Особенности коронарного русла больных стабильной стенокардией с сочетанием Н. pylori - ассоциированной гастродуоденальной патологией

Размещено на http://www.allbest.ru/

ОСОБЕННОСТИ КОРОНАРНОГО РУСЛА БОЛЬНЫХ СТАБИЛЬНОЙ СТЕНОКАРДИЕЙ С СОЧЕТАНИЕМ Н. PYLORI - АССОЦИИРОВАННОЙ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНОЙ ПАТОЛОГИЕЙ

М.Н. Приходько, Л.О. Приходько, Н.П. Трофимова, Ж.Г. Симонова

Кировский государственный медицинский университет,

Вятская государственная сельскохозяйственная академия

Цепь исследования. Изучение особенностей состояния коронарного русла больных ишемической болезнью сердца (ИБС) с сочетанием гастродуоденальной патологии (ГДП) в зависимости от инфицированности Helicobacter pylori.

Материал и методы. В исследование последовательно были включены 68 больных стабильной стенокардией с сочетанием ГДП. В процессе исследования были сформированы группы больных в зависимости от инфицированности H. pylori и степени выраженности серологического теста (уровня титра антител к H. руШ). I группу (n=26) составили больные, имевшие титр антител к H. pylori до 1:699, II группу (n=23) - больные, имевшие титр антител свыше 1:700, III (контрольную) группу (n=19) - больные, неинфицированные H. pylori.

Результаты. У больных стабильной стенокардией с сочетанием ГДП, ассоцированной с H. руШ, в сравнении с больными стабильной стенокардией, не имеющими H. pylori - ассоциированной ГДП, имеется более выраженное изменение брахиоцефальных артерий (БЦА), причем выраженность атеросклеротического процесса более значима у пациентов с более высоким титром антител к H. pylori. У больных стабильной стенокардией, инфицированных H. pylori, имеет место более выраженное и нарастающее с повышением титра антител, поражение коронарных артерий. Повышение титра антител к H. pylori у больных стабильной стенокардией при сочетании с ГДП сопровождается более выраженным уровнем мочевой кислоты, фибриногена и снижением скорости клубочковой фильтрации (СКФ). Больные стабильной стенокардией при сочетании с ГДП, ассоцированной с H. pylori, имеют более выраженную значимость атеросклеротического процесса, что проявляется большей степенью поражения сосудов как коронарного русла, так и брахиоцефальных артерий.

Ключевые слова: ишемическая болезнь сердца, гастродуоденальная патология, Helicobacter pylori, коронароангиография, коронарные артерии, атеросклероз.

PECULIARITIES OF CORONARY BED IN PATIENTS WITH STABLE ANGINA COMBINED WITH H. PYLORI-ASSOCIATED GASTRODUODENAL PATHOLOGY

The aim of the research is to study peculiarities of coronary bed in patients with coronary heart disease (CHD) combined with gastro duodenal pathology (GDP) depending on Helicobacter pylori infection.

Material and methods. The study consistently included 68 patients with stable angina combined with CHD. During the study, groups of patients were formed on the basis of H. pylori infection and the intensity degree of serological test (the level of antibody titer to H. pylori). Group I (n = 26) consisted of patients who had up to 1: 699 titers of antibodies to H. pylori, group II (n = 23) - patients who had more than 1: 700 antibody titers, III (control) group (n = 19) - patients who are not infected with H. pylori.

Results. Patients with stable angina combined with CHD, associated with H. pylori, compared to patients with stable angina without H. pylori - associated CHD, have more evident changes in brachiocephalic arteries (BCA), and the severity of the atherosclerotic process is more significant in patients with higher value of antibody titers to H. pylori. Patients with stable angina infected by H. pylori, have more evident and increasing lesion of the coronary arteries, that is worsened by extended number of antibody titers. An increase value of antibody titers to H. pylori in patients with stable angina, combined with CHD, is accompanied by a more evident level of uric acid, fibrinogen and a decrease in glomerular filtration rate (GFR).

Conclusion. Patients with stable angina combined with CHD, associated with H. pylori, have more evident significance of atherosclerotic process, which is mainly manifested by vascular lesions both of coronary bed and brachiocephalic arteries.

Key words: coronary heart disease, gastroduodenal pathology, Helicobacter pylori, coronaroangiography, coronary arteries, atherosclerosis.

Введение

На современном этапе в клинической медицине сохраняет актуальность проблема коморбидных состояний. Именно сочетание кардиоваскулярной и гастродуоденальной патологий является одним из самых распространенных среди взрослого населения большинства стран. Распространенность ИБС в России составила 5237,4 человек на 100 000 населения (Росстат, 2015). При этом, у 60 % больных ИБС имеется сопутствующая гастродуоденальная патология (ГДП) [1]. Взаимное отягощение и прогрессирование рассматриваемых заболеваний основывается на объединении некоторых патологических звеньев и, в частности, наличии общих факторов риска [2]. Так, на современном этапе исследований установлено, что сочетание ИБС и патологии гастродуоденальной зоны, ассоциированной с инфекцией Helicobacter pylori (Н. pylori), независимо от тяжести ГДП, проявляется ухудшением клинического статуса и качества жизни больных [3]. Так же известно, что хроническое инфицирование Н. pylori увеличивает риск коронарной болезни сердца в течение жизни [4]. Установлена связь нестабильного течения ИБС с инфицированием слизистой оболочки гастродуоденальной зоны Н. pylori [5, 6]. Инфекция Н. pylori, активирующая как локальный, так и системный воспалительный ответ, может рассматриваться в качестве возможного дополнительного фактора риска развития и обострения ИБС [7].

Согласно имеющимся данным отечественных исследований, при изучении инфицированности H. pylori у 200 больных ИБС было выявлено наличие серопозитивности к H. pylori у 93,4 % больных с острым коронарным синдромом (ОКС), 90,7 % больных стабильной стенокардией напряжения и у 90 % больных контрольной группы. При этом, признаки системного воспалительного процесса, выявленные у больных ИБС, при повышении титра антител к инфекции H. pylori ассоциируются с нестабильным течением ИБС, что, в итоге, свидетельствует о прогрессировании хеликобактериоза и является предиктором нестабильного течения ИБС [8]. Результаты другого исследования продемонстрировали более выраженную сосудодвигательную дисфункцию эндотелия у больных стабильной стенокардией при сочетании с H. pylori-ассоциированной язвенной болезнью [9]. А изучение коморбидности ИБС и атрофического гастрита у рассматриваемого контингента больных показало более значимое стенозирование коронарного русла. Причем, на фоне проведенной эрадикационной терапии в алгоритме лечения больных данной сочетанной патологией обнаружена редукция клинических проявлений, нормализация качества жизни и повышение самооценки состояния больных [10]. К тому же, опубликованные данные исследования M.

Kowalski (2001 г.) продемонстрировали, что после эрадикации H. pylori у пациентов с ишемической болезнью сердца, которым была проведена чрескожная коронарная ангиопластика, выявлено увеличение просвета коронарных артерий и снижение уровня сывороточного ФНО-а (фактор некроза опухоли), ИЛ- 1в и ИЛ-8 [11].

Таким образом, уточнение имеющихся и изучение новых клинико-патогенетических аспектов син- тропии кардиоваскулярной и гастродуоденальной патологии, углубленное исследование роли H. pylori в патогенезе, и, на основании полученных данных, максимальная оптимизация терапии данной группы больных на сегодняшний день имеют несомненную актуальность.

Целью исследования явилось изучение особенностей состояния коронарного русла больных ИБС с сочетанием гастродуоденальной патологии в зависимости от инфицированности Helicobacter pylori.

Материал и методы

В исследование последовательно были включены 68 больных стабильной стенокардией, проходивших плановое стационарное лечение в отделении кардиологии КОГБУЗ «Кировская ОКБ». Диагноз ИБС был выставлен в соответствии с алгоритмом диагностического поиска (руководство ESC, 2013) [12]. С учетом показаний и противопоказаний для верификации степени тяжести и решения дальнейшей тактики ведения пациентов выполнялась коронароангиография (КАГ) из феморального или радиального доступа с помощью ангиографического комплекса GE Innova 3100 IQ (Производитель: GE Medical Systems (США). Проводилась катетеризация бедренной или лучевой артерии в асептических условиях, под местной анестезией, затем поочередно, селективно катетеризировались коронарные артерии, исследование сопровождалось полипозиционной ангиосъемкой. Оценивали максимальный процент стенозирования коронарных артерий. В плановом порядке при согласии пациента выполнялась фиброгастродуоденоскопия (ФГДС) с биопсией. В качестве серологического метода использовался набор для иммуноферментного анализа «ИФА-Хеликобактер IgG» (иммуноферментная тест-система для выявления иммуноглобулинов класса G к H. pylori).

Всем пациентам было выполнено исследование показателей клинического и биохимического анализа крови, ультразвуковое исследование (УЗИ) сосудов брахиоцефальных артерий (БЦА) на аппарате Vivid E9 (GE, США). Измерение толщины комплекса интима-медиа (ТИМ) общей сонной артерии (ОСА) проводили методом ультразвуковой допплерографии (УЗДГ) в зоне ее бифуркации по задней стенке на 2 см проксимальнее бифуркации. Оценка ТИМ ОСА основывалась на данных национальных рекомендаций: признаки ремоделирования (гипертрофии) ее стенки по увеличению ТИМ>0,9 мм, а ТИМ>1,3 мм, или локальное утолщение на 0,5 мм или на 50 % относительно соседних участков в области бифуркации или внутренней сонной артерии, расценивались как признак ее атеросклеротического поражения (Диагностика и лечение артериальной гипертензии, Российские рекомендации (четвертый пересмотр), 2010) [13].

Критерии включения: 1) установленный диагноз стабильной стенокардии I - III ФК, ХСН I, II А (Национальные рекомендации по диагностике и лечению хронической сердечной недостаточности (ХСН), 2010); 2) возраст от 35 до 70 лет; 3) согласие пациента на участие в исследовании; 3) наличие ГДП. В исследование не включались больные с ХСН > ПБ ст., почечной недостаточностью - хроническая болезнь почек (ХБП) > 3А и печеночной недостаточностью, сахарным диабетом, с нестабильной стенокардией, стенокардией !У ФК, грыжей пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД). В качестве базисной терапии все больные получали бисопролол, статины, периндоприл и ацетилсалициловую кислоту.

Для статистической обработки данных использовались методы описательной и аналитической статистики. Оценка характеристики распределения количественных данных выполнялась с помощью критерия Шапиро-Уилка. Количественные данные, имеющие близкое к нормальному распределение, в совокупности представлены в виде средней арифметической, стандартного отклонения (М±а). Распределение в совокупности представлены 95% доверительным интервалом (О 95 %). Количественные данные, имеющие распределение отличное от нормального, представлены медианой (Ме) и межквартельным размахом. Качественные признаки представлены в виде абсолютных величин (М и относительных величин (%). Оценка статистической значимости различных выборочных средних, имеющих нормальное распределение, выполненное с помощью критерия Стьюдента для независимых выборок. Статистически значимые различия выборочных средних у количественных данных выполнялись с помощью непараметрического критерия Манна-Уитни с применением апостериорного сравнения. Множественная оценка статистической значимости разности выполнялась с применением критерия Краскелла-Уолллиса. Сравнение качественных переменных проводили с использованием критерия с2, при числе наблюдений менее 5 использовался точный критерий Фишера (Р). Корреляционные связи устанавливали на основании коэффициента линейной корреляции Пирсона г. В качестве критического уровня статистической значимости различия выборочных данных (р) выбрано значение p<0,05. Объем выборок соответствует мощности выбранных нами критериев. Статистическая обработка выполнялись с помощью статистических программ Primer of biostatistics 4.03 и Microsoft Excel 2007.

Результаты и обсуждение

В ходе исследования больные стабильной стенокардией I - III ФК (n=68) с сочетанием ГДП, были разделены на группы в зависимости от инфицированности H. pylori и степени выраженности серологического теста (уровня титра антител к H. pylori). В I группу (n=26) были включены больные, имевшие титр антител к H. pylori до 1:699, во II группу (n=23) - больные, имевшие титр антител свыше 1:700. Контрольную III группу (n=19) составили больные, неинфицированные H. pylori. Исследуемые группы оказались сопоставимы по возрасту, полу.

Наименьший индекс массы тела выявлен среди больных III группы - 27,9±1,2 кг/м2, (р<0,05). Пациенты были сопоставимы по избыточной массе тела, ожирению II и III степени. Ожирение I степени с большей частотой имело место среди больных I группы - 50 % (13), (р<0,05) (табл.).

Исследуемые группы были сопоставимы по числу больных стабильной стенокардией I, II и III ФК (функционального класса). Табакокурение с большей частотой было выявлено среди больных II группы - 47,8 % (11), (р >0,05).

Анализ полученных нами данных ультразвукового исследования сосудов БЦА продемонстрировал, что у больных стенокардией напряжения с сочетанием H. pylori - ассоциированной ГДП имеется более выраженное поражение БЦА. Так, показатель ТИМ менее 0,9 мм, с большей частотой встречался в I группе по сравнению с II и III группами:, у 88,5 % (23) больных против 56,5 % (13), р<0,05 и 68,4 % (13), р<0,05 соответственно. Одновременно, у больных II группы с большей частотой встречалась ТИМ более 0,9 по сравнению с больными I и III групп, соответственно, 43,5 % (10) против 11,5 % (3), р<0,05; 43,5 % (10) против 31,6 % (6), р<0,05, что указывает на более значимую выраженность атеросклеротического процесса у больных с более высоким титром антител к H. pylori.

В результате оценки показателей коронарного русла больных стабильной стенокардией при сочетании с ГДП нами установлено, что статистических различий встречаемости однососудистого поражения среди больных выявлено не было. Двухсосудистое поражение коронарных артерий с большей частотой встречалось среди больных I группы и составило 42,3 % (11), (р<0,05). В то время как трехсосудистое поражение с большей частотой было обнаружено во II группе - у 65,2 % (15) больных, (р<0,05). Согласно полученным данным по стенозированию коронарных артерий, стеноз одной из коронарных артерий в пределах 51-75 % чаще встречался среди больных III группы, соответственно, 78,9 % (15), (р<0,05). Стенозирование коронарных артерий в пределах 76-95 %, 95-99 % и 100 % оказалось сопоставимым в исследуемых группах.

Таблица 1. Клиническая характеристика больных стабильной стенокардиейс сочетанием гастродуоденальной патологии

Table 1. Clinical characteristics of patients with stable angina combined with gastro duodenal pathology

Примечание: * - разность между группами статистически значима. Note: * - difference between groups is statistically significant.

ишемический сердце язвенный стенокардия

Анализ лабораторных показателей показал, что наименьшая СКФ имелась у больных II группы в сравнении с больными I и III групп и составила, соответственно, 78,4±3,9 против 85,2±2,2 мл/мин/1,73кв.м, р<0,05; 78,4±3,9 против 83,6±2,8 мл/мин/1,73кв.м, р<0,05. Также у больных II группы в отличии от больных I и III групп был установлен более высокий уровень мочевой кислоты (без учета половой принадлежности), соответственно, 404,5±49,7 против 347,9±20,7 ммоль/л, р<0,05; 404,5±49,7 против 369,6±26,1 ммоль/л, р<0,05. Более высокий показатель белка острой фазы - фибриногена оказался у больных II группы по сравнению с I и III группами и составил, соответственно, 358,3±26,4 против 327,7±23,9 ммоль/л, р<0,05; 358,3±26,4 против 326,3±15,8, р<0,05. Что касается липидного профиля, то установлено, что более высокий уровень общего холестерина имелся у больных III группы по сравнению с больными I и II групп, соответственно, 5,7±0,5 против 4,4±0,3 ммоль/л, р<0,05; 5,7±0,5 против 4,8±0,3, р<0,05. Так же в большей степени у больных III группы по сравнению с I и II группами был отмечен уровень ЛПНП, со ответственно, 3,4±0,4 против 2,8±0,2 ммоль/л, р<0,05; 3,4±0,4 против 2,9±0,3, р<0,05. Показатели ТГ и ЛПВП в исследуемых группах оказались сопоставимы.

При сочетании кардиоваскулярной и гастродуоденальной патологии задействовано много связанных и модифицирующих факторов. Анализ полученных результатов показал, что рассматриваемая синтропия ишемической болезни сердца и H. pylori - ассоциированной ГДП, сопровождается ухудшением ряда клинико-функциональных параметров. Атеросклеротическое поражение сосудов БЦА оказалось более выраженным у больных, инфицированных H. pylori. Аналогично, двухсосудистое и трехсосудистое поражение коронарных артерий выявлялось в большей мере среди больных стабильной стенокардии с наличием H. pylori, причем с повышением титра антител атеросклеротический процесс оказывался более значимым. Также с повышением титра антител к H. pylori отмечалось повышение уровня мочевой кислоты, фибриногена и снижение СКФ. Полученные результаты не противоречат, полученным раннее данным. Так, установлено, что больные стабильной стенокардией при сочетании с ГДП, независимо от варианта поражения гастродуоденальной зоны, имеют более высокую степень сердечно-сосудистого риска по результатам коронароангиографии, что неблагоприятно сказывается на прогнозе и, соответственно, качестве жизни больных [14]. Больные ИБС при сочетании с

ГДП имеют более выраженное развитие атеросклеротического процесса, провоцируемое общими факторами риска [15]. Полученные нами данные о более значимой выраженности факторов риска (в т. ч. ожирение, табачная зависимость) у больных при сочетании с ГДП, ассоциированной с H. руоп-инфекцией, также находят подтверждение. Опубликованные результаты исследования 112 больных ИБС в сочетании с язвенной болезнью продемонстрировали более выраженное представительство факторов риска атеросклероза в сравнении с больными изолированной ИБС [15].

Заключение

У больных стабильной стенокардией в сочетании с ГДП, ассоцированной с H. pylori, в сравнении с больными стабильной стенокардией, не имеющими H. pylori - инфекции, имеется более выраженное изменение БЦА, причем выраженность атеросклеротического процесса более значима у пациентов с более высоким титром антител к H. pylori. У больных стабильной стенокардией, инфицированных H. pylori, имеет место более выраженное поражение коронарных артерий, имеющее положительную корреляционную связь с повышением титра антител (r=0,53, p<0,001). Повышение титра антител к H. pylori у больных стабильной стенокардией при сочетании с ГДП сопровождается более высоким уровнем мочевой кислоты, фибриногена и снижением СКФ.

Литература/References

1. Wyrobiec G, Helewski K, Stepien M. Ischemic heart disease and chronic Helicobacter pylori infection - present views. Wiadomosci Lekarskie. 2001;54(11-12): 684-692.

2. Васильев ЮВ. Кислотозависимые заболевания ЖКТ и ишемическая болезнь сердца. Лечащий врач. 2006; (1): 50-55. [Vasiliev YuV Acid-dependent gastrointestinal diseases and ischemic heart disease. Lechaschii Vrach. 2006;(1):50-55. (In Russian)]

3. Симонова ЖГ, Мартусевич АК, Тарловская ЕИ. Анализ клинической эффективности эрадикационной терапии у больных ишемической болезнью сердца, ассоциированной с патологией гастродуоденальной зоны. Терапевтический архив. 2017; (8): 37-42. [Simonova ZhG, Martusevich AK, Tarlovskaya EI. Analysis of the clinical efficacy of eradication therapy in patients with ischemic heart disease, associated with the pathology of the gastroduodenal zone. Therapeutic Archive. 2017; (8): 37-42. (In Russian)]

4. Miyazaki M, Babazono A, Kadowaki K, Kato M, Takata T, Une H. Is Helicobacter pylori infection a risk factor for acute coronary syndromes? Journal of Infection. 2006; 52(2):86-91.

5. Павлов ОН. Носительство Helicobacter pylori как скрытый системный фактор риска. Медицинский альманах. 2011; (4):125-130. [Pavlov ON. The carrier of Helicobacter pylori as a latent systemic risk factor. Medical Almanac. 2011; (4):125 - 130. (In Russian)]

6. Кратнов АЕ, Павлов ОН. Инфекция Helicobacter pylori и состояние антиоксидантной защиты у пациентов с нестабильным течением ишемической болезни сердца. Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2004; (5): 4 - 9. [Kratnov AE, Pavlov ON. Helicobacter pylori infection and antioxidant protection state in patients with unstable course of coronary artery disease. Experimental and Clinical Gastroenterology. 2004;(5):4-9. (In Russian)]

7. Павлов ОН. Морфологические особенности хронического гастродуоденита у больных ишемической болезнью сердца. Медицинский альманах. 2012; (1): 68-71. [Pavlov ON. Morphological features of chronic gastroduodenitis in patients with ischemic heart disease. Medical almanac. 2012; (1): 68-71. (In Russian)]

8. Павлов ОН. Связь инфекции Helicobacter pylori и системного воспаления у больных с нестабильным течением ишемической болезни сердца. Практическая Медицина. 2012; 3(58): 49 - 52. [Pavlov ON. The association of Helicobacter pylori infection and systemic inflammation in patients with unstable course of ischemic heart disease. Practical Medicine. 2012;3(58):49-52. (In Russian)]

9. Симонова ЖГ, Мартусевич АК, Тарловская ЕИ. Функциональное состояние эндотелия у пациентов с сочетанием ишемической болезни сердца и язвенной болезни гастродуоденальной зоны. Медицинский Альманах. 2013; 4 (28): 115-118. [Simonova ZhG, Martusevich AK, Tarlovskaya EI. Functional state of the endothelium in patients with a combination of ischemic heart disease and peptic ulcer of the gastroduodenal zone. Medical Almanac. 2013; 4 (28): 115 - 118. (In Russian)]

10. Pellicano R, Fagoonee S, Rizzetto M, Ponzetto A. Helicobacter pylori and coronary heart disease: which directions for future studies? Critical Reviews in Microbiology. 2003; 4 (29):351-359. DOI: 10.1080/74863874612

11. Kowalski M. Helicobacter pylori (H. pylori) infection in coronary artery disease: influence of H. pylori eradication on coronary artery lumen after percutaneous transluminal coronary angioplasty. Journal of Physiology and Pharmacology. 2001; 52(1): 3 - 31.

12. Рекомендации по лечению стабильной ишемической болезни сердца. Российский кардиологический журнал. 2014; 7 (111): 7 - 79. [Recommendations for the treatment of stable ischemic heart disease. Russian Cardiology Journal. 2014; 7 (111): 7 - 79. (In Russian)]

13. Диагностика и лечение артериальной гипертензии. Системные гипертензии. 2010; (3): 5 - 26. [Diagnosis and treatment of hypertension. Systemic Hypertension. 2010; (3): 5 - 26. (In Russian)]

14. Приходько МН, Андреев КВ, Симонова ЖГ. Оценка клинико-функциональных параметров у больных стабильной стенокардией с сопутствующей гастродуоденальной патологией. Вятский медицинский журнал. 2016; (2): 23 - 26. [Prikhodko MN, Andreev KV, Simonova ZhG. Assessment of clinical and functional parameters in patients with stable angina with concomitant gastroduodenal pathology. Vyatka Medical Journal. 2016; (2): 23-26. (In Russian)]

15. Симонова ЖГ, Мартусевич АК, Тарловская ЕИ. Клинико-патогенетические аспекты течения ишемической болезни сердца в сочетании с язвенной болезнью. Терапевтический архив. 2014; (1): 33 - 36. [Simonova ZhG, Martusevich AK, Tarlovskaya EI. Clinical and pathogenetic aspects of the course of ischemic heart disease in combination with peptic ulcer. Therapeutic Archive. 2014; (1): 33-36. (In Russian)]

Размещено на Allbest.ru