Транскатетерная коррекция аневризмы и двойного вторичного дефекта межпредсердной перегородки у пожилого пациента

Рис. 1. (сверху вниз): а) Двойной дефект межпредсердной перегородки; б) Аневризма межпредсердной перегородки; в) Поток через окклюдер.

Среднее давление в левом предсердии (ЛП) - 10 мм рт.ст., в правом предсердии (ПП) - 9 мм рт.ст., систолическое давление легочной артерии (СДЛА) - 32 мм рт.ст., Qp/ Qs - 1,8:1 л/мин. Контрольное интраоперационное ЧПЭХОКГ -- МПП истончена, аневризматически изменена (рис. 1), пролабирует в полость ПП на 12 мм, в средней трети МПП визуализируются два дефекта (рис. 1) овальной формы размерами 7х13 мм и 4х7 мм, расстояние между дефектами 9 мм. Края: верхний 15 мм, нижний - 14 мм, передневерхний (аортальный) край 4 мм, задненижний - 17 мм, передненижний - 9 мм, задневерхний - 23 мм. Все края плотные. Пациент обсужден совместно с лечащим врачом и кардиохирургом (Heart Team). Рекомендована имплантация окклюдера диаметром 12 мм с окклюзией большего по размерам дефекта. Меньшим дефектом решено не заниматься вследствие его малого диаметра. По стандартной методике, доступом через правую общую бедренную вену (ОБВ) в больший дефект, доставлен и позиционирован септальный окклюдер Амплатца (Amplatzer Septal Occluder, ASO) диаметром 12 мм (9-ASD-012). Контрольное интраоперационное ЧПЭХОКГ - окклюдер фиксирован на МПП в краях дефекта, препятствий работе клапанному аппарату нет, сохраняется тривиальный ток в области передневерхнего края устройства, что связано со вторым дефектом (рис. 1). Спустя 48 часов на контрольной трансторакальной ЭХОКГ окклюдер в пределах МПП не лоцируется.

Пациентка экстренно доставлена в рентгеноперационную, где по результатам флюороскопии мигрировавший окклюдер обнаружен в брюшном отделе нисходящей аорты, зафиксировавшийся на уровне II поясничного позвонка на уровне почечных артерий. С помощью петли ловушки «Goose- Neck» (d= 15 мм), окклюдер захвачен за правый диск устройства (в области фиксации системы доставки) и низведен до уровня верхней трети правая общая бедренная артерия (пОБА) и извлечен после артериотомии. Интраоперационное ЧПЭХОКГ: в области передневерхнего края МПП визуализируется свободно флотирующий листок перегородки (надрыв МПП в области аневризмы), что, вероятно, и послужило причиной миграции окклюдера. В средней трети МПП единичный дефект неправильной формы, диаметром 20х17 мм, диаметр сброса по цветовое допплеровское картирование (ЦДК) 20 мм (рис. 2). С помощью специального измерительного баллона диаметром 36 мм выполнено измерение диаметра сформировавшегося дефекта (рис. 2). Диаметр дефекта (по «талии» баллона) 21 мм. Доступом через левую общая бедренная вена (ОБВ) в дефект доставлен и позиционирован ASO (9-ASD-022) диаметром 22 мм.

Рис. 2. («а» и «б» - два верхних: слева направо, «в» и «г» - два нижних: слева направо): а) Дефект межпредсердной перегородки диаметром 20 мм; б) Дефект межпредсердной перегородки диаметром 18 мм; в) Измерение дефекта с помощью измерительного баллона (дистанция Х2 - 21 мм); г) Окклюдер в проекции межпредсердной перегородки, тривиального тока через окклюдер нет.

После выполнения, под флюороскопическим и ЧПЭХОКГ контролем проб на надежность фиксации окклюдера в краях дефекта, устройство отделено от системы доставки. Контрольное интраоперационное ЧПЭХОКГ - окклюдер фиксирован на МПП в краях дефекта, препятствий работе клапанному аппарату нет, тривиального тока через диски окклюдера нет (рис. 2). Спустя две недели после операции в удовлетворительном состоянии пациентка выписана на амбулаторное наблюдение. При контрольной ЭХОКГ спустя 4 месяца после проведенной процедуры в пределах МПП лоцируется окклюдер, резидуального транссептального шунта нет. СДЛА снизилось до 32 мм рт.ст. Субъективно пациент отмечает улучшение самочувствия и повышение толерантности к физическим нагрузкам.

Результаты и обсуждение

Транскатетерная методика коррекции вторичного дефекта межпредсердной перегородки с помощью окклюдера - метод выбора коррекции порока и в настоящее время составляет альтернативу хирургическому лечению [8]. Ранние послеоперационные осложнения развиваются, как правило, в результате неверного отбора пациентов, некорректной оценки анатомии дефекта или ошибок в выборе размеров окклюзирующего устройства. В представленном случае выбор размера окклюдера основывался лишь на результатах ЧПЭХОКГ, что в итоге и привело к его миграции. Так как вторичные ДМПП редко имеют идеально круглую форму, в некоторых случаях бывает сложно, даже по результатам ЧПЭХОКГ, хорошо визуализировать и точно измерить наибольший диаметр дефекта. Кроме того, на надежность фиксации окклюдера влияют такие факторы, как плотность краев или избыток тканей вокруг дефекта (аневризма МПП) [9]. Аневризма МПП представляет собой избыточную деформацию предсердной перегородки и связана с повышенной подвижностью тканей МПП. Распространенность аневризм МПП составляет 2-3 %. Так же аневризма МПП ассоциируется с наличием множественных дефектов [7].

Таким образом, для транскатетерной коррекции вторичного ДМПП, ассоциированного с аневризмой МПП, можно рекомендовать выбор окклюдер большего диаметра для стабилизации МПП. Так же, в случаях сложной анатомии дефекта, когда нет возможности получить объективные данные, используя только результаты ЧПЭХОКГ, или в случае сочетания двух врожденных пороков - аневризмы и ДМПП, или в случаях с двумя и более дефектами, целесообразно рассмотреть методику более точного определения размеров дефекта с помощью специального измерительного баллона («sizing ballon»). Однако в представленном клиническом случае предварительное измерение дефекта с использованием «sizing» баллона не проводилось, так как МПП была аневризматически изменена и истончена, а механическое воздействие на МПП с помощью баллонного катетера привело бы к высокому риску разрыва МПП и увеличению размеров дефекта.

Согласно литературе, данные о целесообразности применения измерительного баллона для оценки размеров ДМПП неоднозначны. Так, коллектив авторов во главе с Z. Amin, D. Daufors [10] пришли к выводу, что применение баллонного «sizing» не требуется для закрытия вторичных ДМПП. Однако исследование под руководством H. Helgason [5] показало, что диаметр дефекта, измеренный во время процедуры с использованием «sizing» баллона, был значимо больше, чем полученный с помощью результатов ЧПЭХОКГ.

Выводы

1. Наличие множественного ДМПП в сочетании с аневризмой МПП могут быть причиной надрыва тканей, к которым фиксируется устройство, что приведёт к его последующей миграции.

2. В сомнительных случаях сложной анатомии целесообразно использовать сочетание нескольких методов для расчета диаметра имплантируемого устройства.

3. Представленный клинический случай показывает, что при оценке диаметра дефекта и выборе размеров окклюдера использование ЧПЭХОКГ в сочетании с «sizing» баллоном дает нам наиболее точные данные и значимо повышает успех процедуры, уменьшая риск ближайших и отдаленных осложнений.

окклюдер сердце перегородка артерия

Литература

1. King T.D., Thompson S.L., Steiner C., Mills N.L. Secundum atrial septal defect: nonoperative closure during cardiac catheterization. JAMA. 1976;(235):2506-2509.

2. Sideris E.B., Zeinaloo A., Zanjani K., Borisova B., Pursanov M. Atrial septal defect occlusion using an immediate release patch method: early clinical experience. Journal of the American College of Cardiology. 2010;55(10A).

3. Зиньковский М.Ф., Возианов А.Ф. Врожденные пороки сердца. Киев: Книга плюс; 2010. 226-237.

4. Kim J.J., Hijazi Z.M. Clinical outcomes and costs of Amplatzer transcatheter closure as compared with surgical closure of ostium secundum atrial septal defects. Journal of the American College of Cardiology. 2002;(39):437-438.

5. Helgason H., Johansson M., Soderberg B., Eriksson P. Sizing of atrial septal defects in adults. Cardiology. 2005;(104):1-5.

6. Rodriguez-Gonzalez F., Martinez-Quintana E. Risks Factors for Atrial Septal Defect Occlusion Device Migration. International Journal of Angiology. 2016; 25(05): e63-e65.

7. Silvestry F.E., Cohen M.S., Armsby L.B., Burkule N.J., Fleishman C.E., Hijazi Z.M., Lang R.M., Rome J.J., Wang Y. Guidelines for the Echocardiographic Assessment of Atrial Septal Defect and Patent Foramen Ovale: From the American Society of Echocardiography and Society for Cardiac Angiography and Interventions. Journal of the American Society of Echocardiography. 2015;28(8):910-958.

8. Van Riel A.C.M.J., Schuuring M.J., van Hessen I.D., Zwinderman A.H., Cozijnsen L., Reichert C.L.A., Hoorntje J.C.A., Wagenaar L.J., Post M.C., Van Dijk A.P.J., Hoendermis E.S., Mulder B.J.M., Bouma B.J. Contemporary prevalence of pulmonary arterial hypertension in adult congenital heart disease following the updated clinical classification. International Journal of Cardiology. 2014;174(2):299- 305.

9. Levi D.S., Moore J.W. Embolization and retrieval of the Amplatzer septal occluder. Catheterization and Cardiovascular Interventions. 2004;(61):543-547.

10. Amin Z., Daufors D.A. Balloon sizing is not necessary for closure of secundum atrial septal defects. Journal of the American College of Cardiology. 2005;45 (1А):317.

Размещено на Allbest.ru