Хроническая обструктивная болезнь легких как фактор риска развития инфекционных послеоперационных осложнений у кардиохирургических больных

Размещено на http://www.allbest.ru/

Хроническая обструктивная болезнь легких как фактор риска развития инфекционных послеоперационных осложнений у кардиохирургических больных

Соколова В. В., Шнейдер В. Э., Тимофеева О. Ю.

ФГБОУ ВО Тюменский ГМУ Минздрава России, г. Тюмень

Цель. Выявить риск возникновения инфекционных осложнений у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких после операции на открытом сердце.

Материалы и методы

Проведено ретроспективное исследование 104 пациентов, получивших лечение в кардиохирургическом отделении ГБУЗ ТО «ОКБ № 1», из которых 54 пациента с послеоперационными инфекционными осложнениями, связанными со стернотомическим доступом, и 50 пациентов без осложнений, доступом к сердцу у которых тоже являлась стернотомия.

Результаты

Послеоперационный период осложнился остеомиелитом грудины в 30% случаев (п = 16), медиастинит в послеоперационном периоде развился у 17 пациентов (31,5%). Нестабильность грудины, формирование лигатурных свищей наблюдалось у 38% пациентов основной группы, при этом сочетание нестабильности грудины с инфекционным осложнением составляет 24%.

В основной группе ХОБЛ отмечается в 39% случаев (п = 21), в то время как в контрольной группе - лишь в 12% (п = 6), р = 0,004. У 6 пациентов (28,6%) в основной группе хроническая обструктивная болезнь лёгких выявлена впервые.

Степень дыхательной недостаточности в основной группе первой степени тяжести (ДН1) - 8 пациентов (38%), ДН2-12 (57%) и 1 пациент с дыхательной недостаточностью 3 степени тяжести (р = 0,016, Х2 = 10,91). В контрольной группе ДН1 у 6 пациентов (12%), ДН2 -у 2 (4%).

Заключение. Выявлено, что в группе с инфекционными послеоперационными осложнениями, статистически значимое количество пациентов с ХОБЛ и степень тяжести этой патологии так же ста- тистичеки значимо выше.

Ключевые слова: хроническая обструктивная болезнь легких, стернотомия, медиастинит, хирургическое лечение.

Sokolova V. V., Schneider V. E., Timofeeva O. Yu.

Chronic obstructive pulmonary disease as a risk factor for the development of infectious postoperative complications in cardiosurgical patients

Aim. Identify the risk of infectious complications in patients with chronic obstructive pulmonary disease (COPD) after open heart surgery.

Materials and methods. A retrospective study of 104 patients who received treatment in the cardiac surgery department of «OKB № 1» was conducted, of which 54 were patients with postoperative infectious complications associated with sternotomy access, and 50 patients without complications, whose sternotomy was also access to the heart.

Results. The postoperative period was complicated by sternal osteomyelitis in 30% of cases (n = 16), mediastinitis in the postoperative period developed in 17 patients (31.5%). Sternum instability, formation of ligature fistulas was observed in 38% of patients of the main group, while the combination of sternal instability with an infectious complication is 24%.

In the main group, COPD was observed in 39% of cases (n = 21), while in the control group it was only 12% (n = 6), p = 0.004. In 6 patients (28.6%) in the main group, chronic obstructive pulmonary disease was detected for the first time.

The degree of respiratory failure in the main group of the first degree of severity (degree of respiratoryfailure I) - 8 patients (38%), degree of respiratory failure II -12 (57%) and 1 patient with respiratory failure of III degrees of severity (p = 0.016, X2 = 10.91). In the control group degree of respiratoryfailure I in 6 patients (12%), DN2-2 (4%). Conclusion. It was revealed that in the group with infectious postoperative complications, the statistically significant number of patients with COPD and the severity of this pathology are also statistically significantly higher. Keywords: chronic obstructive pulmonary disease, sternotomy, mediastinitis, surgical treatment.

Введение

В последние десятилетия, в связи с развитием клинической фармакологии и кардиохирургии, наблюдаются успехи в хирургическом лечении ишемической болезни сердца (ИБС). Распространение оперативных методов лечения ИБС, таких как аорто-коронарное шунтирование (АКШ), чрезсосудистая баллонная ангиопластика, привело к повышению отдаленной эффективности лечения и улучшению качества жизни больных с ИБС. Тем не менее, ИБС в течение многих лет является главной причиной смертности населения во многих экономически развитых странах.

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), являясь также одной из ведущих причин заболеваемости и смертности во всем мире, представляет значимую медицинскую и социальную проблему. По прогнозу всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), ХОБЛ к 2020 г. будет занимать 5-е место по заболеваемости и 3-е место в структуре смертности среди болезней, уступая только ИБС и цереброваскулярным заболеваниям [1]. Наиболее изученными факторами риска развития инфекционных осложнений после кардиохирургических операций являются сахарный диабет и хронические заболевания почек. Даже в рекомендациях Европейского общества кардиологов и Европейской ассоциации кардиоторакальных хирургов по реваскуляризации миокарда подняты вопросы по пациентам с сахарным диабетом, а сведений по пациентам с обструктивными заболеваниями легких нет [5].

Наличие в анамнезе обструктивных заболеваний легких влияет на продолжительность пребывания пациента в стационаре, повышает стоимость лечения и смертность после кардиохирургических операций. Данные литературы свидетельствуют о высокой частоте сочетаний ИБС и ХОБЛ: от 47% среди больных хроническими заболеваниями легких до 62% среди больных ИБС, а летальность при их сочетании составляет более 50% [1, 3, 12]. Ряд исследователей связывают наличие у пациента в послеоперационном периоде любых респираторных осложнений или признаков заболеваний легких (кашель, наличие хрипов, ослабление дыхания, изменение легочного рисунка на рентгенограмме) со сроками госпитализации в сторону увеличения и смертностью в послеоперационном периоде [12].

Единой систематизации послеоперационных бронхо-легочных осложнений не существует, поэтому, учитывая различия в данных разных исследователей, в 2007 году А. В. Дергачев с соавторами предложили относить к послеоперационным бронхо-легочным осложнениям следующие патологические состояния: пневмонию, плеврит, трахеит, требующие антибактериальной терапии, острый респираторный дистресс- синдром (ОРДС), ателектаз, плевральные эффузии, диафрагмальную дисфункцию, легочную эмболию, пневмоторакс и сегментарный коллапс легкого, отек легких и в том числе медиастинит и инфекцию грудины. Появление медиастинита и стернальной инфекции в этом списке может быть объяснено тем, что по мере прогрессирования хронического обструктивного заболевания нарастает легочная гипертензия, вызывающая перегрузку и гипертрофию правого желудочка с последующей его декомпенсацией. Это в свою очередь ведет к застойным явлениям в малом круге кровообращения, появлению кашля в раннем послеоперационном периоде, что увеличивает риск развития нестабильности грудины, а впоследствии медиастинита и остеомиелита [2].

По данным биомеханического исследования R. Casha и соавторами, было доказано, что кашель является основным фактором риска развития нестабильности грудины, так как шов из стальной проволоки, который чаще всего используется для остеосинтеза грудины после стернотомического доступа к сердцу, начинает раскручиваться при силе в 20-22 кг, а сильный кашель у пациентов с ХОБЛ оказывает на грудину силу в 150 кг. Поэтому исследователями было рекомендовано накладывать не менее 8 швов на грудину [4, 10].

Сочетание ИБС с патологией бронхо-легочной системы, а также исходное состояние респираторной системы, по мнению зарубежных и российских ученых, является важным прогностическим фактором, определяющим ближайший и отдаленный послеоперационный прогноз. Оценить риск кардиохирургического вмешательства при наличии у пациента хронического заболевания легких, в настоящее время можно только с помощью шкалы EuroSCORE II [1]. Однако ее ограничением является тот факт, что она включает в расчет рисков только тех пациентов, которые длительное время перед операцией получали бронходилатиру- ющие препараты и глюкокортикостероиды на фоне хронического заболевания легких. При этом данная шкала не учитывает сам факт наличия ХОБЛ, а также исходное функциональное состояние легочной системы. Учитывая, что существует достаточно большой процент пациентов без верификации существующих хронических заболеваний, приведенное ограничение шкал может определять недооценку исходной предоперационной тяжести пациента. хроническая обструктивная болезнь стернотомический

Таким образом, в настоящее время отсутствуют рекомендации, направленные на оценку риска послеоперационных осложнений, предоперационную подготовку и реабилитацию пациентов после кардиохирургической операции с учетом оценки исходного состояния легочной системы.

Цель исследования. Оценить влияние ХОБЛ на развитие осложнений после кардиохирургических операций со стернотомическим доступом.

Материалы и методы: исследование проведено на базе кардиохирургического отделения ГБУЗ ТО «Областная клиническая больница № 1». В ходе работы проведен ретроспективный анализ 104 историй болезни пациентов, которым проведена операция на сердце по поводу ИБС за период с января 2013 года по сентябрь 2019 года. Во всех случаях оперативным доступом к сердцу была срединная стернотомия.

В ходе работы были сформированы две группы исследуемых: основная и контрольная. Для создания первой группы были отобраны все истории болезни пациентов (п = 54), у которых развились инфекционные осложнения, связанные с выполнением срединной стернотомии (медиастинит, лигатурные свищи, остеомиелит грудины). Вторая группа была сформирована рандомным способом из пациентов, получивших такое же оперативное лечение, но без послеоперационных инфекционных осложнений (п = 50). Для анализа использованы следующие факторы: пол и возраст пациентов, сопутствующая патология, наличие ХОБЛ, степень дыхательной недостаточности, применение пациентами бронходилатирующих препаратов и глюкокортикостероидов до операции, инфекционные осложнения в послеоперационном периоде, количество койко-дней, проведенных пациентами в стационаре. Статистическая обработка данных выполнена с помощью программы Statistica 6.0.

Результаты

Средний возраст пациентов первой группы составил 58,8 ±8,2 лет, а второй - 61,5 ± 8,3 лет. В обеих группах наблюдается преобладание лиц мужского пола. В основной группе мужчины составляют 81,5%, в контрольной - 86,3%. Частота встречаемости ХОБЛ в исследуемых группах значительно отличается (р = 0,004, Х2 = 8,4). Так, в основной группе данная патология отмечается в 39% случаев (п = 21), в то время как в контрольной группе - лишь в 12% (п = 6). У 6 пациентов (28,6%) в основной группе хроническая обструктивная болезнь лёгких выявлена впервые.

В группе с послеоперационными инфекционными осложнениями пациенты были с более тяжелой степенью дыхательной недостаточности (р = 0,016, Х2 = 10,91). Степень дыхательной недостаточности распределилась следующим образом: в основной группе дыхательная недостаточность первой степени тяжести (ДН1) - 8 пациентов (38%), ДН2 - 12 (57%) и 1 пациент с дыхательной недостаточностью 3 степени тяжести. В контрольной группе ДН1 - у 4 пациентов (8%), ДН2 - у 2 (4%). Также, среди пациентов основной группы, имеющих в анамнезе хроническую обструктивную болезнь легких 16 человек из 21 (76%) курят длительное время, что ещё больше усиливает риск послеоперационных осложнений. Послеоперационный период осложнился остеомиелитом грудины почти в 30% случаев (п = 16), что привело к последующим нескольким остеонекроэктомиям грудины. Медиастинит в послеоперационном периоде развился у 17 пациентов (31,5%). Нестабильность грудины, формирование лигатурных свищей наблюдалось у 38% пациентов основной группы, при этом сочетание нестабильности грудины с инфекционным осложнением составляет 24%.

Следует отметить, что 10 пациентов (18,5%) с инфекционными осложнениями в послеоперационном периоде имеют сочетанную патологию ХОБЛ и сахарный диабет 2 типа [8].

Обсуждение

Несмотря на все успехи кардиохирургии, оперативное вмешательство на сердце всегда несет в себе высокий риск осложнений [6, 7]. По нашим данным, инфекционные осложнения после оперативного вмешательства, достоверно чаще встречались у пациентов с ХОБЛ, причем на частоту осложнений влияет продолжительность заболевания, стаж курения, своевременная диагностика заболевания. Сильный и частый кашель у пациентов с ХОБЛ приводит к снижению регенераторных способностей тканей, замедлению заживления послеоперационной раны и формирования рубцов, что обусловлено гипоксией из-за бронхо-обструктивного синдрома. В нашем исследовании частота развития инфекционных осложнений у больных ХОБЛ составила 39% случаев, а у 28,6% впервые выявлена ХОБЛ. 76% пациентов курят длительное время. Полученные данные согласуются с данными американских ученых (А. S. Adabag et а1., 2010), в исследовании которых приняли участие 1169 пациентов, подвергшихся коронарному шунтированию. Исследование, проведенное в одном из медицинских центров Миннеаполиса (США), показало, что 483 пациента (41,3%) имели в анамнезе ХОБЛ. А дополнительное исследование функции внешнего дыхания перед кардиохирургическим вмешательством позволило впервые выявить ХОБЛ у 186 (15,9%) пациентов [9].

Существует все больше доказательств того, что пациенты с ХОБЛ, перенесшие КШ, подвергаются повышенному риску послеоперационных респираторных осложнений: усугубления дыхательной недостаточности, пролонгирования ИВЛ, инфекции послеоперационной раны и др. В исследовании Н. Manganas (2007) продемонстрировано, что длительность пребывания пациентов с ХОБЛ после коронарного шунтирования в стационаре связана с более высокой частотой послеоперационных инфекционных осложнений грудной клетки. В своей работе А. С. Клинкова с соавторами показали, что у пациентов с сочетанной патологией (ХОБЛ и ИБС) в послеоперационном периоде статистически выше частота развития дыхательной недостаточности и длительность искусственной вентиляции легких [11].

Таким образом, компенсация ХОБЛ, поддержание уровня спирограммы на нормальных цифрах на всех этапах лечения пациента значительно снижает риск развития осложнений, уменьшает пребывание в стационаре и затраты на лечение, улучшает прогноз для этой категории больных.

Заключение

В результате исследования выявлено, что в группе с осложненным течением послеоперационного периода статистически значимое количество пациентов с ХОБЛ. Степень тяжести дыхательной недостаточности у пациентов перед оперативным вмешательством, так же статистически значимо выше в группе с инфекционными послеоперационными осложнениями (остеомиелит грудины, лигатурные свищи, медиастинит).

В настоящее время - время доказательной медицины, любые используемые алгоритмы ведения пациентов, в том числе на этапе подготовки к оперативному вмешательству, должны основываться на данных рандомизированных исследований. К сожалению, доказательная база по данной проблеме крайне ограничена. Существующие подходы основаны на небольших по объему наблюдения когортных исследованиях. Вместе с тем потребность в разработке эффективного и безопасного мультидисциплинарного подхода к предоперационной оценке риска и реабилитации пациентов после проведения коронарного шунтирования, в том числе и с позиции профилактики бронхолегочных осложнений, является крайне актуальной.

ЛИТЕРАТУРА

1. Баздырев Е. Д., Поликутина А. М., Каличенко Н. А., Слепыни- на Ю. С., Барбараш О. Л. Кардиореспираторные послеоперационные осложнения у пациентов с ишемической болезнью сердца после планового коронарного шунтирования: связь с функцией лёгких // Патология кровообращения и кардиохирургия. 2017. № 21 (2). С. 85-97.

2. ДергачевА. В., Лаптева И. М., Спринджук М. В. Бронхолегочные осложнения после операции на сердце // Российский кардиологический журнал. 2007. № 5 (67). С. 92-96.

3. Клинкова А. С., Каменская О. В., Караськов А. М. Влияние хронической обструктивной болезни легких на послеоперационное течение у больных ишемической болезни сердца // Российский кардиологический журнал. 2016. № 20 (4). С. 6469.

4. Леонтьева К. А., Щукин М. Р., Соколова В. В. Методы остеосинтеза грудины различными материалами после операций на сердце и магистральных сосудах // Университетская медицина Урала. 2018. Т. 4, № 4 (15). С. 21-25.

5. Рекомендации Европейского общества кардиологов и Европейской ассоциации кардиоторакальных хирургов по реваскуляризации миокарда // Рациональная фармакотерапия в кардиологии. 2011. Приложение № 3.

6. Соколова В. В., Медведев С. Д., Трачук К. В. Взаимосвязь сопутствующей патологии и развития осложнений после операций со стернотомическим доступом // Альманах Института хирургии им. А. В. Вишневского.2018. № 1. С. 461-462.

7. Соколова В. В., Медведев С. Д., Трачук К. В. Факторы риска развития осложнений кардиохирургических операций со стернотомическим доступом // Альманах Института хирургии им. А. В. Вишневского. 2017. № 1. С. 1127.

8. Шнейдер В. Э., Соколова В. В., Медведев С. Д., Комаро- ваЛ.Н. Влияние гипергликемии на развитие инфекционных послеоперационных осложнений у кардиохирургических пациентов // Медицинская наука и образование Урала. 2018. № 3. С. 46-49.

9. Adabag A. S., Wassif H. S., Rice K., Mithani S. Preoperative pulmonary function and mortality after cardiac surgery // Am. HeartJ. 2010. Vol. 159, No 4. P. 691-697.

10. Casha A. R., Yangb L., Kaya P. H., Salehb M., Cooper G. J. A biomechanical study of median sternotomy closure techniques // European Journal of Cardio-thoracic Surgery. 1999. № 15. Р. 365369.

11. ManganasH., LacasseY., BourgeoisS., PerronJ., DagenaisF., Maltais F. Postoperative outcome after coronary artery bypass grafting in chronic obstructive pulmonary disease // Can Respir J. 2007. № 14 (1). Р. 19-24.

12. Rabinovich R. A., MacNee W. Chronic obstructive pulmonary disease and its comorbidities // Br J Hosp Med (Lond). 2011. № 72 (3). Р. 137-145.

Сведения об авторах

Соколова Вера Валерьевна, к. м. н., доцент кафедры хирургических болезней лечебного факультета ФГБОУ ВО Тюменский ГМУ Минздрава России, г. Тюмень.

Шнейдер Владимир Эдуардович, д. м. н., заведующий кафедрой хирургических болезней лечебного факультета ФГБОУ ВО Тюменский ГМУ Минздрава России, г. Тюмень. Тимофеева Ольга Юрьевна, студентка 6 курса педиатрического факультета ФГБОУ ВО Тюменский ГМУ Минздрава России, г. Тюмень.

Размещено на Allbest.ru