Суицид среди пациентов травматологического центра

Размещено на http://www.allbest.ru/

3

СУИЦИДЕНТ СРЕДИ ПАЦИЕНТОВ ТРАВМАТОЛОГИЧЕСКОГО ЦЕНТРА

Е.Г. Скрябин, М.А. Аксельров, П.Б. Зотов, Е.Б. Любов, С.П. Сахаров,

О.А. Кичерова, Н.Н. Спадерова

ФГБОУ ВО «Тюменский государственный медицинский университет» Минздрава России, г. Тюмень, Россия Московский НИИ психиатрии - филиал ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии им. В.П. Сербского» Минздрава России, г. Москва, Россия ГБУЗ ТО «Областная клиническая больница № 2», г. Тюмень, Россия

ГБУЗ ТО «Областная клиническая психиатрическая больница», Тюменская область, р.п. Винзили, Россия



Представлен обзор данных литературы с привлечением собственного клинического опыта авторов об основных характеристиках суицидентов, избравших травматические способы умышленных самоповреждений. Показано, что практически при всех видах травм, у мужчин и женщин, в различных возрастных категориях и социальных группах присутствует суицидальный контингент. Травматические суициды часто ассоциированы с психическими нарушениями, алкоголем. Работа медицинского персонала отделений / центров травматологии часто включает оказание помощи лицам, совершившим суицидальные действия. Однако не во всех случаях специалисты непсихиатрического профиля могут распознать этих пациентов, оценить суицидальный риск и предложить программу лечения, включающую в том числе и меры превенции самоубийства в будущем. Авторы делают вывод о том, что вполне обосновано более широкое привлечение специалистов в области психического здоровья к консультативной помощи и лечению пациентов травматологического профиля, а также необходимость повышения уровня знаний в области суицидологии врачей и среднего медицинского персонала, работающего с различного рода травмами. Среди организационных мер требуют решения вопросы своевременного выявления, регистрации и учёта суицидологического контингента, организации психологической, психиатрической, при необходимости и наркологической помощи пациентам, как на этапе пребывания в травматологическом стационаре, так и последующего динамического наблюдения.

Ключевые слова: суицид, самоубийство, травма, травматические способы суицида, травматологический центр

суицид пациент врач травматология



Abstract

SUICIDE AMONG PATIENTS OF THE TRAUMA CENTER

E.G. Skryabin¹-³, M.A. Akselrov¹-³, P.B. Zotov¹-⁴, E.B. Lyubov²,

S.P. Sakharov¹, O.A. Kicherova¹, N.N. Spaderova¹⁴

'Tyumen State Medical University, Tyumen, Russia

²Moscow Institute of Psychiatry - branch of National medical research centre of psychiatry and narcology by name V.P.Serbsky, Moskow, Russia ³Regional clinical hospital, Tyumen, Russia ⁴Regional Clinical Psychiatric Hospital, Tyumen, Russia

A review of literature data with the involvement of the authors' own clinical experience on the main characteristics of suicide attempters who chose traumatic methods of deliberate self-harm is presented. It has been shown that in almost all types of injuries, both in men and women, of various age and social groups, there can be found such suicidal contingent. Traumatic suicides are often associated with mental disorders, alcohol. The work of the medical staff in trauma wards/centers often includes providing care to suicidal individuals. However, not in all cases, non-psychiatric specialists are able to recognize these patients, assess suicidal risk and propose a treatment program, including measures to prevent future suicide. The authors conclude that the wider involvement of mental health professionals in counseling and treatment of trauma patients, as well as the need to improve the level of knowledge in the field of suicidology of doctors and nurses working with various kinds of injuries, is required. Among the organizational measures, the issues of timely identification, registration and keeping record of the suicidological contingent, the organization of psychological, psychiatric, and, if necessary, drug addiction assistance to patients, both at the stage of staying in a trauma hospital and subsequent dynamic observation, need to be addressed.

Keywords: suicide, trauma, traumatic methods of suicide, trauma center



Самоубийство - печальный, но неотъемлемый факт существования человека. Суицидальная активность в самых различных её проявлениях негативно сказывается на отдельном человеке, его ближайшем окружении и в целом на обществе, в связи с чем, важны поиск и внедрение эффективных мер профилактики [1, 2, 3]. Значима работа по выявлению факторов и групп риска, оценка профильных контингентов, доступных средств суицида, и др. направления [1].

Целью настоящего исследования было изучение основных характеристик суицидентов, избравших травматические способы умышленных само- повреждений, на основе анализа данных литературы с привлечением собственного клинического опыта.

Травмы занимают одно из ведущих мест среди причин обращений за медицинской помощью и госпитализаций в стационары, оформления листков временной нетрудоспособности и смертности от внешних причин.

В России показатель травматизма достаточно высок - 85,3 на 1000 взрослого населения (2014). В его структуре преобладают бытовые (70,6%) и уличные травмы (20,8%). Значительно реже наблюдаются повреждения, полученные на производстве (1,9%) и транспорте (1,8%). Госпитализируются 16,9% от всех пострадавших, обратившихся за медицинской помощью. Мужчины с травмами в среднем в 1,5 раза чаще обращаются за медицинской помощью по сравнению с женщинами, и это обстоятельство не зависит от уровня травматизма в регионе [4]. Травмы у мужчин отличаются большей тяжестью, в связи с чем, их доля по сравнению с женщинами среди госпитализируемых в травматологические стационары значительно выше (соотношение М : Ж - 3 : 1). Средний возраст пациентов стационара - 36,7, в том числе у мужчин - 36,2, у женщин - 37,7 года [5].

Характер повреждений у госпитализируемого контингента по сравнению с показателями общего травматизма меняется - преобладают последствия дорожнотранспортных происшествий (ДТП) [6]. Данные в различных экономически развитых странах схожи. Например, в США с травмами связаны 37,8% всех обращений в отделения неотложной помощи больниц [7] - 143 случая на 100000 населения. Коэффициент летальности от травматических повреждений по всем возрастным группам и всем причинам составляет 0,17%, а для наиболее тяжело раненых - 4,8% [8]. Основными причинами смерти от травм являются последствия ДПТ [9].

В большинстве стран с развивающейся или ориентированной преимущественно на сельскохозяйственный уклад экономики среди причин повреждений ведущее место занимают падения, колото-резанные раны и удары.

Таблица 1 / Table 1 Основные причины травм, потребовавших обращения за медицинской помощью, в разных странах, % The main causes of injuries requiring medical attention in different countries, %

Страна Country	Вид травм / Type of injuries, %	М : Ж Male / Female	Средний возраст, лет Mean age, years
	ДТП RTA	Падения Falls	Огнестрельные ранения Firearms injuries	Колото- резанные раны Stabbing wounds	Удары Blows	Ожоги Burns		М male	Ж female
Австрия / Austria [10]	62,5	25						30,3
Италия / Italy [11]	55,5			5			2,2 : 1	42,3	57,7
Англия и Уэльс / England and Wales [12]	33	50					1,7 : 1	46
Иран / Iran [13]	55,8	26,7	5,9					30,5
Гаити / Haiti [14]	43							30
Вест Индия / West Indies [6, 15, 16]	18-43	26-41	5-55	49,7-75			4 : 1	27
Кения / Kenya[17]	28	<10		<10	11	<10		15-44
Гамбия / Gambia [18]	26,1	19,2		19,2	22,1	5,4	3 : 1
Гондурас / Honduras [19]	16,6	38,0
Эфиопия / Ethiopia [20]	14	15,1			32,2		2,5 : 1



Для них характерен более низкий возрастной ценз пострадавших (до 40 лет), что возможно обусловлено преобладанием молодой когорты в популяции. Общей тенденций для всех стран является преобладание мужской части населения среди пациентов с травмами (табл. 1).

Борьба с травматизмом и оказание помощи пострадавшим высоко актуальна для многих регионов мира, учитывая масштабность проблемы. Тем не менее, не во всех, даже европейских странах, имеются официальные регистры травм и достоверные статистические данные по эпидемиологии травматических повреждений [11, 14].

Одним из наиболее трудных является вопрос в отношении травм, полученных вследствие суицидальных действий [21]. Лишь немногие травматологические центры / клиники могут достаточно профессионально выделить этот контингент, и точно оценить его долю.

Сегодня в России, как и во многих странах мира, точных данных о количестве пациентов, поступающих в травматологические центры после совершения суицидальной попытки, нет. Тем не менее, цифры, приводимые в отдельных публикуемых исследованиях, свидетельствуют о том, что доля суицидентов может быть достаточно значительной: США - 1,7-2% [22, 23], Гондурас - 1,9% [19], Великобритания - 4,2% [24], Германия - 5-12% [21, 25]. Так же показано, что самоубийство среди травматического контингента более распространено (в 1,71 раза), чем в общей популяции. Суицидальный риск повышается с возрастом от 25 до 44 лет, ассоциирован с мужским полом, белой расой и положительной пробой на алкоголь [26].

Наличие психиатрических проблем резко изменяет эти характеристики - доля нанесения травм самому себе уже составляет 57%. В этом случае у каждого третьего (36%) в анамнезе имеется психиатрическая госпитализация, а 30% хотя бы раз в жизни пытались покончить с собой. Для этих пациентов наиболее характерны падение с высоты с намеренным прыжком, на втором месте - проникающие ранения [27].

Этот контингент отличается и более высокими показателями смертности. В США среди поступающих в травматологические центры после попытки самоубийства от 24% [22] до двух третей умирают, находясь в больнице [23]. В Германии этот показатель составляет - 32% [25].

Выявление суицидоопасного контингента среди больных с травмой является важной задачей с целью последующей корректировки индивидуальной программы лечения и реабилитации, возможности привлечения специалистов в области психического здоровья и организации последующего наблюдения [28]. Характер причинённых повреждений, ассоциируемый с тем или иным способом самоубийств, распространённым в популяции, может более точно указать на некоторые особенности контингента (табл. 2).

Таблица 2 / Table 2 Структура способов суицида в России и некоторых странах, % The structure of methods of suicide in Russia and some countries, %

Территория / страна Territory / country	Самопове- шение (Х70) Self-hangings	Самоотрав ление (Х60-69) Self poisonings	Самострел (Х72-74) Firearms	Самопорезы (Х78) Self-cutting	Падение с высоты (Х80) Falls from the height	Самосож жение Self-burning	ДТП RTA
	М/М	Ж/F	М/М	Ж/F	М/М	Ж/F	М/М	Ж/F	М/М	Ж/F	М/М	Ж/F
Российская Федерация /Russia
Тульская область Tula region [29]	82,1	72,0	1,7	12,0							-	-
Забайкальский край Transbaikal territory [30]	83,7	72,8	-	23,8	7,8	-	2,7	-	-	-	-	-
Тюменская область Tyumen' region [31]	86,2	3,7	4,6	3,7	1,8	-
Чувашская Республика Chuvash Republic [32]	86,4	9,4	1,1	0,7	2,2	0,1
Удмуртия Udmurtia [33]	87,4	8,1
Кировская область Kirov region [34, 35]	87,5	4,0		8,3		-
Псковская область Pskov region [36]	87,9	1,7	4,3	4,3	0,9	0
Усть-Ордынский Бурятский автономный округ Ust-Orda Buryat Autonomous district [37]	96,1	1,7	1,2	1,0
Другие страны / Other country
Беларусь / Belarus [38]	88,1					-
Литва / Lithuania [39]	91,7
Сингапур / Singapore [40]	20,7	5,5			69,3
Иран / Iran [41]						38,9	88,4
Египет / Egypt [42]	28		29	70
Индия / India [43, 44]	36,9	34,7			61,5
США / USA [22, 45, 46, 47]			21-74	23-39	26		14
Таджикистан Tajikistan [48]	28,0	43,1	0	2,7	1,7	21,5
	48,814,2	28,0	53,1		6,4	0,3	3,4	0,5	7,6	30,8

В России среди видов самоубийств ведущее место занимает механическая асфиксия при самоповешении - по отдельным территориям - от 82,1 до 87,9%, с максимально зарегистрированной частотой (96,1%) в Усть- Ордынском Бурятском автономном округе [37]. Второе-третье место среди травматических способов делят самоубийство с использованием огнестрельного оружия - от 1,1 до 7,8% и самопорезы - от 0,7 до 8,3%. Реже регистрируются падения / прыжки с высоты - 0,91,8% и единичные случаи самосожжений (табл. 2).

Лидирующее место механической асфиксии регистрируется и в ряде постсоветских республик: Беларусь - 88,1% [38], Литва - до 91,7% [39] и др. В европейских государствах механическая асфиксия не распространена, но регистрируется у мигрантов из республик постсоветского пространства [49]. В азиатских странах доля самоповешений, как правило, не превышает одной трети от всех случаев суицида [40, 43].

Самоповешания чаще заканчиваются смертью. Случаи спасения, как правило, носят характер прерванного суицида и обусловлены вовремя оказанной помощью близких или окружающих. Последствия даже кратковременной механической асфиксии обычно имеют тяжёлые последствия и требуют медицинской поддержки в условиях реанимационного отделения, в связи с чем, несмотря на доминирование механической асфиксии в российской популяции, эти пострадавшие являются редкими пациентами травматологических центров.

Во многих странах наиболее распространено использование оружия. В 2016 году во всём мире от огнестрельных ранений умерли 251000 человек, причём на 6 стран (Бразилия, США, Мексика, Колумбия, Венесуэла, Гватемала) приходится 50,5% этих смертей. Каждый четвёртый случай (27%) смерти - самоубийство. За период с 1990 по 2016 год уровень самоубийств с применением огнестрельного оружия снизился в глобальном масштабе на 1,6% [50], но увеличивается в США [51, 52].

В США только в 2015 году в результате травм, связанных с насилием, погибло около 62000 человек, из них 65,1% смертей были самоубийствами [53]. Ежегодно с огнестрельными ранениями госпитализируются около 30000 пациентов, а 2500 умирают в больнице (мужчины в 9 раз чаще, чем женщины, но реже умирают). Самоубийства в структуре ранений составляют 8,3%, но на них приходится от 32 [54] до 65% всех смертей от огнестрельного оружия [45, 55]. Показано, что выбор огнестрельного оружия для суицида повышает риск смертельного исхода в 9, а у лиц, не имеющих психических проблем - в 13 раз [56]. Ограничение доступа к оружию ведёт к снижению от ассоциированных с его применением случаев смерти [57].

Самоубийства с использованием оружия - самая распространённая форма суицида в США [46, 58, 59] и Германии [21]. Наиболее высокие показатели покушений с использованием оружия наблюдаются у американских подростков - 75% случаев [60]. Большинство погибших, напротив - это мужчины среднего [53] и пожилого возраста, белые [61, 62, 63]. На 100000 белых мужчин приходится от 2 до 16 самоубийств с применением огнестрельного оружия в год [64]. В отдельных общинах Пенсильвании (США) показатели самоубийств с применением огнестрельного оружия составляют 6,58-6,82 на 100000 человек [65].

Преобладает выстрел в голову, в висок [66, 67]. В большинстве стран с широким законным доступом к оружию с этой целью чаще используются пистолеты, которые дают самый высокий уровень смертности [54].

Однако их применение не всегда ведёт к ожидаемому результату с первой попытки. Приводятся описания погибших от самоубийств с количеством огнестрельных ранений в голову от двух [68] до восьми [66], что вполне вероятно, с одной стороны, может быть обусловлено неопытностью стрелка, испытываемым им стрессом, а с другой, указывает на степень выраженности желания умереть. В любом случае определение способности действовать после огнестрельного ранения в голову необходимо при реконструкции места преступления и при разграничении убийства и самоубийства [66]. «Неудачные» покушения и направляются в травматологические стационары, составляя значительный контингент в странах со свободным оборотом оружия.

Широкое распространение использования оружия при суициде во многом объясняется доступностью, относительной лёгкостью законного приобретения и толерантным отношением к его владению в США и ряде других стран. Так, проведённый опрос членов Комитета по травматизму в США показал, что 43% членов Комитета имеют огнестрельное оружие в своём доме [69]. В другом исследовании показано, что среди 5000 семей, посещающих педиатрические отделения, 32% имели пистолеты или винтовки; 13% пистолетов и 1% винтовок хранились незапертыми и заряженными, что повышает их доступность и вероятность использования. В школьном опросе три четверти первоклассников и второклассников, сообщивших что дома есть пистолет, знали, где он находится [56].

В России использование оружия при самоубийстве не распространено, что, в первую очередь, связано с малым его количеством у населения. В общей популяции самострел, в том числе и при постгомицидных самоубийств, чаще совершается с помощью охотничьего ружья [70]. Пистолеты доступны преимущественно военным, сотрудникам полиции, специальных органов и служб, среди которых доля их использования наиболее высока. Более частое применение ружей влияет и на характер ранений - выстрелы в голову (обычно вложение дула в рот) и левую половину грудной клетки («область сердца»), что определяет высокую летальность и малое количество выживающих. Среди этого контингента преобладают мужчины [71].

В США военнослужащие так же относятся к группе высокого риска суицида. В 2015 году около 3000 действующих или бывших военных погибли в результате самоубийства с использованием огнестрельного оружия. Большинство - это мужчины в возрасте 45-74 лет. Среди причин суицида - проблемы психического и/или физического здоровья, интимной сферы, кризис [53].

Значительная часть - от 23 до 39% суицидов в США обусловлены нанесением себе проникающих ран и повреждений [22, 45, 46, 47]. В России этот вид травм среди погибших регистрируется значительно реже, в отдельных регионах с частотой - от 0,7 до 8,3% [32, 35]. Для летальных случаев характерны проникающие ранения и/или раны с повреждением жизненно важных органов и массивной кровопотерей [72, 73]. Чаще - это различной глубины порезы рук, преимущественно предплечий в области поверхностных вен. Реже - порезы в области шеи, передней грудной стенки, иногда - нижних конечностей [74]. Проникающие травмы шеи имеют относительно низкую частоту, составляющую всего 1,6-3,0% от общего числа попыток самоубийства. Тем не менее, анатомические проблемы, а также вероятность поражения сосудов и дыхательных путей делают его одним из самых смертельных типов травм [75].

Частота порезов среди погибших и совершивших попытки различается почти в 10 раз: порезы при летальном суициде - 4,2%, при попытках - 39,6% [76]. Среди поступающих в стационар после суицидальной попытки доля самопорезов может достигать 44% [77]. Основной контингент - это молодые люди с поверхностными порезами кожи рук. В качестве средств повреждений чаще используются ножи, лезвия, реже - осколки стекла или другие острые или тупые предметы [73, 74, 78]. Например, описаны случаи самоубийства путём нанесения себе тупой травмы головы от многократного удара молотком по голове [79].

Падения / прыжки с высоты с суицидальной целью в России не распространены (0,9-1,8%), но согласно проведённым опросам в случае совершения суицида, такой способ выбрали бы 14,6% подростков [80]. С высокой частотой умышленные прыжки / падения регистрируются в других странах: США - 26% [47], в Сингапуре - 69,3% [40], что может быть следствием сложившейся «культуры» суицидального поведения, а так же более широким доступом к высотным архитектурным и техническим объектам. Высокая частота этих случаев в популяции определяет и более значительное их представительство в травматологическом стационаре. В подавляющем большинстве случаев это пациентки женского пола подросткового и молодого возраста [21, 60].

Суицид с помощью транспортных средств встречается во многих странах мира, но регистрируется с неодинаковой частотой. В Швейцарии с суицидами связаны 1,02% ДТП. В основном это молодые неженатые мужчины [81]. В Шотландии 2,8% всех ДТП оцениваются как результат самоубийства [82]. В Финляндии суициды составляют около 12% всех смертельных аварий [83].

Характер использования автотранспорта с суицидальной целью может различаться. В большинстве случаев - это столкновение с другими (преимущественно большегрузными) автомобилями, обычно на главных магистралях или просёлочных дорогах. Реже - въезд на скорости в препятствие - столб, дерево, стену и др. [81, 83]. Встречаются и казуистические случаи с использованием автомобиля. Так, описано самоубийство через повешение в автомобиле - 48-летняя женщина обмотала веревку вокруг шеи, другой конец которой был привязан к деревянному столбу. Автомобиль, стоявший под уклон, самостоятельно скатился, затянув петлю [84]. Не менее редок и вариант умышленного падения под автомобиль. Однако такая форма не всегда оценивается с суицидологических позиций и чаще оформляется как несчастный случай.

Считается, что число самоубийств в результате ДТП недооценивается [82]. В России подобная статистика не ведётся, и объективно оценить распространённость данной формы суицидальных действий в настоящее время невозможно. Пострадавшие в ДТП - преимущественно тяжелый контингент травматологического центра. Объективная диагностика затруднена.

Суицид на железнодорожном транспорте так же не широко распространён, но, как и в случае с ДТП статистика ведётся не во всех странах, что не позволяет сделать более объективный анализ.

На международном уровне самоубийства в результате столкновения с поездом составляют 1-12% всех самоубийств [85]. В Англии и Уэльсе, с одной из наиболее развитых сетей железных дорог этот показатель составляет 4,1%. Самые высокие показатели возрастных особенностей железнодорожных самоубийств наблюдаются у мужчин и женщин среднего возраста [86]. Характерны тяжелые, часто несовместимые с жизнью травмы, ведущие в 94% к смерти. При ретроспективной оценке показано, что у 83% суицидентов присутствовал психиатрический диагноз [85]. Для этих лиц не характерна импульсивность действий, так как люди обычно продумывают свой маршрут, целенаправленно идут на железную дорогу, чтобы покончить с собой. В настоящее время мало известно о том, почему выбирается железнодорожное самоубийство, но исследования выживших показывают, что они часто думали, что их ждёт немедленная, верная и безболезненная смерть [87].

Очень близки к этим действиям, травмы, полученные в метро, среди которых от 16 [88] до 35,7% [89] - это попытки самоубийства. Пострадавшие, чаще мужчины, получают множественные травмы, многие с ампутациями. Большинство суицидальных попыток так же связаны с психическим заболеванием [89], по поводу которых многие наблюдались у психиатра [90].

Самосожжение и ожоги - достаточно редкий способ суицида для многих европейских стран. В России в отдельных регионах регистрируется не регулярно, с частотой до 0,1% в общей структуре суицидов (табл. 2). Наблюдается в том числе и при постгомицидных самоубийствах [70], но официальной статистики среди поступающих в отечественные ожоговые центры не ведётся. Среди госпитализируемых с термической травмой попытки самоубийства в Германии составляют 0,8% [91], в Швейцарии - 1,02%, [92], США - 1,95% [93], Франции - 5% [94], в Хельсинки - 5,7% [95].

Наиболее широко нанесение себе термической травмы с суицидальной целью распространено в странах Азии и Востока [96], и ряде государств постсоветского пространства. Например, в Таджикистане такой способ составляет 21,5% всех суицидов, в том числе у 30,8% женщин и 7,6% мужчин [48]. В Индии на долю самоубийств приходится 61,5% термических травм [44]. В Иране самосожжение является наиболее частым способом самоубийства у женщин (88,4%) и мужчин (38,9%) [41].

Демографические данные пациентов и мотивация к умышленному нанесению себе ожоговых травм значительно различаются по всему миру. Самосожжение в развивающихся странах обычно ассоциируется с женщинами [41, 97], большинство случаев в странах с более высоким уровнем дохода приходится на мужчин [94, 96]. Как среди европейцев, так и жителей Америки, южных стран, чаще - это возрастная группа од 30 до 40 лет [41, 91, 98]. В качестве средства чаще используются бензин, керосин и легко воспламеняющиеся жидкости [94, 97].

Для термических травм, полученным умышленно по суицидальным мотивам, характерно: высокая частота (до 66,7%) алкогольного опьянения в момент покушения [98], большая площадь (в 4 раза) и степень ожогов, более высокая частота ингаляционных повреждений [93, 95] и потребность в трансплантации [99]. Клиническое течение суицидальных ожогов характеризуется длительным интубационным периодом, более частым формированием множественной лекарственноустойчивой бактериальной флоры и сепсиса, что ведёт к более высокой смертности [44, 96, 100] - до 65% [101]. У многих пострадавших в досуицидальный период наблюдаются тяжелые депрессивные и тревожные нарушения [44, 96], расстройства личности или шизофрения [91]. Обстоятельства, при которых происходят умышленные самоподжоги, в основном относятся к категории межличностных конфликтов, включая супружеское насилие, насилие над пожилыми людьми или взаимодействие по спорным деловым операциям. К социальным факторам относятся злоупотребление наркотиками и алкоголем, неконструктивное использование свободного времени, неучастие в религиозной и общественной деятельности, нестабильные отношения и внебрачные связи [101].

Общие характеристики / факторы.

Алкоголь и психоактивные вещества (ПАВ) относятся к факторам суицидального риска. Их потребление ассоциировано с более тяжелыми травмами и смертностью. Частота алкогольного опьянения в момент покушения среди суицидентов с травмами достаточно высока, достигая при отдельных формах повреждений 6267% [98, 102, 103], потребление наркотиков - 42% [22]. Часто информация об употреблении алкоголя и ПАВ не вносится в медицинскую документацию, что затрудняет объективную оценку их участия в суицидальной динамике [58].

Психические нарушения - частый спутник суицидальных повреждений. По различным оценкам во время совершения травматической суицидальной попытки различные формы психических нарушений выявляются у 90-96% пострадавших, но не более двух третей поступающих в стационар осматриваются психиатром [22, 25]. Между тем, отсутствие в составе бригады специалиста в области психического здоровья часто не позволяет профессионально оценить психическое состояние пациента, в том числе диагностировать суицидальное поведение, объективно оценить суицидальный риск [28].

Диагностика суицидального поведения нередко затруднена, и требует более внимательного изучения условий произошедшего повреждения и анамнеза пациента. Профильные врачи травматологических центров не всегда задают такие вопросы и редко акцентируют внимание на суицидальной теме [58]. Вместе с тем, даже целенаправленный опрос может дать отрицательные результаты несмотря на то, что от точности его решения во многом зависит и дальнейшая тактика ведения пациента, и его судьба. Например, показано, что пациенты практически в каждом третьем (29%) случае нанесения себе огнестрельных ран отрицают суицидальную попытку несмотря на объективные признаки [28]. В другом наблюдении приводится случай с молодым человеком, который обратился в отделение неотложной помощи с поверхностными рваными ранами на левой руке и двусторонними ранами на шее с большим абсцессом на правом предплечье. При опросе сообщил, что порезы на его руке были результатом проверки остроты кухонного ножа, а порезы на шее- результатом сексуальной активности между ним и его подругой. Суицидальный характер повреждений отрицал, несмотря на внешние признаки ран [104].

Объясняющими мотивами такого поведения вполне возможна боязнь стигматизации, часто проявляемой в отношении суицидентов, как медицинским персоналом, так и обывателями [105]. Отрицание

умышленного покушения может быть связано и с часто регистрируемой ретроградной амнезией на предшествующий травме период, обусловленной токсическим повреждением ЦНС. В подобной ситуации значима и роль алкоголя - доля амнезии суицидальных попыток на фоне алкогольного опьянения достигает 25%. Важным условием получения более объективных данных о характере совершённых действий является привлечение близких пациента и/или свидетелей [106].

Привлечение к осмотру психиатра и оценка суицидальных рисков могут быть актуальны не обязательно для текущей суицидальной активности. Наличие травмы, даже не связанной с суицидальным поведением, может ассоциироваться с таковым в будущем. От 2 до 4% пациентов с травмами впоследствии госпитализируются в связи с попыткой самоубийства [107, 108], а 0,3% умирают в результате суицида [107]. Ретроспективный анализ показывает, что половина пациентов, умерших в результате самоубийства, ранее поступали в травматологическую службу в результате причинения себе телесных повреждений. Средний период от первоначальной травмы до самоубийства составляет 2,8 года [109]. Можно предположить, что часть предыдущих госпитализаций этих пациентов были обусловлены умышленными, но нераспознанными самоповреждени- ями, в том числе по суицидальным мотивам. В этой связи большое значение имеет работа психиатра в отношении возможного снижения риска повторной суицидальной попытки.

Повторные попытки после травматических суицидальных действий регистрируются с неодинаковой частотой при различных формах первичных повреждений. Их доля составляет от 1,1 [22] до 6,7% /109]. Но вполне вероятны и другие показатели распространённости, учитывая недостатки и сложности суицидологического учёта [110]. Исследования так же показывают, что существенно снизить риск повторных суицидальных попыток позволяет внедрение ранней психиатрической консультации, начиная уже с момента поступления с травмами в стационар, с отделения интенсивной терапии [25].

Не менее сложным является вопрос и дифференцирования повреждений по суицидальным и несуицидальным мотивам, граница между которыми не всегда ясна [111]. Нередко общение с пациентом вне целенаправленного поиска не даёт достаточно полного понимания конкретной клинической ситуации, несмотря на имеющиеся повреждения. Наш клинический опыт свидетельствует о том, что при дифференцировании этих состояний важно учитывать, что при несуицидальных самоповреждениях обычно отсутствует осознаваемое желание умереть, во всяком случае в настоящий момент и от текущего самоповреждения. Как правило, основной задачей умышленной несуицидальной травмы является эмоциональная разрядка в виде переживания боли и страдания, после которой наступает хоть и временное, но субъективно ощущаемое улучшение. Для суицидальных действий, реакция личности на событие другая (чаще негативная) и определяется в зависимости от цели - умереть, воздействовать на окружающих (суицидальный шантаж, рентные цели и др.) или др.

В пользу несуицидальных самоповреждений так же могут свидетельствовать данные анамнеза о более тяжелых и длительных психических нарушениях (преимущественно различного уровня депрессии), патологические черты характера [103, 104]. При осмотре пострадавшего часто выявляются следы ранее перенесённых травматических повреждений, что требует более внимательного и полного внешнего осмотра пациента.



Заключение

Приведённые в обзоре данные свидетельствуют о том, что работа медицинского персонала отделений / центров травматологии очень часто включает оказание помощи лицам, совершившим суицидальные действия. Практически при всех видах травм, у мужчин и женщин, в различных возрастных категориях и социальных группах присутствует суицидальный контингент. Однако не во всех случаях специалисты непсихиатрического профиля могут распознать этих пациентов, оценить суицидальный риск и предложить программу лечения, включающую в том числе и меры превенции самоубийства в будущем. Вполне обосновано более широкое привлечение специалистов в области психического здоровья к консультативной помощи и лечению пациентов травматологического профиля, а также необходимость повышения уровня знаний в области суицидологии врачей и среднего медицинского персонала, работающего с различного рода травмами.

Среди организационных мер требуют решения вопросы своевременного выявления, регистрации и учёта суицидологического контингента, организации психологической, психиатрической, при необходимости и наркологической помощи пациентам, как на этапе пребывания в травматологическом стационаре, так и последующего динамического наблюдения.



Литература / References

1.Предотвращение самоубийств: Глобальный императив. Женева: ВОЗ, 2014. 96 с. [Suicide prevention: a Global imperative. Geneva: WHO, 2014. 96 p.] (In Russ)

2.Разводовский Ю.Е., Кандрычын С.В., Зотов П.Б. Гендерный градиент суицидов и уровень экономической активности в странах Восточной и Западной Европы. Девиантология. 2020; 4 (1): 29-32. [Razvodovsky Y.E., Kandrychyn S.V., Zotov P.B. Gender gap in suicides and level of economic activity in the countries of Eastern and Western Europe. Deviant Behavior (Russia). 2020; 4 (1): 29-32.] (In Russ)

3.Образцова А.С. О группе поддержки переживающих суицид близкого. Академический журнал Западной Сибири. 2018; 14 (3): 72-74. [Obraztsova A.S. about the support group for those experiencing suicide of a loved one. Academic_journal of Western Siberia. 2018; 14 (3): 72-74.] (In Russ)

4.Андреева Т.М., Поликарпов А.В., Огрызко Е.В. Динамика травматизма у взрослого населения в Российской Федерации за 2010-2014 годы. Менеджер здравоохранения. 2016; 4: 17

26.[Andreeva T.M., Polikarpov A.V., Ogryzko E.V. Dynamics of injuries in the adult population in the Russian Federation for 2010-2014. Health manager. 2016; 4: 17-26.] (In Russ)

Шишкин Е.В. Анализ эффективности первых лет работы травматологического центра первого уровня на территории

Челябинской области. Казанский медицинский журнал. 2015; 96 (1): 100-104. [Shishkin E. V. Analysis of the effectiveness of the first years of operation of the first-level trauma center in the Chelyabinsk region. Kazan medical journal. 2015; 96 (1): 100104.] (In Russ)

6.McDonald A., Dawkins N., Titus I. Patterns of trauma injuries in rural versus urban Jamaica. West Indian Med J. 2001 Sep; 50 (3): 214-217.

7.Burt C.W., Fingerhut L.A. Injury visits to hospital emergency departments: United States, 1992-95. Vital Health Stat 13. 1998 Jan; 131: 1-76.

8.DiMaggio C.J., Avraham J.B., Lee D.C., Frangos S.G., Wall S.P. The Epidemiology of Emergency Department Trauma Discharges in the United States. Acad Emerg Med. 2017 Oct; 24 (10): 12441256. DOI: 10.1111/acem.13223.

9.Dannenberg A.L., Baker S.P., Li G. Intentional and unintentional injuries in women. An overview. Ann Epidemiol. 1994 Mar; 4 (2): 133-139. DOI: 10.1016/1047-2797(94)90059-0.

10.Weninger P., Aldrian S., Koenig F., Vecsei V., Nau T. Functional recovery at a minimum of 2 years after multiple injurydevelopment of an outcome score. J Trauma. 2008 Oct; 65 (4): 799-808. DOI: 10.1097/TA.0b013e3181820dae.

11.Padalino P., Intelisano A., Traversone A., Marini A.M., Castellot- ti N., Spagnoli D., Russo R., Zola R., Salvini P. Analysis of quality in a first level trauma center in Milan, Italy. Ann Ital Chir. 2006 Mar-Apr; 77 (2): 97-106.

12.Christensen M.C., Ridley S., Lecky F.E., Munro V., Morris S. Outcomes and costs of blunt trauma in England and Wales. Crit Care. 2008; 12 (1): R23. DOI: 10.1186/cc6797. Epub 2008 Feb 19.

13.Motamedi M.H., Khatami S.M., Tarighi P. Assessment of severity, causes, and outcomes of hospitalized trauma patients at a major trauma center. J Trauma. 2009 Feb; 66 (2): 516-518. DOI: 10.1097/TA.0b013e31816920db.

14.Zuraik C., Sampalis J. Epidemiology of Traumatic Injuries at an Urban Hospital in Port-au-Prince, Haiti. World J Surg. 2017 Nov; 41 (11): 2674-2680. DOI: 10.1007/s00268-017-4088-2.

15.Plummer J.M., Brown H., Jones K., Fearon-Boothe D., Meeks- Aitken N., McDonald A.H. Trauma: the burden of a preventable problem. West Indian Med J. 2010 Jan; 59 (1): 26-28.

16.McDonald A., Duncan N.D., Mitchell D.I., Fletcher P.R. Trauma aetiology and cost in the Accident and Emergency Unit of the University Hospital of the West Indies. West Indian Med J. 1999 Sep; 48 (3): 141-142.

17.Ogendi J.O., Ayisi J.G. Causes of injuries resulting in a visit to the emergency department of a Provincial General Hospital, Nyanza, western Kenya. AfrHealth Sci. 2011 Jun; 11 (2): 255-261.

18.Sanyang E., Peek-Asa C., Bass P., Young T.L., Jagne A., Njie B. Injury factors associated with discharge status from emergency room at two major trauma hospitals in The Gambia, Africa. Injury. 2017 Jul; 48 (7): 1451-1458. DOI: 10.1016/j.injury.2017.03.048.

19.Rodriguez C., Bonilla-Escobar F.J., Restrepo-Lopera C., Markov- tsova A., Medina M.T., Puyana J.C. A trauma registry experience from the main referral center of Honduras: A call for action. Injury. 2019 Apr; 50 (4): 883-889. DOI: 10.1016/j.injury.2019.03.022.

20.Ayana B., Mekonen B., Lollino N. The 'hit by a stick' disease: an epidemiologic study of the causes of trauma in a non-profit hospital in rural Ethiopia. Trop Doct. 2012 Jan; 42 (1): 1-4. DOI: 10.1258/td.2011.110115.

21.Topp T., Lefering R., Mueller T., Ruchholtz S., Patzer T., Kьhne C.A. TraumaRegister der DGU Suicide in old age: the underestimated risk. An analysis of 1,894 patients in the Trauma Registry of the German Trauma Society. Unfallchirurg. 2013 Apr; 116 (4): 332-337. DOI: 10.1007/s00113-011-2109-4.

22.van Aalst J.A., Shotts S.D., Vitsky J.L., Bass S.M., Miller R.S., Meador K.G., Morris J.A. Long-term follow-up of unsuccessful violent suicide attempts: risk factors for subsequent attempts. Jr. J Trauma. 1992 Sep; 33 (3): 457-464.

23.Steljes T.P., Fullerton-Gleason L., Kuhls D., Shires G.T., Fildes J.

Epidemiology of suicide and the impact on Western trauma centers. J Trauma.2005 Apr; 58 (4):772-777. DOI:

10.1097/01.ta.0000158253.15597.ce.

24.Varley J., Pilcher D., Butt W., Cameron P. Self-harm is an inde

pendent predictor of mortality in trauma and burns patients admitted to ICU. Injury. 2012 Sep; 43 (9):1562-5. DOI:

10.1016/j.injury.2011.06.005.

25.Pajonk F.G., Ruchholtz S., Waydhas C., Schneider-Axmann T. Long-term follow-up after severe suicide attempt by multiple blunt trauma. Eur Psychiatry. 2005 Mar; 20 (2): 115-120. DOI: 10.1016/j.eurpsy.2004.10.003.

26.Ryb G.E., Soderstrom C.A., Kufera J.A., Dischinger P. Longitudinal study of suicide after traumatic injury. J Trauma. 2006 Oct; 61 (4): 799-804. DOI: 10.1097/01.ta.0000196763.14289.4e.

27.Dekker L., Heller H.M., van der Meij J.E., Toor A.E.J., Geeraedts

L.M.G. A mixed psychiatric and somatic care unit for trauma patients: 10 years of experience in an urban level I trauma center in the Netherlands. Eur J Trauma Emerg Surg. 2019 Feb 15. DOI: 10.1007/s00068-019-01088-3.

28.McClay M.M., O'Connor S.S., Groh B.N., Baudino M., Venanzi L., Shields A., Wilson J.E., Bone J., Nicolson S. Denial of Suicide Attempt Among Hospitalized Survivors of a Self-Inflicted Gunshot Wound. Psychiatr Serv. 2018 Jun 1; 69 (6): 657-663. DOI: 10.1176/appi.ps.201700130.

29.Чубина С.А., Любов Е.Б., Куликов А.Н. Клиникоэпидемиологический анализ суицидального поведения в Тульской области. Суицидология. 2015; 6 (4): 66-75. [Chubina

S.A., Lyubov E.B., Kulikov A.N. Clinical and epidemiological analysis of suicidal behavior in Tula region. Suicidology. 2015; 6 (4): 66-75.] (In Russ)

30.Говорин Н.В., Сахаров А.В., Ступина О.П., Тарасова О.А. Эпидемиология самоубийств в Забайкальском крае, организация кризисной помощи населению. Суицидология. 2013; 4 (1): 48-53. [Govorin N.V., Sakharov A.V., Stupina O.P., Tarasova O.A. Epidemiology of suicide in Transbaikalian territory, organization of assistance to the population. Suicidology. 2013; 4 (1): 48-53.] (In Russ)

31.Зотов П.Б., Родяшин Е.В. Cуицидальные действия в г. Тюмени и юге Тюменской области (Западная Сибирь): динамика за 2007-2012 гг. Суицидология. 2013; 4 (1): 54--61. [Zotov P.B., Rodyashin E.V. Suicide in Tyumen and the south of the Tyumen region (Western Siberia): dynamics for 2007-2012. Suicidology. 2013; 4 (1): 54-61.] (In Russ)

32.Миронец Е.Н., Петров Г.П. Медико-статистический анализ завершенных суицидов в Чувашской республике за 19921996 гг. Проблемы экспертизы в медицине. 2001; 1 (3): 30-32. [Mironets E.N., Petrov G.P. Medical and statistical analysis of completed suicides in the Chuvash Republic for 1992-1996. Problems of expertise in medicine. 2001; 1 (3): 30-32.] (In Russ)

33.Попов А.В. Смертность от внешних причин среди сельского

населения Удмуртской Республики. Социальные аспекты населения.Электронный научныйжурнал.2012.

http://vestnik.mednet.ru/content/view/373/30/ [Popov A.V. Mortality from external causes among the rural population of the Udmurt Republic. Social aspects of the population. Electronic scientific journal. 2012. http://vestnik.mednet.ru/content/view/373/30/] (In Russ)

34.Мальцев А.Е., Шешунов И.В., Зыков В.В. Региональные

особенности завершенных самоубийств в Кировской области. Социальные аспекты населения. Электронный научный журнал. 2010. http://vestnik.mednet.ru/content/view/225/30/ [Maltsev A.E., Sheshunov I.V., Zykov V.V. Regional features of completed suicides in the Kirov region. Social aspects of the population.Electronic scientific journal. 2010.

http://vestnik.mednet.ru/content/view/225/30/] (In Russ)

35.Зыков В.В., Юрков С.А., Зорин С.Л. Способы совершения самоубийств в Кировской области / В сб.: Общество. Наука. Инновации (НПК-2019). Сборник статей XIX Всероссийской научно-практической конференции: в 4-х томах. 2019. С. 185190. [Zykov V.V., Yurkov S.A., Zorin S.L. Ways of committing suicide in the Kirov region / In sat.: Society. The science. Innovation (NPC-2019). Collection of articles of the XIX all-Russian scientific and practical conference: in 4 volumes. 2019. Pp. 185190.] (In Russ)

36.Торкунов П.А., Положий Б.С., Рыбакина А.В., Рагозина Н.П., Литус С.Н., Шабанов П.Д., Земляной А.В. Анализ суицидальной активности жителей Псковской области и факторов, влияющих на её динамику. Девиантология. 2020; 4 (1): 33-44. [Torkunov P.A., Polozhy B.S., Rybakina A.V., Ragozina N.P., Litus S.N., Shabanov P.D., Zemlyanoy A.V. Analysis of suicidal activity of Pskov region residents and factors affecting its dynamics. Deviant Behavior (Russia). 2020; 4 (1): 33-44.] (In Russ)

37.Ворсина О.П. Суицидальное поведение населения, проживающего в Усть-Ордынском Бурятском автономном округе. Сибирский вестник психиатрии и наркологии. 2009; 3 (54): 101-- 102. [Vorsina O.P. Suicidal behavior of the population living in the Ust-Orda Buryat Autonomous district. Siberian Bulletin of psychiatry and narcology. 2009; 3 (54): 101-102.] (In Russ)

38.Давидовский С.В. Особенности суицидального поведения среди жителей г. Минска. Здравоохранение. 2016; 3: 72-77. [Davidovsky S.V. Features of suicidal behavior among residents of Minsk. Health. 2016; 3: 72-77.] (In Russ)

39.Starkuviene S., Kalediene R., Petrauskiene J. Epidemic of suicide

by hanging in Lithuania: does socio-demographic status matter? Public Health. 2006 Aug; 120(8):769-775. DOI:

10.1016/j.puhe.2006.04.009.

40.Ng D.W., Lau G. Suicide trends in Singapore: two decades down the road. Med Sci Law. 2003 Apr; 43 (2): 141-147. DOI: 10.1258/rsmmsl.43.2.141.

41.Azizpour Y., Sayehmiri K.., Asadollahi K, Kaikhavani S., Bagheri M. Epidemiological study of suicide by physical methods between 1993 and 2013 in Ilam province, Iran. BMC Psychiatry. 2017 Aug 23; 17 (1): 304. DOI: 10.1186/s12888-017-1461-5.

42.Abdel Moneim W.M., Yassa H.A., George S.M. Suicide trends in Upper Egypt. J Forensic Sci. 2012 Sep; 57 (5): 1247-1251. DOI: 10.1111/j.1556-4029.2012.02247.x

43.Kanchan T., Menon A., Menezes R.G. Methods of choice in completed suicides: gender differences and review of literature. J Forensic Sci. 2009 Jul; 54 (4): 938-942. DOI: 10.1111/j.1556- 4029.2009.01054.x.

44.Kumar S., Verma A.K., Singh U.S., Singh R. Autopsy audit of intentional burns inflicted by self or by others in north India-5 year snapshot. J Forensic Leg Med. 2015 Oct; 35: 29-32. DOI: 10.1016/j.jflm.2015.06.015.

45.Cusick TE, Chang FC, Woodson TL, Helmer SD. Is resuscitation after traumatic suicide attempt a futile effort? A five-year review at a level I trauma center. Am Surg. 1999 Jul; 65 (7): 643-646.

46.Bittner J.G. 4th, Hawkins M.L., Atteberry L.R., Ferdinand C.H., Medeiros R.S. Impact of traumatic suicide methods on a level I trauma center. Am Surg. 2010 Feb; 76 (2): 176-181.

47.Hadjizacharia P., Brown C.V., Teixeira P.G., Chan L.S., Yang K., Salim A., Inaba K., Rhee P., Demetriades D. Traumatic suicide attempts at a level I trauma center. J Emerg Med. 2010 Oct; 39 (4): 411-418. DOI: 10.1016/j.jemermed.2008.04.031.

48.Шаропова Н.М., Шарипов Т., Турсунов Р.А. Социально - демографические и этнокультуральные аспекты суицидов в Республике Таджикистан. Вестник Aвиценны. 2014; 3: 86-91. [Sharopova N.M., Sharipov T., Tursunov R. A. Sociodemographic and ethno-cultural aspects of suicide in the Republic of Tajikistan. Avicenna's Messenger. 2014; 3: 86-91.] (In Russ)

49.Faller-Marquardt M., Bohnert M., Logemann E., Pollak S. Combined Suicide by Drinking Acetic Acid With Subsequent Hanging. Arch Kriminol. 2000 Nov-Dec; 206 (5-6): 140-149.

50.Naghavi M., Marczak L.B., Kutz M., et al. Global Burden of Disease 2016 Injury Collaborators. JAMA. 2018 Aug 28; 320 (8): 792-814. DOI: 10.1001/jama.2018.10060.

51.Sise R.G., Calvo R.Y., Spain D.A., Weiser T.G., Staudenmayer K.L. The epidemiology of trauma-related mortality in the United States from 2002 to 2010. J Trauma Acute Care Surg. 2014 Apr; 76 (4): 913-919. DOI: 10.1097/TA.0000000000000169.

52.Tessler R.A., Arbabi S., Bulger E.M., Mills B., Rivara F.P. Trends in Firearm Injury and Motor Vehicle Crash Case Fatality by Age Group, 2003-2013. J.'AMA Surg. 2019 Apr 1; 154 (4): 305310. DOI: 10.1001/jamasurg.2018.4685.

53.Jack S.P.D., Petrosky E., Lyons B.H., Blair J.M., Ertl A.M.,

Sheats K.J., Betz C.J. Surveillance for Violent Deaths - National Violent Death Reporting System, 27 States, 2015. MMWR Sur- veill Summ. 2018 Sep 28;67 (11):1-32. DOI:

10.15585/mmwr.ss6711a1.

54.Cook A., Osler T., Hosmer D., Glance L., Rogers F., Gross B., Garcia-Filion P., Malhotra A. Gunshot wounds resulting in hospitalization in the United States: 2004-2013. Injury. 2017 Mar; 48 (3): 621-627. DOI: 10.1016/j.injury.2017.01.044.

55.Dare A.J., Irving H., Guerrero-Lopez C.M., Watson L.K., Kolpak P., Reynales Shigematsu L.M., Sanches M., Gomez D., Gelband H., Jha P. Geospatial, racial, and educational variation in firearm mortality in the USA, Mexico, Brazil, and Colombia, 1990-2015: a comparative analysis of vital statistics data. Lancet Public

Health. 2019 Jun; 4 (6): e281-e290. DOI: 10.1016/S2468- 2667(19)30018-0.

56.Christoffel K.K., Naureckas S.M. Firearm injuries in children and adolescents: epidemiology and preventive approaches. Curr Opin Pediatr. 1994 Oct; 6 (5): 519-524. DOI: 10.1097/00008480199410000-00003.

57.Vecino-Ortiz A.I., Guzman-Tordecilla D.N. Gun-carrying restrictions and gun-related mortality, Colombia: a difference-indifference design with fixed effects. Bull World Health Organ. 2020 Mar 1; 98 (3): 170-176. DOI: 10.2471/BLT.19.236646.

58.Conn L.M., Rudnick B.F., Lion J.R. Psychiatric care for patients with self-inflicted gunshot wounds. Am J Psychiatry. 1984 Feb; 141 (2): 261-263. DOI: 10.1176/ajp.141.2.261.

59.Raifman J., Sampson L., Galea S. Suicide fatalities in the US compared to Canada: Potential suicides averted with lower firearm ownership in the US. PLoS One. 2020 Apr 30; 15 (4): e0232252. DOI: 10.1371/journal.pone.0232252.

60.Li G., Ling J., DiScala C., Nordenholz K., Sterling S., Baker S.P. Characteristics and outcomes of self inflicted pediatric injuries: the role of method of suicide attempt. Inj Prev. 1997 Jun; 3 (2): 115-119. DOI: 10.1136/ip.3.2.115.

61.Crandall M., Luchette F., Esposito T.J., West M., Shapiro M., Bulger E. Attempted suicide and ...