Лечебно-диагностическая тактика при механической желтухе

N.P. Volodchenko,¹ A.V. Ivanov,² P.I. Ivanoshchuk,² A.V. Karpenko,² E.F. Kirienko²

FSBEI HE the Amur state medical Academy of the Ministry of Public Health of Russia,¹ Blagoveshchensk; GAUZ JSC "Blagoveshchensk City Clinical Hospital",² Blagoveshchensk

Authors analysed results of treatment of 75 patients with mechanical jaundice passing treatment of in the Blagoveshchensk City Clinical Hospital in 2019. The reasons, methods of diagnostics and treatment of mechanical jaundice were studied. The special attention is paid to low-invasive technologies in the treatment of mechanical jaundice. The developed medical and diagnostic tactics of cholelithiasis complicated by mechanical jaundice allowed to avoid the emergency operations, to lower a lethality.

Key words: jaundice, diagnostics, methods of bile ducts drainage.

Введение

Механическая желтуха - угрожающее жизни состояние, развивающееся вследствие нарушения естественного пассажа желчи из печени по желчным протокам в 12-перстную кишку на любом уровне [1, 2, 3].

Результатом прогрессирования желтухи является быстрое развитие печёночной недостаточности, а при отсутствии какой-либо медицинской помощи - летальный исход.

Механическая желтуха при патологии органов гепатопанкреатодуоденальной области встречается в 12,0-45,2% случаев [4, 5, 6, 8]. Летальность при механической желтухе, по данным литературы, составляет 14-27% [7, 9]. Цель исследования: оценить эффективность малоинвазивных технологий в комплексном лечении механической желтухи.

Материалы и методы

В хирургическом отделении ГАУЗ АО «Благовещенская городская клиническая больница» (ГАУЗ АО БГКБ) в 2019 году находилось на лечении 75 больных с механической желтухой.

Возраст больных колебался от 35 до 89 лет, средний возраст - 61,2±2,3 года. Мужчин - 36 (48%), женщин - 39 (52%). Длительность желтухи составляла от 1 до 18 дней.

Основными причинами механической желтухи являлись: у 47 (62,7%) больных - желчнокаменная болезнь (ЖКБ), наличие камней в желчных протоках, у 23 (30,6%) - новообразования в головке поджелудочной железы, в протоках, большом дуоденальном сосочке, у 5 больных (6,6%) - другие причины (стриктуры желчных протоков, холангит, панкреатит, опухоли печени).

Диагностический алгоритм включал проведение клинического и лабораторного исследований, а также использование инструментальных методов исследования: УЗИ печени, желчевыводящих путей, поджелудочной железы, эзофагогастродуоденоскопию (ЭГДС), по показаниям эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию (ЭРХПГ), КТ, лапароскопию.

Выбор метода исследования зависел от характера патологического процесса, уровня обтурации желчевыводящих путей. Разработанный диагностический алгоритм позволил установить причину механической желтухи в кратчайшие сроки и своевременно приступить к лечебным манипуляциям.

Результаты и обсуждение

В настоящее время большинство зарубежных и отечественных хирургов считают наиболее рациональным двухэтапный метод лечения механической желтухи [2, 3, 4, 8, 10]. Первый этап: малоинвазивные методы, направленные на ликвидацию желтухи в сочетании с комплексной консервативной терапией. Второй этап: по мере разрешения желтухи при более благоприятных обстоятельствах проводят паллиативные или радикальные операции, если малоинвазивные вмешательства не явились окончательным способом лечения.

В 2019 году в хирургическом отделении ГАУЗ АО БГКБ 73 больным с механической желтухой провели двухэтапное лечение, двух больных прооперировали по экстренным показаниям - в связи наличием желчного перитонита.

На первом этапе на фоне проводимой интенсивной терапии, включающей детоксикационную, гепатопротекторную (ремаксол, гептрал), иммуностимулирующую терапию (ронколейкин), симптоматическое лечение, было выполнено наружное дренирование желчных путей 57 больным в виде пункционных вмешательств под контролем УЗИ, из них 23 пациентам установлены чрескожные пункционные холецистостомы, 34 больным - чрескожные пункционные холангиостомы.

Декомпрессионные малоинвазивные хирургические вмешательства выполнялись под местной анестезией. У 18 больных наложенные холецистостомы оказались единственным методом лечения желтухи из-за распространённого опухолевого процесса, трем больным с опухолевыми поражениями после проведенной терапии выполнены паллиативные операции. Наложены обходные билиодигестивные соустья на различных уровнях желчных протоков с петлей тонкой кишки, выключенной по Ру (холедохоеюностомия).

При холедохолитиазе, после проведения ЭРХПГ, пяти больным была проведена эндоскопическая папиллосфинктеротомия, позволившая удалить камни из протока и ликвидировать желтуху. После эндоскопической папиллосфинктеротомии (ЭПСТ) у трех (6,1%) больных развился острый панкреатит, по поводу чего была проведена адекватная терапия. Через 7-14 дней, после проведения малоинвазивных вмешательств на желчных протоках и нормализации показателей функционального состояния печени, 34 больным выполняли второй этап лечения (холецистэктомия). Лапароскопические холецистэктомии с операционной холангиографией и дренированием желчных путей проведены 23 больным, операции из минилапаротомного доступа - 6 пациентам, для удаления желчного пузыря, исследования и дренирования желчных протоков 5 больным выполнялись срединные лапаротомии.

Впервые в ГАУЗ АО БГКБ больному с механической желтухой выполнено стентирование желчного протока (2019). Больной О. 42 лет, поступил через 4 суток от момента заболевания (развития желтухи) с диагнозом «образование большого дуоденального соска, механическая желтуха, холангит». диагностика дренирование механический желтуха

При исследовании выявлено сужение холедоха до 0,3 см на протяжении 5 см. Под общим обезболиванием по проводнику установлен стент диаметром 10Рг, длиной 8 см. Через 15 дней после ликвидации желтухи в удовлетворительном состоянии больной был выписан домой.

По данным ГАУЗ АО БГКБ, летальность при механической желтухе в 2019 году составила 5,7%.

Выводы

1. При механической желтухе, особенно у лиц пожилого и старческого возраста, наиболее рациональным является применение двухэтапного хирургического лечения.

2. Применение малоинвазивных хирургических технологий при лечении механической желтухи даёт возможность отказаться от экстренных оперативных вмешательств и проводить оперативное пособие в более выгодных условиях - после стабилизации общего состояния больного, что способствует снижению послеоперационной летальности и повышению качества жизни пациентов.

3. Результаты лечения заболеваний, осложнившихся механической желтухой, зависят от степени, длительности заболевания и своевременного определения характера желтухи и проведения адекватного пособия.

Литература

1. Андреев АЛ. Эндовидеохирургия холедохолитиа- за / А.Л. Андреев, А. В. Проценко, А. В. Глобин // Эндоскоп. хирургия. - 2009. - №1. - С.26

2. Винокуров М.М. Двухэтапное хирургическое лечение больных с холе-цистохоледохолитиаз / М.М. Винокуров, В.С. Петров, Н.М. Гоголев // Эндоскоп. хирургия. - 2004. Т. 10. № 1. - С. 37.

3. Джаркенов Т.А. Хирургическая тактика у больных хроническим калькулезным холециститом, осложненным холедохолитиазом / Т.А. Джаркенов, А.А. Мовчун, М.В. Хрусталева и др. // Хирургия - 2004. - №4. - С. 13-17.

4. Ермаков Е.А. Малоинвазивные методы лечения желчнокаменной болезни, осложнённой нарушением проходимости желчных протоков /Ермаков Е.А., Лишенко А.Н. //Хирургия. -2003. - №6. - С. 68-749.

5. Каримов Ш.И. Место и возможности малоинвазивных вмешательств в лечении больных механической желтухой / Ш.И. Каримов, Ш.А. Юнусметов, У.Б. Беркинов и др. // Эндоскоп. хирургия. - 2003. - №1.С. 23-26.

6. Майстренко Н.А. Выбор рациональной хирургической тактики при желчнокаменной болезни и ее осложнениях у больных пожилого и старческого возраста // Н.А. Майстренко, B.C. Довганюк, А.А. Феклюнин // Эндоскоп. хирургия. - 2009. - №1. - С. 30.

7. Матвеев Н.Л. Малоинвазивное лечение холедо- холитиаза. Дооперационный лечебно-диагностический этап / Матвеев Н.Л., Магомадов М.Г. // Эндоскоп. Хируругия. - 2003. -№5. - С. 31-39.

8. Дооперационная диагностика скрытого холедо- холитиаза / Ардасенов Т.Б., Фрейдович Д.А., Паньков А.Г. и др. // Анналы хирургической гепатологии. - 2011. - № 16(2). - С. 1824.

9. Стяжкина С.Н., Истеева А.Р., Короткова К.А., Сахабутдинова Д.Р., Хасанова Г.Ф. Актуальные проблемы механической желтухи в хирургии // Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. - 2016. - № 7-3. - С. 427-430.

10. Методы декомпрессии билиарной системы в лечении больных с синдромом механической желтухи / Мальчиков А.Я., Коровкин В.А., Фатыхова Г.И. и др. // Практическая медицина. - 2011. - № 49. - С. 84-87.

11. Intraoperative ERCP: What role does it have in the era of laparoscopic cholecystectomy? / Luis R Rabago, Alejandro Ortega, Inmaculada Chico et al. // World Journal of Gastrointestinal Endoscopy. - 2011. - № 3(12).Р. 248-55

References

1. Andreev AL. Endovideohirurgiya holedoholitiaza / A.L. Andreev, A. V. Procenko, A. V. Globin // Endoskop. hirurgiya. 2009. №1. P. 26

2. Vinokurov M.M. Dvuhetapnoe hirurgicheskoe lechenie bol'nyh s hole-cistoholedoholitiaz / M.M. Vinokurov, B.C. Petrov, N.M. Gogolev // Endoskop. hirurgiya. 2004. T. 10. № 1. P. 37.

3. Dzharkenov T.A. Hirurgicheskaya taktika u bol'nyh hronicheskim kal'kuleznym holecistitom, oslozhnennym holedoholitiazom / T.A. Dzharkenov, A.A. Movchun, M.V. Hrustaleva i dr. // Hirurgiya. 2004. №4. P. 13-17.

4. Ermakov E.A. Maloinvazivnye metody lecheniya zhelchnokamennoj bolezni, oslozhnyonnoj narusheniem prohodimosti zhelchnyh protokov /Ermakov E.A., Lishenko A.N. //Hirurgiya. 2003. №6. P. 68-749.

5. Karimov SH.I. Mesto i vozmozhnosti maloinvazivnyh vmeshatel'stv v lechenii bol'nyh mekhanicheskoj zheltuhoj

/ SH.I. Karimov, SH.A. YUnusmetov, U.B. Berkinov i dr. // Endoskop. hirurgiya. 2003. №1. P. 23-26.

6. Majstrenko N.A. Vybor racional'noj hirurgicheskoj taktiki pri zhelchnokamennoj bolezni i ee oslozhneniyah u bol'nyh pozhilogo i starcheskogo vozrasta // N.A. Majstrenko, B.C. Dovganyuk, A.A. Feklyunin // Endoskop. hirurgiya. 2009. №1. P. 30.

7. Matveev N.L. Maloinvazivnoe lechenie holedoholitiaza. Dooperacionnyj lechebno- diagnosticheskij etap / Matveev N.L., Magomadov M.G.

// Endoskop. Hirurugiya. 2003. №5. P. 31-39.

8. Dooperacionnaya diagnostika skrytogo holedoholitiaza / Ardasenov T.B., Frejdovich D.A., Pan'kov A.G. i dr. // Annaly hirurgicheskoj gepatologii. 2011. № 16(2). P. 18-24.

9. Styazhkina S.N., Isteeva A.R., Korotkova K.A., Sahabutdinova D.R., Hasanova G.F. Aktual'nye problemy mekhanicheskoj zheltuhi v hirurgii // Mezhdunarodnyj zhurnal prikladnyh i fundamental'nyh issledovanij. 2016. № 7-3. P. 427-430.

10. Metody dekompressii biliarnoj sistemy v lechenii bol'nyh s sindromom mekhanicheskoj zheltuhi / Mal'chikov A.YA., Korovkin V.A., Fatyhova G.I. i dr. // Prakticheskaya medicina. 2011. № 49. P. 84-87.

11. Intraoperative ERCP: What role does it have in the era of laparoscopic cholecystectomy? / Luis R Rabago, Alejandro Ortega, Inmaculada Chico et al. // World Journal of Gastrointestinal Endoscopy. 2011. № 3(12). P. 248-55

Размещено на Allbest.ru