы: обследовано 124 пациента молодого возраста (19-35 лет, мужчин - 56,5%, женщин - 43,5%), из них 72 с алкогольной зависимостью, 52 с невротическими тревожно-депрессивными расстройствами. Применены клинико-психопатологический и психометрический методы. Математическую обработку данных проводили с помощью программы $Р$$-81а11$йс5 У26. Результаты: Наличие суицидальных мыслей в анамнезе выявлено у 25% молодых пациентов с алкогольной зависимостью и 41,2% пациентов с невротическими расстройствами. В качестве групп повышенного суицидального риска выступают пациенты с коморбидными (аддиктивными и тревожно-депрессивными) состояниями, а также, в обеих нозологических группах - с проявлениями социально-психологического неблагополучия (перенесенные психотравмирующие ситуации, негармоничные условия воспитания в детстве, нарушения адаптации в дошкольном и учебном коллективах, специфика преобладающих интересов в подростковом возрасте - с концентрацией в «виртуальном мире», при неразвитости хобби-реакций и реакций коммуникации со сверстниками). В формировании суицидальности пациентов с аддиктивными и невротическими расстройствами методом факторного анализа выделены три основных варианта (стеничный, гипостеничный и связанный с коммуникативной некомпетентностью). Данные варианты проявляются как на уровне характерологических черт, так и на уровне симптоматики, наблюдаемой в клинической картине. Преобладающий вариант формирования суицидальности следует учитывать при персонализации психотерапевтических вмешательств. В качестве одного из решений задачи профилактики суицидального поведения может быть использована методика когнитивной копинг-терапии, предполагающая выявление и коррекцию иррациональных когнитивных установок с формированием адаптивного копинг-стиля пациентов. Наибольшее значение в отношении суицидального риска установлено для когнитивных искажений, связанных с внешним локусом контроля, низкой фрустрационной толерантностью и неспособностью к отсроченному гедонизму. Неадаптивный копинг-стиль связан в первую очередь с неготовностью к рациональной оценке стрессоров, неспособностью к продуктивному взаимодействию с окружением и с нарушениями эмоциональной саморегуляции. Заключение: выявление коморбидности аддиктивных и невротических тревожно-депрессивных расстройств, специфических проявлений социально-психологического неблагополучия и определенных характерологических черт у молодых пациентов свидетельствует о необходимости включения в психотерапевтический комплекс мероприятий по профилактике суицидального риска. Основой проведения данных мероприятий может выступать когнитивно-поведенческая копинг-терапия, персонализированная по ведущему варианту формирования суицидальности.

Ключевые слова: суицидальность, суицидальные мысли, алкогольная зависимость, тревожно - депрессивные расстройства, социально-психологические факторы риска, когнитивная копинг-терапия

Formation of suicidality among young patients with addictive and neurotic disorders: social and psychological risk factors and psychotherapy

Abstract

The high prevalence of suicidal phenomena among young patients with addictive and neurotic disorders makes it necessary to include components of suicidal prevention in therapeutic programs. At the same time, among interventions with proven effectiveness, the leading place is taken by methods related to increasing the cognitive rationality and adaptability of the stress response. Aim: to substantiate the methodology for identified groups of suicidal risk and approaches to its prevention among young highly educated patients with addictive and neurotic pathology based on cognitive-coping therapy. Materials and methods: 124 young patients (aged 19-35, 56.5% male, 43.5% female) were examined, 72 of whom were alcohol addicted, 52 had neurotic anxiety and depressive disorders. Clinical and psychopathological, psychometric, and statistical methods were applied. Results: a history of suicidal thoughts was found in 25% of young patients with alcohol addiction and in 41.2% of patients with neurotic disorders. As groups of increased suicidal risk patients with comorbid conditions (both addictive and anxiety-depressive) are identified, as well as patients with manifestations of socio-psychological distress (psychotraumatic situations, inharmonious conditions of bringing-up in childhood, violations of adaptation in preschool and educational instituations, the specifics of prevailing interests during adolescence with concentration in the "virtual world", with underdeveloped hobby reactions and reactions of communication with peers) in both nosological groups. In the formation of suicidality in patients with addictive and neurotic disorders, three main variants (sthenic, hyposthenic, and associated with communicative incompetence) are identified by factor analysis. These variants are manifested both at the level of charactero- logical traits, and at the level of symptoms observed in the clinical picture. The prevailing variant of suicidality formation should be taken into account when personalizing psychotherapeutic interventions. As one of the solutions to the problem of preventing suicidal behavior, the method of cognitive coping therapy can be used, which involves the identification and correction of irrational cognitive attitudes with the formation of an adaptive coping style of patients. The highest value for suicidal risk was found for cognitive distortions associated with external locus of control, low frustration tolerance, and inability to delay hedonism. Maladaptive coping style is primarily associated with a lack of readiness for rational assessment of stressors, inability to interact productively with the environment, and violations of emotional self-regulation. Conclusions: the identification of comorbidity of addictive and neurotic anxiety and depressive disorders, specific manifestations of socio-psychological distress and certain characterological traits in young patients indicates the need to include in the psychotherapeutic complex of measures to prevent suicide risk. The basis for these measures can be cognitive-coping therapy personalized for the leading variant of suicidality formation.

Keywords: suicidality, suicidal thoughts, alcohol dependence, anxiety and depressive disorders, social and psychological risk factors, cognitive-coping therapy

Введение

В связи с высокой и нарастающей распространённостью суицидальных явлений в молодёжной [1], в том числе студенческой среде [2], представители высокообразованной молодёжи (студенты и молодые специалисты) считаются одной из групп повышенного суицидального риска [3, 4]. При этом в литературе отмечаются противоречивые данные о половых различиях суицидального поведения молодёжи - от указаний на более высокую распространённость депрессивной симптоматики и суицидального риска среди девушек [5] до предположений о повышенной частоте истинных суицидальных намерений среди юношей [6]. В качестве факторов суицидального риска указываются низкий материальный уровень [7], нарушения адаптации в студенческой среде [2] и в группе сверстников [8], подверженность стрессам в сочетании с низкой стрессоустойчивостью [9]. Среди психологических факторов особое внимание уделяется импульсивности [10] и нарушениям эмоциональной саморегуляции [11].

В клиническом аспекте суицидального поведения молодёжи, высок исследовательский интерес к роли расстройств личности [12], формирующих, в том числе, и несуицидальные паттерны аутоагрессивного поведения [13]. У пациентов с алкогольной зависимостью суицидальный риск может быть связан с неудовлетворённой потребностью в социальной поддержке, фиксацией на негативном опыте, самообвинениями и защитным поведением, у пациентов с невротическими тревожно-депрессивными расстройствами - с низкой социальной самооценкой, избеганием осознания своих чувств [14]. Неоднозначны данные о коморбидности алкогольной зависимости и невротических расстройств, прежде всего депрессивных. Показано, что при наличии коморбидной депрессивной симптоматики формирование зависимости происходит медленнее, а течение - более благоприятно, чем при люцидном алкоголизме [15]. Отдельные исследования [16] указывают на чёткую взаимосвязь факторов подверженности стрессам, аддиктивного поведения и суицидальности, подчеркивая, что эти три фактора взаимно усиливают друг друга. При этом ключевую роль в возможном неблагоприятном исходе играет сниженный самоконтроль над импульсивностью.

При обосновании психотерапевтических вмешательств, направленных на аддиктивные расстройства, тревожно-депрессивную симптоматику и суицидальное поведение, также значительное внимание уделяется необходимости формирования навыков регуляции эмоций и контроля импульсивности [17], с обязательным мотивационным компонентом на начальном этапе вмешательства [18]. Среди вмешательств с доказанной эффективностью, применяемых в отношении аддик- тивных, эмоциональных расстройств и суицидальности, ведущую роль играют методики на когнитивно - поведенческой основе, в связи с доказанностью значения неадаптивных когнитивных схем в этиопатогенезе данных состояний [19]. Вмешательства при коморбидных аддиктивных и тревожно-депрессивных расстройствах предполагают расширение целей когнитивной терапии [20], при этом в качестве важнейшей цели, наряду с коррекцией когнитивных предубеждений, рассматривается коррекция неэффективного копинга [21]. Учитывая неадаптивность, а также специфичность стратегий совладания в отдельных нозологических группах [22], в дополнение к методикам когнитивной терапии представляется целесообразным применение коррекции копинг-стиля.

Цель исследования: обоснование методики выявления групп суицидального риска и подходов к профилактике среди молодых пациентов с аддиктивной и невротической патологией на основе когнитивной ко- пинг-терапии.

Материалы и методы

Обследовано 124 пациента клиники НИИ психического здоровья Томского НИМЦ, молодого возраста, от 19 до 35 лет, средний возраст 29,5 (23; 33) лет, с высшим и незаконченным высшим образованием. Среди них 70 (56,5%) мужчин и 54 (43,5%) женщины. 72 обследованных были с алкогольной зависимостью ^10), в том числе 38 (52,8%) с люцидным алкоголизмом, 34 (47,2%) - с коморбидной тревожно-депрессивной симптоматикой; 52 обследованных - с невротическими тревожно - депрессивными расстройствами (F4), из них 30 (57,7%) без аддиктивной патологии, 22 (42,3%) - с коморбидными аддиктивными расстройствами.

Использованы «Карта стандартизированного описания больного» НИИ психического здоровья (Томск) с квантифицированной шкалой оценки симптомов (включая наличие суицидальных мыслей), шкалы оценки тревоги и депрессии - Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS, A.S. Zigmond, R.P. Snaith, 1983), Спилбергера-Ханина, Бека. Уровень социально - психологической адаптации оценивался по методике Social Adaptation Self-evaluation Scale (SASS, M. Bosc, 1997). Характерологические особенности пациентов были оценены с применением методики Freiburg Personality Inventory (FPI, J. Fahrenberg, 1989). Оценка когнитивного стиля производилась с использованием опросника Personal Beliefs Test (H. Kassinove, 1988) с приложением НИИ психического здоровья (Томск, 2015); оценка копинг-стиля - с использованием методики E. Heim (1988), в интерпретации НИИ психического здоровья (Томск, 2011). Клиническая оценка суицидального поведения осуществлялась в соответствие с отечественной классификацией (Зотов П.Б., 2010) [23]. Согласно данной классификации, определенной спецификой рассматриваемого контингента (студенты и молодые специалисты с алкогольной зависимостью и невротическими расстройствами) явилось отсутствие суицидальных попыток, то есть ограниченность суицидального поведения двумя первыми этапами его внутренних форм - антивитальными переживаниями и суицидальными мыслями. В этом состояло принципиальное отличие обследованных от пациентов иных групп - возрастных (например, подростки, а также старший возраст), социальных (например, делинквенты) и нозологических (например, пациенты с наркотической зависимостью, с расстройствами личности).

Статистический анализ результатов исследования включал в себя: методы описательной статистики; сравнительный анализ (критерий %², тест Манна- Уитни); корреляционный анализ по Спирмену; факторный анализ; вычисление относительного риска (RR) отдельных факторов после установления их статистической достоверности. Математическую обработку данных проводили с помощью программы SPSS- Statistics V26.

Результаты и обсуждение

Общая распространённость суицидальных мыслей в анамнезе среди обследованных составила 33,9% (n=42). Среди пациентов с алкогольной зависимостью данный показатель был ниже (25,0%), чем среди пациентов с невротическими тревожно-депрессивными расстройствами (41,2%). Не обнаружена статистической достоверности тенденция к более высокой распространённости суицидальных мыслей среди мужчин (р>0,05).

При этом фактор коморбидности аддиктивной и тревожно-депрессивной симптоматики достоверно повышает риск возникновения суицидальных мыслей: с 10,5% при люцидном алкоголизме до 41,2% при ко- морбидных тревожно-депрессивных состояниях (х²=8,99; df=1; р=0,0027), и с 33,3% при невротических расстройствах без аддиктивной симптоматики до 63,6% при коморбидных аддиктивных состояниях (х²=4,75; df=1; р=0,0294). Относительный риск фактора двойного диагноза составляет RR=3,91 и RR=1,91 соответственно.

В подгруппе пациентов с наличием суицидальных мыслей выявлено снижение уровня социальнопсихологической адаптации - 38 (36; 40) баллов по шкале 8Л88 У8. 42 (37; 47) в подгруппе с отсутствием суицидальных мыслей, 2=3,46; р=0,0005. Наиболее выраженное снижение адаптации наблюдается в сфере «ресурсы» (включающей в себя вовлечённость в общественную жизнь, эрудированность, компетентность, организованность), а также в профессиональной сфере и в сфере «хобби и досуг». Сопоставимые значения показателей адаптации - в сферах «семья» и «внесе- мейные коммуникации».

Корреляционный анализ взаимосвязи суицидальных мыслей, как одного из симптомов квантифицированной шкалы «Карты стандартизированного описания больного НИИ психического здоровья» (Томск) с остальной выявленной у пациентов симптоматикой, позволил выделить ряд симптомов, выраженность которых статистически достоверно связанна с выраженностью суицидальных мыслей. В порядке убывания значимости, к данным симптомам относятся: тягостное одиночество (гэ=0,49; 1=6,22; р<0,0001), вегетативные нарушения (^=0,44; t=5,48; р<0,0001), коммуникативные нарушения (гэ=0,32; t=3,72; р=0,0003), диссомния (гэ=0,31; 1=3,55; р=0,0005), гипотимия (гэ=0,30; 1=3,43; р=0,0008), дисфорические проявления (гэ=0,24; 1=2,74; р=0,0071), агрессивность (гэ=0,21; 1=2,41; р=0,0175), астения (гэ=0,20; 1=2,25; р=0,0261).

Полиморфность симптоматики, взаимосвязанной с суицидальными мыслями, позволяет предположить наличие различных путей формирования суицидального поведения у пациентов с аддиктивными и невротическими расстройствами. В качестве попытки выделения данных путей, был проведён факторный анализ данных симптомов в подгруппе пациентов с суицидальным поведением (табл. 1).

Таблица 1 / Table 1

Факторный анализ симптоматики, взаимосвязанной с суицидальными мыслями у пациентов с аддиктивными и невротическими расстройствами

Factor analysis of symptoms associated with suicidal thoughts in patients with addictive and neurotic disorders

Варианты формирования суицидального поведения в исследуемом контингенте, как гипостеничный, отражённый в факторе 1 (связанный с астеническими проявлениями, сниженным настроением), стеничный, отражённый в факторе 3 (связанный с дисфоричностью, агрессивным поведением, а также с расстройствами сна), и отдельный вариант, связанный с коммуникативными нарушениями и тягостным одиночеством, отражённый в факторе 2. При этом вегетативные нарушения, обнаружившие тесную связь с суицидальностью, практически в равной степени могут проявляться и при стеничном, и при гипостеничном варианте.

Выраженность тревожно-депрессивной симптоматики статистически достоверно преобладала в среди пациентов с суицидальными мыслями при использовании всех применённых в исследовании методик. Наибольшая достоверность различий была получена в отношении шкалы депрессии Бека - показатель составил 18 (12; 24) баллов У8. 11 (8; 15) баллов при отсутствии суицидальных мыслей, 2=-4,24; р<0,0001.

Среди изученных социально-психологических факторов риска возникновения суицидальности у пациентов с алкогольной зависимостью и невротическими расстройствами обнаружена статистическая достоверность (р<0,05) для ряда факторов. К ним относятся: дисбаланс образовательного уровня родителей; семейное воспитание в бессистемных условиях, а также в условиях гипоопеки; крайние уровни материального статуса родительской семьи, как низкий, так и высокий; возбудимые черты характера в детстве; отрицательное отношение к детскому дошкольному учреждению; острые и хронические психотравмирующие ситуации в раннем детстве; нарушения отношений в учебном коллективе в виде конфликтов либо одиночества пациента; специфика направленности интересов подросткового возраста, связанная с интересом к компьютеру, виртуальным играм, потреблению психоактивных веществ (ПАВ) и с отсутствием интереса к различным хобби, в том числе коммуникативным; хронические психотравмы подросткового возраста; наличие актуальных психотравм острого и хронического характера.

По выраженности относительного риска данные факторы распределились следующим образом (табл. 2).

суицидальный аддиктивный невротический

Таблица 2 / Table 2

Как видно из представленных данных, наиболее значимым фактором суицидального риска выступает наличие актуальной психотравмирующей ситуации хронического характера, при этом не играет роли субъективная значимость данной психотравмы (и при низкой, и при высокой значимости хронической психотравмы уровень выявления суицидальных мыслей - более 40%, при 11,8% у пациентов, отрицающих наличие актуальных хронических психотравм; %²=11,70; а^2; p=0,0029).

Удельный вес пациентов, отметивших компьютер как объект основных интересов подросткового возраста, сравнительно невелик (14,5% всех обследованных). При этом данная группа пациентов обнаруживает крайне высокую частоту наличия суицидальных мыслей (77,8% vs. 26,4% при отсутствии компьютера в сфере основных подростковых интересов; х²=17,30; а^1; p=0,00003).

Ещё менее распространённым среди обследованных был фактор отчуждённых отношений с одноклассниками, одиночества в школьном коллективе (9,7%). Обнаруженная распространённость суицидальных мыслей в данной группе - 83,3% vs. 28,5% при других типах взаимоотношений с одноклассниками; %²=27,47; а^; p=0,00002).

Наличие хобби в подростковом возрасте, занимающего ведущее место в сфере интересов, проявило себя как фактор снижения суицидального риска - обнаружение суицидальных мыслей в 15,4% случаев vs. 38,8% среди обследованных без подростковых хобби-реакций (Х²=5,56; а^1; р=0,0183).

6,5% пациентов назвали в сфере ведущих подростковых интересов употребление ПАВ. Распространённость суицидальных мыслей среди данных пациентов составила 75,0% vs. 31,0% в остальной части выборки (Х²=6,46; а=1; р=0,0110).

79,0% обследованных оценили уровень достатка родительской семьи как «средний». При этом достаточно редко встречающиеся отклонения от данной оценки, как в одну («низкий»), так и в другую сторону («высокий»), существенно повышают суицидальный риск. Среди лиц из высоко обеспеченных семей (12,9% всех обследованных) распространённость суицидальных мыслей выявлена на уровне 62,5% vs. 26,5% при среднем материальном уровне (в целом х²=11,26; df=2; р=0,0036).

Психотравмы подросткового возраста статистически достоверно влияют на уровень распространённости суицидальных мыслей только в том случае, если данные психотравмы носили затяжной, хронический характер (достоверного воздействия острых подростковых психотравм на показатель суицидальности в исследовании не выявлено). Пациенты, перенесшие хронические психотравмы в подростковом возрасте, обнаруживают суицидальные мысли в 60,0% случаев vs. 25,5% среди пациентов, отрицающих данные ситуации (Х²=11,58; ^1; p=0,0007).

Низкий материальный уровень родительской семьи отметили 8,1% обследованных; распространённость суицидальных мыслей в данной подгруппе - 60,0% vs. 26,5% при среднем материальном уровне (статистическая значимость приведена выше).

Следующим по выраженности относительного риска возникновения суицидальных мыслей фактором стал фактор преобладания возбудимых черт характера в детском возрасте. Показатель при наличии данного фактора выявлен в 55,6% случаев vs. 28,6% у носителей тормозимых черт и 23,3% при уравновешенном характере в детстве (х²=10,88; df=2; p=0,0043).

Определённым защитным фактором в отношении возникновения суицидальных мыслей может выступать хорошая адаптация в детском коллективе в условиях дошкольного учреждения. В данном случае, при положительном отношении к посещению ДДУ показатель составил 20,6% vs. 42,9% при нейтральном отношении и предположительно среднем уровне адаптации, 50,0% при отсутствии посещения ДДУ и 62,5% при отрицательном отношении (предположительно низкой адаптации в дошкольном коллективе); х²=13,61; df=3; p=0,0035.

Концентрация основных подростковых развлечений в виртуальном мире (компьютерные игры, развлекательные Интернет-сайты) связана с повышенной частотой возникновения суицидальных мыслей - в 62,5% случаев vs.29,6% при отсутствии фактора; х²=6,72; а^1; p=0,0095).

При бессистемности условий воспитания в семье (нечёткость предъявляемых требований, поощрений и наказаний, воспитание «под влиянием настроения») в дальнейшем обнаруживается наличие суицидальных мыслей в 58,3% случаев vs. 28,0% при иных типах семейного воспитания (х²=14,91; Ш=5; p=0,0Ш8).

Нарушения школьной адаптации, проявляющиеся в конфликтных отношениях в учебном коллективе, приводят к значению исследуемого показателя в 66,7% vs. 32,2% при других типах взаимоотношений с одноклассниками; статистическая значимость приведена выше.

В качестве последнего фактора, связанного с высоким (RR>2,0) суицидальным риском, в проведённом исследовании выявлен фактор наличия актуальных психотравмирующих ситуаций острого характера высокой субъективной значимости. При воздействии фактора наличие суицидальных мыслей выявлено в 44,1% случаев vs. 31,6% при острых психотравмах низкой значимости и 0,0% при отсутствии острых психотравм (х²= 18,04; df=2; p=0,0001).

Рис. 1 / Fig. 1. Характерологические особенности при наличии и отсутствии суицидальных мыслей (по вертикальной оси приведены усредненные значения в баллах по шкалам FPI) / Characteristic features in the presence and absence of suicidal thoughts (the vertical axis shows averaged values in points on the FPI scales).

Показатели Шкалы / Scale indicators: I - невротичность / neuroticity, II - спонтанная агрессивность / spontaneous aggressiveness, III - депрессивность / depression, IV - раздражительность / irritability, V - общительность / sociability, VI - уравновешенность / balanced personality, VII - реактивная агрессивность / reactive aggressiveness, VIII - застенчивость / shyness, IX - открытость / openness, Е - экстраверсия / extraversion, N - эмоциональная лабильность / emotional lability, M - маскулинизм-феминизм / masculinism-feminism.

Средний уровень суицидального риска (1,0<КЯ<2,0) был установлен в исследовании для факторов: острых и хронических психотравм, перенесённых в раннем детском возрасте (52,9% уэ. 26,7%, Х²=7,61; аЈ=1; р=0,0058 и 54,5% vs.29,4%, х²=5,10; аГ=1; р=0,0239 соответственно); условий воспитания по типу гипоопеки (57,1% уэ. 30,9% при иных типах семейного воспитания, статистическая значимость приведена выше); отсутствия в сфере преобладающих интересов подросткового возраста коммуникаций со сверстниками (40,0% уэ. 22,7% при наличии данных интересов, Х²=3,92; ё!=1; р=0,0478); дисбаланса образовательного уровня родителей с более высоким уровнем матери по сравнению с отцом (47,1% уэ. 30,0% при одинаковом уровне и 0,0% при более высоком уровне образования отца, х²=8,46; ё!=3; р=0,0373).

Таким образом, приведённая модель социально - психологических факторов суицидального риска позволяет выделять среди пациентов с аддиктивной и невротической патологией группы риска, для проведения вмешательств суицидальной превенции.

На рис. 1 приведены усредненные профили характерологических особенностей пациентов с наличием и с отсутствием выявленных суицидальных мыслей в анамнезе.

По убыванию уровня статистической достоверности различий пациенты с суицидальными мыслями отличаются характерологическими чертами: депрессивности (в эмоциональном состоянии, в поведении, в отношениях к себе и к социальной среде); эмоциональной лабильности (связанной с неустойчивостью эмоционального состояния, частыми колебаниями настроения, повышенной возбудимостью, раздражительностью, недостаточной саморегуляцией); невротичности (в данном случае шкала опросника ориентирована на выявление астенизации и психосоматических нарушений). Различия по данным параметрам выявляются при уровне статистической достоверности p<0,001. В меньшей степени, на уровне статистической достоверности различий p<0,01, на формирование у пациентов суицидальных мыслей могут влиять черты спонтанной агрессивности (психопатизации интротенсивного типа, импульсивного поведения). При этом черты реактивной агрессивности, психопатизации экстратенсивного типа, проявляющейся агрессивным отношением к социальному окружению и выраженным стремлением к доминированию, не обнаружили в данном исследовании связи с суицидальностью. При том же уровне достоверности ф<0,01) могут повышать суицидальный риск черты раздражительности (свидетельствующие о неустойчивом эмоциональном состоянии со склонностью к аффективному реагированию).

В качестве защитных характерологических черт проявили себя общительность (показатель, характеризующий как потенциальные возможности, так и реальные проявления социальной активности) и маскулинность (протекание психической деятельности преимущественно по мужскому типу). Определённую защитную роль могут играть и черты уравновешенности (в данном случае понятие связывается со стрессоустойчи- востью, хорошей защищённостью к воздействию стресс-факторов обычных жизненных ситуаций, базирующейся на уверенности в себе, оптимистичности и активности). Однако межгрупповые различия не достигают уровня статистической достоверности.

Так же, как и при анализе взаимосвязей суицидальных мыслей с основной симптоматикой, во взаимосвязях показателя с характерологическими особенностями выявляется определённая полиморфность, позволяющая предположить наличие различных вариантов данных взаимосвязей. С целью выделения предполагаемых вариантов в группе пациентов с суицидальными мыслями проведён факторный анализ показателей, обнаруживших статистически достоверные взаимосвязи с суицидальностью. Результаты анализа приведены в табл. 3.

Таблица 3 / Table 3

Факторный анализ характерологических черт, взаимосвязанных с суицидальными мыслями у пациентов с аддиктивными и невротическими расстройствами / Factor analysis of characterological traits interrelated with suicidal thoughts in patients with addictive and neurotic disorders

Исходя из полученных результатов, можно выделить стеничный вариант формирования суицидальности (отражённый в факторе 1 и связанный с чертами спонтанной агрессивности и раздражительности), гипостеничный (фактор 2, черты невротичности, депрессивности и эмоциональной лабильности), а также отдельный вариант, связанный с неразвитостью черт общительности (фактор 3). Данные результаты подтверждают полученные ранее, с выделением трёх сходных вариантов на основе взаимосвязей с симптоматикой пациентов.

Таким образом, при персонализации вмешательств по профилактике суицидального поведения среди пациентов с аддиктивными и невротическими расстройствами представляется целесообразным учитывать вариант формирования суицидальности - стеничный, гипостеничный, либо связанный с тягостным для пациента одиночеством.

Среди различных психотерапевтических методик с доказанной эффективностью, используемых как в целом при основном заболевании, так и для решения отдельных задач терапии, в данном случае - для профилактики суицидального поведения, нами была выбрана методика когнитивной копинг-терапии (cognitive- coping therapy) [24]. В нашей модификации (Воеводин И.В., Бохан Н.А., 2015), методика предполагает оценку 12 возможных иррациональных когнитивных установок и 19 векторов адаптивного либо неадаптивного копинга, сгруппированных в 9 модулей [25].

Результаты сравнительного анализа рациональности когнитивного стиля в группах пациентов с наличием и отсутствием суицидальных мыслей позволили установить значение в формировании суицидальности трёх иррациональных установок: внешнего локуса контроля - показатель 16 (14; 19) баллов vs. 19 (17; 23), Z=4,04; p=0,0001, низкой фрустрационной толерантности - 27 (23; 32) vs. 32 (25; 35), Z=2,72; p=0,0064 и неспособности к отсроченному гедонизму - 15 (13; 20) vs. 18 (15; 21), Z=2,17; p=0,0303.

Рис. 2 / Fig. 2. Копинг-стиль пациентов с наличием и с отсутствием суицидальных мыслей (пояснения в тексте) / Coping style of patients with and without suicidal thoughts (explanations in the text).

Межгрупповые отличия копинг-стиля выявлены в 6 модулях. В модуле «Рациональная оценка стрессовой ситуации» - статистически достоверно, при Z=3,31; p=0,0009, в группе пациентов с наличием суицидальных мыслей снижено значение адаптивного вектора «готовность к оценке» (на рис. 2 усреднённые результаты данной группы в баллах обозначены синим цветом, группы пациентов без суицидальных мыслей - красным; адаптивные векторы направлены вправо, неадаптивные - влево). В модуле «Эмоциональное реагирование на ситуацию» группа с суицидальными мыслями характеризуется большей выраженностью неадаптивного вектора «отчаяние» (при Z=-1,98; p=0,0475); в модуле «Прогноз развития ситуации» в рассматриваемой группе обнаружена низкая выраженность адаптивного вектора «уверенность» (при Z=2,33; p=0,0196); модуль «Принятие ответственности» характеризуется для пациентов с суицидальными мыслями более выраженным неадаптивным вектором «возмущение» (при Z=-2,00; p=0,0454); также, в меньшей степени выражены адаптивные векторы копинга, связанные с готовностью делегировать часть ответственности за решение проблем (при Z=2,49; p=0,0129) и готовности воспринимать социальную поддержку (при Z=1,98; p=0,0477).

Таким образом, при проведении когнитивной ко-пинг-терапии у пациентов с повышенным суицидальным риском целесообразно сделать акцент на указанных иррациональных установках и копинг-стратегиях.

Заключение

Профилактика суицидального поведения среди молодых пациентов с алкогольной зависимостью и невротическими тревожно-депрессивными расстройствами является одной из актуальных задач терапии, вследствие высокой распространённости суицидальных мыслей в данном контингенте. При этом в качестве группы риска следует рассматривать пациентов с ко- морбидными состояниями, с определёнными характерологическими особенностями, с проявлениями социально-психологического неблагополучия (перенесённые психотравмирующие ситуации, негармоничные условия воспитания в детстве, нарушения адаптации в дошкольном и учебном коллективах, специфика преобладающих интересов в подростковом возрасте - с концентрацией в «виртуальном мире», при неразвитости хобби-реакций и реакций коммуникации со сверстниками).

В формировании суицидальности можно предположить три основных варианта (стеничный, гипостеничный и связанный с тягостным одиночеством). Данные варианты проявляются как на уровне характерологических черт (спонтанная агрессивность с раздражительностью, либо эмоциональная лабильность со склонностью к депрессивности, либо неразвитость черт общительности), так и на уровне симптоматики, наблюдаемой в клинической картине (дисфория с агрессивными проявлениями, либо астенизация с гипо- тимией, либо коммуникативные нарушения с тягостным одиночеством). Вариант формирования суици- дальности следует учитывать при персонализации психотерапевтических вмешательств. В качестве одного из решений задачи профилактики суицидального поведения может быть использована методика когнитивной копинг - терапии, предполагающая выявление и коррекцию иррациональных когнитивных установок (в первую очередь внешнего локуса контроля, низкой фрустрационной толерантности и неспособности к отсроченному гедонизму), с формированием адаптивного копинг - стиля (с акцентами на готовность к рациональной оценке стрессоров, продуктивное взаимодействие с окружением и навыки эмоциональной саморегуляции).

Литература / References

1. Святогор М.В., Лацплес П.Р. Факторы, ассоциированные с 2. суицидальным поведением молодежи (на примере студентов медицинского ВУЗа). Вестник неврологии, психиатрии и нейрохирургии. 2019; 12: 42-46. [Svyatogor M.V., Latsples P.R Factors associated with suicidal behavior of youth (on the exam-dents: A one-year follow-up study. Journal of Affective Disorders. 2019; 256: 192-204.

3. Бохан Н.А., Воеводин И.В., Мандель А.И., Аболонин А.Ф. Суицидальное и парасуицидальное рискованное поведение среди высокообразованной молодежи: дихотомия формирования и дифференцированные возможности когнитивноповеденческой копинг-терапии. Суицидология. 2019; 10 (1): 27-35. [Bokhan N.A., Voevodin I.V., Mandel A.I., Abolonin A.F. Suicidal and parasuicidal risk-taking behaviour among the highly educated young people: dichotomy of forming and differentiated abilities of cognitive-behavioural coping-therapy. Suicidology. 2019; 10 (1): 27-35.] (In Russ)

4. Бохан Н.А., Воеводин И.В. Аутодеструктивность в формировании аддиктивных и невротических расстройств: суицидальное и рискованное поведение. Обозрение психиатрии и медицинской психологии имени ВМ. Бехтерева. 2016; 1: 5965. [Bokhan N.A., Voevodin I.V. Self-destruction in the formation of addictive and neurotic disorders: suicidal and risktaking behaviour. V.M. Bekhterev Review of Psychiatry and Medical Psychology. 2016; 1: 59-65.] (In Russ)

5. Куприянова И.Е., Дашиева Б.А., Карауш И.С. Клинические особенности подпороговой депрессии у подростков в зависимости от пола. Психиатрия, психотерапия и клиническая психология. 2019; 10 (2): 216-224. [Kupriyanova I.E., Dashieva B.A., Karaush I.S. Clinical Features of Subthreshold Depression in Adolescents, Depending on Gender. Psychiatry, Psychotherapy, and Clinical Psychology. 2019; 10 (2): 216-224.] (In Russ)

6. Бохан Н.А., Аболонин А.Ф., Мандель А.И., Назарова И.Я., Стоянова И.Я. Агрессия и суицидальное поведение подростков в различных условиях социализации. Суицидология. 2018; 9 (2): 50-59. [Bokhan N.A., Abolonin A.F., Mandel A.I., Nazarova I.A., Stoyanova I.Ya. Aggression and suicidal behavior of adolescents in various conditions of socialization. Suicidology. 2018; 9 (2): 50-59.] (In Russ)

7. Husain M.O., Umer M., Taylor P., Chaudhry N., Kiran T., Ansari

S., Chaudhry I.B., Husain N. Demographic and psychosocial characteristics of self-harm: The Pakistan perspective. Psychiatry Research. 2019; 279: 201-206.

8. Guo L., Wang W., Wang T., Li W., Gong M., Zhang S., Zhang W.-H., Lu C. Association of emotional and behavioral problems with single and multiple suicide attempts among Chinese adolescents: Modulated by academic performance. Journal of Affective Disorders. 2019; 258: 25-32.

9. Аксенов М.М., Гычев А.В., Белокрылова М.Ф., Семке В.Я., Ветлугина Т.П., Никитина В.Б., Перчаткина О.Э., Рудницкий В.А., Левчук Л.А., Костин А.К. Стрессоустойчивость и дезадаптация при непсихотических психических расстройствах (итоги комплексной темы НИР ФГБУ "НИИПЗ" СО РАМН, 2009-2012 гг.). Сибирский вестник психиатрии и наркологии. 2013; 4 (79): 11-17. [Aksenov M.M., Gychev A.V., Belokrylova

M. F., Semke V. Ya., Vetlugina T.P., Nikitina V.B., Perchatkina O.E., Rudnitsky V.A., Levchuk L.A., Kostin A.K. Stress resistance and desadaptation in non-psychotic mental disorders (results of complex theme of research work of Mental Health Research Institute SB RAMSCI, 2009-2012). Siberian Herald of Psychiatry and Addiction Psychiatry. 2013; 4 (79): 11-17.] (In Russ)

10. Beckman K., Lindh A.U., Waern M., Stromsten L., Renberg E.S., Runeson B., Dahlin M. Impulsive suicide attempts among young people - A prospective multicentre cohort study in Sweden. Journal of Affective Disorders. 2019; 243: 421-426.

11. Peterson A.L., Chen J.I., Karver M.S., Labouliere C.D. Frustration with feeling: Latent classes of non-suicidal self-injury and emotion regulation difficulties. Psychiatry Research. 2019; 275: 61-70.

12. Счастный Е.Д., Семке А.В., Рахмазова Л.Д., Симуткин Г.Г., Лебедева Е.В., Невидимова Т.И., Розин А.И., Чернышева К.Г., Шепенев А.М., Шахурова Н.И. Биологические и клинико-социальные механизмы развития аффективных расстройств (итоги комплексной темы НИР ФГБУ "НИИПЗ" СО РАМН, 2009-2012 гг.). Сибирский вестник психиатрии и наркологии. 2013; 5 (80): 18-27. [Schastnyy E.D., Semke A.V., Rakhmazova L.D., Simutkin G.G., Lebedeva E.V., Nevidimova

T. I., Rozin A.I., Chernysheva K.G., Shepenev A.M., Shakhurova

N. I. Biological and clinical-social mechanisms of development of affective disorders (results of complex theme of research work of

Mental Health Research Institute SB RAMSCI, 2009-2012).

Siberian Herald of Psychiatry and Addiction Psychiatry. 2013; 5 (80): 18-27.] (In Russ)

13. Andover M.S., Schatten H.T., Morris B.W., Miller I.W. Development of an Intervention for Nonsuicidal Self-Injury in Young Adults: An Open Pilot Trial. Cognitive and Behavioral Practice. 2015; 22 (4): 491-503.

14. Счастный Е.Д., Бохан Т.Г., Бохан Н.А., Заикина М.Д., Терехина О.В. Стратегии поведения в ситуации болезни и средства, способствующие улучшению состояния у лиц с психическими расстройствами с коморбидным синдромом депрессии. Сибирский психологический журнал. 2017; 64: 120-133. [Schastnyy E.D., Bokhan T.G., Bokhan N.A., Zaikina M.D., Terekhina O.V. The behavior strategies in situations of disorder and measures contributing health conditions of patients with mental illnesses combined with comorbid depression syndrome). Siberian Psychological Journal. 2017; 64: 120-133.] (In Russ)

15. Рыбакова К.В., Рыбакова Т.Г., Незнанов Н.Г., Ерышев О.Ф. Влияние коморбидных хронических депрессивных расстройств на формирование и течение алкогольной зависимости. Журнал неврологии и психиатрии им. C.C. Корсакова. 2013; 113 (6-2): 27-32. [Rybakova K.V., Rybakova T.G., Nez- nanov N.G., Eryshev O.F. Effect of comorbid depression on the development and course of alcohol dependence. S.S. Korsakov Journal of Neurology and Psychiatry. 2013; 113 (6-2): 27-32.] (In Russ)

16. Bridge J.A., Goldstein T.R., Brent D.A. Adolescent suicide and suicidal behavior. J. Child. Psychol. Psychiatry. 2006; 47: 372394.

17. Sloan E., Hall K., Simpson A., Youssef G.J., Moulding R., Mildred H., Staiger P.K. An Emotion Regulation Treatment for Young People With Complex Substance Use and Mental Health Issues: A Case-Series Analysis. Cognitive and Behavioral Practice. 2018; 25 (3): 427-441.

18. Britton P.C., Patrick H., Wenzel A., Williams G.C. Integrating Motivational Interviewing and Self-Determination Theory With Cognitive Behavioral Therapy to Prevent Suicide. Cognitive and Behavioral Practice. 2011; 18 (1): 16-27.

19. Khosravani V., Mohammadzadeh A., Bastan F.S., Amirinezhad A., Amini M. Early maladaptive schemas and suicidal risk in inpatients with bipolar disorder. Psychiatry Research. 2019; 271: 351-359.

20. Curry J.F., Wells K.C., Lochman J.E., Craighead W.E., Nagy P.D. Group and family cognitive behavior therapy for adolescent depression and substance abuse: A case study. Cognitive and Behavioral Practice. 2001; 8 (4): 367-376.

21. Overholser J.C. Cognitive-behavioral treatment of depression: A three-stage model to guide treatment planning. Cognitive and Behavioral Practice. 2003; 10 (3): 231-239.

22. Мазурова Л.В., Стоянова И.Я., Бохан Н.А. Особенности адаптивно-защитного стиля у женщин с семейной созависи- мостью и алкогольной зависимостью. Сибирский психологический журнал. 2009; 31: 33-35. [Mazurova L.V., Stoyanova I.Ya., Bokhan N.A. Peculiarities of adaptive-defensive style in patients with family co-dependence and alcohol dependence. Siberian Psychological Journal. 2009; 31: 33-35.] (In Russ)

23. Зотов П.Б. Вопросы идентификации клинических форм и классификации суицидального поведения. Академический журнал Западной Сибири. 2010; 3: 35-36. [Zotov P. B. Questions of identification of clinical forms and classification of suicidal behavior. Academic journal of Western Siberia. 2010; 3: 3536.] (In Russ)

24. Zhao H.Z., Wang C.H., Gao Z.Z., Ma J.D., Hu X.Z. Effectiveness of cognitive-coping therapy and alteration of resting-state brain function in obsessive-compulsive disorder. Journal of Affective Disorders. 2017; 208: 184-190.

25. Воеводин И.В., Бохан Н.А. Когнитивно-поведенческая ко- пинг-профилактика аддиктивных и аффективных состояний у студентов (новый подход к оценке иррациональных когнитивных установок и копинга). Обозрение психиатрии и медицинской психологии им. ВМ. Бехтерева. 2015; 2: 42-50. [Voevodin I.V., Bokhan N.A. Cognitive-behavioral coping- prevention of addictive and affective disorders among the students (new approach to evaluation of irrational cognitions and coping). VM. Bekhterev Review of Psychiatry and Medical Psychology. 2015; 2: 42-50.] (In Russ)

Размещено на Allbest.ru